CANCERS DU LARYNX - chrysalides1215 | Chrysalides, … · · 2014-12-11ANATOMIE (1) ! Endolarynx:...
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CANCERS DU LARYNX
Docteur Catherine LORINET – PHTP Radiothérapie CLARAC – CHU Fort de France
Données épidémiologiques
l 25 % des tumeurs des VADS l 5 % des cancers l FDR majeur = Tabac l Sex Ratio : 97 % d’hommes l Age moyen = 60 ans l Survie globale à 5 ans : 50 à 60 % tous
stades confondus
ANATOMIE (1) l Endolarynx : 3 étages
- sus-glottique - glottique - sous-glottique
l Assure 3 fonctions essentielles - Phonation - Respiration - Protection de l’arbre respiratoire pendant la déglutition
ANATOMIE (2)
l Cartilages : - épiglottique - thyroïde - aryténoïdes - cricoïde
l Membranes fibreuses
ANATOMIE (3)
l Etage sus-glottique - Vestibule laryngé - Ventricule de Morgani
l Etage glottique l Etage sous-glottique sous les cordes vocales
DRAINAGE LYMPHATIQUE
l Jugulo-cartidien : sous-digastrique et sus-omo-hyoïdien
l Récurrentiel l Pré-trachéaux
4%
7% 57%
59%
30%
ANATOMO-PATHOLOGIE l Lésions pré-cancéreuses : laryngopathie,
kératose, papillomatose l Données macroscopiques : infiltration
prédominante l Histologie: épidermoïde dans 95 % des cas l Envahissement ganglionnaire : Np dans 25 %
des cas, SDG dans 70 % des cas, de grande valeur pronostique N+R- : 55 % à 3 ans, N+R+ : 30 % à 3 ans
DIAGNOSTIC CLINIQUE
l Interrogatoire l Examen clinique
- Examen ORL complet au miroir - Palpation des aires ganglionnaires - Appréciation état bucco-dentaire - Examen complet du patient → Schéma et/ou photos datés signés
BILAN AVANT TRAITEMENT l Panendoscopie sous NLA +++ visualise la T et permet de
faire des prélèvements l Examens RX
- RX thorax F+P voire TDM cervico thoracique - IRM - Panoramique dentaire
l Autres examens - Bilan métastatique - Bilan d’opérabilité, Etat général et nutritionnel
l CS Stomatologie
T (TNM) SUS-GLOTTIQUE
l T1 : limitée à 1 site anatomique, larynx mobile l T2 : atteinte de plusieurs sièges, ou de 1 ou 2 CV
avec larynx mobile l T 3 : limitée au larynx, larynx fixé ou atteinte de
loge HTE ou paroi interne du sinus piriforme ou région rétro-cricoïde
l T4 : envahissement du cartilage thyroïde, ou oropharynx ou tissus mous du cou
T (TNM) GLOTTIQUE
l T1 : limitée aux CV ± atteinte de la commissure antérieure, larynx mobile l T2 : atteinte de la sus-glotte et/ou la sous-glotte avec diminution de la mobilité laryngée l T3 : limitée aux larynx avec fixation laryngée l T4 : extension en dehors du larynx ou cartilage thyroïde ou atteinte des tissus mous du cou
N (TNM)
l N0 : aucune Np l N1 : Np homolatérales ≤ 3 cm l N2 : Np de 3 à 6 cm de diamètre
- N2a : unique homolatérale - N2b : multiples homolatérales - N2c : contro ou bilatérales
l N3 : Np > 6 cm de diamètre
CHIRURGIE TUMORALE l Partielle verticale : sépare les 2 hémi-larynx selon un plan
sagittal (cordectomie, laryngectomie frontolatérale, hémi-glottectomie
l Partielle horizontale : sépare glotte et sus-glotte l Subtotale reconstructrice : permettant de conserver les 3
fonctions l Totale : simple ou élargie avec reconstruction par LMC,
elle peut être de rattrapage après RTE curatrice ⇒ trahéostome définitif + voix oesophagienne
CHIRURGIE GANGLIONNAIRE
l Systématique sauf pour certaines T glottiques l Patient N0 ⇒ Curage SDG et SOH si N+ complété en
complet conservateur suivi de RTE l Patient N1 ⇒ curage complet conservateur
homolatéral et exploration SDG SOH controlatérale l Patient N2c ou N3 : curage complet conservateur
bilatéral ou conservateur d’un côté et radial de l’autre l N+ ⇒ RTE post-opératoire systématique
PARAMETRES DE RTE l RTE de haute énergie : AL photons + électrons l Volumes cibles : tumeur + extensions et aires
ganglionnaires de drainage (détermination TDM) l Organes critiques, organes à risque l Simulation virtuelle après repérage et TDM en position
de traitement, puis simulation sur patient en relevant tous les paramètres de contention
l Contrôle de la MEP par DPI, répété au cours du traitement et à chaque modification de balistique
l Dosimétrie sur TDM déterminant la balistique et les DVH aux volumes cibles et aux organes à risque, établie selon un fractionnement et un étalement classique (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)
TECHNIQUE Tumeur Glottique
l N0 : pas d’irradiation des aires ganglionnaires l 2 champs limités en DSA ou DST ± filtres, avec
des pondérations identiques ou variables l Tous les champs sont traités le même jour l Parfois couplée à un champ antérieur unique
d’électrons l Peut se mettre en place directement sous
machine
TECHNIQUE Tumeur sus-glottique
l 2 champs latéraux en DSA ou DST, patient en DD rachis horizontalisé, bras le long du corps avec masque de contention
l Limites - sup : mastoïde → 1/3 moyen du maxillaire inférieur - inf : bord inférieur du cricoïde - ant : plans cutanés cervicaux - post : mastoïde
l Caches adaptés l Réduction médullaire postérieure à 40 – 45 Gy l Réduction tumorale à 55 Gy
RTE des AIRES GANGLIONNARES
l Cervico-sus-claviculaire bilatérale ± récurrentiels, par un champ antérieur unique en DSP
l Limites - sup : ± jointif aux latéraux - inf : sous les sterno-claviculaires - lat : union 1/3 moyen-1/3 externe de clavicule
l Caches : - Apex pulmonaires - BM d’emblée ou à partir de 45 Gy
INDICATIONS DE LA RTE
l Post-opératoire adaptée à CRO et CRH pour diminuer les récidives loco - régionales,
l Exclusive curatrice ± chimiothérapie néo-adjuvante ou concomitante délivre 65 à 70 Gy en FEC à la tumeur et 50 à 65 Gy aux aires ganglionnaires -systématique pour les T4 - prudente après chirurgie partielle
SURVEILLANCE PENDANT RTE
l CS hebdomadaire avec RT responsable l Tolérance au traitement
- Dyspnée +++ - Dysphagie - Tolérance cutanée - Régression tumorale - Etat général, nutritionnel
RESULTATS
l 55 à 60 % de survie à 5 ans l 25 % de récidives, locales avant tout l 15 % de 2ème localisation → 15 % de
survie à 5 ans l Cause de décès
- Cancer du larynx 45 à 50 % des cas - 2ème localisation : 15 % des cas - Maladie intercurrente : 20 % des cas