Cancer du sein et sujet âgé

Docteur Romain Geiss Oncologie Médicale Institut Curie – Site Saint-Cloud

romain.geiss@curie.fr

2

Introduction

3

Epidémiologie du cancer sein :

• Le plus fréquent chez la femme : 49 000 nouveaux cas par an, soit 1/3 des cancers survenant chez les femmes. • Le plus fréquent également pour les patientes

de 75 ans et plus : 12 100 nouveaux cas pour 2015.

• La 1ère cause de décès par cancer chez la femme : 11 880 décès/an.

2009

2050

http://www.un.org/esa/population/publications/ageing/ageing2009chart.pdf

We live in an era of unprecedented, rapid and inexorable global ageing

Projected number of cancer cases for 2000–2050 by age group ( 65 yo

Binder-Foucard INCa report 2013

2007 1991 2002

2013 2015

• Most common shortcut in statistics “1 in 8 women will develop BC in their lifetime”

instead of “If everyone lived beyond the age of 70, 1 in 8 of those women

would get or have had BC” • Since BC risk increases w/ age, lifetime risk changes depending on age

– Age 20-29 1 in 2,000 – Age 30-39 1 in 229 – Age 40-49 1 in 68 – Age 50-59 1 in 37 – Age 60-69 1 in 26 – Ever 1 in 8

Worldwidebreastcancer.com

11

Le cancer du sein en France en 20151 :

Dans les essais cliniques ces 10 dernières années2..

Une sous représentation des personnes âgées en recherche clinique

40 % après 65 ans 20 % après 75 ans

25% après 65 ans 5% après 75 ans

1 : INSV, 05 2 : Talarico,JCO 04

12

Distribution par tranche d’âges des patientes incluses dans le National Cancer Institute3

Cependant, mise en place d’essais dédiés aux personnes âgées

3: Hurria, JCO 14

Peu d’amélioration ces dernières années…

13

Caractéristiques du cancer du sein

14

• T : taille • N : nbre gg positifs, rupture capsulaire • Grade : I,II, III • Ki 67 seuil 15-20% • Statut RH : RP/RP seuil 10% • Surexpression Her2 : IHC +++ ou ++ -> FISH

Que regarder sur anapath?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 > 80

ER+PgR+ER-PgR-

Age

Grann, Cancer 2005

• 205.736 femmes, cancers du sein > 20A • SEER 1990-2000 • Récepteurs hormonaux (RH)

Aux oestrogènes (RO ou RE, ou ER en anglais) et à la progestérone (RP ou PgR en anglais) Négatifs (RH-) si tous les 2 sont absents Positifs (RH+) si l’un ou l’autre est présent (RO ou RP)

Tyrosine kinase

domain

Ligand- binding domain

Erb-B1 EGFR HER1

Erb-B2 HER2/neu

Erb-B3 HER3

Erb-B4 HER4

Trans- membrane

TGF-α EGF Epiregulin Betacellulin HB-EGF Amphiregulin

Heregulin (neuregulin-1)

Heregulin (neuregulin-1) Epiregulin HB-EGF Neuregulins-2,3,4

Domaine de liaison

ATP

Domaine C Terminal

(sites de phosphorylation)

Transduction

du signal

Région trans-

membranaire

Domaine

extra-cellulaire

Domaine intra-cellulaire

Substrats de

Tyrosine Kinase

phosphorylés

Noyau

Membrane

cellulaire

Ligand

Domaine

Tyrosine

Kinase

Structure et fonction de l’EGF-R

*

Jenkins, The Oncologist, 2014

18

Traitements du cancer du sein : adjuvant

Généralités

Prise en charge initiale • Registre Genève 1989-1999 : 407 sujets > 80A • Résultats

– Diagnostic tardif & bilan initial incomplet – Traitement spécifique suboptimal dans > 50% cas

Bouchardy JCO 2003

Traitement % DFS5A HR (95% CI) Aucun 12 46 1 Tamoxifène 32 51 0.4 (0.2-0.7) Tumorectomie 7 63 0.4 (0.1-1.4) Mastectomie 33 82 0.2 (0.1-0.7) Tumorectomie + adjuvant 14 90 0.1 (0.03-0.4) Divers 2 42 0.8 (0.2-2.5)

Treated with chemotherapy if ER+ N+ stage I/II breast cancer

Initial treatment for stage II breast cancer by age

SEER database ; 49616 women with stage I/II breast cancer ≥67y

BCS = breast conserving surgery ; XRT = radiotherapy

Undertreatment

Schonberg JCO 2010

Trastuzumab use 60-64 yo vs 85+

36% vs 6% p

Plus de décès en rapport avec le cancer avec l’âge

Schonberg, JCO 10

Chirurgie

25

• N0 + T

26

2 essais ont comparé chez les patientes cN0 : Curage axillaire versus pas de curage : • Âge médian de 70 et 74 ans • Rechute locale faible et identique à 5 ans. • Pas de différence en SG

(Martelli, Annals of surgery 05 et Rudenstam JCO 06)

En cas GS + : • 1 essai Curage axillaire vs pas : Pas différence récidive loc et SG (ms NSN non atteint) • 1 essai Rx Thérapie axillaire = Curage axillaire

En gériatrie

27

Taux de mortalité minimes chez les patientes âgées : 0-0,3 % FdR complications post-op : • Dépendance IADL • Fatigue modérée à sévère • PS élevé

FdR hospitalisation prolongée : • Dépendance ADL/IADL • PS élevé

Facteurs de risque chirurgie

Radiothérapie

29

• impact sur la récidive locale (25,9 % vs 7,3 %,

p < 0,0001)

• mais aussi sur la mortalite ́ spécifique à 15 ans

(35,9 % vs 30,5 %, p = 0,0002)

Méta-analyse publiée en 2005 :

En règle générale : - Toujours * Après chirurgie conservatrice * Si envahissement ganglionnaire

- Dans certains cas seulement après mastectomie (multifocalité , taille importante, grade III, emboles) Mais chez la femme âgée, des adaptation sont possibles ++++ * Omission ?? * Hypofractionnement, schémas « accélérés »

31

Chez patientes de > 70 ans, T1N0, RH+

Essai CALGB 9343 : TAM vs RT + TAM

Hughes J Clin Oncol 2013

32

Chez patientes de > 65ans, T

33

Contrôle local identique Toxicité aigue identique Contrainte temporelle moindre

Radiothérapie hypofractionnée

Hormonothérapie

Le cancer du sein de la femme âgée se prête volontiers à

l’hormonothérapie car il est plus souvent RH+

36

• Anti-aromatase : - Letrozole (FEMARA) - Anastrozole (ARIMIDEX) - Exemestane (AROMASINE) • Anti-œstrogène : - Tamoxifène En contexte adjuvant, l’hormonothérapie se donne 5 ans en général. La question de l’observance est majeure !

Quelle hormonothérapie?

Age Tamoxifène vs 0 Chimiothérapie vs 0 Rechute Mortalité Rechute Mortalité

< 40 44±10 39±12 40±6 29±7 40-49 29±7 24±9 36±4 30±5 50-59 34±5 24±7 23±3 15±4 60-69 45±5 35±6 13±3 9±4 ≥ 70 51±12 37±15 12±11 13±12

Réduction (%) des risques annuels de rechute / mortalité

EBCTCG Lancet 1998 & 2005

Leçons des méta-analyses

• TAM / 0

15 10 5

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

rech

ute

26,5

38,3

45,0

24,7

15,1

33,2

contrôle

TAM 5A

• IA / TAM

Réduction du risque de rechute

Bénéfice absolu à 10 ans

RO+ 41 % 13,6 %

Réduction du risque de rechute

Bénéfice absolu à 10 ans

RO+ Post- MP

20 % 5 %

AI 5A

ATAC

0,30 0,50 0,60 0,80 1,00 1,25 1,50 2,00

BIG 1-98 0,82 (0,67-0,99) 0,04 5143 < 65 0,79 (0,64-0,97) 0,02 2867 ≥ 65

< 65 5137 ≥ 65 4229

ITA

0,20

≤ 65 nr nr > 65 nr nr

0,63 (0,40-1,00) 0,05 1265

≥ 60 0,58 (0,39-0,87) 0,08 1959 ABCSG / ARNO

< 60

nr nr nr nr

nr

nr

No analysis according age in IES and ABCSG-6

TAM superior AI superior

HR (CI 95%) p N

Bénéfice des IA selon l’âge

COMPLIANCE is the issue!!!

TAM AI Neurocognition

Sexuality

Thrombosis & embolism

Uterus cancer Hot flushes

Gynecological tractus Vaginal discharge

Cataract

Arthralgias & myalgias Osteoporosis

Fractures Cardiovascular

Lipid profile ?

IRS : cytochrome P450 2D6

Chimiothérapie

C’est plus compliqué…

Car index thérapeutique plus étroit que l’hormonothérapie

Des doses généralement ajustées (inférieures)

Physiological variations x PK & PD Mechanism Consequences

Absorption Gastric dumping and secretions Absorption of proteins, vitamins and drugs

Metabolism Hepatocytes, blood flow, CYP P450 activity Interactions (CYP P450)

Protein synthesis, (de-) activation of drugs and carcinogens

Distribution H2O, albumin, Hb Vd hydrosolubles drugs Vd liposolubles drugs

Excretion GFR, tubular filtration Biliary excretion

Renal elimination of drugs excreted by kidney Biliary elimination

Balducci. Oncologist 2000; Wildiers. Clin Pharmacokinet 2003; http://www.ema.europa.eu

Attention toxicité majorée chez patients âgés!

• Augmentation toxicité hématologique • Augmentation toxicité cardiaque des

anthracyclines • Augmentation des toxicités sévères

45

Les grands médicaments • Anthracyclines (adriamycine, épirubicine, schémas FEC 100 ou AC)

– Myélotoxicité – Cardiotoxicité – Fatigue

• Alkylants (cyclophosphamide/Endoxan®, schéma FEC 100 ou AC)

– Myélotoxicité – Attention à la fonction rénale

• Taxanes (docetaxel/Taxotère®, paclitaxel/Taxol®)

– Myélotoxicité – Neuropathie – Onycholyse – Rétention hydrique

• Antimétabolites (5-flurorouracile, forme orale = capecitabine/Xeloda®)

– Syndrome mains pieds – Diarrhée

46

DFS

OS

• CALGB (1975-1999) • 4 randomized trials • 6487 pts

> 65 yo 542 (8%) > 70 yo 159 (2%)

• Results – Benefit identical – Toxicity careful!!

• Toxic deaths 1.5%

Adjuvant chemo for breast cancer All

All

≤50

≤50

≥65

≥65 51-64

51-64

Muss, JAMA 2005

Le schéma séquentiel adjuvant utilisé chez l’adulte

anthracyclines taxanes (3 (F)EC 100 puis 3 Taxotère ou 4 AC puis Taxol)

n’est pas standard dans la population âgée !!!

Certes il est supérieur quel que soit l’âge dans la méta-analyse d’Oxford, mais c’est surtout vrai < 70 ans car au delà, la population âgée étudiée y

est très peu représentée !!!

Meta-analysis 2012

EBCTCG Lancet 2012

• Decrease of BC mortality ~ 33% – 4 anthra + 4 taxanes > 4 anthra

• RR 0·86, SE 0·04, 2p=0·0005 – 4 anthra + 4 taxanes ~ 8 anthra

• RR 0·94, SE 0·06, 2p=0·33 – 4 AC = 6 CMF

• RR 0·98, SE 0·05, 2p=0·67 – FAC ou FEC > CMF

• RR 0·78, SE 0·06, 2p=0·0004 – 4 FAC > 4 AC ou CMF (vs no CT)

• RR 0·64, SE 0·09, 2p

All

RH-

RH+

DFS OS

Muss, NEJM 2009

CALGB / CTSU 49907 (AC or CMF vs X) La chimiothérapie

de référence (AC ou CMF) est meilleure que

la chimiothérapie orale par capecitabine (Xeloda)…

… mais c’est surtout vrai pour les tumeurs sans récepteurs

aux oestrogènes (ER-)

Pas de « demi schémas » !!! (capecitabine orale, docetaxel hebdomadaire, etc.)

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Jones, S. et al. J Clin Oncol; 27:1177-1183 2009

Fig 1. Disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) (A) DFS by treatment; (B) DFS by treatment and age; (C) OS by treatment: 1 day; (D) OS by treatment and age

54

Anthracyclines+Taxanes > Anthra

Taxanes > Anthracyclines

Anthracyclines > Rien

Que retenir?

55

• Patientes sans ou avec peu de comorbidités

• Patientes avec une espérance de vie

prolongée hors cancer

• Tumeurs RH- et N+

• Chimiothérapie « adaptée » +/- G CSF

En pratique qui traiter après 70ans…?

Traitements anti-HER2

57

1 analyse poolée de patientes de plus de 60 ans4 : • QUE 7 % des patientes (1084 sur 14866) • diminution du risque de rechute de 47 %

Des résultats qui semble persister dans les cohortes de population5 Mais une faible utilisation en adjuvant6…

Pas de différence en SSP dans les études de cohorte7

4 : Brollo, Cancer treat Rev 13 5 : Dall, JGO 15 6 : Reeder-Hayes, JCO 16 7: Jackisch BMC Cancer 14

Trastuzumab en adjuvant (1an) chez les personnes âgées?

58

• Quelle incidence? Très variable… de 5 à 40% • Quels facteurs de risque? Les anthracyclines Les comorbidités notamment cardio-vasculaires L’âge…

Et la toxicité cardiaque du trastuzumab?

59

Chimiothérapies moins cardiotoxiques sans anthracycline ?

- Taxotère + Endoxan

- Taxotère + Carboplatine

- Taxol hebdomadaire

Pas de chimiothérapie?

Quelle chimiothérapie associer au trastuzumab?

Tolaney NEJM 2015

NEOSPHERE 417 EBC HER2+, randomized phase II 1:1:1:1 1. Docetaxel + trastuzumab 2. Docetaxel + trastuzumab + pertuzumab 3. Trastuzumab + pertuzumab 4. Docetaxel + pertuzumab

Gianni, Lancet Oncol 2012

pCR increased if double HER2 blockade

64

Place de l’EGS

2 acteurs complexes à évaluer

– Type – Stade – Localisation – Grade – RH – Her2 – Mitoses – Mutations

Vieillissement physiologique

Environnement Ressources

Humeur

Autonomie

Continence

Comorbidités

Médicaments

Etat nutritionnel

Performances sensorielles

Cognition

Chutes

Douleur

Comprehensive Geriatric Assessment CGA Assessment Instrument Administration Prognosis Dependency, functional status

PS, Activity of Daily Living (ADL), Instrumental ADL Self administered +

Comorbidity Charlson Comorbidity Index (CCI), Cumulative Illness rating Scale-Geriatric (CIRS-G)

Self- or interviewer-administered or chart-based

+

Economic / social support Life conditions, relatives, care-givers

Interviewer-administered or chart-based

?

Cognition Folstein Mini-mental State Examination (MMSE) Interviewer-administered

+ functional status

Depression Geriatric Depression Scale (GDS) Self administered +

Polypharmacy List Interviewer-administered or chart-based

?

Nutrition Mini Nutritional Assessment (MNA), BMI Interviewer-administered +

Geriatric syndromes Dementia, delirium, falls

interviewer-administered or chart-based

+ functional status

Mobility/falls Timed-up-and-go test, Tinetti, gait speed Performance-tests ?

FEC, AACR, FAC, ASCO, anti-PDL1, anti-PD1, CMF, DXR, PK/PD, CEX, 5FU CDDP, Calvert AUC, ESMO, Chatelut

AUC, CTC, TILs, population PK, EORTC, FOLFIRI, ctDNA, FOLFOX 7,

CPA, DFS, CALGB, DDFS, OS, TTP, NCI, CYP P450, JCO, JNCI, HER2, PI3K, mTOR, Phase 0, ECCO, ib and ab,

Unicancer, etc.

Charlson, CIRSG, CGA, MNA, GDS, MMS, ADL, IADL, GFI, CMR2, JAGS, EUGMS, G8, CARG, Oncodage, VES-13,

TRFs, JGO, NIA, SoFOG, Walter’s score, Lee’s score,

CRASH, etc.

FEC, FAC, SoFOG, ADL, IADL, CMF, DXR, PK/PD, CEX, G8, EORTC, 5FU CDDP, Calvert and Chatelut AUC,

GDS, population PK, FOLFIRI, MMS, FOLFOX, CPA, CRASH, DFS, OS, TTP, NCI, GERICO, TILs, CARG, anti-PDL1,

anti-PD1, EORTC TFE, JCO, JNCI, Charlson, JGO, CIRSG, ctDNA, EGS, EGA, MNA, GFI, Unicancer, Lee’s

score, JAGS, etc.

Let us make together hear the voice of

elderly!

Protocol ASTER 70s GERICO 11 / PACS10

Adjuvant systemic treatment for oestrogen-receptor (ER)-

positive HER2-negative breast carcinoma in women over 70 according to Genomic Grade (GG): chemotherapy + endocrine treatment versus endocrine treatment. A French UNICANCER

Geriatric Oncology Group (GERICO) and Breast Group (UCBG) multicentre phase III trial

Microarray qRT-PCR CGA

EUDRACT N° 2011-004744-22, PHRC national 2011, NCT01564056

R** 1:1

All patients Lee Score G8, CCI

Polymedications

Genomic Grade (GG)

evaluation

CCI Polymedications Events

Group II Low GG

NO CHEMOTHERAPY IS RECOMMENDED - Follow up

Cy1 + GCSF

Cy2 + GCSF

Cy3 + GCSF

Cy4 + GCSF

q3w q3w q3w

HT 5 yr

Group I** High GG

Arm B = CT + HT

Arm A = HT HT 5 yr XRT

XRT

baseline 16 weeks 1, 2, 3 & 4 year

1, 2, 3 & 4 year

MMSE, IADL QLQ C30 & ELD15 LVEF Socioeconomic Standard Lab 1 blood + serum

Polymedications MMSE, IADL QLQ C30 & ELD15 LVEF Socioeconomic Willingness Standard Lab 1 blood + serum

G8, CCI Polymedications MMSE, IADL QLQ C30 & ELD15 LVEF Socioeconomic Willingness Standard Lab every year 1 blood + serum (M12 & M48) Events

Chemo tolerance Standard Lab

Complete curative surgery

Screening

** Group I include both high and equivocal GG cases

*Randomization stratified on pN, G8 and centre

time

GERICO 11 (EUDRACT N° 2011-004744-22, PHRC national 2011, NCT01564056)

2,000

1,100

900

Hypothesis B > A ∆+7.5% (A 80% vs B 87.5%) HR 0.60 α 5% β 10%

71

Traitements du cancer du sein : métastatique

Cancers RH+ Her2-

1ère ou 2ème rechute

• Définir l’hormonosensiblité/résistance

Hormonorésistance secondaire : au delà de 24 mois et jusqu’à 12 mois après l’arrêt de l’HT

adjuvante

Hormonorésistance primaire

• Hormonothérapie – Option préférée même en présence d’une

atteinte viscérale, à moins d’une inquiétude, d’une présomption d’hormonorésistance ou d’un besoin de réponse rapide

– (Option également si HER2+)

Hormonosensible

• 1ere rechute = hormonothérapie de 1ere ligne – IA +/- analogues LHRH si préménopause ou Tam

– Ou Fulvestrant (si pas d’hormono adjuvante

préalable)?

ESMO 2016 - D’après Ellis M et al., abstr. LBA14 PR

FALCON Etude clinique de phase III sur le fulvestrant 500 mg vs. anastrozole en traitement du cancer du sein avancé RH positif

Critère principal : survie sans progression (SSP)

➜ Cette étude confirme la supériorité du fulvestrant sur l’anastrozole dans le traitement du cancer du sein avancé ou métastatique RH positif non traité par hormonothérapie chez la femme post-ménopausée

Inhibiteurs de CDK4/6: mécanisme d’action

•CDK4/6 : serine threonine kinase interagissant avec cyclines et régulant le cycle cellulaire (transition G1-S)

•Inhibiteurs CDK4/6 – Activent Rb – Inhibent cycle cellulaire

Rb régulateur du point R

B CDC2

Déphosphorylation

D CDK4/6

p16INK4a

Inactive Rb et autorise la progression

E CDK2 A CDK2

A CDC2

pRb phosphorylation

Point R Inhibiteurs CDK4/6

Finn. Lancet Oncol 2015

Essai PALOMA 2

+ 8 mois SSP 10,2 vs 20,2

BOLERO-2 - Phase III Everolimus in Advanced BC

Baselga J et al, NEJM 2012 15/03/2018 83 Thierry Petit

15/03/2018 Thierry Petit 84

Etude BOLERO – survie sans progression

Piccart M et al, EBCC 2014

85

BOLERO 2 analyse > 70 ans vs « jeunes »

Population : ≥ 65 ans : 275 ( 195 Exemestane + Everolimus) = 37% ≥ 70 ans : 164 (121 Exemestane + Everolimus) = 23%

• 9% PS2; comorbidités (%) : respiratoire (28 vs 17), CV (65 vs 42) , nutritionnel (46 vs 35) ≥ 75 ans : 93 (71 Exemestane + Everolimus) = 13% Efficacité : mSSP 6,8 vs 1,5 mois avec HR 0,45 (IDENTIQUE < 70 ans) Dose intensité Everolimus (mg/j) : médiane 7,2 vs 8,9 et moyenne 6,9 vs 7,8 Interruption/réduction dose : 67% avec 40% de réduction de dose (pas de diff ss groupe) Mais une durée d’exposition moindre Everolimus : 22 vs 34 semaines Pas de données PK…

86

BOLERO 2 : Toxicités

Plus de décès toxiques chez ≥ 70 ans !!

Tox (Grade ≥ 3) < 70 ans ≥ 70 ans ≥ 75 ans

Mucite 8% 8% 10%

Anémie 7% 10% 10%

Fatigue 3% 10% 14%

Dyspnée 4% 8% 10%

Hyperglycémie 5% 8%

Perte poids moyen 5,4kg 4,8kg

1ère ou 2ème rechute

• Définir l’hormonosensiblité/résistance

Hormonorésistance secondaire : au delà de 24 mois et jusqu’à 12 mois après l’arrêt de l’HT

adjuvante

Hormonorésistance primaire

Hormonorésistance primaire

• Chimiothérapie de première ligne

• Taxol hebdomadaire • Xeloda • Endoxan • …

Cancers Her2+

91

Pertuzumab ; T-DM1 Lapatinib Trastuzumab en adjuvant Trastuzumab en métastatique

2000

2005

2008

2013

Nombreuses avancées dans le cancer du sein HER2+

AMM :

Inhibiteurs HER 2

• HER2 (ERBB2,HER2neu) =Anticorps: - Trastuzumab (Herceptin®) : anti HER2 - Pertuzumab: anti HER2-HER3

T-DM1 • Emtansine couplée au

trastuzumab : molécule type « cheval de Troie »

Essai CLEOPATRA: Phase III TAXOTERE + TRASTUZUMAB +

PERTUZUMAB

Swain SM, et al. Lancet Oncol 2013

0 5 10 15 20 25 30 35 40 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Time (months)

OS (%)

45 50 55

89%

94% 1 year

2 years

69%

81% 3 years

66%

50%

Ptz+T+D: 113 events; median not reached Pla+T+D: 154 events; median 37.6 months

HR 0.66 95% CI = 0.52, 0.84

p = 0.0008

Historique des résultats avec anti HER 2 Cancer du sein métastatique HER2+

6,1 6,1

9,1

11,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Slamon et al. Marty et al. Baselga J. et al.

12,4

18,5

CT +

Herceptin

Docetaxel seul

Docetaxel +

Herceptin +

Placebo

Docetaxel +

Herceptin +

pertuzumab Docetaxel +

Herceptin

CT seule

Sur

vie

sans

pro

gres

sion

en

moi

s

Slamon D. et al. NEJM 2001 Marty M. et al. JCO 2005

Baselga J. et al. NEJM 2011

Chimiothérapie alternative?

SSPmédiane de 5,6 mois vs 12,7 mois

Prop

ortio

n su

rviv

ing

Time (months)

EMILIA : TDM-1 vs Capé-lapatinib bénéfice en survie globale

Data cut-off July 31, 2012; Unstratified HR = 0.70 (p = 0.0012).

78.4% 64.7%

51.8%

85.2%

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 36 30 32 34 0

No. at risk: Lap + cap 471 453 435 403 368 297 240 204 159 133 110 86 45 17 4 63 27 7 496 T-DM1 485 474 457 439 418 349 293 242 197 164 136 111 62 28 5 86 38 13 495

Verma S, et al. N Engl J Med 2012; 367: 1783–1791 (supplementary material available with the

publication online); Verma S, et al. ESMO 2012 (Abstract LBA12; oral presentation).

Cancers RH- Her2- (triple négatif)

Chimiothérapie…

Cancer du sein et sujet âgéIntroductionDiapositive numéro 3Diapositive numéro 4Diapositive numéro 5Diapositive numéro 6Diapositive numéro 7Diapositive numéro 8Diapositive numéro 9Diapositive numéro 10Diapositive numéro 11Diapositive numéro 12Caractéristiques du cancer du seinDiapositive numéro 14Diapositive numéro 15Diapositive numéro 16Diapositive numéro 17Traitements du cancer du sein :�adjuvantGénéralitésPrise en charge initialeDiapositive numéro 21Diapositive numéro 22Plus de décès en rapport avec le cancer avec l’âgeChirurgieDiapositive numéro 25Diapositive numéro 26Diapositive numéro 27RadiothérapieDiapositive numéro 29En règle générale :��- Toujours�* Après chirurgie conservatrice �* Si envahissement ganglionnaire ��- Dans certains cas seulement après mastectomie (multifocalité , taille importante, grade III, emboles)��Mais chez la femme âgée, des adaptation sont possibles ++++�* Omission ?? �* Hypofractionnement, schémas « accélérés »��Diapositive numéro 31Diapositive numéro 32Diapositive numéro 33HormonothérapieLe cancer du sein de la femme âgée se prête volontiers à l’hormonothérapie car il est plus souvent RH+��Diapositive numéro 36Leçons des méta-analysesDiapositive numéro 38Bénéfice des IA selon l’âgeDiapositive numéro 40ChimiothérapieC’est plus compliqué…��Car index thérapeutique plus étroit que l’hormonothérapie��Des doses généralement ajustées (inférieures)Diapositive numéro 43Physiological variations x PK & PD Attention toxicité majorée chez patients âgés! Les grands médicamentsDiapositive numéro 47Le schéma séquentiel adjuvant�utilisé chez l’adulte�anthracyclines taxanes�(3 (F)EC 100 puis 3 Taxotère ou 4 AC puis Taxol)�n’est pas standard dans la population âgée !!!��Certes il est supérieur quel que soit l’âge dans la méta-analyse d’Oxford, mais c’est surtout vrai < 70 ans car au delà, la population âgée étudiée y est très peu représentée !!!Meta-analysis�2012Diapositive numéro 51Pas de « demi schémas » !!!�(capecitabine orale, docetaxel hebdomadaire, etc.)Diapositive numéro 53Diapositive numéro 54Diapositive numéro 55Traitements anti-HER2Diapositive numéro 57Diapositive numéro 58Diapositive numéro 59Diapositive numéro 60NEOSPHEREPlace de l’EGS2 acteurs complexes à évaluer Comprehensive Geriatric Assessment CGADiapositive numéro 67Diapositive numéro 68Protocol ASTER 70s�GERICO 11 / PACS10�Diapositive numéro 70Traitements du cancer du sein :�métastatiqueCancers RH+ Her2-1ère ou 2ème rechute Diapositive numéro 75HormonosensibleDiapositive numéro 77Inhibiteurs de CDK4/6: �mécanisme d’actionDiapositive numéro 79Diapositive numéro 80Diapositive numéro 81Diapositive numéro 82BOLERO-2 - Phase III�Everolimus in Advanced BCEtude BOLERO – survie sans progressionDiapositive numéro 85Diapositive numéro 86Diapositive numéro 871ère ou 2ème rechute Hormonorésistance primaireCancers Her2+Diapositive numéro 91Inhibiteurs HER 2T-DM1Essai CLEOPATRA: �Phase III TAXOTERE + TRASTUZUMAB + PERTUZUMAB�Historique des résultats avec anti HER 2�Cancer du sein métastatique HER2+Chimiothérapie alternative? EMILIA : TDM-1 vs Capé-lapatinib bénéfice en survie globaleCancers RH- Her2-�(triple négatif)Chimiothérapie…