BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE Anne BISSERIER Hôtel Dieu 2009.
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BPCO : KINESITHERAPIE ET
VENTILATION NON INVASIVE
Anne BISSERIERHôtel Dieu 2009
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JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO
Décompensation BPCO (SURINFECTION)
Incapacité du système ventilatoire assurer oxygénation
épurer CO2
hypoventilation
Anomalies V/PHypoxémie artérielle
Acidose respiratoire
Activité +++centres respiratoiresmuscles respiratoires
Hypercapnie
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JUTIFICATIONS DE LA VNI Chez le patient BPCO
HypersécrétionDistension parenchymateuseHyperinflation dynamiqueInflammation/infection
Résistances Débits expiratoires
Travail respiratoire
Vt, Fr
Hypoventilation alvéolaire PaCO2, PaO2, pH
Perturbations électrolytiquesDénutritionDésordre de transport, exploitation 02Troubles de la commande
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BPCO : Ventilation Non Invasive
• Définition : support ventilatoire
sans intermédiaire d’une sonde d’intubation endo-trachéale remplacée par un masque
• interface patient/ventilateur
• masque facial/nasal
• mêmes modes ventilatoires que la ventilation invasive
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BPCO : Ventilation Non Invasive
Historique utilisation VNI :
• 1950 : poliomélite (poumon d’acier)• 1985 : myopathie• 1989 : décompensation respiratoire hypercapnique• 1990 : insuffisance respiratoire aiguë • 2000 : chirurgie abdominale
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Ventilation Non Invasive chez le patient BPCO
Indications +++
• décompensation hypercapnique BPCO
• alternative à la ventilation mécanique
• situation clinique la plus étudiée nécessité d’intubation d’environ 60% mortalité d’environ 50%
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BPCO et VNI : objectifs
• augmentation VC• diminution charges inspiratoires• modification mode ventilatoire spontanée• augmentation Val• diminution du travail respiratoire• amélioration des gaz du sang• pas de complications VM• suppression sédation de VM
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critères cliniques pour instaurer la VNIquels modes pour le patient BPCO ?
• Recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35
• Quelle que soit la cause de la décompensation et l’âge du patient (G1+)
• Même si le risque d’échec augmente lorsque le pH diminue, la VNI reste utile lorsque le pH est <7,30 (G1+)
• Mode ventilatoire de première intention : VS-AI-PEP • La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-)
Consensus 2000, 2007
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VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)
VS-PEP
- forme la moins complexe de VNI
- obtenue avec ventilateur
système à débit libre sans valve (pression constante) avec ou sans générateur de débit
principe du système « venturi » (Boussignac)
- pas de comparaison en situation aiguë des circuits de VS-PEP
- l’absence de débit libre peut augmenter le travail respiratoire
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VNI : 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les modes assistés (AI-PEP et VAC)
VS-AI-PEP, VACv ou VACp et autres modes assistés- utilisation d’un ventilateur- ventilateurs de réanimation dédiés à la VNI
(ventilateurs de transport et ventilateurs de domicile) performants pour la VNI en aigu
- monitoring plus adapté aux situations aiguës (affichage des courbes de débit, pressions, volumes)
- mode « ventilation d’apnée » sécurité supplémentaire
Exigences : - Réglage du trigger inspiratoire, de la pente, du temps inspiratoire maximal ou du cyclage expiratoire - Affichage du volume courant expiré et des pressions
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BPCO : Ventilation Non Invasive
Avantages
Aide Inspiratoire :
• diminution travail musculaire inspiratoire
• augmentation du volume pulmonaire
VS AIVS-AIVentilation Spontanée avec Aide Inspiratoire VS-AI
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BPCO : Ventilation Non Invasive
AvantagesPression positive expiratoire :
• autoPEEP contrebalancée
• zones hypoventilées recrutées
• augmentation CRFAuto PEP
Temps (Sec)
Pression (cmH2O)
PEEP
P plateau
P crête
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VNI : Systèmes de déclenchement :TriggersVNI : Systèmes de déclenchement :Triggers
< 100-120 msec
Sensibilité des Valves : délai de réponseSensibilité des Valves : délai de réponse
Temps
Paw
PEPi
Débuteffort
Ouverturevalve
Délai
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Formes de débit
Carré Sinusoidal décéléré
Pour une meilleure compréhension des courbeslors de la ventilation mécanique
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Cyc.
Cons.
Tri.Paw
Pes
V’
VT
Caractéristiques du cycle ventilatoireCaractéristiques du cycle ventilatoireCaractéristiques du cycle respiratoire
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BPCO : Ventilation Non InvasiveInterface patient -ventilateur • Pb tolérance masque• masque idéal : étanchéité
faible espace mort
faible poids
translucide
installation facile
maintenance facile et faible coût
taille adaptée
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BPCO et VNI : masques
• En situation aiguë,
• masque nasal et naso-buccal
• masque nasobuccal : mieux toléré recommandé en 1ère intention G2+
• Des complications liées aux masques, telles que la claustrophobie, les lésions cutanées, les fuites et l’intolérance
• « masque total » ou casque
Pb monitoring Vt expiré, espace mort, ré-inhalation
• embouts buccaux et narinaires non validés en situation aiguë
disponibles en plusieurs tailles et modèles afin de s’adapter au mieux à la morphologie du patient
garantir une meilleure tolérance Consensus 2000, 2007
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BPCO et VNI : circuits
Circuits :
• mono branche à fuite
• mono branche à valve
• double branche (mesure directe du volume courant expiré )
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Adaptation/présentation manuelle Fixation (harnais) du masque
Contrôle manuel des fuites
Sécurisation souple du masque
Appréciation globale du confort Efficacité/adaptation/ventilateur(courbes,Vte, fr, SaO2)
Procédure Interface patient masqueProcédure Interface patient masque
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Procédure Interface patient masqueProcédure Interface patient masque
« Gregoretti’s mask »« Gregoretti’s mask »Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84Gregoretti C et al. ICM 2002 ;28:278-84 ..
« Total face mask »« Total face mask »Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15.Criner GJ et al. Chest 1994; 106:1109-15.
4 Vent
« Integral mask : Inspir’aid»« Integral mask : Inspir’aid»Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863Fraticelli et al. AJRCCM 2003; 167:A 863 ..
« Helmet Cask»« Helmet Cask»
Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08Antonelli M et al. CCM 2002;30:602-08..
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Humidification des VASHumidification des VAS
Humidificateur chauffant
Filtre Echangeur Chaleur Humidité
(ECH)
•Hypercapnie importante et/ou intolérance de la VNI •Humidification des gaz en situation aiguë
non documentée •Pas d’influence sur les résultats cliniques selon le type •Améliorer la tolérance de la VNI ? •Température doit être adaptée au mode VNI•Pas d’espace mort rajouté pour ECH
Consensus VNI 2000, 2007
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BPCO et VNI : surveillance
Surveillance clinique
• signes d’hypoxie /hypercapnie
• dyspnée
• tolérance hémodynamique
• état de conscience du patient
• stress du patient
• compliance du patient
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BPCO et VNI : surveillance
Evaluation respiratoire• Fr vers 25 c/mn• SaO2 > 90 PetCO2• gaz du sang• participation muscles respiratoires• obstruction bronchique• asynchronisme patient /machine• VC expiratoire niv ventilatoire
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BPCO et VNI : surveillance
Surveillance hémodynamique
• Fc
• TA
• débit cardiaque
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BPCO et VNI : surveillance
Problèmes interface patient-ventilateur
liés pression air insufflé• fuites d’air • congestion nasal• douleurs oreilles/sinus• sècheresse nasale/buccale• irritation oculaire• insuflation gastrique• PNO
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BPCO et VNI : surveillance
Problèmes interface patient-ventilateur
inadaptation au masque
• claustrophobie
• inconfort, oppression, anxiété
• érythème facial, ulcération arête nez, réaction allergie
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BPCO et VNI : surveillance
Soins spécifiques
• installation du patient
• soins de bouche, du nez, des yeux
• O2 lors du choix et adaptation du masque
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BPCO et VNI : Réglages
Détection fuites
• à partir du patient : agitation, occlusion bouche
• à partir du ventilateur :
VC insp -VC exp < 20% des fuites
courbes de surveillance ventilateur : inspiration prolongée
alarmes
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BPCO et VNI : réglages
Réduire les fuites• ajustement masque, serrage, gonflage• réglage ventilateur <20 cm H2O
AI de 8-10 cm H2O vers 10-18 cm H2OPEP de 0-2 cm H2O vers 3-5 cm H2O
FiO2 pour SaO2 entre 85-92% (BPCO sévère)Trigger expiratoire de 30-40%Trigger inspiratoire : 1L/mn
Pente d’aide
Trop rapide : fuite, inconfortTrop lent : demande non satisfaite
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BPCO et VNI : réglages
Gérer les fuites résiduelles
• inspiration prolongée : régler le trigger expiratoire
• changement mode ventilatoire machine
![Page 31: BPCO : KINESITHERAPIE ET VENTILATION NON INVASIVE Anne BISSERIER Hôtel Dieu 2009.](https://reader036.fdocuments.fr/reader036/viewer/2022062417/551d9d7e497959293b8b6e10/html5/thumbnails/31.jpg)
Kinésithérapie et VNI
• vérifier état bronchique
• adaptation à la machine
• désencombrement
avant, pendant, après VNI
• ventilation
• Surveillance : clinique, GDS, scope L’idéal : disposer simultanément Pet CO2 et SaO2
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BPCO et Ventilation Non Invasiveconclusion
• VNI nombreux intérêts thérapeutiques• sélection stricte des patients• réglages minutieux • surveillance +++ • travail d’accompagnement• installation et éducation du patient• formation du personnel• réorganisation des soins temps+++