BPCO (SPLF 2003)BPCO (SPLF 2003)

Maladie chronique obstructive et lentement Maladie chronique obstructive et lentement progressive caractérisée caractérisée par une progressive caractérisée caractérisée par une diminution des débits aériens qui n’est diminution des débits aériens qui n’est pas pas complètement réversible. complètement réversible. TABAC+++TABAC+++ La diminution des débits aériens est La diminution des débits aériens est habituellement progressive et associée avec habituellement progressive et associée avec une inflammation bronchique.une inflammation bronchique.

Definitions : Definitions :

Bronchite ChroniqueBronchite Chronique : toux chronique, : toux chronique, productive, 3 mois/an, depuis plus de 2 ansproductive, 3 mois/an, depuis plus de 2 ans

EmphysèmeEmphysème : élargissement anormal des : élargissement anormal des espaces aériens au delà des bronchioles espaces aériens au delà des bronchioles terminales associé à une destruction des terminales associé à une destruction des parois alvéolairesparois alvéolaires

BPCO : BPCO :

une des premières causes de mortalitéune des premières causes de mortalité

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

Pneumonies

Diarrhées

Pathologies néonatales

BPCO

Tuberculose

Rougeole

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

BPCO

Pneumonies

Cancer du poumon

Accidents de la route

Tuberculose

Cancer de l’estomac

Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504

1990 2020Projection

BPCO : EpidémiologieBPCO : Epidémiologie

2 500 000 personnes2 500 000 personnes

– 30% avec trouble ventilatoire obstructif30% avec trouble ventilatoire obstructif

– 20% avec hypoxémie20% avec hypoxémie

5° cause de décès (1985)5° cause de décès (1985)

– Hommes 9,1 pour 100 000 habitantsHommes 9,1 pour 100 000 habitants

– Femmes 3 pour 100 000 habitantsFemmes 3 pour 100 000 habitants

Epidémiologie :Epidémiologie :

– LE TABACLE TABAC : :» Principale cause de mortalité et morbiditéPrincipale cause de mortalité et morbidité» Arrêt du tabagisme réduit ses deux variablesArrêt du tabagisme réduit ses deux variables

– TAGISME PASSIFTAGISME PASSIF : :» Rôle majeur chez l’enfantRôle majeur chez l’enfant» « parents fumeurs, enfant tousseur »« parents fumeurs, enfant tousseur »

Evolution du VEMS avec l’age et la Evolution du VEMS avec l’age et la consommation tabagiqueconsommation tabagique

D’après Fletcher 1977 dans BPCO Similovski 1999

Epidémiologie : autres facteursEpidémiologie : autres facteurs

Pollution : rôle discutéPollution : rôle discuté

Risques professionnels :Risques professionnels :– Exposition prolongée aux Exposition prolongée aux

aérocontaminants aérocontaminants – Par exemple silice : BPCO du mineur de Par exemple silice : BPCO du mineur de

charboncharbon

Infections virales : rôle chez l’enfant ?Infections virales : rôle chez l’enfant ?

BPCO : Histoire naturelleBPCO : Histoire naturelle

Toux, expectoration (bronchite chronique Toux, expectoration (bronchite chronique simple)simple)

Dyspnée effort, reposDyspnée effort, repos

Insuffisance respiratoire chroniqueInsuffisance respiratoire chronique»Patients bouffis et bleusPatients bouffis et bleus»Patients maigres et rose (emphysème)Patients maigres et rose (emphysème)

BPCO : Histoire naturelleBPCO : Histoire naturelle

Exacerbations (infections) et risque d’ Exacerbations (infections) et risque d’ Insuffisance respiratoire aiguëInsuffisance respiratoire aiguë– Hospitalisation, coûtHospitalisation, coût

Troubles du sommeil Troubles du sommeil – (syndrome apnée du sommeil, SAS)(syndrome apnée du sommeil, SAS)

Cancer du poumonCancer du poumon

Evaluation initiale et suiviEvaluation initiale et suivi L’interrogatoire L’interrogatoire

– Symptômes bronchiques, dyspnéeSymptômes bronchiques, dyspnée– Échelles qualité de vie Échelles qualité de vie

Examen cliniqueExamen clinique – État nutritionnel : maigreur++++État nutritionnel : maigreur++++– Auscultation normale, râles bronchiquesAuscultation normale, râles bronchiques– Distension thoracique (faux athlètes)Distension thoracique (faux athlètes)– Cyanose (hypoxie)Cyanose (hypoxie)

BPCO : EFRBPCO : EFR

Trouble ventilatoire obstructifTrouble ventilatoire obstructif

Non ou peu réversibleNon ou peu réversible

Hyperinflation ou distensionHyperinflation ou distension– VR, CPT élevésVR, CPT élevés

PaPaCOCO22 normale normaleatteinte bronchique débutanteatteinte bronchique débutante

VR

VRE

VT

VRI

C R F

Capacité Inspiratoire

CPT

VR

VRE

VT

VRI

efforteffort

Stades de sévérité (SPLF 2003)Stades de sévérité (SPLF 2003)

Stade 0Stade 0 : A risque : A risque Symptomes chroniques : toux, expectoration Symptomes chroniques : toux, expectoration VEMS normalVEMS normal

Stade IStade I : BPCO peu sévère : BPCO peu sévère VEMS/CVF< 70% etVEMS/CVF< 70% et VEMS VEMS >> 80% valeur prédite 80% valeur prédite avec ou sans symptomes chroniques avec ou sans symptomes chroniques

– (toux, expectoration)(toux, expectoration)

Stades de sévérité (SPLF 2003)Stades de sévérité (SPLF 2003)

Stade IIStade II: BPCO moyennement sévère: BPCO moyennement sévère

– VEMS/CVF< 70% VEMS/CVF< 70%

– et 30%et 30%<<VEMS<80%VEMS<80% II A 50%II A 50%<<VEMS<80%VEMS<80% II B 30%II B 30%<<VEMS<50%VEMS<50% avec ou sans symptômes chroniques avec ou sans symptômes chroniques

(toux, expectoration,dyspnée)(toux, expectoration,dyspnée)

Stades de sévérité (SPLF 2003)Stades de sévérité (SPLF 2003)

Stade IIIStade III: BPCO sévère: BPCO sévère : :

– VEMS/CVF < 70% VEMS/CVF < 70%

– VEMS <30%VEMS <30%

– ou VEMS <50% en présence de signes ou VEMS <50% en présence de signes d’IRC (PaO2<60mmHg)d’IRC (PaO2<60mmHg)

– ou de signes cliniques satellites d’HTAPou de signes cliniques satellites d’HTAP

BPCO : SUIVIBPCO : SUIVI

Fumeur 20 PA, pas de TVOFumeur 20 PA, pas de TVO EFR tous les 2 ansEFR tous les 2 ans Sinon examen clinique + DEP tous les Sinon examen clinique + DEP tous les

6mois6mois

BPCO peu sévèreBPCO peu sévère RT, EFR tous les 1 à 2 ansRT, EFR tous les 1 à 2 ans

BPCO : SUIVIBPCO : SUIVI

Obstruction bronchique modérément Obstruction bronchique modérément sévère à sévèresévère à sévère

RT, EFR une fois par an RT, EFR une fois par an + gazomètrie (VEMS <50%)+ gazomètrie (VEMS <50%)

I Respiratoire ChroniqueI Respiratoire Chronique Consultation tous les 3 moisConsultation tous les 3 mois EFR 1/an, RT 1/an,EFR 1/an, RT 1/an, 1 gazomètrie tous les 3 mois1 gazomètrie tous les 3 mois

ASTHMEASTHME

– Maladie inflammatoire chronique des VAMaladie inflammatoire chronique des VA

– Sujets prédisposésSujets prédisposés

– Sifflements et touxSifflements et toux

– Dyspnée expiratoireDyspnée expiratoire

– Diminution des débits expiratoires, réversibleDiminution des débits expiratoires, réversible

– Hyperréactivité bronchique à de nombreux Hyperréactivité bronchique à de nombreux stimulistimuli

Prévalence de l’asthme chez l’enfant (2)

Prévalence cumulée Prévalence instantanée

8,5

18,4

13,2

7,3

7,6

7,1

7,3

8,9

6,2

3,6

22,9

11

8,6

5,4

8

4,2

3,9

6,2

0 5 10 15 20 25

Royaume Uni

Portugal

Italie

Grèce

France

Espagne

Belgique

Autriche

Allemagne

Prévalence (%)

-

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

Prévalence de l’asthme chez l’adulte et l’enfant

7,5 %

5,5 %5,7 %

4,4 %

4,8 %

7,3 %

5,1 %

6,7 %

CREDES - ESPS, 1998

Pré

vale

nce

(%

)

Nord

Bassin

par

isien

Région

par

isien

ne Est

Centre

-Est

Ouest

Sud-O

uest

Méd

iterra

née

8

6

4

2

0

Asthme selon les régions en France

Asthme : CliniqueAsthme : Clinique

Asthme aigü : Asthme aigü :

– la crise, les exacerbationsla crise, les exacerbations

Asthme aigü grave : urgenceAsthme aigü grave : urgence

– Etat de malEtat de mal

– Crises soudaines et gravesCrises soudaines et graves

Asthme chroniqueAsthme chronique

Asthme : BilanAsthme : Bilan

Clinique, R thoraxClinique, R thorax EFR : le souffleEFR : le souffle Facteurs aggravants:Facteurs aggravants:

– Allergie Allergie – InfectionInfection– ORLORL– AutresAutres

Evaluation gravité : AsthmeEvaluation gravité : Asthme

IntermittentIntermittent : : pas de traitement de fondpas de traitement de fond

Persistant léger à sévèrePersistant léger à sévère : : Évaluation cliniqueÉvaluation clinique Signes nocturnes,effortSignes nocturnes,effort VEMS, DEPVEMS, DEP Réponse au traitementRéponse au traitement

Facteurs favorisants

• Stress

• Exercice

• Rire

• Recrudescence prémenstruelle

Mode de vie

Habitat Profession Pollution Tabac

Facteurs infectieux

Bactéries Virus

Facteurs climatiques

Reflux gastro-

œsophagien

BRONCHE

Allergènes

Nez

Rhino-sinusite

Facteurs médicamenteux

Aspirine -bloquants IEC

Asthme : BilanAsthme : Bilan

Clinique, R thoraxClinique, R thorax EFR : le souffleEFR : le souffle Facteurs aggravants:Facteurs aggravants:

– AllergieAllergie » Interrogatoire, Interrogatoire, » TC pneumallergènesTC pneumallergènes» IgE spécifique (RASTS)IgE spécifique (RASTS)

– InfectionInfection– ORLORL

» Rhinites fréquentesRhinites fréquentes

– AutresAutres

BPCO et ASTHME : BPCO et ASTHME : différences?différences?

BPCOBPCO ::– Grosses bronches, système cholinergiqueGrosses bronches, système cholinergique– Diminution des débits expiratoiresDiminution des débits expiratoires– Dégradation progressive et irréversibleDégradation progressive et irréversible– Tabac le plus souventTabac le plus souvent

ASTHME :ASTHME :– Maladie inflammatoire chronique des VAMaladie inflammatoire chronique des VA– Sujets prédisposés, sifflements et touxSujets prédisposés, sifflements et toux– Diminution des débits expiratoires, réversibleDiminution des débits expiratoires, réversible– Hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuliHyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli

L’exploration fonctionnelle L’exploration fonctionnelle respiratoirerespiratoire

SpiromètrieSpiromètrie : :– VEMS : volume expiré maximal secondeVEMS : volume expiré maximal seconde– CV : capacité vitale volume maximum d’air CV : capacité vitale volume maximum d’air

mobilisable après une inspiration et une expiration mobilisable après une inspiration et une expiration forcéeforcée

– Syndrome ventilatoire obstructifSyndrome ventilatoire obstructif

Diminution du VEMSDiminution du VEMS

VEMS/CV < 70 %VEMS/CV < 70 %

EFR : IntérêtsEFR : Intérêts

Spiromètrie , BDV, pléthysmographieSpiromètrie , BDV, pléthysmographie– Test de réversibilité aux Béta2Test de réversibilité aux Béta2

– 12% valeur théorique, 15% valeur basale (200 12% valeur théorique, 15% valeur basale (200 ml)ml)

– Stade de gravité de la BPCO, de l’asthmeStade de gravité de la BPCO, de l’asthme BPCOBPCO : TVO incomplètement ou non : TVO incomplètement ou non

réversibleréversible ASTHME : TVO réversibleASTHME : TVO réversible

DEP

CVF

DEM 75

DEM50

DEM25

Test de bronchodilatation

14

12

10

8

6

4

2

01 2 3 4 5 7

Dé

bit

(l/s

)

Volume (l)

6

Pré-BD

Post-BD

Théorique

Mécanismes de la DyspnéeMécanismes de la Dyspnée Asthme : obstructionAsthme : obstruction BPCO : la distensionBPCO : la distension Les muscles respiratoires (diaphragme) sont Les muscles respiratoires (diaphragme) sont

étirés donc leur rendement diminuéétirés donc leur rendement diminué– Diaphragme aplati, inefficaceDiaphragme aplati, inefficace– FatigabilitéFatigabilité

Distension de la cage thoracique Distension de la cage thoracique – Thorax de faux athlèteThorax de faux athlète

La dyspnée est corrélée à la distensionLa dyspnée est corrélée à la distension

BPCO : inflammationBPCO : inflammation

L’infiltrat inflammatoire est différent dans L’infiltrat inflammatoire est différent dans l’ASTHME et les BPCOl’ASTHME et les BPCO

ASTHMEASTHME : :– EOSINOPHILEEOSINOPHILE,,– peu de macrophages, peu de macrophages, – lymphocytes CD4+lymphocytes CD4+

BPCO :BPCO :– POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILEPOLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE,,– MACROPHAGES, MACROPHAGES, – lymphocytes CD8+lymphocytes CD8+

CSInhalés +/- B2LD

AsthmeAsthme

Intermittent :Intermittent :– Béta 2 à la demandeBéta 2 à la demande– + de 3 bouffées par semaine+ de 3 bouffées par semaine

Persistant léger à sévèrePersistant léger à sévère– Traitement continuTraitement continu– Association Béta 2 LDAAssociation Béta 2 LDA– + Anti-inflammatoires+ Anti-inflammatoires– (Corticoïdes inhalés)(Corticoïdes inhalés)– AntileucotriènesAntileucotriènes

Voie inhaléeVoie inhalée

AsthmeAsthme

TRAITER FACTEURS AGGRAVANTSTRAITER FACTEURS AGGRAVANTS– Allergie : anti-histaminiques, ITSAllergie : anti-histaminiques, ITS– Infection : ORLInfection : ORL– RGO : IPPRGO : IPP– PsychismePsychisme

EDUCATION ++++EDUCATION ++++

Contrôle acceptable de l’asthme

Eviction facteurs de risque, vaccin grippeEviction facteurs de risque, vaccin grippe Stade 0Stade 0 : rien : rien Stade 1Stade 1: BPCO légère: BPCO légère

Bronchodilatateurs courte durée à la demandeBronchodilatateurs courte durée à la demande Stade 2Stade 2 : BPCO modérée : BPCO modérée

– Bronchodilatateurs traitement de fondBronchodilatateurs traitement de fond» B2LD , anticholinergiquesB2LD , anticholinergiques

– Corticothérapie + B2 LDA inhalésCorticothérapie + B2 LDA inhalés sisi»Patient symptomatique, VEMS < 50 %Patient symptomatique, VEMS < 50 %»Exacerbations répétéesExacerbations répétées

Stade 3Stade 3 : BPCO sévère : BPCO sévère– Idem + Oxygénothérapie LD si IRCIdem + Oxygénothérapie LD si IRC

BPCO : Traitements associésBPCO : Traitements associés

Stop TABACStop TABAC– Nicotine + BupropionNicotine + Bupropion

Vaccins : OUIVaccins : OUI– Grippe, pneumocoque (3, 5 ans?)Grippe, pneumocoque (3, 5 ans?)

Immunostimulants : efficacité non prouvéeImmunostimulants : efficacité non prouvée Fluidifiants, mucolytiquesFluidifiants, mucolytiques

– OUI en aigü, associés à KINESITHERAPIE+++OUI en aigü, associés à KINESITHERAPIE+++

RéhabilitationRéhabilitation EDUCATIONEDUCATION

BPCO : ExacerbationsBPCO : Exacerbations

Acutisation des symptômes de la BPCOAcutisation des symptômes de la BPCO Critères d’ANTHONISENCritères d’ANTHONISEN

– 1. Apparition ou aggravation de la dyspnée1. Apparition ou aggravation de la dyspnée– 2. Augmentation du volume de l’expectoration2. Augmentation du volume de l’expectoration– 3. Modification de l’expectoration devenant 3. Modification de l’expectoration devenant

purulentepurulente

Origine infectieuse fréquente mais non Origine infectieuse fréquente mais non obligatoireobligatoire

BPCO : ExacerbationsBPCO : Exacerbations

CorticoïdesCorticoïdes : OUI : OUI– Orale ou injectableOrale ou injectable– 0,5 à 1 mg/kg/24H0,5 à 1 mg/kg/24H– Brève durée 10 joursBrève durée 10 jours

Intensifier le traitement bronchodilatateurIntensifier le traitement bronchodilatateur– Béta 2 et/ou anticholinergiquesBéta 2 et/ou anticholinergiques– Nébulisation +++ Nébulisation +++

KinésithérapieKinésithérapie

Patiente 65 ans, dyspnée +sibilances la Patiente 65 ans, dyspnée +sibilances la nuitnuit

– tabac 5 PA, 75 kgs, 165 cmtabac 5 PA, 75 kgs, 165 cm– Hypothyroïdie, ménopauseHypothyroïdie, ménopause– Examen et radio thoracique normauxExamen et radio thoracique normaux

TVO réversible sous VENTOLINETVO réversible sous VENTOLINE Bilan allergologique négatifBilan allergologique négatif ASTHME TARDIFASTHME TARDIF

ASTHME TARDIFASTHME TARDIF

Stop tabac, Stop tabac, Mesures hygiénodiététiquesMesures hygiénodiététiques Béta 2 à la demandeBéta 2 à la demande Béta 2 LDA + Corticoïdes inhalés+++Béta 2 LDA + Corticoïdes inhalés+++ Education+++Education+++

RT initiale, EFR 1 à 2/anRT initiale, EFR 1 à 2/an

Patient 55 ans, chauffeur routierPatient 55 ans, chauffeur routier

– Tabac 60 PA,95 kgs,172 cmTabac 60 PA,95 kgs,172 cm

– Sinusites fréquentesSinusites fréquentes

– Dyspnée 3 étagesDyspnée 3 étages

– Examen et radio thoracique normauxExamen et radio thoracique normaux TVO non réversibleTVO non réversible

– VEMS/CV>70%, VEMS 50 % normaleVEMS/CV>70%, VEMS 50 % normale

BPCO stade de dyspnéeBPCO stade de dyspnée

Patiente de 48 ans, sans professionPatiente de 48 ans, sans profession

Asthme ancien Asthme ancien Surcharge pondérale (90 Kgs, 1,62 m)Surcharge pondérale (90 Kgs, 1,62 m) Essoufflée à l’effort et parfois la nuitEssoufflée à l’effort et parfois la nuit Examen : sibilances bilatéralesExamen : sibilances bilatérales Traitée par : Traitée par :

– Théophylline 300 mg X 2 / 24 HThéophylline 300 mg X 2 / 24 H

– Prednisone 20 mg / 24 HPrednisone 20 mg / 24 H

– Salbutamol 1 à 2 bouffées à la demandeSalbutamol 1 à 2 bouffées à la demande

Patiente de 48 ans, sans professionPatiente de 48 ans, sans profession

Spirographie : VEMS 50 %Spirographie : VEMS 50 %

Radio thorax : distension thoraciqueRadio thorax : distension thoracique

Bilan allergologique négatifBilan allergologique négatif

ASTHME PERSISTANT SEVEREASTHME PERSISTANT SEVERE

Patiente de 48 ans, sans professionPatiente de 48 ans, sans profession

Sevrage des corticoïdesSevrage des corticoïdes AmaigrissementAmaigrissement Corticoîdes inhalésCorticoîdes inhalés Béta2 LABéta2 LA ou Associationou Association + Béta 2 à la demande+ Béta 2 à la demande EDUCATION, mesure DEPEDUCATION, mesure DEP

Garçon de 13 ansGarçon de 13 ans Eczéma du nourrissonEczéma du nourrisson Rhinite perannuelleRhinite perannuelle Souvent respiration sifflante et toux à l’effortSouvent respiration sifflante et toux à l’effort Toux nocturne 2 à 3 fois/semaineToux nocturne 2 à 3 fois/semaine

– 4 à 5 bouffées de VENTOLINE/ semaine4 à 5 bouffées de VENTOLINE/ semaine Examen et Radio thoracique normauxExamen et Radio thoracique normaux

Garçon de 13 ansGarçon de 13 ans Bilan allergologique (acariens +)Bilan allergologique (acariens +) EFR : VEMS 70% normaleEFR : VEMS 70% normale RT normaleRT normale

ASTHME PERSISTANT LEGERASTHME PERSISTANT LEGER ALLERGIQUEALLERGIQUE

Garçon de 13 ansGarçon de 13 ans ALLERGIE ALLERGIE :: Éviction, Anti H1, ITSÉviction, Anti H1, ITS ASTHME PERSISTANT LEGERASTHME PERSISTANT LEGER

Corticoïdes inhalés faible doseCorticoïdes inhalés faible dose

Antileucotriènes (montelukast)Antileucotriènes (montelukast)

+ Béta 2 à la demande+ Béta 2 à la demande EDUCATIONEDUCATION (école de l’asthme) (école de l’asthme)