bonnes pratiques de soins en EHPAD

Recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD - 2004

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Dans nos sociétés occidentales, la population a le privilège de pouvoir vivre plus longtemps. L’espérancede vie est passée en un siècle de 47 à 79 ans. Dés maintenant, les plus de 60 ans représentent 21% de lapopulation, les plus de 75 ans, 8% et les plus de 85 ans 2,5%.

Mais si les données médicales établissent qu’une grande majorité de la population âgée va vieillir dans debonnes conditions de santé et d’autonomie, il est possible d’identifier une population de malades âgés àhaut risque de décompensation ou d’évolution péjorative à l’occasion de l’apparition d’une nouvellepathologie. Il s’agit de patients âgés dits « fragiles » ou gériatriques : c’est tout particulièrement cettepopulation qui nécessite une prise en charge globale, adaptée et pluridisciplinaire, dans le respect desrègles éthiques. La coexistence de plusieurs pathologies associées à une perte d’autonomie justifie uneprise en charge spécifique articulant les traitements des affections avec la mise en œuvre d’actions deprévention de la dépendance et d’amélioration de la qualité de vie et de surveillance.

Du fait de l’aggravation de ces pathologies et de la dépendance qu’elles induisent, les établissementsd’hébergement pour personnes âgées dépendantes peuvent s’avérer être une étape de la vie pour certainsde nos aînés. C’est pourquoi la qualité de la vie et des soins dans ces structures constitue pour nous unepriorité. Cette qualité n’est certes pas une préoccupation nouvelle pour les professionnels concernés maisdepuis 1999, tous les établissements sont appelés a entrer dans une démarche d’amélioration continue dela qualité. Celle-ci, centrée sur les résidents, s’appuie sur le projet d’établissement définissant lesprincipes d’amélioration de la qualité des prestations offertes, des projets de vie et de soins.

Le médecin coordonnateur est un acteur essentiel de ce dispositif. Il a essentiellement un rôle de conseilet d’organisation des soins au sein de l’établissement. La complexité des problèmes rencontrés, lamultiplicité des acteurs concernés et la spécificité des pathologies gériatriques nécessitent de définir desréférentiels de bonne pratique communs à tous les acteurs. C’est dans cet objectif, que la DGAS et laDGS ont élaboré des recommandations afin d’aider les professionnels à améliorer leurs pratiquesgériatriques.

Allier compétences techniques et humanité est sans doute le défit que doivent relever les professionnelstravaillant en institution, mais aussi l’ensemble de notre société.

Directeur Général de la Santé Directeur Général de l’Action Sociale


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Ont contribué à la réalisation de ce document ..................................................................................... 5

Agitation et agressivité .................................................................................................................................... 6

Arbre diagnostique........................................................................................................................ 6I – Définition de l’agitation........................................................................................................... 6

II – Comment rechercher la cause d’un état d’agitation ? (7 questions) ....................................... 6

Protocole thérapeutique ................................................................................................................ 8

I – Conduite à tenir dans l’urgence .................................................................................. 8

II – Bilan à réaliser........................................................................................................... 8

III – Traitement en fonction du type d’agitation et de démence ...................................... 8

Alimentation du résident en institution gériatrique ..................................................................... 10

Chaleur .................................................................................................................................................... 12

Prévenir les pathologies liées à un excès de chaleur..................................................................... 12

Chutes ...................................................................................................................................................... 14

Stratégie de prévention ................................................................................................................. 14

Prise en charge du résident chuteur .............................................................................................. 16

Confusion du sujet âgé......................................................................................................................... 18

Contention physique : en limiter les risques................................................................................... 20

Déambulation pathologique ............................................................................................................... 22

Décision difficile .................................................................................................................................... 24

Déshydratation ...................................................................................................................................... 26

Prévention ..................................................................................................................................... 26

Traitement..................................................................................................................................... 27

Douleur .................................................................................................................................................... 29

Particularités de la douleur chez le sujet âgé ................................................................................ 29

Traitement..................................................................................................................................... 30

Prévenir la douleur induite par les soins ....................................................................................... 32

Escarres ................................................................................................................................................... 33

I – Évaluer les risques ...................................................................................................... 33

II – Prévenir en cas de risque........................................................................................... 33

Évaluer .................................................................................................................................................... 35

Comment ?.................................................................................................................................... 35

Fausses routes : des risques ? ............................................................................................................ 37

Que faire ? ........................................................................................................................................... 37

SOMMAIRE


4Incontinence ........................................................................................................................................... 39

Stratégie de l’équipe soignante ..................................................................................................... 39

Prise en charge de l’incontinence urinaire en EHPAD................................................................. 41

Principes fondamentaux................................................................................................... 41

Prise en charge de l’incontinence urinaire en EHPAD................................................................. 43

Rôles des membres de l’équipe soignante dans le traitement du sujet âgé incontinent ... 43

Incontinence fécale du sujet âgé ................................................................................................... 44

Les points essentiels......................................................................................................... 44

Stratégie diagnostique et thérapeutique ........................................................................... 45

Infections en EHPAD ........................................................................................................................... 47

Mesures de prévention .................................................................................................................. 47

Insomnie .................................................................................................................................................. 49

«Je ne dors pas» ........................................................................................................................... 49

Évaluer la plainte .......................................................................................................................... 51

Organes sensoriels ................................................................................................................................ 52

Optimisation de leur efficience..................................................................................................... 52

Prescription médicamenteuse ............................................................................................................ 54

Prescrire chez le sujet âgé ................................................................................................................... 54

Du bon usage des médicaments la liste indicative des médicaments en EHPAD............................... 56

Soins palliatifs ........................................................................................................................................ 57

Accompagnement et soins de fin de vie.............................................................................................. 57

Facteurs influençant le deuil de l’accompagnant …………………………………………………….61


5Ont contribué à la réalisation de ce document :

* Comité de pilotage

Pr François Puisieux, gériatre Lille,Dr Fabienne Dubuisson (DGAS),Dr Benoît Lavallart (DGS),Dr Alain Lion, généraliste,

Président de l’Union RégionaleMme Sylvie Mrozech, cadre infirmier BonneuilDr Michel Salom, gériatre Magnanville

* Rédaction des fiches :

Dr Joël Ankri - ParisPr Marc Berthel - StrasbourgPr François Blanchard - ReimsDr André Boiffin - ParisDr Philippe Chassagne - RouenDr Monique Ferry - ValenceDr Béatrice Gaffet - Saint QuentinDr Catherine Gires - LillePr Régis Gonthier - St EtienneDr Florence Lebert - LilleDr Philippe Leroux - St NazaireDr Jean Maisondieu - PoissyMme Évelyne Malaquin-Pavan - Issy les MoulineauxDr Marie-France Maugourd - ChampcueilDr Sylvie Meaume - ParisDr Véronique Morize - Issy les MoulineauxPr Pierre Pfitzenmeyer - DijonPr Murielle Rainfray - BordeauxMme Monique Rothan Tondeur - ParisDr Renée Sebbag-Lanoé - Villejuif

Et leurs équipes

* Comité de lecture :

Dr Emmanuel Alix et Pr Pierre Jouanny (Société Française de Gériatrie etGérontologie),Collège des enseignants de gériatrieCollège des enseignants de médecine généraleDr Corinne Attar, gériatre et médecin coordonnateur,Dr Dominique Héraut (association des généralistes des hôpitaux locaux),Dr Yves Lenoc (UNAFORMEC),Dr Serge Reingewirtz, gériatre, responsable d’un Diplôme Universitaire demédecin coordonnateur.


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Arbre diagnostique

L’agitation observée en EHPAD survient le plus souvent chez un patient ayant une démence, même peusévère. Les recommandations porteront sur ce cas de figure. Nous rappelons les autres étiologies qui fontl’objet d’autres fiches : l’anxiété, la résurgence de manifestations d’une pathologie psychiatrique (ex :psychose hallucinatoire chronique, psychose maniaco-dépressive…), la confusion, des effets iatrogènes(ex : la corticothérapie, les neuroleptiques)

I - Définition de l’agitation

L'agitation du sujet dément a été définie comme une activité verbale, vocale ou motrice inappropriée parsa fréquence ou par sa survenue dans le contexte social.

On en distingue 3 types : l'agitation verbale, l’agitation physique non agressive et l'agitation agressive.L’agitation fait partie des 3 catégories de troubles du comportement observables lors de démence.

1. Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence qui sont sous-tendus parune altération biologique de la même origine que la démence (lésions cérébrales, déficits deneurotransmetteurs…)

2. Ceux en rapport avec une maladie somatique à l’origine de gènes, de sensationsdouloureuses et d’un risque confusionnel, de loin la cause la plus fréquente de l’agitation

3. Ceux en rapport avec une interaction négative patient - environnement

II - Comment rechercher la cause d’un état d’agitation ? (7 questions)

1. Y a t’il un état confusionnel ?- Brutalité de survenue- Fluctuation- Inversion nycthémérale- Troubles de vigilance- Troubles des perceptions- Troubles de l’activité psychomotrice- Perplexité anxieuse- Aggravation des troubles cognitifs, évaluer l’évolution du MMS

2. Y a t’il un syndrome douloureux ?penser notamment à une rétention aiguë d’urine ou un fécalome

3. Y a t’il des symptômes évoquant une maladie somatique ?

4. Y a t’il eu des changements de traitements ?

5. Y a t’il une utilisation d’alcool ou de sédatifs ?

6. Quelles sont les conditions de survenue de l’agitation (horaires, lieux, présence del’entourage) ?

7. Quel est le type de démence et les autres SCPD ?


7Conditions pour un avoir une réponse aux questions en EHPAD :

- Avoir des transmissions sur le comportement de jour comme de nuit concernant la vigilance, lesommeil, les troubles des perceptions, la fluctuation, la durée d’évolution des troubles. Une échellecomportementale comme le questionnaire de « dyscontrôle comportemental » (QDC) permet d’avoir uneréférence dans le temps- Avoir un MMS daté (ou une autre grille d’évaluation cognitive)- Avoir une grille d’autonomie datée (ex : IADL)- Avoir un contact avec la famille qui témoignera du comportement du patient en leur présence àl’intérieur et à l’extérieur de l’établissement- Disposer de l’ensemble du dossier médical

Conditions environnementales favorisantes d’un état d’agitation

Relations interindividuelles La mise en échecUne sollicitation incessanteDes réactions brutales de membres de l’équipe ou de la familleUne expression verbale complexe peu compréhensible pour lepatientUn comportement infantilisantL’agitation d’autres patients

Environnement matériel Une ambiance bruyante (télévision, visites de familles…)Des locaux exigusL’absence de luminositéL’absence de confort (lit, siège, chauffage…)

Pour en savoir plus

Description et approche étiopathogénique des symptômes comportementaux et psychologiques de la démenceLebert F, Pasquier F. (1999). Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence. In EncyclopédieMédico-Chirurgicale de Neurologie,17-057-A-35.

Évaluation des symptômes comportementaux et psychologiques de la démenceLebert F, Pasquier F, Petit H. Evaluation comportementale dans la DTA par le questionnaire de dyscontrôlecomportemental (QDC). Presse Med 1996 ; 25 : 665-667Echelle disponible sur Internet : http://www.lille.inserm.fr/u422/CAMA.html

Réflexions sur la formation d’une équipe devant faire face à des patients ayant une démence et des troubles ducomportementMicas M. Troubles du comportement en institution. In Psychiatrie du sujet âgé, JM Leger, JP Clément,J Wertheimer. Flammarion, Paris 1999 ; pp : 293-305


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Protocole thérapeutique

I - Conduite à tenir dans l’urgence

Il faut d’abord examiner le malade dans une atmosphère calme et rencontrer l’entourage pour rechercherdes signes d’appel.

Si le malade ne se laisse pas examiner, le méprobamate en comprimés ou en injectable est la molécule lamoins dangereuse. La prescription facile d’antalgiques simples à bonnes doses est à recommander.

Indications de ce traitement d’urgence :

- permettre d’examiner le malade- éviter un danger pour le malade lui-même ou son entourage

Si le méprobamate est insuffisant, vous pouvez utiliser ponctuellement :- de l’hydroxyzine- de faibles doses de benzodiazépines à 1/2 courte, ex lorazépam

II - Bilan à réaliser

L’examen du malade est très insuffisant pour éliminer une maladie somatique à l’origine de l’agitation. Ilfaut systématiquement réaliser :

Numération formuleIonogramme, urée, créatinineBilan hépatiqueCRP – VS Calcémie CPK – TroponineGlycémieBandelette urinaire : si positif ECBUEn fonction des signes cliniques : abdomen sans préparation, radio de poumonsECG, albuminémie et prélèvement de langue

III - Traitement en fonction du type d’agitation et de démence

1) Le traitement est le traitement de la causeEt la cause est la plupart du temps en rapport avec une pathologie somatique négligée

2) Si le bilan paraclinique précédemment expliqué est normal et que le patient ne répond pasaux critères de confusion, seulement alors l’utilisation d’autres psychotropes est envisageable(cf tableau ci-dessous)

3) La mise en évidence d’interactions environnementales (ex : isolement constant dans lachambre, impatience de certains membres de l’équipe ou fauteuil inconfortable...) nécessiteensuite un travail avec l’équipe


9Recommandations lors de maladie d’Alzheimer pour l’utilisation des psychotropes (Lebert et al, 2000)

Classes pharmacologiques Indications Posologies recommandées AntidépresseursInhibiteurs de la recapture dela sérotonine

-Fluoxétine-Fluoxamine-Citalopram-Sertraline-Trazodone (non disponibleen France actuellement)

Symptômes dépressifs, anxiété,irritabilité,

+ Idées délirantes+ Instabilité psychomotrice

20-40 mg /j50-150 mg /j10-30 mg /j20-50 mg /j75-300 mg /j

Thymorégulateurs :

-Carbamazépine

-Valproate de sodium

AgitationHostilité

100 mg /j, jusqu’à obtenirtaux sanguin de 8 à 12ng/ml125 mg /j, jusqu’à obtenirtaux sanguin de 50-60ng/ml

Antipsychotiques atypiques :-Rispéridone

-Olanzapine

Agressivité, idées délirantes

Agitation/agressivité et +délire et hallucinations

0.5-2 mg /j

5 mg /j

Aménagement de la prise en charge au sein des EHPAD : prévention possible de certainesagitationsLes patients présentant des signes comportements et psychologiques de démence doivent bénéficierd’une prise en charge adaptée, parfois au sein d’unités de vie spécifiques. Ces unités permettent deproposer un projet de vie et de soins spécifiques prenant en compte une réelle qualité de vie de résidentsprésentant une détérioration intellectuelle, dans un lieu individualisé avec un environnement adapté ;elles sont dotées d’un personnel formé et la participation des familles y est favorisée.

Pour en savoir plus- Adaptation des établissements d’hébergement pour personnes âgées en vue d’une amélioration de la qualité devie des résidents présentant une détérioration intellectuelle – DGAS / DHOS 1999- Indications et choix des traitements : Lebert F, Robert Ph, Rigaud AS. Prise en charge des troubles ducomportement dans les démences. Rev Neurol 2000 ; 156 : 767-772.- Agitation en unité de vie Alzheimer Kutner NG, Bliwise DL. Agitation et phénomène du crépuscule en unités desoins spécialisées. In D Holmes et al, Unités de soins Alzheimer. Serdi (Paris) 2000 ; pp : 139-150.- Indications des unités de vie Alzheimer Lebert F, Hourtoule JL, Plets M et al.- Recommandations pour la prise en charge en unité de vie Alzheimer. Rev Geriatr 2002 (sous presse)Disponible sur internet : http://www.lille.inserm.fr/u422/CAMA.html


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Résident FAIRE NE PAS FAIREs’alimente seul Peser le résident chaque mois

Veiller à une alimentation variée et appétissante Offrir le choix : fromages, fruits, parfums (laitage, glace, sirop,

boisson), quantité à servir, nombre de tranches de pain, etc., selonses préférences.

Communiquer avec l’équipe de cuisine au sujet des repas / del’appréciation des plats pour répondre aux attentes.

Surveiller la consommation du plat d’origine animale (midi / soir) :viande, poisson, laitage

Veiller à la présence de 4 produits laitiers par jour Planifier le service de boissons : toutes les 2 heures Signaler tout changement de comportement lors du repas : appétit,

refus, tristesse, endormissement, etc.

Penser qu’une personne âgée, inactive, se nourrit « de peu ». Sesbesoins nutritionnels sont identiques à ceux de l’adulte à activitééquivalente.

Délaisser une personne qui n’est jamais « contente » des repas. Cecitraduit un état de mal être à prendre en considération. Le problèmeest à rechercher en dehors du contexte du repas (douleur,dépression).

Manquer de vigilance par rapport à la consommation des repas et àla prise de boissons. Même indépendante, la personne âgée court unrisque de dénutrition et de déshydratation.

Laisser un résidant quitter la salle à manger sans s’assurer que sesmains et son visage soient propres.

a peu d’appétit Parler du menu et de ses composantes. Faire appel à la mémoire, àla saison, aux fêtes pour donner « envie ».

A l’office, un mixeur de bonne qualité permet de réaliser desmousses de fruits, des gaspachos (soupe froide de crudités d’été) etdes veloutés (melon, pastèque).

Privilégier les produits laitiers pour pallier une insuffisance deconsommation de viande ou de poisson.

Enrichir en priorité avec des aliments de base (œuf, laits concentrés,fromages) : béchamel, purées, gratins, flan, crèmes, clafoutis, faraux pruneaux, fromages blancs, yaourt, lait parfumé (caramel,vanille) sans augmenter le volume.

Apporter le plat suivant avant que la personne ait fini le précédent.Ne pas laisser le temps de manger

Mixer les repas dès que des difficultés de mastication ou dedéglutition apparaissent. Passer au menu mixé est une décisiondifficile à prendre par l’équipe de soins car souvent irréversible. Lesplats doivent rester identifiables.

Rester indifférent à une perte d’appétit de plusieurs jours. La perte d’appétit est un indicateur fiable à noter dans le dossier

médical après l’avoir notifié au médecin.

a besoin d’aide Évaluer les capacités motrices afin de les utiliser au mieux et de lesmaintenir : cuillère à dessert, assiette à rebord, etc. Voir ce qui peutêtre réalisé ou non : couper, boire, mise en bouche.

Harmoniser l’aide et rassurer en cas de maladresses. Proposer quelques gorgées d’eau pour faciliter la déglutition et

pallier un manque de salive. Stimuler la personne par la parole et le toucher augmente la prise

alimentaire. La chaleur humaine, le sourire et les paroles aident àtolérer la dépendance.

Laisser le temps d’avaler

Mélanger les différents éléments du plat chaud. Ces mélanges sontpeu esthétiques et de goût peu fidèle.

Se mettre face au résidant pour donner à manger. Préférer l’angle dela table (90 °) pour libérer le champ visuel, apporter une aideefficace et plus discrète.

Faire manger plusieurs personnes à la fois « machinalement ». Dansce cas, dire quelques mots personnalisés pour « reconnecter » lacommunication

Parler avec des collègues pendant qu’une aide est apportée Précipiter le repas


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Résident FAIREPour le sujet dément Contrôler régulièrement son poids

Le solliciter doucement, avec patience pour absorber les aliments Lui laisser la possibilité de :

mélanger les éléments du repas manger debout s’il le souhaite grignoter des aliments mis à sa disposition (biscuits, fruits frais ou secs)… L’essentiel est qu’il mange… déambuler dans les couloirs

Mise en place d’une commission des menusTenter d’obtenir un temps de diététicienne ( en mutualisant les moyens de plusieurs structures si nécessaire ) .Mais surtout pas pour proposer desrégimes qui sont à bannir après 75 ans ( sauf indication médicale très spécifique ).L’essentiel est de conserver le plaisir de manger…meilleure prévention de la dénutrition qui est le risque majeur du vieillissement ,avec sesconséquences délétères sur l’augmentation du risque infectieux et la diminution des capacités fonctionnelles.

Pour en savoir plus - GUIDE PRATIQUE du PNNS et / ou Les Apports nutritionnels conseillés (Ambroise Martin) - Groupe de recherche en éducation nutritionnelle : aliments, alimentation et santé. 2ème édition. TEC & DOC 2000Textes brefs qui répondent à des questions ponctuelles fréquentes qui concernent les aliments, les habitudes alimentaires, les relations entre alimentation etsanté.- M. Ferry, E.Alix, P.Brocker, T.Constans, B.Lesourd, D. Mischlich, P.Pfitzenmeyer , B.Vellas . Nutrition de la Personne Âgée. Masson ed. Paris 2002.327pages. 2ème édition. Ce livre présente les aspects fondamentaux du vieillissement et ses relations avec la nutrition, dont les causes et conséquences de la malnutrition, lessituations cliniques courantes avec des aides pratiques et des notions d’éthique, enfin les aspects psychosociaux, de la symbolique de l’alimentation auxconsidérations pratiques sur la distribution des repas…- Démarche HACCP en restauration. Clichy : éditions BPIGuide pratique pour la qualité de l’alimentation et l’analyse des dangers en restauration collective- B. Sidobre, M. Ferry, R. Hugonot. Guide pratique de l’alimentation. HERVAS éd. 1997Présente les aliments par ordre alphabétique, leurs qualités propres et leur contenu en vitamines et minéraux- Hygiène alimentaire : arrêté du 29 septembre 1997 : restauration collective à caractère social.- CERIN propose une nouvelle édition de la brochure « bien manger après 70 ans » réalisée en collaboration avec les Club Francophone de Gériatrie etNutrition- Nutrition, maladie d’Alzheimer et promotion de la santé - pour tout renseignement contacter le service du Pr Vellas, CHU Toulouse


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Prévenir les pathologies liées à un excès de chaleur

L’exposition prolongée à la chaleur peut avoir des conséquences gravissimes chez les personnes les plusvulnérables, notamment les personnes âgées fragiles et dépendantes.Les facteurs de risque sont de différents ordres :

• co-morbidités : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, diabète, maladie de Parkinson,maladie psychiatrique ou démence, trouble de l’alimentation, infection, fièvre d’autre origine…

• état de dépendance,• isolement social,• médicaments : principalement diurétiques, neuroleptiques, anti-cholinergiques, antihistaminiques,

anti-parkinsoniens.• facteurs liés à l’environnement : absence de climatisation, exposition au sud, absence d’ombre

(volets, arbres…), environnement urbanisé (asphalte, pollution), étages supérieurs dans unimmeuble.

Mesures préventives

Les personnes âgées en institution doivent, en cas de forte chaleur, être l’objet d’une surveillance accrue.

Les résidents doivent s’exposer le moins possible au soleil

- si possible, rester à l'intérieur dans un espace frais, voire climatisé.- pour sortir, préférer le matin tôt ou le soir tard. Rester hors des secteurs exposés et se reposer

souvent dans des secteurs ombragés.

Les résidents doivent porter des vêtements légers

- porter un chapeau large, des vêtements légers et de couleur claire pour laisser la peau «respirer»

Les résidents doivent s’hydrater suffisamment (voir la fiche «déshydratation»)

- boire le plus possible de liquide sans attendre d’avoir soif,- éviter les boissons très froides, qui peuvent causer des crampes d'estomac,- en cas de difficulté à avaler les liquides, prendre de l’eau gélifiée ou des fruits tels que melon,

pastèque, prune, raisin, …- si possible, prendre des douches ou des bains régulièrement ;- pulvériser de l'eau sur le visage et les autres parties découvertes du corps, soit avec un

brumisateur, soit avec des bombes aérosols d'eau, ou appliquer des lingettes humides,éventuellement rafraîchies au réfrigérateur sur le visage ;

- humidifier la bouche : rinçages de bouche, pulvérisation d'eau, mâchonnement d'un linge humide.


13L’habitation doit être le mieux possible isolé par rapport au variations de température :

- fermer fenêtres et volets, notamment sur les façades exposées au soleil ; les maintenir ainsi tantque la température extérieure est supérieure à la température intérieure du local ;

- ouvrir le plus possible d'ouvertures et provoquer des courants d'air dans tout le bâtiment dès quela température extérieure est plus basse que la température intérieure ;

- les ventilateurs ne sont utiles que si la peau des personnes exposées est humide (humidificationartificielle ou sueur).

Le médecin et les soignants doivent :

- adapter les prises médicamenteuses, en priorité les neuroleptiques ;- traiter précocement toute hyperthermie, toute diminution des apports hydriques ainsi que de toute

augmentation des pertes : vomissements, diarrhée.- au moindre signe inquiétant, prendre la température du patient ;- ne pas oublier que le coup de chaleur est une urgence médicale.


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Stratégie de prévention

Les Points essentiels :

Plusieurs actions peuvent être menées pour réduire le risque de chute :

• sensibiliser le personnel au problème des chutes,• aménager les locaux afin de réduire au minimum les facteurs de risque environnementaux,• repérer les sujets les plus à risque (ceux qui sont déjà tombés, ceux qui cumulent les facteurs de risque de

chute),• pour tous les individus à risque, identifier les facteurs de risque individuels et environnementaux et

corriger ceux qui sont modifiables• éviter le déconditionnement physique et inciter les résidents à maintenir une activité physique régulière

(marche, groupe de gymnastique),• réduire les temps d’alitement des personnes âgées malades et les remettre rapidement à la marche.• faire adopter aux soignants de bonnes stratégies pour assurer les transferts, la verticalisation et

l’accompagnement à la marche• prévenir la dénutrition• prescrire aux individus à haut risque de chute des séances de rééducation par un masseur kinésithérapeute

pour un travail progressif de l’équilibre et de la marche• éduquer les patients sur les situations à risque et les gestes dangereux à éviter.

Les périodes les plus à risque de chutes sont l'apparition d'une maladie aiguë (ex : température avecdéshydratation), l'exacerbation d'une maladie chronique (ex : déclin moteur dans une maladie de Parkinson) etles changements de lieu de vie (ex : retour à domicile après hospitalisation, période suivant l’admission durésident).

L’usage des contentions physiques doit être limité et codifié. Les contentions entraînent un déconditionnementphysique et souvent une confusion mentale qui sont à l’origine d’un risque plus élevé de chute.

Les séances de rééducation de l'équilibre et de marche sont efficaces à condition d'être proposées pour unepériode de plusieurs semaines.

Prise en charge du résident chuteur ou à haut risque de chute

Individualisée et multifactoriellebasée sur 5 axes à mise en œuvre simultanée

1 Médicaments 5 Hygiène de vie

2 Traitement des pathologies 4 Environnementsous-jacentes

3 Rééducation et éducation


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1. Médicaments : revoir l’ordonnance (cf fiche prescription médicamenteuse – éviter si possible d’employer desmédicaments à haut risque (benzodiazépine, neuroleptique, antidépresseur, anticonvulsivant, antiarythmique declasse I).

2. Pathologies sous-jacentes potentiellement en cause : vision (changement de lunettes, opération de lacataracte, augmentation de l'éclairage), neurologique (en cas de déficit de la sensibilité adapter le chaussantapproprié, réduction des médicaments interférant sur la cognition), cardiologique (réduction des hypotenseurssi hypotension orthostatique, pacemaker si syncope...), force musculaire (supplémentation protéique etvitamino-calcique si sarcopénie, antalgique si arthrose...), aide psychologique si phobie de la station debout(désadaptation psychomotrice).

3. Rééducation et éducation : kinésithérapie (maintien des amplitudes articulaires, réduction des troubles dutonus, correction des attitudes vicieuses, correction de la force des muscles impliqués dans la statique si AVC,Parkinson), apprentissage du relever du sol, exercices centrés sur l'équilibre, utilisation correcte des aidestechniques (canne à hauteur adéquate, attelles...), protection de hanche si sujet à haut risque, soinspodologiques (traitement des ongles, des callosités...).

4. Environnement : espaces de déambulation sans obstacle, éclairage suffisant, rampes dans les couloirs et lesescaliers, sol ni glissant, ni antidérapant, sans rupture de couleur, barres de maintien (siège WC, salle de bain),rehausse WC, fauteuil et chaises stables munis d’accoudoirs et de hauteur d’assise adaptée au résident, lit àhauteur variable, bonne accessibilité des étagères, appel - malade simple à utiliser et facilement accessible,signalisation visible.

5. Hygiène de vie : marche régulière (> 30 minutes, 3 fois par semaine), éventuellement gymnastique de type TaiChi.

Pour en savoir plus

Tinette ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003 ; 348 : 42 - 49.

Province MA, Hadley EC, Hornbrook MC et al. The effects of exercise on falls in elderly patients : apreplanned mets-analysis of the FICSIT trials. JAMA 1995 ; 273 :1341 - 47.

Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin M. Preventing injuries in older people by preventing falls amets-analysis in individuel level date. J Am Geriatr Soc 2002 ; 50 : 905 - 11.

Neufeld RR, Libow LS, Faley WJ et al. Restreint réduction reduces serious injuries among home residents. JAm Geriatr Soc 1999 ; 47 : 1202 - 7.


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Prise en charge du résident chuteurLes Points essentiels

• La chute ne doit pas être banalisée, car dans la moitié des cas, elle est récurrente et peut secompliquer de la peur de rechuter menant à l'isolement social et dans 10 % des cas à destraumatismes graves (fracture, contusion, hématome).

• Toute chute doit être signalée et donner lieu à une évaluation médicale à la recherche des facteursde risque de rechute.

• La chute est rarement liée à une étiologie unique. Elle résulte le plus souvent de l'interaction defacteurs de risque intrinsèques ou prédisposants en partie réversibles et de facteurs de risqueprécipitants occasionnels ou liés à l'environnement.

• Plus les facteurs de risque sont nombreux, plus le risque de récidive de chute est élevé.• La prévention de la rechute est basée sur la recherche et la correction des facteurs prédisposants et

précipitants.Stratégie diagnostique

CONTEXTE CLINIQUE et INTERROGATOIRE

Chute du sujet autonome

Chute du sujet âgé fragile Chute unique

Chutes multiples Get up and go test normal avecmarche en ligne droite stable, station unipodalepossible, marche en effectuant une autre actionpossible (double tâche)

Chutes à répétition ou/et Get up and go test altéré, NON OUIstation unipodale impossible = Instabilité Chute accidentelle - pas d'évaluation

complémentaire en l'absence de signed'orientation

ATTENTION : ne pas passer à côté d’unÉvaluation des facteurs malaise d’origine cardiaque notammentprédisposants et précipitants

- démence- syndrome confusionnel- dépression- troubles de la vue- médicament- hypotension orthostatique - pathologie neurologique - diminution de la force musculaire des MI- pathologie cardiovasculaire- pathologie de l’appareil locomoteur : douleur ou raideur articulaire- dénutrition- pathologie aiguë intercurrente notamment infectieuse


17Exemple d’une fiche de déclaration d’une chute

Date :Nom : Prénom :Soignant ayant constaté la chute :Autres soignants présents dans l’unité :Infirmière présente :

• Le patientTempérature :Etait-il à jeun ? oui non Portait-il des chaussures ; des chaussons ; des chaussettes ou bas ; ou était-il pieds nus ?A-t-il présenté un malaise ? oui non Un état d’ébriété a-t-il favorisé la chute ? oui non Le patient est-il agité ? oui non Le patient utilise-t-il une aide technique habituellement lors de ses déplacements ? oui non

Si oui, canne ; béquille ; déambulateur Si oui, cette aide technique était-elle utilisée au moment de la chute ? oui non

Si le patient porte habituellement des lunettes, les portait-il au moment de la chute ? oui non • L’environnement

Heure de la chute :Lieu de la chute :Quelle était l’action en cours ?

o En se levant du lit ou en se couchant o En se levant d’une chaise ou d’un fauteuil ou en s’asseyant o En se déplaçant pour des activités diverses o Pendant la toilette o En se rendant au WC ou en revenant des toilettes o Au cours de l’habillage ou du déshabillage o A l’ouverture ou à la fermeture d’une porte o Autre :

Un obstacle peut-il avoir été responsable de la chute ? oui non Si oui, lequel :

Le sol était-il glissant ; collant ?L’éclairage était-il suffisant ? oui non

• ConséquencesLa chute a-t-elle causé des traumatismes physiques oui non

Si oui les décrire :

Un médecin a-t-il été appelé d’urgence ? oui non Le patient a-t-il été transporté vers l’hôpital ? oui non

• Évaluation médicaleNom du médecin :Date :Conclusions du médecin :

Pour en savoir plus

Guideline for the prévention of falls in older persons établi par les sociétés savantes anglosaxonnes de Gériatrieet d'Orthopédie. J Am Geriatr Soc 2001 ; 49 : 664 - 72.

Jacquot JM, Strubet D, Pélissier. La chute de la personne âgée. Paris Masson 1999.

Vellas B, Wayne SJ, Romero L. One-leg balance in an important predictor of injurious falls in older persons. JAm Geriatr Soc 1997 ; 45 : 735 - 38.

Podsiado D, Richardson S. The timed "Up and Go" ; a test of basic functional mobility for frai) elderly persons. JAm Geriatr Soc 1991 ; 39 : 142 - 8.


18

• Le syndrome confusionnel se définit par une altération globale, fluctuante et réversible desfonctions cognitives.

• Le diagnostic repose sur l'existence de 3 signes cardinaux :

- les troubles de la vigilance (obnubilation),- l'inversion du rythme veille-sommeil,- la fluctuation de la sémiologie neuropsychique dans le temps.

Et la recherche des facteurs précipitants aiguës volontiers multiples dont les pathologiesinfectieuses, métaboliques ,cardiovasculaires et les facteurs iatrogènes.

• Examens de première intention :

- ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, urée et créatinine sérique- numération formule sanguine et vitesse de sédimentation- électrocardiogramme- examen cytobactériologique des urines.

• En seconde intention ou en fonction de signes anamnestiques ou cliniques d’orientation :

- radiographie pulmonaire- gazométrie sanguine, enzymes cardiaques, tests hépatiques, TSHu, folates et B12- ponction lombaire, E.E.G., scanner cérébral- accessoirement : sérologie HIV et sérologie syphilitique

• La prise en charge repose tout d'abord sur une attitude préventive : utilisation limitée desdifférentes drogues à potentialité confusiogène, maintien d'une hydratation et d'une nutritionadaptée chez tout sujet âgé malade ou hospitalisé

• Sur le plan curatif, la démarche diagnostique et le traitement rapide des facteurs déclenchantsreprésente une urgence. Les principes de prise en charge sont les suivants :

- rassurer le patient et son entourage- placer le sujet dans une ambiance calme en évitant la contention.- pallier les déficits neurosensoriels (port de lunettes, de prothèse auditive)- s'acharner à éviter les complications de déshydratation, de dénutrition et de décubitus.

• Les psychotropes ne représentent en aucun cas un traitement curatif du syndromeconfusionnel. A l'inverse, ils sont pour la plupart confusiogènes. S’il est parfois nécessaire de lesutiliser, l'indication doit être ponctuelle, les doses initiales étant faibles et réévaluéesquotidiennement.

• La difficulté habituelle réside dans le diagnostic différentiel entre démence et syndromeconfusionnel, tout en sachant que l'une cohabite souvent avec l'autre. En cas de doute, il fautretenir que toute aggravation apparemment aiguë des capacités cognitives d'un sujet âgé doit êtreconsidérée, jusqu'à preuve du contraire, comme un syndrome confusionnel et nécessite donc unedémarche diagnostique et une attitude thérapeutique actives.


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• Facteurs précipitants d’un syndrome confusionnel classés par ordre de fréquence

- Infections (bronchopulmonaires et urinaires notamment)- Troubles métaboliques : hypo ou hypernatrémie, hypercalcémie, hypo ou hyperglycémie,

insuffisance rénale- Troubles cardio-vasculaires : insuffisance cardiaque, troubles du rythme paroxystique,

infarctus du myocarde et embolie pulmonaire- Douleur aiguë , syndromes rétentionnels (rétention aigue d'urine et fécalome)- Affections neurologiques: lésions expansives, accident vasculaire cérébral, épilepsie- Dérèglements endocriniens: dysthyroïdies, hyperparathyroïdie- Facteurs iatrogènes médicamenteux : Syndrome de sevrage aux benzodiazépines et

apparentés- Facteurs psychologiques : deuil, changement du cadre de vie: hospitalisation, intervention

chirurgicale….En institution : Refus, période d’adaptation, difficultés de voisinage, rejet par les autresrésidents, mésentente avec le personnel….

• Réassurer le patient et son entourage est un élément fondamental de la prise en charge : le« réancrage » du patient passe par le recueil d'une anamnèse complète, la connaissance deséléments de vie constituant un bagage commun entre le patient et le soignant. Le caractère aigu etréversible de l'affection doit rester présent à l'esprit des intervenants qui par là même pourrontadopter une conduite de réassurance efficace vis-à-vis de l'entourage familial.

• Dans certains cas, l'agitation et/ou l'anxiété sont telles qu'elles représentent un risque pour lepatient et l'entourage, nécessitant alors le recours à l'utilisation ponctuelle et mesurée depsychotropes. Les recommandations quant à l'utilisation de l'une ou l'autre famille médicamenteuse(benzodiazépines ou neuroleptiques) sont plus fonction de l'expérience clinique que d'étudescontrôlées. La tendance anglo-saxone recommande plutôt l'utilisation des neuroleptiques atypiquesaux effets anticholinergiques et extra-pyramidaux modérés.

• En EHPAD l’attitude pratique est fonction des possibilités de diagnostic et de surveillance del’établissement.

Si la cause est évidente, le traitement simple, pour un temps limité, requérant une surveillanceréalisable, sans dangerosité pour le malade et son environnement, en accord avec la famille on éviteral’hospitalisation.

Si des examens complémentaires ou une surveillance en particulier nocturne sont nécessaires sanspersonnel compétant et plateau technique facilement mobilisable, si un état d’agitation ou d’agressivitén’est pas rapidement maîtrisable ou si une angoisse persistante de la part de la famille ou du personnels’exprime il vaut mieux organiser le transfert vers le secteur sanitaire.

Pour en savoir plus

1. P Pfitzenmeyer. Conduite à tenir devant un syndrome confusionnel du sujet âgé. Rev Gériatrie 1999 ; 24 : 481-488

2. Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dement GeriatrCogn Disord 1999; 10 : 393-400


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Les recommandations de cette fiche ont été diffusées par l’ANAES : elles concernent tous lesétablissements et constituent une référence. Il convient que les professionnels se l’approprient, dans unobjectif de limiter l’usage des contentions, encore trop fréquent en EHPAD.

Référentiel de pratique pour la contention physique :

Critère 1 : La contention doit être réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier dupatient.

Critère 2 : La prescription est faite après appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé parl’équipe pluridisciplinaire.

Critère 3 : Une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle prévient lesrisques liés à l'immobilisation et prévoit notamment les soins d'hygiène, la nutrition, l'hydratation etl'accompagnement psychologique.

Critère 4 : La personne âgée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leurconsentement et leur participation sont recherchés.

Critère 5 : Le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il présente desgaranties de sécurité et de confort pour la personne âgée.Dans le cas de contention au lit, le matériel est fixé sur les parties fixes, au sommier ou au cadre du lit,jamais au matelas ni aux barrières.Dans le cas d'un lit réglable, les contentions sont fixées aux parties du lit qui bougent avec le patient.En cas de contention en position allongée, les risques liés aux régurgitations et aux escarres sontprévenus.

Critère 6 : L'installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité.

Critère 7 : Selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la viequotidienne et maintenir son état fonctionnel, la contention est levée aussi souvent que possible.

Critère 8 : Des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique.

Critère 9 : Une évaluation de l'état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réaliséeau moins toutes les 24 heures de retranscrite dans le dossier du patient.

Critère 10 : La contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescriptionmédicale motivée toutes les 24 heures.


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Critères pour conduire une politique de réduction de la contention

Critère 1 : Une politique de l'établissement ou du service concernant l'usage de la contention physique esttraduite dans un document accessible aux soignants, aux patients/résidents et à leurs proches.

Critère 2 : Le taux d'utilisation de la contention est mesuré, enregistré et analysé.

Critère 3 : Le recueil et l'analyse des incidents et accidents liés à la contention donnent lieu à des plansd'action préventifs.

Critère 4 : Des actions d'information sur les dangers de la contention sont réalisées auprès des équipessoignantes.

Critère 5 : Des actions de formation sur l'usage approprié de la contention sont réalisées auprès deséquipes soignantes.

Critère 6 : Des actions de formation sur les différents outils d'évaluation de l'état de santé des personnesâgées sont réalisées auprès des équipes soignantes.

Critère 7 : Des formations sur les alternatives à la contention sont réalisées auprès des équipes soignantes.

Critère 8 : L'utilisation d'alternatives à la contention est encouragée et facilitée. L'évaluation de cesméthodes est organisée.

Critère 9 : Dans les cas de reconduction de la mesure de contention sans issue satisfaisante pour lapersonne âgée, l'établissement est en mesure de prévoir le recours à un professionnel présentant uneexpertise sur le thème de la contention (médecin, infirmier, psychologue) dans le but d'aider les équipes àclarifier les avantages et inconvénients de la contention et à trouver des alternatives.

Pour en savoir plus

« Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée » : texte téléchargeable sur le site de l’ANAESwww.anaes.fr


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Préserver autant que faire se peut la déambulation, c’est préserver une part de la liberté et de la dignité dumalade.

Définition

Il s’agit d’un comportement répétitif de marche et de déplacements incessants, non contrôlable et à risquepour le patient.

Population à risque

Tous les patients souffrant de démences sont susceptibles de déambuler. Cependant, elle est plusfréquente dans la maladie d’Alzheimer et la démence fronto-temporale. Ce comportement se rencontreégalement chez les malades psychiatriques vieillissants.

Il n’y a pas de période privilégiée au cours des 24 heures. Les patients peuvent déambuler le jour ou/et lanuit. Les déambulations peuvent durer plusieurs heures.

Facteurs favorisants

- Confusion mentale aiguë ou surajoutée d’origine somatique ou psychologique,- Absence de prise en considération de besoins vitaux : faim, soif, envie d’uriner,- Manifestations psychiatriques : anxiété, angoisses, dépression, hallucinations ou délire,- Réaction d’opposition et de fuite à une situation vécue comme un enfermement : entrée en

institution,- Intolérance des soignants, des familles, des autres résidents.

Évaluation

Pour un patient donné, il est nécessaire d’évaluer avec l’ensemble de l’équipe :- les périodes privilégiées de déambulation au cours du nycthémère,- leur fréquence,- leur intensité,- les situations susceptibles de déclencher ce comportement,- les manifestations comportementales associées,- le retentissement du trouble sur les soignants.

L’observation de l’équipe est fondamentale pour l’élaboration d’un diagnostic et la mise en place d’unestratégie thérapeutique.

Bénéfices et risques de la déambulation

La déambulation peut être bénéfique en favorisant l’exercice physique et musculaire lorsqu’elle estlimitée dans le temps et ne s’accompagne pas d’une compulsion à sortir de l’institution. Cependant, elles’accompagne souvent de risques.


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Bénéfices RisquesPersonne âgée - Préserver la liberté

de la personne,- Préserver ses

capacités motrices

- traumatismes avec chutes et fractures,- égarement du fait de la désorientation fréquemment

associée,*- rejet de la personne,- dénutrition et épuisement du fait de déambulations

durant des heures *- malveillance et agression lors de sortie hors de

l’institution*Les autres Préservation

autonomie- Épuisement des soignants,- Implication dans des situations médico-légales*- Intolérance par les autres résidants, les familles*

* en l’absence d’un accompagnement adapté pour ces personnes, associé à une organisation pertinente des espaces

Prise en chargeObjectif = préserver la liberté de la personne et préserver son autonomie

Prévention des risquesLes systèmes utilisés doiventêtre conformes aux normes desécurité, les « bricolages » sont àproscrire.Explications aux prochesindispensables.

Utiliser un système d’identification du patient quand existent despossibilités de sortir de l’EHPAD : bracelet, étiquettes cousuesau niveau des vêtementsConserver une photo d’identité récente dans le cas où il faudraitentreprendre des recherches du patient.Utiliser des fermetures de sécurité au niveau des portes, desfenêtres

Prise en charge psycho-comportementaleAnalyse et discussion en équipeet avec les proches, favorisantcompréhension etpositionnement

Pédagogie, formation, repérage de la problématique ; projet desoins (et vie) individualiséÉviter de s’opposer au patient car les situations de contrainteexacerbent les troubles.Proposer une promenade ou une activité, faisant diversion

Traitements médicamenteux Utiliser avec prudence car peu d’efficacité dans ce comportementet possiblement inducteurs d’effets iatrogènes (confusion, chuteset traumatismes)

Utiliser un antidépresseur sérotoninergique quand existe unedépression et/ou des comportements d’impulsivité associés

Utiliser un anxiolytique comme le méprobamate ou la buspironeet/ou un thymorégulateur quand existe une anxiété et/ou destroubles du sommeil associés.

Pour en savoir plusQuatre références présentant les recommandations et consensus internationaux1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's Disease

and other dementias of Late Life. Am J Psychiatry 1997, 154 (suppl): 1-39.2. Small GW, Rabin PV, Barry PP et al. Diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease and related disorders.

Consensus Statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer’s association, andthe American Geriatrics Society . JAMA 1997 : 278, 1363-1371

3. Petit H, Bakchine S, Dubois B et al. Travaux d’un groupe d’experts sur la maladie d’Alzheimer. Convergencesd’un groupe pluridisciplinaire d’experts français sur les modalités du diagnostic et du traitementmédicamenteux de la maladie d’Alzheimer au stade démentiel. La Revue de Gériatrie 1998, 23(6) : 499-505

4. Patterson CJS, Gauthier S, Bergman H et al. Diagnostic, évaluation et traitement de la démence : conclusionsde la Conférence canadienne de cosensus sur la démence. CMAJ 1999, 15, 160 (12suppl) : SF1-SF18


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Les décisions difficiles surviennent lorsque différentes valeurs entrent en contradiction surtout si ellessont portées par des intervenants différents (liberté - sécurité ; dignité - égalité ; autonomie - protectiondes faibles …).

Le directeur est le responsable civil et pénal de la bonne marche de son établissement ; il doit être partieprenante d’une telle démarche.

Un trépied de base

1) Rendre au malade âgé sa place de sujet à part entière avec son identité propre et son histoire propre.

o Importance de la qualité de l’écoute sans projection, en aidant le sujet à s’exprimer, encherchant le sens de ces comportements non verbaux.

2) Se donner du temps (les urgences engageant le pronostic vital sont rares)

o Ce temps permet de prendre la distance indispensable pour comprendre ce qui se passe,dénouer et apaiser les crises.

3) Créer une triangulationIl est nécessaire d’introduire un tiers, de ne pas s’enfermer dans une relation à deux où le malade est enposition de faiblesse.

o Ce tiers peut-être un psychologue, un médecin consultant extérieur, tout autre référent nonimpliqué et dont les compétences et la notoriété sont reconnues. Il n’est pas souhaitable qu’ilsoit en position d’autorité hiérarchique et administrative.

Une démarche en dix points

1) Analyser la situation

a) Retourner auprès du sujet âgé, rechercher ses souhaits, ses choix, ses désirs par ce qu’il dit et par soncomportement non verbal.

b) Chercher plus d’informations pour éclairer la décision.- Sur le sujet : histoire de vie, comportement antérieur…- Sur la maladie : degré d’évolution, pronostic, pathologie associée.- Sur le problème : niveau de connaissance et enjeux pour les différents acteurs.

c) Identifier les problèmes éthiques, quelles sont les valeurs qui sont en conflit ?- Rechercher le niveau de connaissance des différents acteurs sur le problème.

2) Rechercher une solution

a) Prendre du recul, trouver un moment et un lieu de discussion avec l’équipe.

b) Être créatif, trouver plusieurs solutions : une solution est une impasse, deux solutions sont binairesenfermantes, trois solutions commencent à donner du choix et ouvrent à d’autres possibilités.

c) Vérifier la faisabilité, le coût et la conformité juridique.- Adapter la solution au contexte qui peut changer.


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3) Prendre une décision

a) Prendre effectivement une décision et en assumer la responsabilité : c’est le rôle du médecin.b) Laisser des traces écrites de la décision prise et le contexte dans le dossier médical et dossier de soins

(obligation légale).c) Faire connaître et expliquer la décision au malade, à la famille, à l’équipe soignante et aux autres

intervenants. Les points 8 et 9 sont indispensables pour éviter des décisions contraires ultérieuresprises en urgence.

4) Réévaluer

Les solutions sont toujours uniques, temporaires et doivent être régulièrement réadaptées.- Identifier les problèmes résiduels et si nécessaire refaire la demande.

Repérer les circonstances

1) La personne âgée- Le plus souvent, un sujet âgé fragile et vulnérable non reconnu comme acteur.- Le vécu affectif et relationnel et les désirs ne sont pas connus.- Manque d’informations sur l’histoire de vie.

2) La décisionComporte :

- Des choix avec des risques.- Des incertitudes sur les résultats des actions entreprises.- Des contraintes avec privation des libertés.- Un coût économique élevé pour des ressources rares.

3) La maladie- Maladie avec troubles cognitifs et difficultés de communication.- Diagnostic imprécis et insuffisant et polypathologies associées mal identifiées.

4) L’entourage familial- L’histoire familiale comporte conflits et ruptures avec divergences entre les membres de la famille

sur la décision.- Conflit d’intérêt (financier ou autre) avec la personne âgée.

5) L’entourage professionnel- Contexte de surcharge de travail, de sous qualification du personnel, d’insuffisance de compétence

gériatrique, de sous encadrement du personnel.- Défaut de connaissance et de contrôle de projection et des fantasmes face à la vieillesse, à la

maladie et à la mort. N.B. : Les décisions difficiles fréquentes et spécifiques à l’approche de la fin de vie ne sont pas traitées

dans cette fiche.


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Prévention

• Le rein du sujet âgé retient moins bien l’eau et le sel que celui de l’adulte. Il est donc moins apte àlutter rapidement contre la déshydratation. Nombre de personnes âgées, en particulier les démentset les patients ayant des séquelles d’AVC, ont par ailleurs un trouble de la soif qui les empêche des’hydrater correctement.

• Les besoins quotidiens en eau sont de 1,5 à 2 l par jour (30 ml/kg)

• Les circonstances favorisant la déshydratation sont bien connues :

Pertes d’eau et de sel : Anorexie prolongéeDiurétiquesTroubles digestifs : vomissements, diarrhéeUlcères suintantsDécompensation diabétique ….

Pertes d’eau pure : Chaleur excessive (locaux mal isolés en été ou surchauffés en hiver)FièvreTranspiration – HyperventilationDiabète insipide médicamenteux (lithium, vancomycine)

Mesures de prévention

• Isoler les locaux en cas de forte chaleur extérieure. Ne pas surchauffer l’hiver.• Supprimer les traitements diurétiques non indispensables• Arrêter les diurétiques en cas de troubles digestifs• Donner une alimentation suffisamment salée (4 à 6 g /jour)• Veiller aux apports hydriques des patients ayant une alimentation entérale• Donner à boire, plusieurs fois par jour, aux personnes âgées dépendantes (eau, thé, café, jus de

fruits, bouillon)• Augmenter les apports dans les circonstances favorisant la déshydratation qui ont été rappelés ci

dessus• Dans les situations à haut risque de déshydratation (par exemple patient dément présentant un

problème médical aigu), il est possible de perfuser préventivement le patient la nuit par voie sous-cutanée (hypodermoclyse cf ci-dessous).

Technique de l’hypodermoclyse (perfusion sous-cutanée)

Lieu : cuisses – Abdomen (latéral). Changer de site chaque jour.Aiguille : aiguille pour IV ou SC, orientée à 45°.Volume : 500ml à 1000 ml en 8h (maximum 1,5 l /24 heures)Type de soluté : sérum salé physiologique ou G5 % +/- NaCl ; KCl à éviterEn cas de mauvaise diffusion : changer de site

Pour en savoir plus

Guide pratique de Gériatrie. Sylvie Legrain, Yves Kagan. Ed.MMI Déshydratation. p.58Weinberg, K.Winaker. Dehydration. Evaluation and management in older adults. JAMA 1995 ; 274 : 1552-1557


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Traitement

• Il faut penser au diagnostic devant des signes peu spécifiques : Asthénie inhabituelle – Confusion– Somnolence – Inappétence – Fébricule – Baisse de la TA ou hypotension orthostatique – Chute –Malaise….

• La déshydratation est le plus souvent globale associant déficit hydrique et déficit sodé.

• Une cause déclenchante doit être recherchée: Infection, troubles digestifs récents, chaleurexcessive, introduction de diurétiques

• Il faut arrêter temporairement ou diminuer les traitements ayant des effets hypotenseurs :diurétiques, antihypertenseurs, vasodilatateurs …

• Certains examens sanguins doivent être demandés : Ionogramme sanguin, urée, créatinine,protides, glycémie

• L’hospitalisation est nécessaire dans trois circonstances (1) en présence de signes de gravité ; (2) sila cause déclenchante n’est pas diagnostiquée ou nécessite elle-même l’hospitalisation ; (3) si lesmoyens humains et matériels disponibles dans l’établissement sont insuffisants pour assurer untraitement et une surveillance optimal

SIGNES DE GRAVITETroubles de conscience

Collapsus ou instabilité hémodynamiqueNatrémie ≥ 150 mmol/lGlycémie ≥ 30 mmol/l

• La quantité totale de liquides à administrer correspond au déficit (qui peut être apprécié par laperte de poids souvent difficile à évaluer en pratique) additionné des besoins quotidiens normaux.En pratique, il convient de réhydrater jusqu’à ce que les paramètres perturbés soient revenus à leurétat antérieur : protides, natrémie, créatininémie, pression artérielle.

• Le déficit doit être compensé progressivement en 24 à 72 heures. Il ne faut jamais faire varier lanatrémie de plus de 10 mmol / l / 24 heures (risque de myélinolyse centro-pontine)

• Si la déshydratation est modérée, et en l’absence de signes de gravité, la voie orale estpréférable. Elle exige cependant la coopération de l’entourage et une surveillance cliniquequotidienne.

• La perfusion intraveineuse s’impose en cas de signes de gravité, de troubles digestifs, ou dedéshydratation sévère (définie par une quantité à perfuser ≥ 1,5 l / 24h).

• La perfusion sous-cutanée peut être une alternative à la voie orale pour corriger des déshydratationsmodérées. Elle ne nécessite pas la coopération du patient.

• Le choix de la solution de réhydratation est fonction de l’importance relative des déficits en eauet en sel. Une hypernatrémie signifie que la carence en eau est plus profonde que la carence en sel etimplique des apports hypotoniques. Une hyponatrémie signifie que la carence en sel est plus profondeque la carence en eau et implique des apports isotoniques au sérum physiologique.


28►Choix de la solution de réhydratation :

Normo ou hyponatrémie Hypernatrémie

Eau + sel – Soluté salé isotonique Eau pure – Soluté hypotonique sans sel

Bouillon de légume salé (9 g/l) : 1 l / 24h ouPerfusion : sérum salé physio : 1 l / 24h etRestriction hydrique orale : 500 cc / 24h

Eau pure : 2 à 4 litres / 24h ouPerfusion : G5 % ou G2,5 % ou sérum saléhypo. (2 – 4 g/l) : 2 à 4 l / 24h

En cas d’hyperglycémie > 15 mmol/l :Insuline SC ou IV (seringue auto-pulsée)

Contrôle biologique : 24°h * et plus si besoin Contrôle biologique : 24°h * et plus si besoin

Pour en savoir plus

Analyse des troubles de l’hydratation :Les troubles de l’hydratation – Gérontologie Fondamentale Clinique et Sociale (MF Maugourd) Ed SaurampsMédical – p.229-239

Processus de vieillissement rénal favorisant la déshydratation :M.Rainfray et al. Effets du vieillissement sur la fonction rénale. Presse Médicale 2000 ; 29 :1373-1378

Evaluation et traitement des déshydratations des sujets âgés :Weinberg, K.Winaker. Dehydration. Evaluation and management in older adults. JAMA 1995 ;274 : 1552-1557

Analyse et traitement des hypernatrémies :H.Adrogué, N.Madias. Hypernatremia . N Engl J Med 2000 ; 342 : 1493-1499


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Particularités de la douleur chez le sujet âgé

• La personne est seule juge de sa douleur. Il faut toujours croire une personne qui se plaint dedouleur

• Toute modification du comportement peut correspondre à une douleur. (expressions faciales,grognements, gémissements, raidissement, agitation, refus alimentaire, troubles du sommeil,irritabilité…)

• Il existe des échelles spécifiques pour évaluer la douleur des personnes âgées.• Quelle que soit l’intensité attendue de la douleur (importance d’un traumatisme, d’une chirurgie)

il faudra toujours s’interroger sur l’intensité effectivement ressentie par la personne et doncl’évaluer

• Attention aux facteurs de sous-estimation : peur de « déranger », peur du diagnostic, desinvestigations, du traitement (morphine ++), de la mort prochaine, troubles sensoriels, de lamémoire, du langage, des fonctions intellectuelles, comportements atypiques (anorexie, confusion,mutisme).

1) Identifier si possible les mécanismes de la douleur

Le traitement dépendra du type de douleur même si bien souvent les douleurs sont mixtes : douleurs parexcès de nociception, douleurs neuropathiques, douleurs idiopathiques (lombalgie banale, fibromyalgie…), les douleurs psychogènes.

2) Évaluer la douleur

Les échelles globales permettent d’évaluer l’intensité d’une douleur : il peut s’agir de l’échelle visuelleanalogique, échelle numérique simple…S’il existe des troubles de la communication verbale, l'échelle Doloplus 2 et l'échelle comportementalesujet âgé (ECPA) permettent de démasquer la douleur

3) Principes de traitement de la douleur

Prescrire l’antalgique adéquat dont on connaît la durée d’action, les effets secondaires en commençantrapidement à dose faiblePuis réévaluer régulièrement.Le traitement antalgique est fonction de l’intensité de la douleur et non de la pathologiePréférer des horaires fixes pour couvrir toute la journée, une voie simple (bouche, peau), prévenir etsurveiller les effets indésirables

Il n’y a pas de dépendances aux antalgiques même morphiniques.

Pour en savoir plus :

“ Soins infirmiers et douleur ”. Christiane Metzger, Martine Schwetta, Christiane Walter.Douleurs, 2000, 1, 3 : 158-170.Livre “ Soins infirmiers et douleur ”, Masson, Paris, 2000.Les évaluations complexes de la douleur - Cours supérieur - 2° congrès annuel de la Société d'Etude et deTraitement de la Douleur (SETD) - Lyon 2002Vaincre la douleur. Encyclopédie médicale pratique du Reader's Digest, 1999Wary B.A propos des échelles d'évaluation de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communicationverbale : Intérêt, limites et conseils pratiques.Gérontologie, 1/7, 1, 35-39, 2001


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Traitement

Le traitement de la douleur des personnes âgées repose sur les mêmes principes que celui des personnesplus jeunes.

Recommandations

1) Toujours évaluer la douleur avant de faire un choix thérapeutique : intensité, périodicité,caractéristiques (douleurs nociceptive ou neurogène).2) En cas de douleurs nociceptives, selon l’intensité de la douleur, utiliser les produits des paliers 1, 2 ou3 décrits par l’OMS en y associant si besoin des coanalgésiques.

3) Ne pas réserver la morphine aux douleurs cancéreuses ou de la fin de la vie : c'est l'intensité de ladouleur qui guide sa prescription (exemple de pathologie non cancéreuse : tassement vertébralhyperalgique).

4) Évaluer

a) La fonction rénale en calculant la clairance de la créatinine à (aide de la formule de Cockcroftet Gault = (140 - âge) x poids / créat en ~mol/1) (x 1,25 chez l’homme).

b) Le risque d'effets secondaires et d'interaction médicamenteuse (ex : morphine + autrespsychotropes : risque accru de somnolence : diminuer les posologies des psychotropes, voir lessupprimer).

5) Adapter les posologies à la fonction rénale.

Exemple : pour une personne âgée dont la clairance est < à 50 ml/mn, débuter lamorphine par 15 à 20 mg/jour par voie orale (le recours au patch de fentanyl 25 g/1ne peut s'envisager que lorsque la personne âgée reçoit déjà au minimum 60 mg/jourde morphine orale).

6) Dans le cadre d'une douleur chronique, administrer les antalgiques à heures régulières (ne pas faire deprescription « à la demande »).

- toutes les 4 heures pour le paracétamol, la codéine et la morphine à action immédiate (solution dechlorydrate de morphine, sevredol, actiskenan),

- toutes les 6 heures pour le dextropropoxyfène,- toutes les 12 heures pour les morphiniques à libération prolongée (Moscontin/Skenan).

7) Prévoir la possibilité de recourir à des interdoses en cas d'accès douloureux aigu

- spontané,- provoqué par un soin (attendre 45’ entre l’administration d’interdoses et la réalisation du soin).

8) Prévenir systématiquement la constipation induite par les produits des paliers 2 et 3.

9) Penser aux co-analgésiques en cas de douleurs neurogènes (antidépresseurs tricycliques ou paroxétine,anticonvulsivants).


3110) Penser à la corticothérapie dans les douleurs cancéreuses par infiltration d'organe, métastaseshépatiques, carcinose péritonéale.


LEFEBVRE-CHAPIRO S, TRIVALLE C, LEGRAIN S, EETEANU D, SEBAG-LANGE R. Particularités de la douleuret de sa prise en charge chez les personnes âgées. La Presse Médicale 2000 ; 29(6) : 333-9.

PETROGNANI A, GOMAS J-M: Point clinique avant la morphinique doit-on vérifier avant de débuter lesmorphiniques chez le sujet âgé. La Revue de Gériatrie 2000;25/6:421-2.SEBAG-LANGE R, LEFEBVRE-CHAPIRO S. La douleur chez les malades âgés en fin de vie. Douleurs 2001;2/2:65-71.

SEBAG-LAN.OE R. Traitement dé la douleurs chez les personnes âgées In la douleur en pratique. quotidienne -Diagnostic et traitements - A. Seine - C: Thurel.: .1994 ;

GLOTH F-M. Pain Management in older adults : prevention and treatment. JAGS 2001,49 :188-199.


32

Prévenir la douleur induite par les soins

1) Repérer les soins potentiellement douloureux

Soins d’hygiène et de confort : toilette, réfection de lit, installation ou mobilisation, transfert du patient,rééducation, pansements, soins de cathéters veineux et artériels, de poches de colostomie, de sonde degastrostomie, ponctions veineuses périphériques ou centrales, ponctions artérielles, intramusculaires,sous-cutanées, injection intra-veineuse, prélèvement pour gaz du sang, ponction de chambre implantable,pose de sonde naso-gastrique ou de gastrostomie, pose de sonde rectale, sondage vésical, prise detempérature par l’anus.

2) Préparer le soin

• Évaluer l’appréhension du malade• Planifier le soin en fonction du rythme de sommeil• Regrouper les soins douloureux• Informer le malade sur le déroulement du soin (différentes étapes, lieu, durée, objectif, traitement

antalgique prévu). L’information donnée doit être claire et adaptée au degré de compréhension dumalade.

3) Agir durant le soin

• Installation confortable : position adaptée à l’état physique du malade, position facilitant laréalisation du soin

• Explications pendant le soin• Environnement calme• Relaxation (respiration, détournement d’attention par le dialogue)• Maintien d’un contact physique• Gestes doux, précautionneux, attentifs

4) Prévenir avec des moyens médicamenteux

• Traitement antalgique préventif systématiquement prescrit avant tout soin réputé douloureux.• Horaire d’administration de l’antalgique par rapport au début du soin fonction de son délai

d’action avec prescription d’interdoses complémentaires et/ou association médicamenteuse si soindouloureux malgré le traitement préventif.

• Transmission écrite du déroulement du soin.

Exemples de traitements préventifs :- Mélange gazeux équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) :

analgésie de surface, soins douloureux de courte durée (soins d’escarres++).- Patch ou crème associant lidocaïne et procaïne : EMLA- Infiltration tissulaire ou muqueuse de lidocaïne- Spray local ou gel de lidocaïne- Antalgiques de paliers I, II, III de l’OMS (voie orale ou parentérale) : la morphine par

voie parentérale est souvent l’antalgique de choix.- Traitement anxiolytique : bensodiazepine à demi-vie courte, midazolam (hypnovel®)


33

I - Évaluer les risques

Pourquoi ?

L'escarre est une pathologie grave qui peut survenir en quelques heures. Ce n'est jamais une fatalité.L'escarre est très souvent évitable. Afin de mettre les moyens adéquats en face de chaque cas et pouvoirconcentrer ses ressources sur les cas les plus critiques, une phase d'évaluation est souhaitable.

Quand ?

A l’admission et lors de toute modification de l’état de santé de la personne et notamment en casde fièvre, infections, affections pulmonaires, hypotension, incontinence, troubles circulatoires artérielsou veineux.

Chez qui ?

Pour toutes personnes, mais de façon plus rapprochée celles qui ont des facteurs de risques :l’immobilisation et la dénutrition sont les principaux facteurs prédictifs du risque d’escarre.

Comment ?

Choisir une grille. Il existe de nombreuses méthodes pour évaluer le risque d'escarre. Il n'y a nimauvaise méthode, ni méthode parfaite. Chacune va mettre plus l'accent sur certains facteurs par rapportà d'autres. Ce qui est important, c'est d'utiliser toujours la même méthode afin de pouvoir définir unestratégie cohérente.

Il faut conserver le jugement humain et évaluer en équipe.

Un protocole de prise en charge est élaboré avec toute l’équipe soignante et périodiquement évalué.

II - Prévenir en cas de risque

1) Soulager de la pression

• utiliser des supports adaptés• éviter les positions dangereuses

Mauvaises positions assises (une concentration du poids sur les ischions, ce qui se produitnotamment lorsque les cuisses ne touchent pas le siège (cale-pieds trop haut, ou assiselatéralement asymétrique).Une position glissant vers l'avant avec des forces de cisaillementimportantes.

Mauvaises positions couchées (une pression trochantérienne élevée, due à une positioncouchée latérale. Une position glissant vers l'avant avec des forces de cisaillement importantes(position couchée avec tête de lit relevée).

2) Mobiliser régulièrement (changements de position réguliers)

3) Surveiller régulièrement l’état cutané


34

4) Maintenir l’hygiène de la peau (toilette quotidienne, changement de literie…)

5) Assurer un bon équilibre nutritionnel

6) Traiter les pathologies susceptibles de favoriser l'apparition d'une escarre

7) Donner une information et/ou une éducation au patient vis à vis des soins de prévention

Ces éléments sont spécifiques de l'institution, car ils dépendent de ses moyens financiers, humains, etmatériels, mais aussi de son niveau de maîtrise des pratiques et moyens de prévention, ainsi que de lamotivation de l'ensemble des personnels.

Supports Avantages InconvénientsCoussins et matelas enmousse

Peu onéreux, facile àtransporter, efficaces enprévention exclusivement.

Peu efficaces si facteurs de risquesimportants peu résistants à l'usure,facilement déformables, doivent êtrechangés régulièrement

Coussins et matelas engel

Densité variable, déformableset efficaces en préventionexclusivement

Peu efficaces si facteurs de risquesimportants, déformables avec letemps, doivent être surveillés etchangés régulièrement.

Coussins, surmatelaset matelas à air

Efficaces en prévention ou finde traitement des escarresconstituées., le gonflage peutêtre réglé. Faciles à transporter

Peuvent être onéreux.

Coussins, surmatelaset matelas à eau

Bonne répartition despressions, peu onéreux, àutiliser en préventionexclusivement.

Lourds, composés de matériauxplastiques (peu pliable, peuconfortable), bruyant, sensation demal de mer possible

Lits à airLits fluidisés

Permet de diminuer lapression à des niveauxinégalables par d'autresméthodes. Idéal dans lespolypathologies, en préventionextrême ou en traitementd'escarres rebelles

Prix ++ Sensation de flottation trèsdésagréable


35

Comment ?

L’évaluation gériatrique standardisée, doit couvrir les principaux domaines déterminant la santé et laqualité de vie des personnes âgées. L’évaluation doit répondre à des questions dans un certain nombre dedomaines : locomotion, cognition, humeur, organes des sens, continence, nutrition.

1) Locomotion : faire les transferts, se déplacer, déplacer des objets, se relever du sol, avoir ou non desrisques de chute…

Le choix des moyens d’évaluation dépend des performances constatées

Pour un malade alité : a-t-il ou non des mouvements spontanés dans le lit ? Se retourne-t-il seul ?Aide-t-il aux mobilisations ? Est-il totalement passif ? Existe-t-il des rétractions ou des risques derétraction ?

L’objectif est ici de connaître et si possible de prévenir les complications du décubitus (escarre,thrombophlébite) et les évolutions vers les positons fœtales.

Moyen : description mensuelle de l’état.

Pour une personne verticalisée : existe-t-il des risques de chute ? En quelles circonstances ? Quelssont les aides humaines ou matérielles nécessaires ? Quelle distance est parcourue ? Qu’en est-il desescaliers ? Des déplacements à l’extérieur ? Du port d’une charge ?…

Moyen : - noter les performances habituelles- noter les incidents significatifs tels que les chutes- get up and go test.

2) Cognition : être orienté, converser, communiquer, se souvenir des choses anciennes et être capable demémoriser les nouvelles informations.

Moyen : selon l’habitude du praticien

- test des 5 mots de Dubois- test de l’horloge- IADL- MMS ou test de Folstein- impliquer l’observation par l’équipe soignante- tenir compte du niveau socio-éducatif

3) Humeur : être heureux ou triste – avoir confiance ou être anxieux – être calme ou agressif, etc…

Moyen :- privilégier les questions simples et directes : « êtes vous triste ou déprimé ? » plutôt

que les échelles- privilégier les discussions en équipe et donc sensibiliser les équipes au discernement

dans l’observation psycho-comportementale- pour les personnes démentes, utiliser le NPI (neuro-psychological investigation)


364) Organes des sens : voir pour se déplacer, pour regarder la télévision, reconnaître les visages, lire (sous

réserve de capacités intellectuelles), entendre.

Moyen :- faire une fois par an un test d’acuité visuelle avec un test de Parinaud à 3 m et un test

pour la vision proche, avec lunettes,- évaluer la présence d’une cataracte par examen direct,- examen du conduit auditif à la recherche de bouchon,- audiométrie si un appareillage est envisageable.

5) Continence sphinctérienne : la personne est-elle ou non continente ? Consciente de ses besoins ounon ? De jour ou de nuit ou les deux ? Un peu ou beaucoup ? A-t-elle été rendue incontinente par uneprise en charge inadaptée ? L’incontinence est-elle curable ou non ? etc…

Moyen :- la meilleure question de dépistage pour une personne non connue comme incontinente

est «avez-vous eu des problèmes d’incontinence ?». Si oui, il convient d’aller plusloin dans la recherche étiologique.

- si la personne porte des changes jetables, est-elle vraiment incontinente ? en cas dedoute, faire un calendrier mictionnel et selon le résultat, aller plus loin dans larecherche étiologique.

6) Nutrition : la personne est-elle suffisamment nourrie en quantité et en variété ? A-t-elle plaisir às’alimenter ?

Moyen :

- pesée mensuelle, MNA, état bucco dentaire,

- observation des prises alimentaires par cotation simple effectuée par le personnel deservice » : total du plat ++++, trois quart +++, à moitié ++, peu +, rien 0.

Total : 10 à 12 + : pas de soucis

8 à 9 : vigilance, incitation

0 à 7 : intervention active

- biologie : albumine, préalbumine et contexte inflammatoire.


37

QUE FAIRE ?

Pour faire boire ou manger :

1. Position assise stricte, dos droit, tête penchée en avant2. Utiliser une petite cuillère3. Boissons et aliments glacés ou chauds4. Donner à boire de l’eau aromatisée ou gazeuse5. Pipette interdite, utiliser un verre avec une paille coudée6. Tout incident survenu lors d’un repas doit être signalé7. Si le patient fait une fausse route :

• Interrompre le repas et les boissons• Réaliser une manœuvre de désobstruction pour retirer le corps étranger• Appeler au secours

1. Tête en arrière2. Eau tiède3. Aliments en morceaux ou filandreux4. pipette

Les troubles de déglutition de la personne âgée

Prise en charge

Symptôme fréquent à repérer systématiquement car l’alimentation et l’hydratation représentent alorsun danger.

Prévention possible par des mesures simples.

Quand y penser ? pathologie neurologique, digestive haute, détérioration mentale, ATCD de faussesroutes …

Comment faire le diagnostic ? Dysphagie, régurgitation par le nez, fausse route, surinfectionbronchique, pneumopathie de déglutition, toux …

Demander une consultation ORL à la recherche d’une lésion. Un transit pharyngo-oesophagien peut-être utile en vue d’une rééducation.

Conséquences dramatiques : dénutrition, infections broncho-pulmonaires récidivantes,déshydratation …

INTERDIRE


38Mesures de prévention chez les patients à risque

La posture

- Veiller en permanence à ce que le patient soit assis pour s’alimenter, au lit comme au fauteuil.

- Veiller au positionnement de la tête

* Si tête en hyper extension, les voies aériennes supérieures ne sont pas protégées* Si tête en flexion, l’épiglotte est en bonne position pour obturer l’entrée de la trachée etl’œsophage reste bien ouvert

Les aliments

- Les textures molles, la saveur acide et salée, la température glacée diminuent le risque de fausseroute

- Les aliments en petits morceaux et filandreux, les saveurs sucrées et les laitages favorisent lesfausses routes

Les liquides

- Le danger est permanent- Proscrire : l’eau tiède- Préférer les boissons chaudes (café, thé…) ou glacées, l’eau gazeuse ou aromatisée (citron,

sirop…)

Les ustensiles

- Proscrire la pipette ou canard- Préférer des petites quantités : petite cuillère- Intérêt de la paille qui favorise une bonne position de la tête

L’environnement

- Atmosphère calme- stimuler la déglutition par des conseils au cours du repas

Mesures palliatives transitoires ou définitives

• Trouble de déglutition aux liquides → Eau gélifiée (pharmacie, maison)• Trouble de déglutition aux liquides et solides → Assistance nutritionnelle (sonde naso gastrique,

gastrostomie, jéjunostomie)


39

Stratégie de l’équipe soignante

Existence d’une incontinence

histoire clinique évidente(infection urinaire, regorgement, fécalome, médicament,…) NON

besoin d’aide pour uriner

OUI NON

Utilisation appropriée des toilettes NON vérifier l’environnement

Si échec

OUI aide à la mobilité / suppression des obstacleséloignement des toilettes

indication des toilettes (éclairage la nuit)disponibilité du personnel

aider / accompagner

calendrier mictionnel persistance incontinence

si insuffisant : consultation urodynamique


40Place des examens complémentaires

ECBU :

Il doit être réalisé de façon systématique chez tout sujet incontinent, avant toute prise en charge.

L’existence d’une infection urinaire impose un traitement spécifique et une prise en charge préventive desrécidives. Elle oriente vers la recherche d’un résidu post mictionnel (échographie post mictionnelle oubladderscan).

Echographie pelvienne :

Elle s’impose devant l’existence d’une rétention urinaire chronique, et est souhaitable la plupart du temps(facile, indolore et peu coûteuse).

L’échographie prostatique doit être faite par une sonde endorectale sectorielle, complétée par un dosagedes PSA.

L’échographie vésicale et utérine est obtenue par l’utilisation d’une sonde de surface, nécessitant unebonne réplétion vésicale et une sonde linéaire endovaginale. Une évaluation du résidu post mictionnel estindispensable.

Bilan uro-dynamique :

S’impose si les mesures simples décrites plus loin (fiche 2) ne sont pas efficaces et que l’état desfonctions supérieures du sujet le permet ( MMS > 10) et permet d’élaborer une rééducation efficace.Sinon, il faut rester au stade de prise en charge symptomatique.


41

Les principes fondamentaux :

• Chaque cas étant particulier, il ne peut être décrit de démarche universelle.• La prise en charge doit toujours fait suite à une démarche d’évaluation globale et de diagnostic

précis.• Un examen clinique est indispensable et reste le pivot de la prise en charge (toucher rectal

systématique, examen gynécologique, neurologique et urologique), il doit être accompagné d’uneévaluation minimale des fonctions supérieures (MMS, praxies, critique des histoires absurdes).

• En cas de doute, ne pas hésiter à appeler le spécialiste compétent.

Certaines étiologies (le plus souvent connues de longue date) appellent des traitements chirurgicaux

• Prolapsus important chez la femme (intervention : hystérectomie et restauration de l’anglecervico-urétral).

• Hypertrophie prostatique très dysuriante chez l’homme (adénomectomie +/ rééducation pelvi-périnéale).

• Insuffisance sphinctérienne majeure (bandelette TVT-Tension-free vaginal Tape).

Les indications de ces traitements sont du ressort des urologues ou des gynécologues aidés dans leurdécision par le gériatre pour l’estimation du bénéfice et du risque encouru, en l’absence de troublescognitifs graves.

D’autres ont des indications de prise en charge spécialisée par un service compétent en uro-dynamique :

• Rétention urinaire chronique : Prise en charge par sondages itératifs en hospitalisation ou enHôpital de jour de gériatrie ou de médecine physique et rééducation

• Instabilité vésicale majeure : Prise en charge de rééducation périnéale et vésicale et utilisation detraitement médicamenteux spécifiques par un service compétent.

• Incontinence urinaire d’effort pure : Elle résulte le plus souvent d’une insuffisance sphinctérienneet réagit bien à une rééducation pelvi-périnéale lorsque celle-ci est faite par un kinésithérapeutecompétent, sinon indication de TVT.

Cependant, le plus souvent l’incontinence urinaire de personnes vivant en institution est liée à ladépendance physique et psychique et se manifeste par une incontinence mixte (Incontinence urinaired’effort et urgence mictionnelle) ou seulement une incontinence par urgence mictionnelle (mictionsimpérieuses ou incontrôlées).

La prise en charge la plus opérante est la correction des facteurs précipitants :

Facteurs écologiques environnement méconnu environnement inadapté protection imposée et inutile perte de mobilité (douleur, essoufflement, hypotension orthostatique...)


42

Facteurs d'irritation vésicale ablation récente de sonde à demeure infection urinaire, lithiase vésicale fécalome ou rectum plein

Perte d'efficience corticale délire, confusion, dépression médicaments surtout de prescription récente (psychotropes, diurétiques, antiparkinsonniens,

antihypertenseurs centraux) désordres métaboliques :

• troubles hydroélectrolytiques• troubles de la glycémie• hypoxie

Puis la réalisation de mictions programmées :Repérage des horaires de miction sur le catalogue mictionnel

• Conduite aux toilettes à intervalles de temps inférieurs à ceux du rythme mictionnel spontané,• Elargissement progressif des intervalles inter mictionnels• Traitement concomitant de la constipation

Chez le sujet souffrant de démence de type Alzheimer ou de maladie apparentée, il faut y adjoindre :

• Une observation fine du comportement pré-mictionnel (agitation, déambulation…)• Le repérage des toilettes• La rééducation comportementale de l’habillage et du déshabillage

Une telle démarche guérit ou améliore notablement entre un tiers et la moitié des sujets incontinentsselon le degré d’altération des fonctions supérieures.


M-F Maugourd, A. Caplain, MC Cappelletti et P. MinaireLa prise en charge de l’incontinence urinaire de la personne âgée inM-F MaugourdGérontologie Sauramps Médical ed, Montpellier, 1996.

N. Michel-Laaengh, MF Maugourd, C. Dupin, A. CaplainL’incontinence urinaire chez la personne âgéeSoins Gerontol., Juin 1996,(3) 7-18

Michel-Laaengh N, Abadie M, Ranovona C, Moussa H, Knafo D, Maugourd MF.Incontinence en Gériatrie : quelle prise en charge pour quel patient ?La Presse Médicale, février 2001 ; 30, 7 : 308-312


43

Rôles des membres de l'équipe soignantedans le traitement du sujet âgé incontinent

Infirmière Aide-soignant

Auxiliaire de vie

Kinésithérapeute(compétent enrééducation del’incontinence)

Médecin

Choix des horairesdu cataloguemictionnel

Propositiondes mictions

Contrôle del'environnement

Suppression desmédicamentsresponsables

d'incontinence

Explication ducatalogue

mictionnel aupatient

Aideaux mictions

Contrôle de labonne

compréhension dusujet

Traitement desautres pathologies

Choix desprotections à usage

unique

Appréciation del’équipe :

changement desprotections /

évaluation despertes (+,++,+++)

Séancesde rééducation

Pelvi-périnéale

Prescription derééducation

médicamentsspécifiques

ECBU Surveillance del’hygiène

Contrôle du suivides

recommandations

(vie quotidienne)

Si besoin : envoi àl'urologue,

au gynécologue

Contrôle desapports hydriques

Incitation à boire Contrôle del'autonomie (aides

techniques,environnement

adapté)

Contrôle duprotocole

Contrôle del'équipe soignante

Adaptation del'environnement

Contrôle descomportements

mictionnelsquotidiens

Dépistage descomplications

Recueil desinformations

Adaptation del'environnement

Incitationsà la mobilité

suivi des résultats

Contrôle del'équipe soignante

Adaptation desvêtements

Sevrage desprotections après

amélioration

Organisationdes réunions

Transmission Transmission Transmission Transmission

Tous à tout moment

contrôle de la tolérance du traitement et soutien psychologique


44

Les Points essentiels

• L'incontinence fécale est définie par l'émission involontaire de selles dans un lieu et à un momentinappropriés.

• Sa fréquence en institution est proche de 50 %.

• Son diagnostic étiologique impose la recherche d'un trouble du transit (diarrhée ou constipation)qui fera l'objet d'une prise en charge spécifique (cf. algorithme).

• Le traitement préventif de la récidive de fécalome est essentiel pour diminuer l'incidence del'incontinence fécale et sa sévérité.


45

Stratégie diagnostique et thérapeutiqueToucher rectal

Rectum "plein" (1)

Alitement Iatrogénie Constipation (3)

mobilisation arrêt bilan et exonération du médicament traitement

programmée (2)

Evacuation manuelle ± lavements (5) Fécalome (4)

Surveillance Prévention secondaire et laxatifs osmotiqueset laxatifs de contact

lavements évacuateurs (6)TOUCHER RECTAL

Rectum "vide" diarrhée Oui freinateurs du transit (7)

Possible (8) Impossible

Non Cause : - neurologique- périnéale- sphinctérienne

Rééducation

Possible Impossible

Traitement palliatif


46Rectum "plein" : selles abondantes en permanence dans l'ampoule rectale ou antécédents de fécalomes.

(1) Utilisation de fiches standardisées de surveillance du transit hebdomadaire.

(2) Constipation : utilisation de la définition proposée dans le consensus international.

(3) Fécalome : synonyme de constipation distale. Peut se révéler par une "fausse" diarrhée. Extractionfacilitée par lavements évacuateurs et par le toucher rectal après anesthésie locale du canal analpar Gel de Xylocaïne.

(4) Lavements évacuateurs (ex : 2 litres d'eau tiède additionnés de 50 ml d'huile de paraffine) àréaliser seulement si le tonus anal (mesuré par le toucher rectal) est préservé partiellement.

(5) Prévention secondaire : un à deux lavements hebdomadaires évacuateurs.

(6) Freinateurs du transit (ex : lopéramide). Risque de fécalome en cas d'utilisation abusive.

Pour en savoir plus

- Denis P, Bercoff E, Bizien MF, Brocker P, Chassagne Ph, Lamouliatte H, Leroi AM, Perrigot M, WeberJ. Etude de la prévalence de l'incontinence anale chez l'adulte. Gastroenterol Clin Biol 1992 ; 16 : 344-50.

- Chassagne Ph, Jégo A, Gloc Ph, Capet C, Trivalle Ch, Doucet J, Bercoff E. Does treatment ofconstipation improve fecal incontinence in the elderly ? Age Ageing 2000 ; 29 : 159-164.

- Chassagne Ph, Landrin I, Bercoff E. Incontinence fécale. Thérapeutique de la Personne Agée(J. Doucet). Ed. Maloine, 1998.

- Lehur PA, Leroi AM. Incontinence anale de l'adulte : recommandations pour la pratique clinique.


47

Mesures de prévention

Mesures concernant directement le patient :

- vacciner chaque année contre la grippe- vacciner tous les 5 ans contre le pneumocoque les insuffisants respiratoires et insuffisants cardiaques- favoriser l'hygiène corporelle- surveiller et favoriser l'hygiène dentaire et proposer une consultation annuelle- surveiller tout signe de dénutrition et traiter rapidement- surveiller la déglutition et rééduquer si possible et/ou adapter l'alimentation- prévenir et surveiller l'apparition d'escarres et traiter rapidement- prescrire une kinésithérapie respiratoire en cas de pathologie respiratoire- veiller à une bonne hydratation

Mesures à réaliser par le personnel :

- désinfecter les mains avec une solution hydroalcoolique avant chaque soin et chaque examen et aprèsles soins

- désinfecter le matériel (type stéthoscope, ....) et l'environnement proximal- former chaque année le personnel à la désinfection des mains, aux précautions standards et spécifiques,

à l'hygiène corporelle des patients- détecter et gérer rapidement les épidémies- former les médecins aux règles de prescription antibiotique- ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques de la femme- inciter à vacciner tout le personnel de soin contre la grippe chaque année

Mesures à réaliser par l’établissement :

- Vérifier la contamination de l’environnement (principalement eau)- Vérifier l'approvisionnement des ressources pour l'hygiène des mains (savon liquide, essuie-mains,

solution hydroalcoolique)- Apporter une alimentation saine et équilibrée- Fournir suffisamment de ressources humaines pour mettre en place les mesures de prévention- Mettre en place des programmes de surveillance et de prévention avec une forte implication de la

direction- Travailler en réseau ou proposer des conventions avec des établissements qui ont un Comité de Lutte

contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et une Equipe Opérationnelle d'Hygiène (EOH)

Pour en savoir plus

- Infections chez les Sujets Agées P. Veyssier, Édition LAMARRE- Maîtriser les Infections Nosocomiales en Gériatrie B. Cassou / M Rothan-Tondeur, Édition ELLIPSES


48

Adresses utiles

- C CLIN Paris NordInstitut Biomédical des Cordeliers 15, rue de l' Ecole de Médecine 75006 - ParisTél : 01.40.46.42.00 Fax : 01.40.51.76.74 E.mail [email protected]

- C.CLIN - Ouest.2, rue Henri Le Guilloux. 35033 - Rennes cedex 9. Tél : 02 99 28 43 62. Fax : 02 99 28 43 65

- C CLIN EstZ3, rue de la Porte de l'Hôpital BP 42667091- Strasbourg Tél : 03.88.11.54.32 Fax : 03.88.11.54.34 E.mail [email protected]

- C CLIN Sud Est CH Lyon Sud Pavillon 1M69495 -Pierre Bénite cedex Tél : 04.78.86.19.71Fax : 04.78.86.33.31 E.mail [email protected]

- C CLIN Sud Ouest CH de BordeauxG H Pellegrin 33076 - Bordeaux Té1 : 05.56.79.60.58 Fax : 05.56.79.60.22 E.mail [email protected]


49

«Je ne dors pas»

Données générales et de physiologie

Le sommeil ne diminue pas avec l’âge mais il se distribue autrement sur le nycthémère. Les réactions d’éveil augmentent avec l’âge. L’insomnie n’est pas une conséquence inévitable du vieillissement mais elle est plus liée à des

facteurs environnementaux et médicamenteux qui peuvent être contrôlés. Si la femme se plaint plus d’insomnies, c’est l’homme qui voit son sommeil se détériorer le plus. L’insomnie se traite par une action sur les facteurs prédisposant et précipitants et non par des

traitements systématiques. Les hypnotiques entraînent chez le sujet âgé une somnolence diurne, une augmentation des chutes,

une diminution des capacités mentales, une atteinte de la coordination motrice, une aggravationdes troubles respiratoires.

Évaluation de la plainte

Type de plainte : difficultés d’endormissement, éveils fréquents et prolongés, éveil trop matinal,sommeil agité, ronflements, cauchemars.

Conséquences sur la vigilance diurne : fatigue, somnolence, goût à rien.

Affirmation de l’insomnie

Objectiver la réalité du trouble du sommeil : écouter le voisin de chambre, objectiver la réalité dutrouble par le personnel de jour et de nuit, lire le dossier de soins, assurer une surveillance, tenued’une fiche du sommeil.

INSOMNIE AIGUË(de quelques jours à quelques semaines)

- Rechercher un facteur psychologique aigu (stress, émotion, deuil, contrariété).- Rechercher une modification de l’environnement (changement de chambre, de voisin …)- Ne pas la négliger car elles peut débuter une insomnie chronique.

Traitement :. Prise en charge du facteur causal.. Traitement hypnotique de courte durée (1 à 2 semaines, imidazopyridines) et sevrage progressif.

INSOMNIE CHRONIQUE

Facteurs prédisposant : isolement, ennui, handicaps sensoriels et moteurs, perte des repères. Contraintes institutionnelles : bruit, lumière, chambre trop chauffée, temps passé au lit trop

long.


50RECHERCHER UNE CAUSE :

- une maladie générale :. affections douloureuses : rhumatismales, digestives, cancéreuses.. dyspnée nocturne : insuffisance cardiaque ou respiratoire.. problèmes urinaires : pathologie prostatique.

- un médicament : corticoïdes, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, hypotenseurs centraux,théophylline, antiparkinsonniens, abus d’hypnotiques, anti-cholinestérasiques, antidépresseurspsycho-stimulants (STABLON, VIVALAN, IRS, MOCLAMINE).- alcoolisme chronique- troubles psychiatriques : anxiété, dépression.- maladies neurologiques : AVC, démences, maladie de Parkinson.

Rechercher un trouble primaire du sommeil

- Syndrome d’impatience de membres inférieurs :Paresthésies de membres, mouvements périodiques des MI : ils entraînent une fragmentation du sommeil.Penser à rechercher : insuffisance rénale chronique, troubles métaboliques, neuropathies périphériques,myélopathies, Parkinson.Le diagnostic repose sur un enregistrement polygraphique du sommeil.

- Syndrome d’apnées du sommeilRechercher auprès de l’entourage un ronflement et des pauses respiratoires suivies d’une repriseventilatoire bruyante. Somnolence diurne, céphalées au réveil, HTA, surcharge pondérale.Le diagnostic repose sur un enregistrement polygraphique du sommeil.

Traitement

Expliquer les modifications du sommeil, dédramatiser. Traiter les causes identifiées, individuelles et institutionnelles ; actions du personnel soignant (rôle

propre du personnel infirmier). Approche chrono biologique : exposition à la lumière le jour, sieste courte. Approches comportementales : activité physique dans la journée, améliorer l’environnement de la

nuit (diminuer le bruit, la lumière, la température, respect des horaires de chacun, ne pas aller voirs’ils dorment ou sont souillés).

Si syndrome d'impatience des membres inférieurs : clonazepam, bromocriptine, l-dopa. Si syndrome d’apnées du sommeil : pression positive continue. Essayer de ne pas prescrire d’hypnotique ou seulement après l’échec des mesures ci-dessus.

- L’utilisation des BZD est difficile car, si la ½ vie est longue, on assise à une somnolencediurne ; si la ½ vie est courte ou ultra courte, on constate des insomnies de fin de nuit.

- les BZD ont un effet négatif sur le fonctionnement cognitif – problème du sevrage- Préférer les imidazopyridines (STILNOX si difficultés d’endormissement et IMOVANE si

réveil nocturne ou matinal), ou encore les antihistaminiques, antidépresseurs à petite dose- Éviter les neuroleptiques.- Commencer à demi-dose, réévaluer au bout d’un mois et régulièrement, notamment lors d’un

épisode aigu intercurrent.

Pour en savoir plusBillard Michel, Le sommeil et l’éveil, Masson Ed, 2000Pollack CP, Perlick D . Sleep problems and institutionnalization of the elderly. J. geriatr Psychiatry Neurol 1991 ;4 : 204-210Monane M, Glynn RJ, Avorn J. The Impact of sedative-hypnotic use on sleep symptoms in elderly nursing homeresidents. Clin Pharmacol Ther 1996 ; 59 : 83-92Hemet-Francois C, Verdure-Poussin A, Weber J. Les troubles du sommeil. NPG 2001 ; 1 : 18-21Hamon-Vilcot B et col. Troubles du sommeil induits par les médicaments


51

51

«JE NE DORS PAS» : EVALUER LA PLAINTE(le type, les conséquences)

AFFIRMER L'INSOMNIE

(conjoint, familles, soignants,dossier de soins, calendrier

du sommeil)

INSOMNIE AIGUË INSOMNIECHRONIQUE

RECHERCHER. facteurs prédisposants. contraintes institutionnelles :- bruits, lumières,- horaires de couchers, repas,- nuisances voisinage,sonnette, ménage,- respect des ritesd’endormissement- manque d’activité diurne.

RECHERCHER UNE CAUSE. maladie générale. un médicament

. alcoolisme. troubles psychiatriques. maladies neurologiques

RECHERCHER UNTROUBLE PRIMAIRE

DU SOMMEIL. syndrome d'impatience des

membres inférieurs. syndrome d'apnée du sommeil

RECHERCHER

- un facteur psychologique- une modification de

l'environnement- une douleur

TRAITEMENT

. dédramatiser. revoir l'hygiène de vie

. traiter les causes identifiées.. prise en charge chronobiologique

. approches comportementales. traitements médicamenteux.

TRAITEMENT

. prise en charge du facteur causal. traitement hypnotique de courte durée

. sevrage progressif


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Optimisation de leur efficience

L’ouie :

La presbyacousie majorée des séquelles des maladies de l’oreille interne est à l’origine d’un déficit decommunication, qui oblige les interlocuteurs à forcer la voix pour se faire comprendre.

La personne âgée doit pouvoir entendre une conversation normale, y compris au téléphone ainsi que satélévision, et participer aux activités de groupe.

A défaut et avant de consulter L’ORL, s’assurer de l’absence de bouchon de cérumen.

Le nettoyage d’oreilles, partie intégrante de l’hygiène générale, s’effectue plutôt par lavage doux à lapoire, au moins tous les quinze jours.

Les appareillages :

Préférer les systèmes stéréophoniques, les contours d’oreille, à défaut les boîtiers avec oreillettes,rustiques, pas chers et faciles d’emploi.

L’embout est nettoyé quotidiennement, refait lorsque apparaissent des sifflements, le tube reliantl’audiophone à l’embout, changé au moins deux fois par an.

L’audioprothésiste référent choisi, respectera ses obligations relatives aux essais et à l’entretien.

Plutôt que de forcer sa voix, il est préférable de bien articuler face au sujet, en groupe, de s’exprimer lesuns après les autres, d’éliminer les bruits parasites concomitants et de s’assurer que la personne a biencompris ; les malentendants sont gênés de faire répéter.

La surdité peut imposer l’usage de l’écriture, dont il faudra gérer l’installation et l’emploi des outils.

La vue :

Par principe, il convient d’évaluer dans le cadre du bilan d’entrée :

- la fonction visuelle,- les cataractes opérables,- les déficits du champ visuel,- les maladies même partiellement maîtrisables à l’origine d’une dégénérescence rétinienne, en

particulier : glaucome, diabète.

La prescription de lunettes est importante, les appareillages actuels permettent de mesurer lescaractéristiques de l’œil, même chez le sujet dément non agité.

S’assurer que les prothèses de vision sont propres fait partie du temps consacré à la toilette.

L’intensité lumineuse sur les surfaces de lecture doit être suffisante : 1 000 lux.

Un défaut visuel impose d’aménager l’espace afin de limiter les risques de chute de jour comme de nuit.Maintenir une veilleuse allumée peut être nécessaire, en particulier pour se rendre aux toilettes.


53La plupart des surdités du vieillard sont de type perceptive.

En ambiance pluri-vocale, la presbyacousie oblige le sujet à se concentrer sur un élément de laconversation ou un orateur…. L’effort, difficilement soutenu, peut être interrompu donnant ainsi à penserque la personne ne s’intéresse qu’à ce qu’elle veut.

Les appareils intra-auriculaires nécessitent une dextérité manuelle limitant leur emploi chez les vieillards.

Les principales causes de dysfonctionnement d’une audioprothèse sont :

- l’usure de la pile,- les manipulations intempestives obligeant à bloquer les systèmes de réglage.

Les coton tiges sont traumatisants lorsqu’ils sont employés sans douceur et tassent le cérumen au fond duconduit auditif externe.

L’audioprothésiste doit organiser les essayages et réglages ainsi que l’entretien pendant les deux ans degarantie.

Le forfait de remboursement SS d’une audioprothèse mono ou stéréophonique est de 65 % de 199,71 €,complété par une éventuelle mutuelle.

Le forfait produit est de 65 % de 36,60 €.


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Prescrire chez le sujet âgé

La prescription de médicaments à une personne âgée doit tenir compte de plusieurs principes généraux :

- Le bénéfice thérapeutique doit être préalablement évalué en fonction des connaissances de lascience médicale et des spécificités du sujet

- L'âge en soi ne contre indique généralement pas un traitement mais il peut en modifier les objectifsgénéraux et les modalités d'utilisation

- Le médicament ne résume pas le soin- Un traitement doit être réévalué régulièrement et les traitements non indispensables ou non actifs

arrêtés- Les personnes âgées sont plus exposées à la iatrogénie que les sujets plus jeunes- La prescription et la dispensation en établissement requièrent une étroite collaboration entre le

médecin et les autres membres de l'équipe.

- L'attention doit être portée sur les personnes âgées fragiles qui peuvent être définies comme :age > 85 ansnombre de médicaments pris > 4altération des fonctions cognitivesdépressiondénutritiontroubles visuels et auditifsinstabilité posturaleperte d'autonomie fonctionnelleisolement socio-familial

Questions à se poser avant de prescrire

Quid du malade ?

Existe-t-il des antécédents d'intolérance médicamenteuse ?Le sujet est-il diabétique ? A-t-il des antécédents d'ulcère gastro-duodénal ? de glaucome ?d'adénome de la prostate ? Est-il sous AVK ?S'agit-il d'un sujet « fragile » ? (cf tableau ci-dessus)Existe-t-il une déshydratation ?Existe-t-il une insuffisance rénale évaluée par la formule de Cockroft ?Existe-t-il une hypotension orthostatique ?Dispose-t-on de toute la liste des médicaments pris par le sujet (y.c. automédication) ?Le sujet peut-il prendre seul ses médicaments ?La surveillance du traitement est-elle possible ?

Quid du médicament ?

Dispose-t-on d'évaluation chez le sujet âgé ?Quels résultats sont attendus et sur quels critères ?Ce médicament est-il indispensable ?A-t-on bien revu la liste des contre indications ? (cf Vidal)Peut-on craindre un risque particulier chez ce patient et quelle surveillance mettre alors en route ?


55Existe-t-il une autre classe thérapeutique pouvant conduire aux même effets mais avec moins derisque ?Existe-t-il des interactions médicamenteuses potentielles ?Compte tenu de la pharmacocinétique du produit chez ces sujets quelles modificationsthérapeutiques doit-on prendre (réduction de posologie, adaptation posologique, etc) ?La forme galénique est-elle pertinente pour ce patient ? Existe-t-il d'autres formes ?Quelle est la durée du traitement ?

Quid de la surveillance à prévoir ?

A quel rythme ?Sur quels critères ?Quand arrêter le médicament ?

Pour en savoir plus :W.Mülberg, E. Mutschler, A. Hofner, H.Spahn-Langgutha and O.Arnold. The influence of age on thepharmacokinetics and pharmacodynamics of bemetizide and triamterene: a single and a multiple dose study.Archives of gerontology and geriatrics, 2001, 32 : 255-263.

Ray,WA, Thapa,PB and Gideon P. Benzodiazepines and risk of falls in nursing home residents. J.Am.Geriat.Soc.2000, 48 ; 682-685.

Schmucker, DL. Aging and the liver : an update. J.Gerontol.1998.53 A .B315-320.

ZeehJ. The aging liver : consequences for drug treatment in old age. Archives of gerontology and geriatrics,2001,32 ; 3 : 255-263

Hanlon JT,Fillenbaum GG,Kuchibhatia M,Artz MB, Boult C, Gross CR, Garrard J,Schmader Ke. Impact ofinappropriate drug use on mortality and functional status in representative community dwelling elders. MedCare.2002 ; 40 : 166-76

Hämmerlein A; Derendorf H, Lowental DT. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in the elderly.Clin.Pharmacokinet. 1998 ; 35 : 49-64.


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Du bon usage des médicaments,la liste indicative des médicaments en EHPAD

Intérêts :

• Harmoniser les pratiques et les relations entre les différents intervenants : prescripteurs – pharmaciens– infirmiers.

• Réduire les temps de travail des soignants.• Réduire les risques d’erreur de dispensation et la iatropathogénie.• Améliorer la connaissance interdisciplinaire des effets positifs attendus, des effets secondaires et des

modalités de surveillance des drogues choisies.• Favoriser la gestion des stocks, réduire les coûts par la recherche du meilleur prix pour l’achat des

molécules choisies.• Ce qui n’est pas dépensé indûment en médicament peut être affecté à d’autres charges.

Méthode :

• Un consensus entre les différents intervenants est recherché par le coordonnateur afin de rendre ladémarche opérationnelle.

• La réflexion collégiale porte sur :

- le choix par classe thérapeutique d’une molécule ayant si possible fait la preuve de son efficacité engériatrie et ayant le meilleur rapport bénéfice / risque comparativement aux autres.

- Le choix de galéniques compatibles avec les possibilités d’absorption par les vieillards et dedistribution par les personnels soignants.

- On privilégiera à égalité de performance, la molécule au meilleur coût d’achat souvent le génériqueen officine ; privilégier formes mono prise plutôt triple prise.

- Les classes thérapeutiques le plus fréquemment prescrites seront particulièrement étudiées :antibiotiques, psychotropes, médicaments de l’appareil cardiovasculaires et anticoagulants,antalgiques.

Suivi :

• L’évolutivité des connaissances et l’appréciation des résultats obligent à une réévaluation régulière,au moins annuelle, qui portera surtout sur :

- la réalité de la prescription sur liste, la comparaison avec les prescriptions et leur coût hors liste ;les raisons des écarts constatés.

- la pertinence des choix dont ceux des galéniques.- le confort du personnel.- le résultat financier pour l’établissement.


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Accompagnement et soins en fin de vie

En EHPAD, les résidents en soins palliatifs doivent bénéficier d'une prise en charge adaptée visant leurconfort de vie dans un respect de leur dignité. Un projet de vie a été mis en place dès l'arrivée du résidenten EHPAD. Il convient de le suivre afin de respecter les habitudes de vie du résident, sa spiritualité et sessouhaits.

Le concept de soins palliatifs privilégie l'approche globale du résident. Ils ne sont pas la panacée dumédecin, mais impliquent un travail en équipe pluri-disciplinaire où la réflexion éthique est à la sourcede toute décision. Que faire, quand il n'y a plus rien à faire ?

La plupart des prises en charge peut se faire au sein des EHPAD. Dans certains cas ( symptômesgênants non contrôlés, famille en grande difficulté, déni total de la personne…), cette prise en chargepeut s’avérer difficile. Il est alors important de se rapprocher de structures ou d’unités mobiles de soinspalliatifs.

1) Prise en charge de la douleur physique- tout résident qui dit avoir mal, a mal !- mise en place d'une évaluation de la douleur par des échelles d'auto-évaluation type EVA

ou d'hétéro évaluation type ECPA ou DOLOPLUS si la personne est non communicante.- transmettre au médecin de l'unité cette évaluation pour adapter le traitement à visée

antalgique.

2) Mise en place d’un soutien psychologique- proposer un soutien au résident , ne jamais l'imposer.- psychologue de l'EHPAD (en vacation) ou d'une Equipe Mobile de Soins Palliatifs ayant

passé convention avec l'EHPAD.- proposer un soutien à la famille

3) Soins infirmiers et de nursing- adapter les soins en fonction du résident par une démarche de soins adaptée à son confort

et à sa qualité de vie.- intérêt d'un travail en binôme infirmière/ aide-soignante pour regrouper toilette et

pansements évitant ainsi multiples mobilisations.- mise en place d'un traitement antalgique avant la réalisation d'un soin douloureux.- répartir les soins en fonction des phases de sommeil du résident.- mise en place de kinésithérapie à type de massages antalgiques, mobilisation passive à

visée relaxante.

4) Soins de bouche- primordial pour hygiène buccale et confort.- adapter les soins de bouche en fonction de protocoles élaborés au niveau de la structure.- à renouveler après chaque repas si le patient mange sinon deux fois par jour minimum.

5) Alimentation et hydratation- respecter les goûts du résident selon le projet de vie- privilégier les repas fractionnés sur la journée si les trois repas principaux sont trop

importants pour le résident.- ne pas perfuser systématiquement- respecter une réflexion éthique face à l'hydratation et à l'alimentation en fin de vie- intérêt renouvelé des soins de bouche


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6) Refus alimentaire- toujours essayer de comprendre- éliminer une cause organique: mycose linguale, nausées, syndrome sub-occlusif, fécalome,

affections bucco-dentaires, évolution de la maladie.- ne jamais forcer, toujours proposer et respecter son choix.

7) Prise en charge des symptômes gênants en EHPAD* dyspnéeObjectif du traitement : soulager la sensation pénible de l’essoufflementpolypnée superficielle associée à de l’anxiété : d’où intérêt d’une atmosphère paisible…• veiller au confort du patient, à l’amélioration de la ventilation en aérant la pièce voire utilisation d’un

ventilateur• oxygénothérapie ambulatoire si possible• aérosol de morphine : 2 à 6 ampoules de 10 mg de chlorhydrate de morphine dans 2 cc de sérum

physiologique pendant 15 à 20 mn à répéter 3 à 4 fois par 24 h• respiration bruyante, gênante : scopolamine sous forme de scopoderm 1 patch tout les 2jours• anxiolytique sur prescription médicale en délivrance hospitalière : Hypnovel 5mg/ ml ½ amp en

sous-cutané - à renouveler toutes les 4 à 6 h si besoin• corticothérapie injectable si patient déjà perfusé ou diurétiques en fonction de la clinique

* nausées, vomissements• éliminer une cause organique : fécalome, mycose linguale, iatrogénie, syndrome occlusif….• traiter cette cause organique• mesures symptomatiques :

primpéran 1 cuillère à soupe 15 mn avant repasmotilium 1 cp * 3 par jour

si inefficace, haldol V gttes * 3 par jour ou par voie sous-cutané : ½ ampoule toutes les 6 à 8 h

* syndrome occlusif et sub-occlusif d’origine carcinologique• prise en charge adaptée au patient en fonction du stade de sa maladie et du respect de son choix• en fin de vie, même au stade d’occlusion, possibilité d’une petite alimentation : privilégier la qualité à

la quantité• si vomissements incoercibles mettre en place sonde nasogastrique au sachet apportant rapidement un

soulagement au patient• corticothérapie par voie IV à visée anti-œdémateuse sur la carcinose péritonéale pendant 3 jours avec

relais per os dès que possible si le patient ne vomit plus• anti-émétiques comme ci-dessus• soins de bouche 3 fois par jour• brumisateur

* hallucinations, troubles du comportement• éliminer une cause organique : douleur physique, métastases cérébrales, hypercalcémie, iatrogénie,

hyponatrèmie, tumeur cérébrale primitive, rétention urinaire aiguë, fécalome…• traiter ces causes• étiologie psychologique :

angoisse de fin de vie : anxiolytiqueagitation, agressivité : neuroleptique mais de courte durée type ZYPREXA 5mg 1 le soir voire 1cpmatin et soir

* hémorragieshémorragie massive :


59• sédation nécessaire type HYPNOVEL 1 mg/ml en sous-cutanée sur prescription médicale anticipée• injecter 0.05 à 0.1 mg/ kg en première intention et moduler les réinjections pour obtenir un score 4

sur l’échelle de Rudkin• puis si sédation continue souhaitée, perfusion sous-cutanée sur 24 h dont dose horaire correspond à

50 % de la dose utile à l’induction

Pour en savoir plusCirculaire DGS/3D du 26 août 1986 relative à l’organisation des soins et à l’accompagnement des malades enphase terminalePlan national de développement de soins palliatifs 1999-2001Loi n° 99-447 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit d’accès à des soins palliatifs et à un accompagnementDécret n° 2000-1004 du 16 Octobre 2000 relative à la convention type prévue à l’article L. 1111-5 du Code deSanté PubliqueCirculaire DHOS/02/DGS/SD5D/2002/ n° 2002/98 du 19 Février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifsen application de la loi du 9 juin 1999Loi n° 2002-303 du 4 Mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santéPlan national de développement de soins palliatifs 2002-2005Référentiels accréditation de la Société Française d’ Accompagnement et de soins Palliatifs, version Mai 2000Charte des Soins Palliatifs et de l’accompagnement charte de l’ASP mise à jour en 1993.


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CHAQUE ACTION DU QUOTIDIEN RENFORÇANT LA QUALITE DE VIE ET LE CONFORT DE LA PERSONNE AGEE FAVORISE L'ADAPTATION DE L'AIDANT TOUT AU LONG DE L'ACCOMPAGNEMENT INSTITUTIONNEL ET LE TRAVAIL DE DEUIL LORS DE LA MORT DE SON PROCHE AGE.

AU MOMENT DE L'ENTREE EN INSTITUTION AU MOMENT DE LA MORT• Favoriser l’intégration au moment du placement (visite de pré-admission,

présentation des axes du projet de soin et de vie et de l'équipe référente…).• Faire participer l’aidant au recueil de données. Réfléchir ensemble

à l’attribution des différentes tâches entre personnel et aidant et luifaire connaître les attentes du personnel à son égard.

• Rechercher ce que l'aidant a compris de l'état de santé de son proche etcomment il vit la situation.

• Nommer les possibilités d’intervention et les démarches pour obtenir de l’aide(matérielles, relationnelles, sociales…) - Voir au recto*

________________________________________________________________

TOUT AU LONG DU SEJOUR EN INSTITUTION_____________________________________________________

• Informer progressivement de l'état de santé (et pas seulement lors des annoncesdiagnostiques), en tenant compte du stade des maladies/handicaps. Dire quelssont les traitements mis en place (douleur, confort, sécurité…). Vérifier ce qui aété compris.

• Donner l’occasion à l’aidant de verbaliser ce qu’il ressent et validerl’expression des émotions (colère, pleurs…) dans un climat d’écoute empathique.

• Faire savoir que nous ne prenons pas pour offense les propos désagréables nipour agression les gestes intempestifs de la personne âgée (surtout dans le cadrede la démence).

• Aider la famille à développer d'autres modes de communication avec le patient(non verbal, toucher, musique…).

• Favoriser la présence et la participation des familles, en la reconnaissant commeintervenant significatif utile à l'équilibre de la personne âgée, rester ouvert auxinitiatives (apport de nourriture, présence de jeunes enfants et d’animaux, sorties…).

• Faciliter les échanges sociaux entre résidants, entre familles, en aménageant deslieux et temps de rencontre (groupes de soutien, réunions, repas de fête, rencontre d'associations...)

• Encourager l’aidant à renforcer et à utiliser de manière optimale son réseau desoutien extérieur (familial, social, professionnel, associatif...) et lui offrir, si besoin,des conseils en matière de santé (fréquence des visites, sommeil, distractions…).

• Assurer un contrôle des symptômes de la fin de vie (douleur, dyspnée, etc..) etnommer aux proches les traitements mis en place.

• Informer la famille de l'état d'aggravation, leur faire préciser leurs souhaitsquant à la survenue du décès (les prévenir, de jour, de nuit? veulent ils rester ?…)

• Proposer la venue d'un intervenant du culte si la personne âgée le désire.• Etre particulièrement attentif à la présentation de la personne décédée et à

l'aménagement matériel de l'environnement (grande importance de ce qui est vu etentendu par les proches à ce moment intense pour la suite)

• S'organiser pour que les soignants qui étaient là lors du décès puissent accueillirla famille afin de l'informer sur le déroulement de celui ci (qui a fait quoi ? quiétait là ? qu’a dit la personne ? a-t-elle souffert ? quand est-elle morte ?…)

• Proposer de faire la toilette mortuaire aux proches qui le désirent. Veiller àprésenter le corps défunt de façon digne et fidèle à son souvenir.

• Proposer aux proches la possibilité de se recueillir auprès du défunt dans un lieuadapté.

• Favoriser les démarches auprès des services funéraires._________________________________________________________________

APRES LA MORT_____________________________________________________

• Trouver une façon pour informer l’ensemble des résidents et du personnel dudécès (affiche, photo…)

• Créer un rituel personnalisé avec la famille et les résidants pour signifier qu’unepersonne est décédée (ex: rassembler les personnes qui connaissaient le défunt qui ledésirent pour pouvoir parler de lui et rappeler les bons souvenirs).

• Faire l’anamnèse avec l’équipe soignante, reprendre les éléments au niveau dusuivi médical, soignant et relationnel.

• S’il y a un psychologue dans l’institution, proposer un ou deux entretiensd’accompagnement du deuil pour la famille qui le désire. Sinon, permettre à lafamille de pouvoir téléphoner ou revenir dans l’institution selon son souhait.

• Réfléchir sur l'intérêt d'envoyer un courrier de condoléances au nom de l'équipesur le moment (et/ou lors du premier anniversaire de la mort).

• Orienter la personne en deuil isolée ou en difficulté vers une associationou un professionnel - Voir au recto**


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Différents typesde pertes pour l'aidant

- Perte d'amour (réciprocité, reconnaissance…)- Perte et/oumodification(s) de rôle(s)- Perte de projetscommuns, sens, idéal devie- Perte de l'estime de soi etdes capacités à faire face(énergie, sommeil, appétit, force,

Adaptationprogressive de

l’aidant

Qualitéde viede la

personneâgée

Qualitédu

soutien

Deuil

anticipé

PRE-DEUIL

Mise en routedu deuil

Risque de deuilcompliquéou différé

Pour en savoir plus

Fauré C,"Vivre le deuil au jour le jour, laperte d’une personne proche", J’ai Lu,1998.

Fauré C "Vivre auprès d’un proche trèsmalade", Albin Michel 1998

Hanus M., Bacqué M-F.,le Deuil, PUF,collection Que sais-je ? N°3558, Paris,2000.

De Broca A. "Deuils et endeuillés :(se)comprendre pour mieux (s’)écouter et(s’)accompagner," Masson, Médecine etpsychothérapie, Paris, 1997.

*Contacts France Alzheimer (antennes régionaless)

01 45 20 13 26

SFAP - Société Françaised'Accompagnement et de Soins Palliatifs

106 avenue E.Zola 75015 Paris 01 45 75 43 86 [email protected]

CLIC - Centre Local d'Information et deCoordination Gérontologique (serenseigner en Mairie

SFGG - Société Française de Gérontologieet de Gériatrie

**Associations de soutien de deuil :

JALMALV (+antennes régionaless)132 rue Faubourg St Denis 75010 Paris01 40 35 89 40

FAVEC (veuvage) 28 pl. St Georges 75009 Paris01 42 85 18 30

Vivre son deuil7 rue Taylord 75010 Paris

01 42 38 07 08

Le travail de deuil se caractérise par différents états :- état de choc émotionnel, sidération, on parle d'anesthésie affective- déni de la réalité avec des attitudes différentes soit la recherche

permanente de l'autre, soit la fuite- dépression, désorganisation avec des sentiments de tristesse (pleurs,

apathie), ou de colère et d'agressivité, d'injustice, d'incompréhension, desolitude, de culpabilité…

- puis, réorganisation, intégration, réinvestissement dans un/des projet(s)s.Variable dans le temps selon les personnes, ce processus n'est pas linéaire, ilne s'agit pas d'étapes mais d'une perpétuelle oscillation entre ce qui est"perdu" et ce qui se" reconstruit" à partir de ces pertes.

Pré-deuilprocessus normal d'adaptation progressive qui peut semettre en place au cours de la maladie évolutive et létaled'un être aimé. Il prépare généralement le travail de deuilaprès la mort du proche

Deuil anticipé Désinvestissement massif et prématuré susceptibled'entraîner un deuil plus compliqué à la mort de l'être aimé(sentiment "d'avoir raté" quelque chose d'irréversible).

Différents tempschronologiques

- Annonce dudiagnostic (démence notamment)

- Maintien à domicile

- Entrée en institution

- Séjour en institution

- Aggravation clinique

Facteurs influençant le deuil de l’accompagnant

(aidant naturel) de la personne âgée en institution

Décès

bonnes pratiques de soins en EHPAD

Documents

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