Recommandations de bonnes pratiques en

antibiothrapie en EHPAD

S. AlfandariCH TourcoingMai 2013

Consommation ATB en 2010

Source: ANSM 11/12Source: ANSM 11/12

Source: CPAM NPCSource: CPAM NPC

Surconsommation des > 65 ans

Des grosses diffrences par bassin de

vie

Consommation des Antibiotiques chez les plus de 65 ansConsommation des Antibiotiques chez les plus de 65 ans

Source: C Dupont, ARS NPCSource: C Dupont, ARS NPC

1,9% en 20041,9% en 2004

9,4 % en 20119,4 % en 2011

De plus en plus de rsistances

8,9% en 20028,9% en 2002

20,8 % en 201120,8 % en 2011

E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ

Source: EARSSSource: EARSS

Rsistances en Europe 2011SARM

70,8% Gr 26,8% I70,8% Gr 26,8% I 1,6 %1,6 % 25,1%25,1%

28,7% 200428,7% 2004 20,1% 201120,1% 201123,8% (0,1% R)23,8% (0,1% R)

KP carbapnmes R E. faecium vanco-R PA carba-I/R

Pneumocoque pni I/R

Source: EARSSSource: EARSS

Porteurs connus

Petit exemple dans mes EHPAD (dhpital

daccord, mais EHPAD quand mme)

E. coli et ATB dans les 6 mois

Streptocoques et macrolides dans les 6 mois

Des rsistances slectionnes par les

antibiotiques

Sensibilit Augmentin Ciprooui non oui non

Augmentin 41 67 59 62Ciprofloxacine 94 94 78 97

Donnes ONERBA

Guillemot et al, JAMA 1998

Des rsistances slectionnes par un

mauvais usage des ATB Pneumocoque rsistant la pnicilline chez 941 enfants

de 3 6 ans

Prise de -lactamine dans les 30 jours

Sous-dosage en - lactamine

Dure de traitement > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

De moins en moins de nouveaux

antibiotiques

ATB systmiques autoriss par la FDA

2009: 506 phase II et III 6 antibiotiques67 cancrologie33 inflammation et douleur34 maladies mtaboliques

pourquoi ?Maladies chroniques = TT longPlus rentable que 10j dATB

Lutter contre les BMR

Ne pas les transmettre Hygine: prcautions standard, contact etc..

Ne pas les slectionnerMeilleur usage des antibiotiques

Diagnostic = hypothse diagnostique Clinique +/- etaye dexamens complmentaires

Hypothse diagnostique => choix du traitement Diffusion dans lorgane suspect

Pathognes que lon cible

Un prlvement positif ne veut pas dire infection

Rgle N 1:

Pas de bon traitement sans diagnostic

Rgle N 2:

Pas de prlvements inutiles

Patient non sond Pas de BU devant des urines troubles ou malodorantes Risque ATB inutile

Patient sond Pas de BU devant urines troubles, malodorantes, ou coulement autour

dune sonde urinaire ECBU + = colonisation (3% par jour de SU, 100% > 1 mois) Risque ATB inutile

BU demble UNIQUEMENT si T 38c/brulures/pollakiurie chez patient non sond

Examen mdical demble Modif comportement/apparition incontinence Chez sond: T 38c / douleurs sus pubines

UrinesUrines

Rgle N 2:

Pas de prlvements inutiles

Plaies Aucun couvillon, JAMAIS, Examen mdical

Discuter aspiration laiguille/biopsie

Risque ATB inutile

Poumons Un crachat mal ralis montre les bactries (physiologiques)

de la bouche

Risque ATB inutile

Troubles rcents/saggravant/38C/dyspne: examen mdical

Moins de C3G et de quinolones Pas en premire intention

Pas pour les infections peu svres

Pas de manire rpte

Privilgier les dures de traitement courtes

Ne pas sous doser les patients

Rgle N3

Mieux utiliser les antibiotiques

Guide daide la prescription Tryptique de poche

Feuille A4 plie en 3, plastifie

Situations ne ncessitant pas dantibiotiques

13 situations cliniques frquentes

Liste et numros de tel des infectiologues de la rgion

Actions de formation avec lARS runions territoriales GDR en EHPAD

runions territoriales dinformation avec les mdecins gnralistes

Projet rgional:

Elments diagnosticsMolcule recommande et alternativePosologieDure de traitement

Elments diagnosticsMolcule recommande et alternativePosologieDure de traitement

Situations ne ncessitant pas

dantibiotiques

Pas d'antibiotiques en 1re intention. Traitement symptomatique et revoir 48h si absence

d'amlioration Bronchite aigue Exacerbation de BPCO lgre modre Angine TDR ngatif Rhinopharyngite Furoncles simples Morsure/griffure mineure

Pas d'antibiotiques si pas dinfection profonde objective Colonisation urinaire asymptomatique Plaie ou escarre

Situations cliniques

Voies respiratoires Exacerbation de BPCO

Pneumonie aigue

Voies urinaires Cystite de la femme:

Pylonphrite aigue:

Prostatite aigue

Pylonphrite ou prostatite chez un porteur de BLSE

Peau Erysiple

Furonculose/plaie surinfecte

Pied diabtique

Autres Infections digestives

Infections oculaires

Fivre isole

Allergie aux pnicillines

Exemple: cystite de la femme

Monuril monodose 1 prise unique si pas dATCD urinaires.

Si chec ou ATCD urinaires: ECBU puis privilgier Amoxicilline; 1gx3- 5j

Cotrimoxazole forte: 1 cpx2- 5j

Nitrofurantoine: 50mg 3/j - 5j

Exemple: pylonphrite aigue

Avant rsultat de l'ECBU Ceftriaxone: 1g/j

Allergie de type I Ofloxacine 200x2/j + 1 seule dose de Gentamicine: 6 mg/kg

Aprs antibiogramme: privilgier Amoxicilline; 1gx3- 10j au total Cotrimoxazole forte: 1 cpx2- 10j au total

Allergie de type I Cotrimoxazole forte: 1 cpx2 jusqu J10 Ofloxacine 200x2/j jusqu J7

Exemple: pylonphrite chez porteur

BLSE

Avant rsultat de l'ECBU Ceftriaxone: 2g/j

+ 1 dose de Gentamicine: 8 mg/kg

Pour en savoir plus

Sources d'information en ligne antibioclic.com

infectio-lille.com

Modules de formation pour EHPAD Documents du

Ministre de la Sant

Poster/dpliant/diaporama/12 situations filmes

ARS/OMEDIT le de France

Guides prescription/prlvements/diaporamas/plaquette patients

Visibles sur: www.infectiologie.com/site/ehpad.php

Exemple: poster ministre sant

Il faut pargner les antibiotiques Pas dantibiotiques sans diagnostic

Ne (prlevez pas et ne) traitez pas les colonisations

Messages prioritaires Antibiothrapie > 8j = exception

Monothrapie habituelle

Pas de C3G en 1re intention hors pylo/prostatite

Pas de quinolones en 1re intentio,

Nhsitez pas demander des avis

Conclusion