Boiterie de l’enfant

K Chaumoitre

Sce Imagerie Médicale

Hôpital Nord

CHU Marseille

Boiterie de l’enfant

• Demande très fréquente en urgence

• Localisation de la douleur parfois difficile

▫ Examen de l’enfant couché, rotation passive de la cuisse

« rouleau à patisserie »→ douleur de hanche ou non

• Si pas de douleur de hanche

▫ Radiographie MI F/P par segment

▫ Rechercher fracture en cheveu (enfant qui marche depuis

peu, refus d’appui)

Hanche douloureuse de l’enfant

• Nombreuses étiologies

▫ Fonction de l’âge

▫ Examen clinique

• Résister à l’escalade des explorations

• Imagerie souvent diagnostique

Quelle imagerie?

• En urgence: Couple Radio + écho en 1ère intention

• En dehors de l’urgence

▫ En 2ème intention → IRM si > 5-6 ans

▫ Place de la scintigraphie: seulement si IRM difficile (petit

enfant, indisponibilité)

▫ Scanner dans quelques pathologies ciblées (tumeurs

notamment)

Examens à réaliser en 1ère intention

Couple écho + radio = bilan initialEcho

Hanche bilatérale

Genoux

Abdomen + pelvis

Rx

Bassin Face (décubitus)

Lauenstein chez le petit enfant

Profil chez le grand enfant/ado

Le protège gonades

c’est bien, mais…

Sonde linéaire HF

Dans l’axe du col

Aspect de l’épanchement non spécifique

Ne pas s’arrêter à la hanche

Vérifier genoux et abdopelvis (masse, appendicite…)

Echographie de hanches

Enfant 2-6 ans:

Radio N + épanchement écho

• Synovite aigue transitoire (« rhume de hanche ») +++

• Forme débutante de Legg-Perthes-Calvé (ostéochondrite) -

• Diagnostics plus rares

▫ Forme monoarticulaire AJI

▫ Arthrite septique (syndrome fébrile, syndrome

inflammatoire)

▫ Synovite villo-nodulaire pigmentée

▫ Atteinte osseuse sans traduction radiologique (ostéomyélite,

ostéome ostéoïde sous-périosté, métastase de neuroblastome,

leucémie, algodystrophie..)

• Très fréquente

• 2- 6 ans

• Cause inconnue

• Infection virale qq jours avant

• Diagnostic d’élimination

• Évolution rapidement favorable

• À suivre (LPC?)

• Ostéochondrose de croissance

d’origine ischémique

• 7% des synovites aigues

• Radio normales au début

• Épanchement possible et

persistant

Synovite aiguë

transitoire

LPC

(ostéochondrite)

Enfant > 6 ans:

anomalie radiologique tête fémorale

Coup d'ongle à l'angle supéro-externe

• LPC, forme débutante

• Ostéonécroses (drépanocytose, Gaucher, corticothérapie)

• Diagnostic différentiel : irrégularité d'ossification

• Confirmation du diagnostic à l'IRM et facteurs pronostiques

Legg-Perthes-Calvé

• Age: 3-10 ans, garçon (4/1)

• Bilatérale 10%, asynchrone

• Retard maturation osseuse

• Dissociation radio-clinique

Enfant > 6 ans:

anomalie radiologique tête fémorale

Lacune épiphysaire

• Chondroblastome ▫ tumeur bénigne, lacune cernée, parfois

partiellement calcifiée (50% des cas au scanner, valeur diagnostique ++), 10% des localisations

• Causes plus rares▫ granulome éosinophile

▫ ostéite (rarement localisée à l'épiphyse), ostéite tuberculeuse

Adolescent: Glissement épiphysaire supérieur

• « Epiphysiolyse »

• Déplacement du col / tête

fémorale

• Aigu (20%) ou chronique

• Bilatéralité (30 – 60 %)

Adolescent: Glissement épiphysaire supérieur

• Incidence < 1 / 10 000

• Prédominance masculine (G/F > 3:1)

• Age moyen de survenue

▫ Garçon 13,5 ans – Fille 12 ans (9 – 16 ans)

Idiopathique +++

• Période pubertaire

• Obésité

• Facteurs mécaniques

Antétorsion fémorale

Rétrotorsion fémorale

Autres circonstances

– Ostéodystrophie rénale

– Désordre endocrinien

– ATCD radiothérapie

Urgence diagnostique et thérapeutique

→ nécrose céphalique, chondrolyse, arthrose précoce

Forme aiguë• Traumatisme minime

• Douleur et impotence aigue

• Attitude en rotation externe et abduction

Forme grave

Risque vasculaire

Diagnostic radio

Bilan pré-op par scanner ou IRM: déplacement, analyse controlatérale

Forme chronique

• Garçon, surpoids, douleurs vagues inguinales, marche en

rotation externe

Augmentation de la flèche basi-capitale

20

Diminution du recouvrement col-ischion (triangle de Capener)

21

Construction de la ligne de Klein – Faible valeur

Valeur du profil

22

G 15 ans, surpoids, boiterie gauche

Diagnostic initial non fait, radiologue poursuivi

Forme aigue sur chronique

Garçon 14 ans Douleurs hanche droite

Intérêt de l’IRM Diagnostic des préglissements (œdème)

Analyse controlatérale

Grand enfant : pincement interligne

• Arthrite juvénile idiopatique

• Arthropathie hémophile

• Coxite laminaire

Pathologie tumorale

• Rare

• Bénigne : ostéome ostéoïde, chondroblastome, kyste

anévrismal fracturé, granulome éosinophile

• Maligne : métastases de neuroblastome, Ewing

Pathologie traumatique

▫ Arrachements chroniques ou aigus des noyaux d'ossification

secondaire sont fréquents chez le jeune sportif et ne doivent

pas être pris pour des lésions tumorales

Echo comparative de la

zone douloureuse

Causes infectieuses

▫ 10% des ostéomyélites touchent le bassin

▫ Aspect radio non spécifique, radio normale au début

▫ Atteinte fémur ++

• Germes:

▫ Staphylococcus aureus, SA methi-R, S Leucocidine Panton Val.

▫ Kingella kingae▫ Strepto. b-hémolytique, Pneumocoque▫ Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa▫ Méningocoque▫ Bacille de Koch ….

▫ IRM +++ en semi-urgence

Ostéomyélite

• Radiographies

▫ Normales souvent

▫ Tuméfaction tissus mous

▫ Appositions périostées

• Echographie

▫ Non irradiante, faible cout

▫ Épanchement, abcès sous-périosté

▫ Atteinte tissus mous

▫ Ponction

• Très bonne sensibilité

• Très bonne spécificité

• Non irradiante

• Exploration complète

▫ Os

▫ Tissus mou

• Possibilité d’exploration corps

entier

• Sédation jusqu’à 5-6 ans

• Très bonne sensibilité

• Peu spécifique

• Irradiante

• Exploration os

• Possibilité de faux négatif

notamment enfant <2 ans

• Pas de sédation

IRM Scintigraphie

Fille 7 ans, douleur hanche G

D

D

Boiterie de l’enfant

Échographie

Hanches épanchement,

périoste

Genoux épanchement

Abdo et pelvis (masse

abdo notamment surrénale,

masse pelvienne,

appendicite)

Radiographie

Bassin de face couché + bassin avec hanches en abduction (petit enfant) ou hanche de profil (grand enfant)

Imagerie de 2ème intention : IRM +++ si > 6 ans en semi-urgence (si pas suffisamment sage pour IRM → Scinti)

+

Take home messages

Arthrite du nrsEpanchement à l’écho Ponction + ATB

Synovite transitoire Epanchement + radio normale

Tumeur

PrimitiveSecondaire Hémopathies

RareFréquentUrgent

Glissement épiphysaire Ado en surpoidsRadio hanche profil+++ Si doute demander contrôle senior le lendemain

Imagerie négative Petit trauma, synovite a minima

OstéochondriteImagerie normale au début