« TSM » et Neurologie

Dr Catherine Thomas-Antérion CHU St Etienne

 Le  symptôme  somatomorphe  (TSM)  dans  la  

pra6que  neurologique….      

•  10  à  30%  des  consulta6ons,  Kannan  et  al.,  Brain  2009  ;  Stone  et  al.,  Brain  2009  etc.  

•  Ne  doit  plus  être  considéré  comme  un  «  diagnos6c  d’élimina6on  »,  Friedman  &  Curt  Lafrance,  Annals  of  Neurology,  2010  :  double  écoute  au  même  niveau.  

•  Parmi  les  critères  pronos6ques  :  délai  du  diagnos6c.        

 

L’écoute du signifiant…

•  La  pra6que  médicale  peut  être  soutenue  par  la  théorie  psychanaly6que  tout  en  restant  tenue  aux  exigences  de  la  biomédecine….  

•  Le  sujet,  son  symptôme,  son  histoire.  Etude  du  trouble  somatomorphe,  Dubas  &  Thomas-­‐Antérion,  Les  Belles  Le_res,  2012.  

Quelques repères (1)

•  Hippocrate (-460/-377) : hystérie = suffocation de la matrice,

•  « Quand la matrice est au foie et aux hypochondres et produit la suffocation, le blanc des yeux se renverse, la femme devient froide, et même quelques fois livide. Elle grince des dents ; la salive afflue dans la bouche et elle ressemble aux épileptiques. Si la matrice reste longtemps fixée au foie et aux hypochondres, la femme succombe, étouffée. »

Quelques repères (2)

•  Sydenham = «L’hystérie n’est pas une maladie comme les autres»; caméléon: imitation et ubiquité.

•  Messmer « invente » la suggestion. •  Briquet = contexte de trauma sexuel et de misère. •  Lassègue = La définition de l’hystérie n’a jamais

été donnée et ne le sera jamais. Les symptômes ne sont ni assez constants, ni assez conformes, ni assez égaux, en durée, en intensité, pour qu’un type, même descriptif, puisse comprendre toutes les variétés.”

Charcot, Janet, Freud (et Breuer)

. Charcot (1825-1896) et le dispositif…… •  Janet : L’état mental des hystériques (1893) « Rétrécissement du champ de la conscience » = état dissociatif, • Freud (1856-1939), rencontre de Charcot 1886-1887, Etudes sur l’Hystérie (1889).

La conversion

« Le procédé utilisé par le Moi consiste à séparer l’affect (équivalent, d’une somme d’excitation) de la représen-tation ; il consiste à neutraliser la représentation en lui retran-chant son énergie, c’est à dire l’affect. » (Le clivage).

Représentation-Affect

Représentation Affect (somme d’excitation)

clivage

(psychique) (physique)

L’hystérie dans le DSM IV-R Hystérie

Troubles somatoformes :   Trouble somatisation   Trouble somatoforme indifférencié   Trouble de conversion   Trouble douloureux

Troubles dissociatifs :

  Amnésie dissociative   Fugue dissociative   Trouble dissociatif de l’identité   État dissociatif de transe et de possession

Axe I

Personnalité histrionique

Axe II

DSM IV

Trouble somatisation F 45 [300.81]

A.  ATCD de plaintes somatiques multiples, avant 30 ans, sur plusieurs années, demande de traitement ou retentissement social, professionnel…

B.  Symptômes 1)  4 symptômes douloureux : 4 localisations ou fonctions 2)  2 symptômes gastro-intestinaux 3)  1 symptôme sexuel 4)  1 symptôme pseudo-neurologique

C.  Examens médicaux normaux, (toxiques exclus)

D.  Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation

���Troubles de conversion

F 44.x [300.11] A.  Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité

volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale

B.  Survenue ou aggravation des symptômes suite à des conflits ou des facteurs de stress

C.  Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation

D.  Organicité éliminée, toxiques exclus.

���Troubles de conversion

F 44.x [300.11] (2) E.  Souffrance significative ou altération du

fonctionnement social, professionnel…

F.  Symptômes ne se limitent pas à une douleur ou à une dysfonction sexuelle, ne surviennent pas au cours de l’évolution d’un Trouble somatisation.

Spécifier :

.4 Avec symptôme ou déficit moteur .6 Avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel .5 Avec des crises ou des convulsions .7 Avec présentation mixte

Trouble douloureux F 45.4 [307.80 et 307.89]

A.  Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques

B.  Souffrance significative ou altération du fonctionnement social, professionnel…

C.  Rôle des facteurs psychologiques dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation et la persistance de la douleur

D.  Exclusion du Trouble Factice ou de la Simulation E.  Exclusion d’un trouble anxieux, de l’humeur,

psychotique ou dyspareunie.

Classification officielle : le DSM IV

Amnésie dissociative F 44.0 [300.12]

Troubles dissociatifs

Fugue dissociative F 44.1 [300.13]

Trouble dissociatif de l’identité

F 44.81 [300.14]

État dissociatif de transe et de possession

Belle indifférence

Le voyageur sans bagage

Personnalité multiple (le cas Sybil)

Effet de la culture

Amnésie dissociative F 44.0 [300.12]

A.  Un à plusieurs épisodes d’amnésie (souvenirs personnels, traumatiques ou stressants).

B.  Exclusion d’un autre trouble psychiatrique

C.  Souffrance significative ou altération du fonctionnement social, professionnel…

Fugue dissociative F 44.1 [300.13]

A.  Départ soudain et inattendu du domicile ou du lieu de travail habituel, s’accompagnant d’une incapacité à se souvenir de son passé

B.  Confusion concernant l’identité personnelle ou adoption d’une nouvelle identité

C.  Exclusion d’un autre trouble psychiatrique

D.  Souffrance significative ou altération du fonctionnement social, professionnel…

Le foisonnement terminologique •  Le « syndrome médicalement inexpliqué »

DSM-V : la médecine serait une somatopathologie, le médecin, avant tout, un mécanicien de l’organisme….

•  Les maladies n’existent que quand on les nomme : conversion, neurasthénie, syndrome de Briquet, trouble fonctionnel, anorganique, trouble somatoforme(morphe), somatisation, fibromyalgie etc.

TROUBLES SOMATOMORPHES

-  Symptômes qu’énonce le Sujet et/ou signes qu’observe ou recueille le médecin,

-  qui ont l’apparence, la forme (morphè) de troubles somatiques, mais n’en sont pas,

-  Sont une formation de l’inconscient, -  Expression somatisée (corporéisée) d’une

difficulté psychique. Le corps « parle » à la place du Sujet.

-  (Troubles « cognitivoformes »).

La plainte ou le signe somatisé est…

 •  Insolite •  Incongru •  Avec une sémiologie propre •  Symbolisant •  Disproportionné •  (Incohérence anatomique).  

symbolisation

Réseau de signifiants

L’après-­‐coup  (Freud)  

Deux grands types de formation du symptôme somatomorphe :

1. Symptôme « typique », « massif », peu ou pas symbolisant

2. Symptôme « individuel », symbolisant

Le symptôme somatomorphe n’est pas …

•  Simulation, •  Phénomène psychosomatique, •  Hypochondrie, •  Manifestations somatiques de l’angoisse ou de

la dépression, •  Plainte somatique des psychoses.

AMPLIFICATION            ANXIEUSE  

Ni  incongruités  sémiologiques  ni  symbolisa6on  

Anxiété    

Incongruités  sémiologiques  

 Symbolisa0on  

 

Bénéfices consciemment

attendus

       SITUATION  «  HABITUELLE  »  

         SYMPTOME  SOMATOMORPHE   SIMULATION  

DISPROPORTION

Autres éléments contribuant à l’identification du symptôme somatomorphe

•  Personnalité ou traits de personnalité pathologique, •  Evènement de vie difficile, récent, •  Symptômes somatomorphes (et dissociatif) multiples,

(simultanément ou non), •  Scintigraphie cérébrale.

Symptômes neurologiques…

– Paralysies, contractures, mouvements anormaux,

– Anesthésies, – Cécité, aphonie, – Malaises (pâmoisons), Non E épileptiques, – Pseudo comas, – Amnésies et autre troubles cognitifs,

et Douleurs (psychalgies).

Terrain et occasion (1) Une lésion somatique, point d’ancrage ou occasion du

trouble : soit simple amplification, soit rencontre avec un fantasme : - Une symbolique culturelle du corps, - Un symptôme de l’autre : identification imaginaire/projective (madame F.), - Des maladies « à la mode » : (fibromyalgie), - Un ou des signifiants (éventuellement une locution de la langue : coupé en deux etc.).

Typique  ou  individuel,  le  symptôme  somatomorphe  est  mul6déterminé  par  :  

•  Des  «  occasions  »  –  Soma6ques  (lésion  «  point  d’ancrage  »)  –  Sociales  (perte,  travail,  …)  –  Psychiques  et  langagières    

•   iden6fica6on  imaginaire  :  •  Symbolisa6on  •  Locu6ons  rela6ves  au  corps  •  Patronyme  •  Chiffrage  de  l’existence    

Terrain et Soubassement(2)

-  Des facteurs psychologiques ou antécédents (évènements traumatiques),

-  Des événements : traumatismes physiques et/ou psychiques, interventions chirurgicales, vie sociale et familiale,

-  Des périodes : adolescence, milieu de vie, licenciement, retraite, etc.

Intérêt ?

- Pronostic différent selon qu’il s’agit d’une simple amplification ou de l’expression d’un fantasme (typologie), - Thérapeutique (le fait même de s’y intéresser est thérapeutique), - Diagnostic (l’identification d’une symbolisation est un argument).

Cas NB

•  13 ans, cécité unilatérale persistante depuis 1 mois,

•  Condition installation : traumatisme malaire (cours de récréation),

•  « indifférence affective » •  Contexte et « élément du discours » •  Décision de guérir.

Formes particulières -  L’enfant : boiterie, troubles visuels, aphonie,

vomissements, algies diverses, malaises … -  L’adolescent, plus rare. Risque de conduites

addictives, de troubles du comportement alimentaire.

- Hystérie et vieillissement : Pas d’expression spécifique : malaises et troubles de l’équilibre et de la marche. Souvent associée à une dysthymie, une hypochondrie, une ou des maladies somatiques. « pseudo démence ».

- Hystérie collective. Transes …

Approche thérapeutique

•  Ni rejet, ni mépris, •  Double écoute, les signes cliniques du

médecin, et les signifiants du Sujet, •  Proscrire la vraie et la fausse maladie, •  Ne pas psychologiser : interprétations

«sauvages » » « au pied de la lettre », attention aux intrusions violentes…

•  Ne pas médicaliser à outrances.

Moyens thérapeutiques - Anxiolytiques et antidépresseurs si troubles

anxieux ou dépressifs sévères, - Kinésithérapie, -  Médecines alternatives (acupuncture,

balnéothérapie, cures thermales, hypnose), -  Psychothérapies : - « de soutien » - psychanalytique - cognitive.

•  Moyens adaptés à chaque situation…

Exemple de « traitement »

•  Madame V, 27 ans, ex-secrétaire médicale, •  « Crises » depuis l’âge de 6 ans, •  Deux entretiens « libres », •  Question du « désir » de soin, •  Visualisation des crises (De Toffol, 2007), •  Recherche d’un psychiatre…

L’évolution ?

•  Fréquence des rechutes, •  Pathologie aigue à résolution rapide (qualité

de l’écoute, suggestion, forme particulière), •  Tableaux fixés et enkystés (attention à la

surmédicalisation), •  Lever parfois spectaculaire : « la canne dans

le sable ».

������

Les examens électrophysiologiques ��� - Pas d’anomalies objectives lors d’examens électro-

physiologiques standards (PEM, PES, PEA, PEV) (pour revue : Howard and col., J Clin Neurophysiol., 1986, 3, 39-49; Meyer et col., J Neurol 1992, 239, 251-255).

-  Apport des nouvelles techniques d’imagerie

fonctionnelle et des méthodes électrophysiolo-giques plus complexes : IRMf, SPECT, PET, PEL – paradigmes oddball.

Figure 2

Garcia-Larrea et al., Brain 2003

“La lésion dynamique” (1889)?

Vuilleumier et col., Brain, 2001, 124, 1077-1090 SPECT 99m Tc Vibrations bilatérales, 7 patients avec perte sensori-motrice réversible -> défaut d’activation du thalamus et des ganglions de la base en controlatéral -> induirait une dysfonction sensori-motrice ?

-> influence des afférences amygdaliennes et orbitofrontales sur ces boucles ?

-> spécifique des déficits moteurs ? Ou généralisable ?

Activation de structures inhibitrices préfrontales et cingulaires ?

Marshall et al., Cognition, 1997, B1-B8 PET H2O – Paralysie somatomorphe, -> Défaut d’activation de M1 controlatéral, -> Activation du Cx orbito-frontal et du GCA controlatéral,

-> action inhibitrice sur la motricité ? -> reflet d’une dysfunction motrice ? -> reflet de conflits motivationnels ?

Analogies avec l’hypnose …

Halligan et col., Lancet 2000, 355, 986-987 PET H2O Paralysie induite par l’hypnose sur 1 sujet -> pas d’activation motrice, ni SMA -> activations orbitofrontale et GCA controlatérales

-> Hypnose comme modèle d’étude de l’hystérie : Charcot 1889 !!

Perte de fonction et activation

•  Mailis-Gagnon A. et col., Neurology 2003, 60, 1501-1507

•  4 patients, •  Déficits sensitifs unilatéral somatomorphes, •  IRMf 1,5 T, •  Stimulation / brosse indolore / nociceptive.

Brosse indolore

Normal Anesthésie

- Pas d’ activité insulaire antérieure ni thalamique - Déactivation de S1 M1, S2, Cx pariétal post, BA10 - Nouvelle activité GCA ant

?

Mécanismes de contrôle et levée d’inhibition.

•  Ghaffar et al., Neurology 2006. •  3 sujets + anesthésie somatomorphe, •  Stimulation côté sain, activation S1 (contro-

latérale), •  Stimulation côté anesthésié, extinction S1 •  Double stimulation, double activation S1:

désengagement attentionnel….

A. dissociative : récit M11 •  « Je suis moi sans être moi », •  « Je sais que ce que l’on me raconte de moi, est vrai,

parce que je le sens…plus que je ne le sais », •  « Je ne sais pas si avant j’étais comme cela, et si

cela récupérait, comment alors je serais : comme avant ou comme maintenant ? »

•  « Atteinte de la représentation (et de l’histoire) de soi ».

Cas AMN

•  Markowitsch et al., (1998) : amnésie fonctionnelle, et précipitant neurologique,

-  La clinique, -  L’imagerie (PET), -  La psychothérapie et le souvenir

« traumatique »… -  Histoire du sujet (2012).

Les hypothèses

•  « Blocage » par un processus de contrôle de neurones frontaux : Motivationnel ? Attentionnel ? Émotionnel ? (modèles de Koechlin, 2005),

•  Rôle des catécholamines (« lien » avec le stress post traumatique) ?

•  Récupération ou non ?

Le duel aérien…

•  H, 19 ans, basketteur, vit avec une amie, •  « L’épine irritative » = TC novembre 2006, •  La clinique : amnésie rétrograde, dispropor-

tionnée, 3 ans, biographique, •  « Mesure du gradient » : son amie… •  (pas de perte identitaire).

Quelques années avant…

•  Antécédent : cécité transitoire œil gauche à 16 ans ayant récupéré en 15 jours (PEV normaux).

(dossier dans le service : ne s’en souvient pas).

Présentation : indifférence affective.

Contexte psychologique

•  Dans l’entretien et dans les tests, évoque traumatisme enfance :

- « secret de sa maladie» et décès, -  test des mots indices : « faire », •  Beaucoup de « questions » dans son

discours. •  Bénéfices secondaires. •  Pense qu’il va récupérer.

M BAD.

Plan temporal Plan hippocampique

TEP/TDM : 18FDG

D G

Le devenir…

•  « perdu de vue » puis… •  En 2009, cécité de l’œil droit… •  (PEV ?)… •  PET-scanner normalisé ! et récit d’un

événement traumatique (bénéfice primaire et secondaire).

« je collectionne les maladies »

•  F, 51 ans, enseignante, mariée, 1 enfant, personnalité hyperactive, •  Après un syndrome infectieux : trouble de

la vue, de l’ouïe, douleur de l’épicondyle, tableau de « fibromyalgie », cauchemars (depuis 2004),

•  « je collectionne les maladies et maintenant je ne retiens plus rien »…

Bilans neuropsychologiques

•  Bilan n°1: de petites choses et RL/RI-16 items à 42/48 (avec rappel libre plafonnant à 8 et score encodage et reconnaissance<N),

•  Bilan n°2 (à un an) : aggravation = RL/RI-16 items à 23/48… et troubles des FE et attentionnelles….

Etiologie ?

•  Trouble organique ? •  Dépression ? •  Simulation ? •  Trouble factice? •  Trouble somatisation ? •  Trouble conversion ?

Proposition de soin

•  Association kiné, psychothérapie, hypnose, ------ amélioration plainte et bilan.

Démence rare

•  F, 69 ans, mariée, 4 enfants, •  Depuis 2007, tableau fluctuant de chutes

(salle attente), marche précautionneuse, tremblement passager, voix fluctuante, difficulté fugace à avaler, perte de l’écriture…

•  Examen neuro NL et bilan neuropsycho ininterprétable.

Le discours logorrhéique

•  A 50 ans, la machine a cassé. J’ai été en clinique. Je disais n’importe quoi. Je ne savais plus rien faire. Pas même écrire. J’ai reçu beaucoup de courrier à la clinique. Ma fille a du m’acheter des cartes « merci », je ne pouvais écrire que des ronds comme les petits de 5 ans. Comment c’est revenu ? avec mon généraliste… très gentil qui me voyait pour parler et un jour il m’a dit : allez maintenant, cela va aller mieux !

Démence or not démence ?

•  L’orthophoniste, la psychologue, le mari et le neurologue du CM2R : NON !

•  Le neurologue libéral, le psychiatre, la fille : OUI !

-  5 consultations spécialisées, une IRM, un DAT-scan…

-  A reçu modopar ® et nombreux ttt.

Le point de vue de la patiente…

•  Chère Docteur, juste ces quelques mots pour vous remercier de votre gentillesse. Vous êtes patiente, et vous prenez le temps d’écouter et surtout de chercher à comprendre mon problème. Avec vous, je me sens tranquillisée et confiante. Votre métier n’est pas facile, il demande beaucoup, mais vous savez, ô combien le rendre agréable pour vos patients, et ce qui ne gâte rien vous êtes très belle et sympathique. Merci à vous. Bien amicalement.

2012….

•  Place de la clinique, •  L’identification des symptômes, l’écoute,

« primum non nocere », la lecture de Freud, Janet, Breuer toujours actuelle mais dans un autre contexte scientifique,

•  La « visualisation » de la lésion dynamique !

•  La compréhension du(des)mécanismes ?

Réseau de signifiants

Fonc6ons  du  symptôme  somatomorphe  

•  Bénéfice  primaire  :      résorp6on  de  l’angoisse  issue  du  conflit  psychique    (ex.  :  dépendance  et  autonomie  des  enfants)  

•  Bénéfices  secondaires  :    avantages  inconsciemment  a_endus    (réaménagement  familial,  du  travail,  par  exemple)  

•  «  Symptôme-­‐béquille  »,  lien  social  .    Symptôme  somatomorphe  «  réussi  »  ?  

symptôme

occasions

soubassements trauma

Personnalité hystérique

lésion perte