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Transmission des résultats

Signature de l'approbateur

Version B Dr Bénédicte LUREAU

/12 Applicable le 25/08/2016

1. Les différentes présentations des résultats .............................................................................................................. 2

1.1. Présentation des résultats validés par un biologiste .......................................................................................... 2

1.2. Présentation des résultats validés par un technicien sous la responsabilité d’un biologiste médical ....................... 3

1.3. Présentation des duplicata de résultats ............................................................................................................ 3

1.4. Présentation des résultats sur le « serveur de résultats Bioweb » ....................................................................... 4

1.5. Présentation des résultats transmis par fax Biowin ............................................................................................ 4

1.6. Présentation des résultats transmis par fax manuel........................................................................................... 4

2. Déroulement de l’activité (LABO-FE452 Tableau de synthèse : transmission des résultats) ......................................... 4

2.1. Modalités de rendu des résultats aux transmetteurs (services) et/ou aux médecins de l’hôpital ou la CSV ............. 4

2.2. Modalités de rendu des résultats aux médecins externes à l’hôpital ou aux services hospitaliers d’autres CH ........ 6

2.3. Modalités de rendu des résultats aux patients externes hors cas particuliers traités en 2.4 (voir LABO-FT734

Accueil d'un patient)............................................................................................................................................... 8

2.4. Cas particuliers .............................................................................................................................................. 9

2.5. Commentaires et interprétation des résultats .................................................................................................. 10

2.6. Modification d'un compte-rendu ..................................................................................................................... 10

2.7. Traçabilité de la transmission des résultats ..................................................................................................... 11

3. Classement et archivage ...................................................................................................................................... 11

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LES MODIFICATIONS APPORTEES A CE DOCUMENT PORTENT SUR L’ENSEMBLE DU DOCUMENT

1. Les différentes présentations des résultats

Un résultat biologique est réputé « validé biologiquement » dès lors qu’il est validé par un biologiste médical ou qu’il est validé par un personnel technique habilité sous la responsabilité d’un biologiste médical.

1.1. Présentation des résultats validés par un biologiste médical

La présentation des résultats est différente selon l’origine de la prescription mais dans tous les cas, le résultat n’est considéré comme validé biologiquement et donc définitif que si y est apposé la signature du biologiste

(manuscrite ou scannée)

Pour les patients hospitalisés au CH ou à la CSV et en EHPAD, elle se présente sous forme de tableau cumulatif (jusqu’à 6 antériorités) pour l’essentiel des examens de chimie, hématologie et hémostase. N’est édité

qu’un seul exemplaire destiné au prescripteur (à la demande, un résultat peut être édité pour le patient). = modèle « RS » de Biowin

Le compte-rendu comporte pour le versant identification (En bleu, apparaissent les mentions figurant sur toutes les pages

(verso compris) : Le nom du laboratoire.

Les numéros de téléphone et de fax.

Le nom des biologistes .

Le numéro d'identification du laboratoire H85-02.

Service d'hospitalisation du patient et/ou le nom du prescripteur pour la clinique.

Le numéro de dossier incluant sa date.

L’identité complète du patient (nom de naissance, nom marital, prénom, date de naissance, sexe) avec son n°IPPH pour les patients de l’hôpital

La date de prélèvement et l'heure quand elle est communiquée.

La date d’enregistrement (via le n° de dossier) et l’heure

La date et l’heure d’édition

Le compte-rendu comporte pour le versant analytique : Le secteur d’analyse (Hématologie, Biochimie …) et la méthode d’analyse et/ou les réactifs utilisés (sauf pour les éditions sous

forme de tableau cumulatif).

La nature de l’échantillon (Sang, urines …) si nécessaire.

L’état de l’échantillon si inhabituel (Ex : hémolyse, lactescence…).

Les résultats (exprimés dans les deux systèmes d’unités si nécessaire) avec les notions de « résultats vérifiés, téléphonés »…

Les intervalles de référence, et les antériorités (jusqu’à 6 pour le format « tableau cumulatif »), le cas échéant.

Les commentaires exigés par la nomenclature et le cas échéant un commentaire libre écrit du biologiste.

Le nom et la signature scannée du biologiste validant le résultat.

Le numéro de page et la notion de « tourner SVP » et de « dernier feuillet ».

Pour les résultats relatifs à des prescriptions de consultations de l’hôpital ou de consultations externes, l’édition se fait sous un format classique (pas de tableau cumulatif) et comporte les mêmes éléments que précédemment pour l’exemplaire destiné au médecin (avec l’adresse complète du médecin pour les médecins externes au

CH et à la CSV). = modèle « RM » de Biowin

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Pour l’exemplaire destiné au patient, l’adresse de celui-ci est en plus mentionnée. Pour les dossiers marqués « à poster client » en gestion des dossiers, la mention « PC » apparaît sous l’adresse.

= modèle « RC » de Biowin Ces 2 modèles mentionnent les techniques utilisées.

1.2. Présentation des résultats validés par un technicien sous la responsabilité d’un biologiste médical

Les mêmes mentions qu’en 1.1 apparaissent sans signature de biologiste mais avec l’encadré suivant : « Edition réalisée pendant la période de permanence des soins -

Diffusion validée sous la responsabilité du biologiste médical B. Lureau L. Dupond»

= modèle « RG » de Biowin : à utiliser pour toute édition de résultats validés par un technicien sous la

responsabilité du biologiste et en son absence, conformément au document LABO-FT697 « Quel modèle d’édition d’un compte-rendu de résultat pour quel statut du dossier ».

Comment repérer un dossier validé par un TL sous la responsabilité du biologiste ? 2 options :

- 1-intitulé des analyses en bleu dans « saisie par dossier »

- 2-non coché « Re » en gestion des dossiers en face des analyses

Cas particulier des Groupes sanguins validés par le TL sous la responsabilité du biologiste, 2 modèles pré-imprimés sont disponibles : - LABO-AN451 Edition d'un groupe sanguin pendant la PPS,

- LABO-AN452 Edition d'un rhésus sur sang de cordon pendant la PPS:

1.3. Présentation des duplicata de résultats

Les mêmes mentions qu’en 1.1 apparaissent sans signature scannérisée du biologiste mais avec en plus, mention de la date et l’heure d’édition du duplicata et avec l’encad ré suivant :

« DUPLICATA »

= modèle « DU » de Biowin pour l’exemplaire destiné aux prescripteurs : à n’utiliser que pour toute

réédition de résultats déjà validés par un biologiste et édités conformément au document LABO-FT697 « Quel modèle d’édition d’un compte-rendu de résultat pour quel statut du dossier ».

.

= modèle « DC » de Biowin pour l’exemplaire destiné aux patients (clients) : à n’utiliser que pour toute

réédition de résultats déjà validés par un biologiste et édités conformément au document LABO-FT697 « Quel modèle d’édition d’un compte-rendu de résultat pour quel statut du dossier ».

Comment repérer un dossier validé par un biologiste médical ? 3 options :

- 1-dossier non archivé « C » en consultation des dossiers et intitulé des analyses en prune en saisie résultat

- 2-dossier non archivé « C » en consultation des dossiers et coché « Re » en gestion des dossiers

- 3-dossier archivé « A » en consultation des dossiers

http://ennov:8080/eDoc/actions/redirect?method=attachment&ref=LABO-AN410&datasource=ennov5


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En présence d’un biologiste, faire signer le duplicata par un biologiste qui jugera de la présentation du CR en particulier au niveau des commentaires et respecter les conditions de confidentialité exigées pour toute remise de CR. En PPS, l’édition d’un duplicata remis non signé doit être exceptionnelle sur demande justifiée du prescripteur (aucune édition de

duplicata patient en PPS).

1.4. Présentation des résultats sur le « serveur de résultats Bioweb »

Les mêmes mentions qu’en 1.1 apparaissent sans signature du biologiste mais avec l’encadré suivant :

« Serveur de résultat – Edition définitive par le laboratoire à venir – DIFFUSION VALIDEE sous la RESPONSABILITE du BIOLOGISTE MEDICAL

Ne pas conserver dans le dossier - Ne pas diffuser au patient – Ne pas transmettre par courriel (mail) »

1.5. Présentation des résultats transmis par fax automatique Biowin

Les mêmes mentions qu’en 1.1 apparaissent sans signature du biologiste mais avec l’encadré suivant : « Cette télécopie contient des données à caractère confidentiel.

Si vous n’êtes pas le destinataire, merci d’en informer le laboratoire. FAC SIMILE - Ne pas conserver dans le dossier du patient

DIFFUSION VALIDEE sous la RESPONSABILITE du BIOLOGISTE MEDICCAL Compte-rendu définitif déjà édité ou à venir»

1.6. Présentation des résultats transmis par fax manuel

Toute télécopie de résultats vers un destinataire extérieur au CH ou à la CSV, faite en manuel sur le fax situé au

poste accueil doit être précédée du document « télécopie » renseigné (stocké dans la pochette dédiée à droite du fax) (LABO-AN411 Lettre de transmission – télécopie) et tracée dans le dossier du patient en suivant l’instruction LABO-FT696 Comment tracer les transmissions des résultats faxés en manuel ou téléphonés

seuls les résultats validés signés par un biologiste ou les résultats édités sous le modèle « RG »

peuvent être faxés en manuel.

seul le fax manuel permet une télécopie de résultats portant la signature du biologiste à faire

impérativement en cas de demande de fax de résultat de RAI et/ou carte de groupe sanguin signées.

2. Déroulement de l’activité (LABO-FE452 Tableau de synthèse : transmission des résultats)

2.1. Modalités de rendu des résultats aux transmetteurs (services) et/ou aux médecins de l’hôpital ou la CSV

Serveur de résultats Bioweb :

Ne concerne que les patients hospitalisés sur le CH. Les résultats sont consultables en temps réel sur le serveur de résultats aussitôt la validation analytique faite et

transmise à Biowin lié aux limites du logiciel du serveur de résultats Bioweb.

Les IDE ont un code d’accès au serveur Bioweb commun par service leur donnant accès aux résultats de leur UF ainsi qu’à ceux des urgences et ZSCD.

Les médecins et internes ont un code d’accès personnel au serveur leur donnant accès aux résultats des urgences, ZSCD, EHPAD, SSR ainsi que les services et consultations de l’hôpital susceptibles de les concerner.

N’apparaissent pas sur le serveur, les résultats des sérologies HIV et des RAI.

http://ennov:8080/eDoc/actions/redirect?method=attachment&ref=LABO-FT696&datasource=ennov5

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Les demandes émanant de la CSV ne sont pas consultables sur le serveur (sauf si précédemment le patient était

hospitalisé au CH et donc doté d’un n° IPPH)

Fax :

En PPS, les résultats de la CSV sont systématiquement faxés via le SIL dans le service par le technicien.

Hors PPS, après validation biologique suivie de l’édition des résultats, un fax des résultats est automatiquement

émis dans le service de la CSV.

Pour l’hôpital, les résultats sont faxés à la demande du service .

Pour les fax des groupes sanguins et des RAI validés par un biologiste ou en cas de dysfonctionnement du fax

Biowin, les fax sont émis du fax manuel et tracés dans Biowin selon LABO-FT696 Comment tracer les transmissions des résultats faxés en manuel ou téléphonés.

Téléphone :

Le technicien validant analytiquement (après contrôle et/ou information du biologiste si nécessaire) un examen avec des valeurs dans les critères d’alerte mentionnés sur les documents LABO-FT176 Résultats critiques et appels

téléphoniques et affichés à chaque poste de validation doit téléphoner ces résultats à l’IDE du service. L’appel doit être mentionné dans MPL ou directement dans le dossier Biowin au niveau de l’examen concerné et tracé sur le

document d’enregistrement LABO-FE365 Traçabilité de la transmission des résultats aux services du pôle par téléphone disponible à chaque poste de validation (sauf la bactériologie où l’appel est tracé directement sur la fiche de saisie).

Les résultats sont communiqués en garantissant leur confidentialité (à l’écart du public) et en précisant toujours les systèmes d’unités.

Pour la bactériologie, cette traçabilité (« tél à qui ? et quand ? ») est mentionnée sur la fiche de saisie du dossier.

Dans le cas particulier des AES, le technicien téléphone d’emblée le résultat de la 1ère technique de la sérologie HIV au médecin.

Le biologiste peut être amené à appeler l’IDE, le médecin ou l’interne pour communiquer un résultat. Il le trace également.

Résultats édités après validation biologique :

Les résultats validés par le biologiste et donc signés sont distribués, dans les pochettes identifiées, si disponibles, dans leur casier respectif au secrétariat,

- par les secrétaires les jours ouvrés - par les techniciens le WE ou jour férié (technicien de nuit ou un autre technicien si disponible) pour les

résultats des patients hospitalisés au CH et à la CSV (sauf l’UF des urgences)

Ne sont mis sous enveloppe cachetée par les secrétaires que : - les résultats des sérologies HIV, ag Hbs ou VHC positives à l’attention du prescripteur

- les résultats du personnel pour lesquels il aura été fait mention sur la prescription de la notion de « résultat du personnel, confidentiel ». Dans ce cas, le cachet « pli confidentiel » est apposé sur l’enveloppe.

- les résultats de la médecine du travail, du centre de planification, de l’addictologie, de l’USA, du CEGIDD,

d’AES adressé au médecin référent AES, des consultations hospitalières.





http://ennov:8080/eDoc/actions/redirect?method=attachment&ref=LABO-FE365&datasource=ennov5


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Cas particuliers des Groupes sanguins et RAI réalisés en PPS:

Pour les résultats d’immuno-hématologie, en cas de nécessité, les résultats sont faxés sous forme de fac-similé :

- pour les groupes sanguins, utiliser le modèle de carte provisoire se trouvant au poste Byg (LABO-AN451 Edition d'un groupe sanguin pendant la PPS) - pour les groupes sanguins sur sang de cordon, utiliser le modèle de carte provisoire se trouvant au poste Byg

(LABO-AN452 Edition d'un rhésus sur sang de cordon pendant la PPS) - pour les RAI, éditer le résultat sous le modèle « RG » de Biowin et le faxer manuellement.

Cocher le nom du biologiste d’astreinte avant diffusion.

En cas d’urgence vitale, ces documents sont acceptés par l’EFS et le dépôt de sang. En dehors de ce contexte et en cas de transfusion non vitale (dite « programmée » ou « urgence relative », les résultats doivent être signés par un biologiste (du lundi au samedi de 8h30 à 18h30).

2.2. Modalités de rendu des résultats aux médecins externes à l’hôpital ou aux services hospitaliers d’autres CH

Les secrétaires et techniciens doivent respecter les éventuelles consignes de transmission mentionnées sur la fiche de transmission (ex : à faxer à …, à téléphoner à …, double au Dr…) ou notées lors de l’accueil du patient au

laboratoire.

Téléphone

Les résultats sont communiqués en garantissant leur confidentialité (à l’écart du public) et en précisant toujours les systèmes d’unités.

1er cas : Résultats urgents et/ou rentrant dans les grilles d’alerte (LABO-FT176 Résultats critiques et appels

téléphoniques). Le technicien informe rapidement le biologiste même en période d’astreinte en cas de résultats urgents à communiquer selon les mêmes critères d’alerte qu’en 2.1. Les résultats seront alors téléphonés par le biologiste.

2ème cas : résultats d’examens communiqués uniquement en réponse à l’appel du service Les résultats sont communiqués au médecin ou l’IDE par les secrétaires habilitées, ou, en leur absence, par le

technicien : Et ce, uniquement pour les résultats d’examens permettant un suivi thérapeutique par le patient (glycémie, INR,

plaquettes, HCG) en précisant toujours les systèmes d’unités. Pour tout autre type d’examens ou en cas de demande de commentaire , ils sont communiqués par le biologiste.

3ème cas : résultats demandés d’emblée « à téléphoner » par le médecin et/ou le patient : - Dès l’accueil, la mention « à téléphoner » est saisie et une étiquette est collée sur la « liste biologiste : dossiers

urgents » LABO-FE378 Liste biologiste des dossiers à traiter en urgence

- A téléphoner : les résultats sont communiqués au médecin ou au patient par le biologiste .

Dans tous les cas, toute communication de résultat (tél et/ou fax) doit être tracée dans le SIL (mention

« téléphoné » dans le SIL et trace selon l’instruction LABO-FT696 Comment tracer les transmissions des résultats faxés en manuel ou téléphonés si Fax ou Tél).







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Fax :

Des résultats validés par le biologiste ou des duplicatas signés par le biologiste (voir §1.3) peuvent être faxés au prescripteur ou autre médecin (ex : médecin traitant, service hospitalier où a été transféré le patient) à la demande du biologiste ou du patient ou d’un médecin ou d’un service hospitalier :

- ces fax sont demandés soit dès l’accueil, soit ultérieurement (la mention « à faxer » est saisie et une étiquette est collée sur la « liste biologiste : dossiers urgents » LABO-FE378 Liste « Biologiste » des dossiers à traiter en urgence)

- s’assurer que l’on dispose bien du n° de fax; sinon faire une recherche par le secrétariat. - privilégier le fax Biowin (pour un fax dont le destinataire est différent du prescripteur, inscrire son code en médecin 2 ou son n°

de fax en « fax client » et sélectionner le bon n° lors de la demande de fax Biowin).

- A défaut, utiliser le fax manuel en précédant le résultat du document « télécopie » renseigné (à droite du fax). Tracer ce fax dans le dossier du patient selon LABO-FT696 Comment tracer les transmissions des résultats

faxés en manuel ou téléphonés Fax à conserver dans le bac des biologistes après émission avec mention de la date et heure, destinataire, échec ou non du fax.

Attention aux demandes de fax de résultats à caractère confidentiel (HCG, HIV) : n’envoyer le fax qu’après validation au préalable par le biologiste en lui faisant signer le document « télécopie »

Remarque : les secrétaires lancent vers midi et vers 16h les « fax à envoyer » (6-4-2) si présents. Par ailleurs, elles repèrent quotidiennement les fax en échec et mènent une action curative à J0 (6-4-5) en la traçant sur

l’édition qu’elle classe dans la pochette rouge « fax en échec ». NB : ces tâches sont assurées par le biologiste samedi et dimanche.

Par ailleurs, le biologiste s’assure que les fax relatifs aux résultats de bilan d’onco, hémato ou autres bilans importants listés sont bien dans la rubrique « fax envoyé » et le trace sur LABO-FE378 (Liste « biologiste » des dossiers à traiter en urgence).

Résultats édités après validation biologique :

Après édition suite à la validation biologique, les secrétaires adressent les résultats par courrier au médecin

prescripteur et éventuellement à un autre médecin à la demande du prescripteur ou du patient.

Ces résultats papiers sont, selon l’intitulé du destinataire : - soit mis sous enveloppe, puis pris en charge par le vaguemestre (poste/courrier interne)

- soit regroupés dans une pochette au nom du service destinataire « résultats consultations » et déposés dans le casier du service.

Des résultats partiels peuvent être validés par le biologiste et transmis (les examens en cours apparaissent d’emblée en bas

des résultats): - si le biologiste estime utile de communiquer des 1ers résultats

- à la demande du médecin Résultats envoyés par internet :

A la demande du prescripteur, en plus du CR papier, un envoi systématique du CR peut être réalisé par internet via une messagerie sécurisée type apicrypt ou HPRIM médecin. C’est au niveau du code médecin que cet envoi est paramétré par un biologiste.



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Remarque : les secrétaires lancent vers midi et vers 16h les « HPRIM médecin » sur Biowin (6-2-1 et 4) en même temps que les « fax à envoyer ».

2.3. Modalités de rendu des résultats aux patients externes hors cas particuliers traités en 2.4 (cf LABO-FT734 Accueil d'un patient)

Après validation des résultats et édition - Les secrétaires vérifient les consignes mentionnées sur l’ordonnance +/- la fiche de transmission d’échantillons biologiques (FT) et les mettent en œuvre (ex : appeler le médecin, faxer au médecin…)

- Elles mettent sous pli cacheté les résultats : - soit l’adressent au patient par courrier (si mention « PC » sur le résultat)

- sinon les classent par ordre alphabétique dans la boîte située au secrétariat.

- les résultats sont remis sous enveloppe cachetée par une secrétaire ou un technicien ou un biologiste au patient ou à une tierce personne mandatée que sur présentation du n° confidentiel (= n° de dossier remis au patient au

moment du prélèvement ou du dépôt du prélèvement pour les patients prélevés au Laboratoire / = n°IPP Biowin indiqué sur la FS2 adressée aux patients prélevés à domicile). En l’absence du n°confidentiel, se référer au biologis te.

Remarque : des résultats partiels peuvent être validés biologiquement et transmis (les examens en cours apparaissent

d’emblée en fin de compte-rendu) :

- si le biologiste estime utile de communiquer des 1ers résultats - à la demande du médecin ou du patient

Transmission de résultats par téléphone à la demande du patient :

Les résultats sont communiqués, après obtention du n°confidentiel, toujours en précisant le système d’unité, sans aucun commentaire (sauf par le biologiste) et en garantissant leur confidentialité (à l’écart du public). Faire répéter par le patient afin de s’assurer de la bonne compréhension des chiffres.

En l’absence du biologiste et afin de respecter les règles de confidentialité, seuls sont rendus par une secrétaire habilitée ou un technicien et après vérification que les résultats sont validés biologiquement (voir § 1.3) :

1- les résultats permettant un suivi thérapeutique par le patient (glycémie, INR, plaquettes)

2- les résultats de hCG demandés avec la précision du numéro de dossier remis au moment du prélèvement ou du dépôt du prélèvement.

Pour les examens sortant de ces 2 champs et pour tout commentaire de résultats, adresser le patient au biologiste, ou le faire rappeler lors du retour du biologiste. Un résultat de sérologie HIV ne sera jamais

communiqué par téléphone.

Fax :

A ne réaliser que sur demande justifiée du patient et après accord du biologiste qui doit signer le document de

télécopie.

Ne faire qu’au fax personnel du patient ou éventuellement sur un autre fax mais précédé alors systématiquement de l’appel du patient pour s’assurer de sa présence pour la réception de la télécopie.

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2.4. Cas particuliers :

Examens laissant présager un pronostic grave ou préoccupant pour le patient ou la santé publique (ex : HIV +) :

Cette évaluation est à l’appréciation du biologiste qui alors bloque les résultats destinés au patient.

Il informe le prescripteur et s’accorde sur le mode de transmission des résultats au patient. Sur l’enveloppe des résultats conservée au labo et destinée au patient, il mentionne « voir avec un biologiste » et remet le résultat en main propre au patient après un entretien. Si nécessaire, il reprélève le patient pour un

contrôle ou autre. Dans le cas où le prescripteur ne peut être joint et de résultats nécessitant une prise en charge rapide, le patient

est informé des résultats par le biologiste , de préférence lors d’un entretien, et celui-ci l’incite à consulter son médecin traitant ou autre le plus rapidement possible.

Dans le cas de résultat engageant le pronostic vital (ex INR élevé), le biologiste doit mettre tout en œuvre pour joindre le patient (ex : appeler la gendarmerie…)

Examens pour un patient mineur ou un majeur protégé par la loi :

Les résultats ne sont rendus qu'au médecin prescripteur et/ou au représentant légal (uniquement sur présentation du n° confidentiel) sauf pour les analyses relatives aux infections sexuellement transmissibles, à la contraception

ou à l'interruption volontaire de grossesse. Dans ces derniers cas, les résultats ne peuvent être remis qu’au prescripteur.

Dans tous les cas, jamais au mineur directement.

Examens transmis à un laboratoire spécialisé et/ou sous-traitant :

Les télécopies de résultats des laboratoires exécutants sont faxées à réception dans le service prescripteur ou au médecin par la personne présente (technicien ou secrétaire ou biologiste). Celle -ci mentionne après émission

correcte du fax « faxé le….au service … » et remet le document dans la bannette Bio au poste de validation biologique en technique.

A réception des résultats papiers (J+1 au plus tard), la secrétaire :

- rapproche chaque résultat avec la fiche de transmission correspondante (si résultat partiel, elle laisse la FT dessus le

résultat, sinon, elle la met dessous, et ce, afin d’orienter correctement ces résultats)

- y note la date de réception et ses initiales

- assure la transmission des exemplaires (sauf HT21) destinés au prescripteur (par courrier interne ou postal selon le destinataire) et au patient (par courrier postal ou à garder au labo si mentionné sur le dossier) - dépose l’exemplaire « labo » dans la pochette «sous traitance à voir » pour les biologistes.

Pour les Examens de cytogénétique ou de biologie destinés à établir un diagnostic prénatal (ex : HT21),

être vigilant sur la nature de l’exemplaire adressé au patient (différent de l’exemplaire prescripteur) Cas particulier : pour les résultats de Trisomie 21, le laboratoire Biomnis transmet directement 2 exemplaires au médecin.

Examens demandés par une compagnie d’assurance (médecin de la compagnie)

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Le résultat, après s’être assuré de l’absence d’antériorité visible (« N » en gestion des dossiers) est remis uniquement au patient qui est libre d’en faire l’usage qu’il souhaite.

Même une décharge signée par le patient n’a aucune valeur légale et ce de manière générale.

Examens demandés par un médecin du travail :

Le résultat est remis uniquement au médecin du travail qui informera le patient. Examens demandés par le planning familial / CEGIDD :

Le compte-rendu est remis en double uniquement au médecin qui informera le patient et lui remettra un

exemplaire. Il peut être faxé en gynécologie si nécessaire (fréquemment demandé dans le cas des hCG). Sur

demande, un résultat peut être remis aux majeurs, sauf pour les bilans d’IST.

Examens demandés sur réquisition judiciaire :

Les résultats des demandes d’examens effectués sur réquisition judiciaire sont adressés sous enveloppe cachetée à l’autorité requérante et au médecin prescripteur.

Examen demandés sans ordonnance :

La secrétaire mentionne sur l’enveloppe cachetée : « facture acquittée à présenter pour remettre le résultat »

Les résultats des demandes d’examens effectués sans ordonnance sont remis au patient si et seulement si il ou son mandataire apporte la preuve du règlement des analyses (facture acquittée remise par la Gestion des

Usagers) associée au n° confidentiel.

Examens non remboursés (ex : bilan des commissions de permis de conduire, bilan de chirurgie esthétique, mention non remboursée sur la prescription, HN…) :

La secrétaire mentionne sur l’enveloppe cachetée : « facture acquittée à présenter pour remettre le résultat »

Les résultats des demandes d’examens non remboursés sont remis au patient si et seulement si il ou son

mandataire apporte la preuve du règlement des analyses (=facture acquittée remise par la Gestion des Usagers).

2.5. Commentaires et interprétation des résultats :

Commentaires écrits :

- Des commentaires libres peuvent être rédigés et enregistrés par le technicien dans le SIL, validés ou non par le biologiste.

- Des commentaires libres ou exigés par la nomenclature sont rédigés et enregistrés par le biologiste et validés

lors de la validation biologique conformément à la procédure LABO-PR026 « Prestation de conseils ».

Commentaires oraux : Les résultats sont commentés uniquement par les biologistes à l’écart du public afin

de respecter la confidentialité. Conformément à la procédure LABO-PR026 « Prestation de conseils », ces commentaires sont tracés dans le dossier qu’ils soient donnés par téléphone ou de visu.

2.6. Modification d'un compte-rendu :

La modification d'un compte-rendu ne peut se faire que par un biologiste. Deux cas peuvent se présenter :

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Le compte-rendu n’est pas encore remis au destinataire : la modification est effectuée et tracée dans le « mouchard » du système informatique.

Le compte-rendu a été transmis au destinataire : si nécessaire, le biologiste prend contact avec le destinataire du compte-rendu erroné et lui demande de le détruire ou le rapporter ou le retourner au laboratoire.

Un nouveau compte-rendu est alors adressé au destinataire avec la mention « Ce compte-rendu annule et remplace le précédent » (analyse CRAR). Une non-conformité est générée si nécessaire sur Ennov Process.

Dans le cas d’une modification d’un compte-rendu suite à un complément de résultat (ATB réclamé par le

médecin, culture mycologique tardive…) saisir l’analyse « CRBIS »

2.7. Traçabilité de la transmission des résultats

Les résultats transmis par fax depuis le SIL sont enregistrés automatiquement dans le SIL.

Les résultats transmis par fax manuel doivent porter la mention du destinataire et de la date et sont mis dans le bac bleu des biologistes en technique et être tracés dans le SIL (LABO-FT696 Comment tracer les transmissions des

résultats faxés en manuel ou téléphonés)

Les résultats téléphonés doivent être mentionnés dans le SIL par l’appelant :

Soit selon LABO-FT696 Comment tracer les transmissions des résultats faxés en manuel ou téléphonés

pour les résultats téléphonés par les bio logistes à un médecin en dehors de la CSV ou de l’hôpital

Soit sur le SIL ou le MPL et sur le document LABO-FE365 Traçabilité de la transmission des résultats aux services du pôle par téléphone pour les patients hospitalisés sur le pôle Santé Sud Vendée

Les résultats consultés sur le serveur Bioweb sont tracés dans le dossier du patient automatiquement.

Les résultats postés au client portent la mention « PC » en gestion des dossiers.

Les résultats à récupérer au labo (ou transmis sous pli confidentiel à … ) portent la mention « labo» (ou «sous pli

confidentiel à … ») en gestion des dossiers.

3. Classement et archivage

Les résultats des laboratoires extérieurs : - Ceux provenant du laboratoire spécialisé Biomnis sont réceptionnés par HPRIM image dans le dossier Biowin du

patient (icône ). Ils sont ainsi conservés pour une durée minimale de 5 ans.

- Ceux provenant des autres laboratoires sont scannés par les secrétaires dans le dossier du patient (icône ). Ils

sont ainsi conservés pour une durée minimale de 5 ans.

- Quant aux résultats version papier, il est conservé 1 an dans le local d’archives.

Dans tous les cas, ils doivent être conservés pour une durée minimale de 5 ans par le laboratoire exécutant.

Les NC suite à un résultat modifié après restitution : la NC est conservée 5 ans dans Ennov Process.

L’ensemble des résultats nominatifs est conservé dans l’informatique centrale du laboratoire pendant un minimum de cinq ans.



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Les documents d’enregistrement LABO-FE365 Traçabilité de la transmission des résultats aux services du pôle par téléphone sont conservés dans le local d’archives pendant un minimum de cinq ans

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