Evaluation de la filtration glomérulaire -...
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Estimation du débit de filtration glomérulaire et adaptation posologique des médicaments F. Glowacki, Service de Néphrologie CHRU de Lille APHNEP, 12 Mars 2015
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Estimation du débit de filtration
glomérulaire et adaptation
posologique des médicaments
F. Glowacki, Service de Néphrologie
CHRU de Lille
APHNEP, 12 Mars 2015
Le problème de l’adaptation
des posologies en
insuffisance rénale
A partir d’un cas clinique
• Femme, 78 ans, 51 kg
• Antécédent s:
– HTA, diabète insulino traité depuis 7
ans, rétinopathie photocoagulée
– Cardiopathie ischémique stable
Il y a 1 mois…
• Créatinine : 18 mg/l
• Urée : 0,4 g/l
• Na : 138 mg/l
• Protéines : 68 g/l
• LDL cholestérol: 0,92 g/l
• HbA1C : 6,6%
• Traitements préexistants
– Triatec : 5 mg/j
– Lasilix LP 60 mg/j
– Kardégic : 160 mg/j
– Tahor 20 mg/j
– Insuline
Il y a 1 semaine …
Zelitrex : 1 grX 3/j
Aujourd’hui…
• Syndrome confusionnel, sans signe de
focalisation
• Scanner cérébral, ponction lombaire :
normaux.
Toxicité neurologique du valaciclovir.
Cette patiente avait elle une
insuffisance rénale sévère?
Lors de l’introduction du traitement :
– 78 ans
– 51 Kg
– Créatinine : 18 mg
• Femme caucasienne de 78 ans
• Créatinine : 18 mg/l
• Poids 51 kg
Cockcroft : 20 ml/min
MDRD : 28 ml/min/1.73m2
CKD-EPI : 28 ml/min/1.73m2
Concrètement
• Femme caucasienne de 78 ans
• Créatinine : 18 mg/l
• Poids 51 kg
Concrètement
Cockcroft : 20 ml/min
MDRD : 28 ml/min/1.73m2
CKD-EPI : 28 ml/min/1.73m2
Quelle valeur
choisir?
Comment adapter les doses
chez l’IRC.
• Le produit est à élimination hépatique :
« faux ami »
Modification pharmacocinétique en
insuffisance rénale
• Modification de
l’absorption (variation
de pH gastrique)
• Modification de la
liaison à l’albumine :
modification du vol.
de distribution
• Modification de
l’activité de certains
cytochromes.
Comment adapter les doses
chez l’IRC.
• Le produit est à élimination hépatique :
« faux ami »
• Le produit est à élimination rénale :
« facile !»: adaptation des doses en fonction
du DFG…Vidal, GPR…
Problème de l’estimation du DFG
• Comment estimer le DFG ?
• Que faire de cette estimation?, quelle
vision critique?
Répartition des Incidents selon l'âge
3 7 16 2041
98
148
201
158
10
0
50
100
150
200
250
<10 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90
tranche d'âge
no
mb
re d
e p
ati
en
ts
Age médian : 71 ans
L’IRC gériatrique: un tsunami
annoncé?
Patients IRCT incident débutant la dialyse : Nephronor 2011.
Enquête transversale
Clairance urinaire de l’Inuline chez 70 hommes par tranche
d’âge
1950
Patients hospitalisés (hors Mal rénale diagnostiquée comme telle en
1950) et membre du personnel
Davies and Shock, J Clin Invest 29:496
Quand parler d’IRC…perspective
historique.
NKF-KDOQI (2002) CKD DEFINITION AND
CLASSIFICATION SYSTEM • Define chronic kidney disease (CKD) and to classify its stages,
irrespective of underlying disease
• Evaluate laboratory measurements for the assessment of kidney disease
• Associate the level of kidney function with complications of CKD
• Stratify the risk of loss of kidney function (ESRD) and development of cardiovascular disease (CVD) and other complications of CKD
Classification system was to be applied to both
population analysis and to individual patient management
Clinical Actions for Progressive
Stages of CKD
*Actions for each progressive stage of CKD also include all the actions for prior stages.
NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.
CKD
Stage
Description GFR
(mL/min/1.73 m2)
Action*
Risk At increased risk 90 with
CKD risk factors Evaluate for CKD Reduce/control CKD risk factors
1 Kidney damage with normal or GFR
90
Diagnose and treat comorbid conditions Address progression factors Reduce/control CVD risk factors
2 Kidney damage with mild GFR
60-89 Estimate progression *All actions for prior stages
3 Moderate GFR 30-59 Evaluate and treat complications *All actions for prior stages
4 Severe GFR 15-29 Prepare for kidney replacement Evaluate and treat complications
5 Kidney failure <15 or dialysis Kidney replacement if uremia present
Définition de la MRC : les pré-
requis
Avant…ANAES 2002
Stade DFG (ml/min/1,73m²)
1 : ≥ 90 Maladie rénale chronique* avec DFG normal
ou augmenté
2 : entre 60 et 89 Maladie rénale chronique* avec
DFG légèrement diminué
3 : entre 30 et 59 Insuffisance rénale chronique
modérée
4 : entre 15 et 29 Insuffisance rénale chronique
sévère
5 : < 15 Insuffisance rénale chronique terminale
* Avec marqueurs d’atteinte rénale : protéinurie clinique, hématurie,
leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou
marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois.
Maintenant…
Société de Néphrologie – 24 janvier 2009
http://www.soc-nephrologie.org/PDF/epart/rein/ABM-MRC.pdf
Comment estimer
le DFG ?
Marc Froissard 2009….
Les formules basées sur la créatinine
Cockcroft MDRD Population Canada 1976 USA 1999
N 249 1628
GFR moyenne 73 40
Référence Clairance créatinine iothalamate
Assay Jaffé Jaffé cinétique
% femme 4 40
% black 0 (?) 12
Age moyen 18-92 51
Poids moyen 72 79.6
Correction par SC non oui
Formule de Cockroft.
• Prédit la clairance de la Créat et non pas le DFG
C (ml/min) = [140 - âge (années)] x poids (en kg)
/ 72 x créatininémie (mg/100ml) auteurs estimaient que la production de créatinine chez la femme était de
15 % inférieure à celle de l’homme à âge et à poids égal.
K = 1 pour les hommes et 0,85 pour les femmes.
Résultat non standardisé à la surf corporelle
Cockroft, Nephron 1977
Validité de la formule de Cockroft.
ANAES 2002
Comparaison à l'inuline : 2 études seulement
Cockroft sous estime le DFG/inuline dans une
population avec un DFG plutôt élevé.
Validité de la formule de Cockroft. Comparaison aux méthodes isotopiques
ANAES 2002
CG surestime pour des valeurs basses de DFG.
Cockroft : abandonné dans les recommandations 2009.
Quid de la formule de Cockroft.
• Performance de prédiction de la formule de Cockcroft et Gault varie selon le niveau de DFG. – sous-estime le DFG lorsque le DFG est supérieur à 90-100
ml/min
– surestime le DFG lorsque celui-ci est inférieur à 50 ml/min.
• National Kidney Foundation : biais (écart systématique par rapport à la méthode de référence) variable selon les études de –14 à +25 %
mais performance de l’équation jugée suffisante, puisque la majorité des mesures (75 %) se situait dans les 30 % de la valeur du DFG mesurée par la méthode de référence.
1628 patients
Créat : 23+12 mg/l
Mal Ral de toute cause
GFR mesuré par 125I-
iothalamate.
« Création » de nouvelles
formules de prédiction du
GFR.
Formule MDRD simplifiée
186 X (Créat (mg/gl)) -1.154 X (Age) -0.203 x (0.742 fem) x (1.212 Black)
Formule MDRD
Froissard M
MDRD
fait
mieux
que le
Cockroft
Froissard M
Pour les
patients
avec IR :
pas de
différence.
850 pts bilan cardio-vasc
Creat< 15 mg/l
18 à 93 ans
BMI : 15 à 58
Clairance 99Tc-DTPA
MDRD et Cockroft
Jaffe (historique) et
enzymatique
Enzym.
MDRD> Cockroft
Obésité : CK surestime, MDRD sous estime : rien ne
marche…
Cockroft : surestimation par rapport a l’inuline : 34%
MDRD : meilleur en IRCT que le Cockroft.
26 patients
53+13 ans
BMI : 26+4.3
Créat : 74+18
Comparaison : Inuline,
MDRD, Cockroft.
En synthèse.
• Mdrd globalement plus performant que le
Cockroft.
• Limité pour des valeur normales (basses)
de créatininémie : peu de valeur
diagnostique au delà de 60 ml/min/1.73 m2
En 2009, la Société de Néphrologie a recommandé
d’abandonner la formule de Cockcroft-Gault et d’utiliser
l’équation MDRD.
Calibration pourquoi :IDMS
• sensibilité extrême de
la formule pour les
valeur très basses.
• CV important dans les
valeurs basses
• Nécessaire d’utiliser
une standardisation
IDMS.
En pratique
• Après la phase Cockroft: passage au
MDRD.
• Pas plus compliqué (pas de poids)
• Interprétation > 60, pas forcément de
valeur
Formule CKD-EPI
Bénéfice « clinique » de la
formule?
Pose pb de faisabilité labo : peu de labo utilise une technique
enzymatique, cout>Jaffe….
Patients >65 ans
F Vrtovsnik
mGFR : Cr51-EDTA
Pour les patients âgés de plus de 75 ans :
validation des 2 formules MDRD et CKD-EPI.
394 pts; >74 ans
Performances CKD-EPI>MDRD : marginally better Lamb E
« In our hands, in the elderly, both equations appear
to work reasonably and broadly equivalently ».
•455 patients d’un centre de cancérologie : comparaison de différentes
formules d’estimation à une détermination instrumentale du DFG (DTPA-
Tc).
•Comparaison des concordances de doses de chimiothérapies calculées
avec ces formules.
IBW : ideal body w
Problème des cas particuliers:
Qui est (ou sera…) le plus malade ?
82 ans, 60 kg, Creat =12 mg/l.
Cockroft = 48 ml/mn.
MDRD : 59 ml/min/1.73m2
CKD-EPI : 64 ml/min/1.73m2
38 ans, 100kg, Creat: 13.5 mg/l
Cockroft = 107 ml/mn
MDRD : 59 ml/min/1.73m2
CKD-EPI : 64 ml/min/1.73m2
Avantages et inconvénients des différentes
méthodes directes de détermination Inuline
• Élimination rénale par filtration
• glomérulaire exclusive
• Absence de métabolisme extra rénal
• Clairance plasmatique et
• urinaire
51Cr-EDTA
125I-iothalamate
99mTc-DTPA
• Injection unique d’une faible
• dose suivie de prélèvements
• sanguins
• Clairance plasmatique et
• urinaire
• Précision de la mesure
Iohexol
• Injection unique d’une faible
• dose suivie de prélèvements
• sanguins
• Précision de la mesure
• Épreuve longue
• Nécessité d’une perfusion continue
• Techniques de dosage délicates
• Limites d’utilisation chez le diabétique
• Substances irradiantes
• Injection uniquement dans les laboratoires agréés
• Contrôle de la qualité du marquage nécessaire et
• période physique courte pour le 99mTc-DTPA
• Sécrétion tubulaire pour le 125I-iothalamate
• Praticabilité réduite du fait de l’HPLC
• CI allergie PdC iodés
Dernière limite : la cohérence des méthodes….
Méthodes
estimation du
DFG????
Estimation DFG et adaptation des doses : un slogan!
Estimation du DFG : réalité plus
complexe.
• Connaître les limites des formules.
• Etre systématiquement méfiant chez sujet agé, dénutri.
• Peu d’avantage au CK, beaucoup de risque.
• Pas de bénéfice évident au CKD-EPI : la formule MDRD reste un bon compromis.
• Cas particulier : mesure directe du DFG.
