Exploration de l’etat nutritionnel en réanimation · Score PINI zIndex pronostique nutritionnel...

Méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel des patients en réanimation (intérêts et limites)

DESC réanimation médicaleAgen 2007

Yann Pucheu

IntroductionLa dénutrition :

30 à 50 % des patients de hospitalisés45 % des patients de réanimationResponsable de complication

sepsisRetard de sevrage respiratoire

Évaluation de l’état nutritionnel Reflète rapport entre apports / besoin en énergie/modification métaboliquesDoit intégrer

la balance énergétiqueLe métabolisme proteiqueSurveillance des fonctions

MANUEL GINER,Nutrition 12:23-29,1996

Évaluation de la balance énergétique

Les patients de réanimation sont « sous alimentés »

78,5 % des calories requises sont prescrites 71,5 % des calories sont effectivement reçues50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessairesApports recommandés 25 à 35 Kcal/kg

Nécessité d’étudier la balance énergétiqueApports énergétiques

Apports nutritionnels ( entéral, parentéral)

Bernard De Jonghe,(Crit Care Med 2001; 29:8 –12)

Évaluation de la balance énergétique

Besoins énergétiquesFormule de Harris et Bénédict

Homme : DR = 66,47 + 13,75 pds + 5 taille – 6,76 âgeFemme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 âgeFacteurs de corrections multiples

Chir : 1,2 sepsis : 1,6Trauma : 1,35 brulure grave : 2,1

Calorimétrie indirecteBonne évaluation de la dépense énergétique mais

Indications précisesDifficile à mettre en place

Cathéter artériel pulmonaire

Évaluation clinique globale

Poids et tailleEn comparaison avec un poids antérieur

Perte de poids 2% en une semaine

Limites :Oedemes …

IMCRapport poids /taille² IMCSeuils dénutrition variables selon étudesIMC associé à la mortalité court terme

< 70 ans > 70 ans

> 10 % > 10 %

> 5% en 1 mois

> 5% en 1 mois

> 10% en 6 mois

IMC < 17 (18,5)

IMC < 20 (22)

ANAES 2003

Galanos AN, Crit Care Med 1997;25(12):1962-8.

Evaluation subjective

L’évaluation globale subjective (SGA)Basée sur anamnèse et clinique

Apports alimentaires troubles digestifsPoids…

Simple et rapide accessible à tousBonne reproductibilité interobservateurBonne corrélation avec IMC Mais non validé en réanimationNe permet pas d’évaluer efficacité renunutrition

Évaluation de la composition corporelleMesures anthropométriques

Détermination masse grasse / maigreMesure des plis cutanés 4 sitesDensité corporelle : c-m log(somme des 4plis)ReproductibleNon utilisable si BMI > 35 ou < 15Utilisable en réanimation, simple

Détermination de la masse musculairePar la circonférence brachialePronostic vital engagé si < 6-8 kgIntéressant en réanimationCorrélé à la mortalité et dénutrition

P. RAVASCO,*Clinical Nutrition (2002) 21(1): 73–77

Évaluation de la composition corporelleDilution isotopique

Deuterium, O18Permet de quantifier masse grasse et maigre

Impédance bioélectriqueAu lit du maladeValidée par plusieurs études en réanimation

Absorptiométrie biphotonique2 rayons 2 énergiesExcellente précisionIrradiation très faiblePeu utilisable

Marqueurs biologiques2 groupes

Marqueurs protéiques viscérauxMarqueurs de la masse musculaire

Leur concentration dépend de :SynthèseDistributionDégradation et élimination

Intérêt Dépistage précoce dénutritionIndex pronostiqueEfficacité de la renutrition

½vie

[ C ] Facteurs variation

Intérêts /limites

Albumine

transferrine

préalbumine

RBP

+ Bonne corrélation morbi mortalité et autres marqueurs- ½ vie longue peu spécifique

Inflammation, IHC, pertes digestives et rénales

38-44 g/l

21 j

8 j Inflammation et carence martiale

2 j

2-4 g/l

250-350 mg/l(110)

12 h 45-70 mg/l

IHC, inflammation sexe et âge

Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs

ti l i t

Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalité

+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueursEfficacité nutrition- peu spécifique

Corrélation morbi-mortalité : 1 étudePeu d’intérêt isolément

½vie


Intérêts /limites

Albumine

transferrine

préalbumine

RBP



38-44 g/l

21 j


2 j

2-4 g/l

250-350 mg/l

12 h 45-70 mg/l


Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants

Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalitéIntérêt chez l’obèse

+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueurs- peu spécifique


Albumine 21 j 38-44 g/l



½vie


Intérêts /limites

Albumine

transferrine

préalbumine

RBP



38-44 g/l

21 j


2 j

2-4 g/l

250-350 mg/l

12 h 45-70 mg/l






transferrine 8 j 2-4 g/l

Inflammation et carence martiale

Peu d’étude sur la corrélation morbi-mortalité

½vie


Intérêts /limites

Albumine

transferrine

préalbumine

RBP



38-44 g/l

21 j


2 j

2-4 g/l

250-350 mg/l

12 h 45-70 mg/l






préalbumine 2 j 250-350 mg/l110


+ ½ vie courte, corrélée aux autre marqueursEfficacité nutrition- peu spécifique

½vie


Intérêts /limites

Albumine

transferrine

préalbumine

RBP



38-44 g/l

21 j


2 j

2-4 g/l

250-350 mg/l

12 h 45-70 mg/l






RBP 12 h 45-70 mg/l Insuffisance rénale hépathique et thyroidienne contraceptifs anticonvulsivants

Corrélation morbi-mortalité: 1 étudePeu d’intérêt isolément

Marqueurs biologiqueAlbumine

Forte association avec la morbi-mortalitéInversement corrélée au score APACHE II< 35 corrélée avec morbi-mortalit< 30 dénutrition protéique sévère ANAES 2003

Marqueurs biologiques

Autres marqueurs biochimiques viscérauxIGF 1

Peu d’information

Marqueurs protéiques musculairesCréatininurie des 24 heures

1g 17 à 20 g de muscleRégime sans créatineRapport créatininurie /créatininurie attendue pour la taille< 50 % fonte musculaire sévère Nombreuses limites : insuffisance rénale

Marqueurs biologiquesMarqueurs protéiques musculaires

3 méthylhistidine urinaireProtéine de dégradation des myofibrillesRapport 3 MH/ créatininurie 23 +/- 7 x 0,001

Diminué dans dénutrition protidiqueAugmenté dans hypercatabolismePermet évaluer efficacité renutritionBon indicateur du métabolisme protiique

Balance azotéeBal N (g/J)= apports N – perte N urinaires – 4 gN urinaire = urée urinaire mmol/L X 0,067 X 0,467

Si <0 catabolismeSi > 0 anabolisme Interet dans la renutrition

Spiekerman Clin Lab Med 1993 ; 13 : 353-369

Analyse des fonctionsIntérêt :

Non spécifiquesConséquences de la dénutrition

Fonction musculaireActive ou passive (stimulation nerveuse)

Fonction respiratoireGDSFonction diaphragmatique

Fonction hépatiqueFonction immunologique

Taux de lymphocytes

Index nutritionnelsObjectifs

Évaluer état nutritionnelÉvaluer la mortalité et la morbidité

Index nutritionnel pronostique (PNI)PNI (%) = 158 – 16,6 ALB (g/dl) – 0,78 PCT (mm) – 0,2 TFN (mg/dl) – 5,8 HR.PNI associé à la survenue de complications septiques et à la mortalitéUtilisé en chirurgie, peu en médecine> 50 mauvais état nutritionnel

Index nutritionnelsIndice de risque nutritionnel (Nutritional RiskIndex – NRI)

NRI = 1,519 albuminémie (g/l) + 0,417 poids actuel /poids habituel (%)

- NRI > 100 : patients non dénutris ;- 100 ≥ NRI > 97,5 : patients faiblement dénutris ;- 97,5 ≥ NRI ≥ 83,5 : patients modérément dénutris ;- NRI < 83,5 : patients sévèrement dénutris.

Interet limitéNon validé en réanimationMauvaise corrélation avec les autres marqueurs

Marqueurs biologiquesScore PINI

Index pronostique nutritionnel et inflammatoire

Crp x Orosomucoide / albumine x transthyrétineMarqueur de risque chez les patients dénutris

PINI < 1 Non infecté

1 < PINI < 11 Risque faible

10 < PINI < 21 Risque modéré

20 < PINI < 31 Risque de complication

PINI > 30 Risque vital

SynthèseMéthodes utilisées

380 centres de réanimation dans 20 paysMesures anthropométriques très rarement utilisées

FULBROOK P (2007) Journal of Clinical Nursing16, 2132–2141

SynthèseRecommandations SRLF

Évaluation de l’état nutritionnel àl’admission

IMC (18,5/22) et perte de poids involontaire Transthyrétinémie 110 mg/l [A.faible]albuminémie

SynthèseRecommandations SRLF

Évaluation de l’effıcacité nutritionnelle

En période aiguë En phase de récupération

poids quotidien [A.fort] Reprise de poids

l’albuminémie [A.faible] une normalisation de l’albuminémie [A.faible]

la balance azotée [A.faible], un bilan azoté positif [A.faible]

une augmentation de latransthyrétinémie [A.faible]

balance énergétique

Conclusion

Évaluation complexeMultiplicité

Des marqueursDes méthodes d’évaluation

Contraintes techniquesNécessité de moyens simples

Pour la majorité des casDoit être systématiqueDoit guider la thérapeutique

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