Berard ecosante

MACRO / MICRO ECONOMIEECONOMIE DE LA SANTE

Dr A. BERARD Service Santé Publique Economie de la Santé

[email protected]

Service de Santé publique et Economie de la Santé – Fernand Widal (A.P.-H.P.)

DEFINITIONS « ECONOMIE »

Méthode pour le Roi permettant de faire des « économies » (bricolage comptable)

Analyser les relations entre les agents économiques (statut de science)

Etablir la façon dont la société décide de ce qu’elle doit produire, comment et pour qui elle doit le faire (économie des transactions)

Déterminer les conditions de production la plus abondante possible et de la répartition la plus équitable de la richesse sociale entre les êtres humains (justice sociale).


DEFINITIONS ECONOMIE (2)

Double objet : comprendre et conseiller, c’est-à-dire apporter aux décideurs un témoignage objectif sur les conséquences à attendre des décisions alternatives entre lesquelles ils doivent choisir Aide à la décision Economie prospective.

Science des richesses => science des échanges marchands

=>science des choix efficaces.


SCIENCE ECONOMIQUE

Science(s) économique(s) = l’économique = économie politique Science des choix.

Science de l’administration des ressources rares dans une société humaine Analyser les biens et services réduisant la

tension entre désirs illimités et moyens limités Analyser leur production, leur répartition et

leurs modalités d’échange. Politique économique : prise de décision.


ECONOMIE (2)

Désirs illimités Qualitativement illimités Quantitativement plus limités ( saturabilité ) Interdépendants

Complémentaires Substitutifs

Besoin : utilisé en science économique du fait du caractère obligatoire.


ECONOMIE (3)

Notion de biens Nature des biens

Biens libres : quantité infinie Biens économiques : consommation

immédiate Biens de production : consommation

intermédiaire Matérialité des biens

Biens matériels Biens immatériels : services.


ECONOMIE (4)

Production de biens Créer des biens ou des services (outputs) à

partir de facteurs de production (inputs) Facteurs de production

Ressources naturelles Ressources humaines Facteur capital (machines, bâtiments)

Composition hétérogène Usure (amortissement) ; obsolescence.


ECONOMIE (5)

Boite noire OUTPUT

Ressources Production

ECONOMIE ECONOMIEGESTION

INPUT


ECHELLE D’ANALYSE

Macroéconomie Etude des agrégats (quantités globales) et des

relations qui existent entre eux Agrégats : P.I.B, dépenses de santé… Relations : chômage, inflation…

Microéconomie Etude des comportements des agents

économiques individuels (consommateurs, producteurs).


P.I.B.

Produit Intérieur Brut : mesure la production nationale c’est-à-dire

l’ensemble des biens et services produits au cours d’une période donnée (année).

P.I.B. : somme des valeurs ajoutées (V.A.) V.A. : différence entre la valeur des biens et

services produits et la valeur des biens et services utilisés au cours du processus de production.

Production totale – produits consommés


P.I.B. (2)

5 000 000 boites de gélules X (4 euros / unité) Production consommées :

1 000 tonnes plante Y (120 euros / tonne) 500 tonnes poudre Z (80 euros / tonne) 600 tonnes stabilisant W (100 euros / tonne)

Production totale = 20 000 000 euros Production consommée :

120 000 + 40 000 + 60 000 = 220 000 euros Valeur Ajoutée :

20 000 000 – 220 000 = 19 780 000 euros.


P.I.B. (3)

P.I.B. = V.A. brute des différents agents

- impôts sur les produits (ex : TVA)

+ subventions sur les produits. Variation du PIB d’une année à la suivante

Variation positive = croissance Variation nulle = stagnation Variation négative = récession.

DOMAINE DE LA SANTE


DETERMINANTS ECONOMIQUESDE LA SANTE

Déterminants extra sanitaires Environnement

Economie de l’environnement, de la pollution Economie générale (chômage, inflation…) Economie du transport

Comportements à risques Economie assurantielle…

Déterminants sanitaires Economie de la santé (10-20 % de la santé).


ECONOMIE DE LA SANTE

Définition Branche appliquée de l’économie s’intéressant

dans le domaine de la santé, à la production des biens et services médicaux, à leur distribution et à la formation de leurs prix.

Points de vue Médecin : obstacle à la libre prescription Economiste : rationaliser les dépenses de santé Citoyen / usager / patient : dualité entre cotisant

et utilisateur.


ECONOMIE DE LA SANTE (2)

Discipline en interconnexion avec les autres disciplines tournées vers la problématique de soins, telles que la médecine, la sociologie, l’anthropologie…

Dès lors son étude nécessite une approche transdisciplinaire.

Toutefois, c’est à l’économie qu’elle emprunte la problématique, la méthodologie et les outils, d’où son appartenance à la science économique.


DOMAINE DE LA SANTE

MARCHE

CONSOMMATEUR PRODUCTEUR

FINANCEUR« Payeur aveugle »



Caractéristiques Economie de services en grande partie

Gain de productivité limité Temps incompressibles

Dépenses marginales croissantes Concentration des dépenses de santé

1 % de la population consomme 40 % des dépenses

10 % consomment 70 % des dépenses de santé. Asymétrie d’information (absence de transparence).



Caractéristiques Choix du consommateur

Reconnaissance du besoin non aisée Reconnaissance du professionnel non aisée

Pas de concurrence pure et parfaite Planification, coopération inter hospitalière…

Type du marché Position monopsonique de l’assurance

maladie, obligatoire. Difficulté de la mesure du résultat.


DETERMINATION DE LA SANTE

Le niveau de santé Santé d’une population = agrégation des états

de santé des individus ? La mesure de la santé = indicateurs

Aspect négatif : mortalité, morbidité Aspect positif :

qualité de vie, sans handicap Quantité de vie : espérance de vie à la naissance :

le temps en moyenne à vivre dès la naissance.


DETERMINATION DE LA SANTE (2)

L’espace Interaction avec l’environnement au sens large

Culture : excision (« normalité » de santé), surcharge pondérale…

Social esthétisme : Amazonie (éléphantiasis)… Le temps

Enfant / adulte jeune / personne âgée Collectif : appréciation de la santé, des besoins de

santé dans le temps.


DETERMINATION DE LA SANTE (3)

La mesure Quoi mesurer ? Comment mesurer ?

Simplicité, reproductibilité, fiabilité, sensibilité, spécificité

Qui mesurer ? Personnes à risques / grand public

A quoi se référer pour l’interprétation ? Quelles normes ?


DETERMINANTS DE LA SANTE

Qu’est-ce qui concourt à la santé ? Dans quelle proportion ? Quelle est la place du système de santé ?

Perçu comme « tout puissant »…

ANALYSE DES DEPENSES DE SANTE


LE CHAMP DES DEPENSES

Actes de soins Actes de prévention Prestations en espèces Dépenses servant au système de soins/santé Subventions (directes et indirectes) Dépenses d’organisation, de recherche, de

formation

Prestations en nature


LE SCHEMA CONCEPTUEL

Consommation ou dépenses ? Variabilité du schéma selon le type de

financeur. Variabilité selon les priorités des pays.


LES ANALYSES

Analyse en valeur absolue : Volume Prix Valeur

Analyse en croissance (taux) : comparatif Analyse en % du P.I.B ou autres agrégats

nationaux propres aux dépenses de santé (comparatif).


CROISSANCE ECONOMIQUECROISSANCE DES DEPENSES

La croissance économique : Provoque une modification quantitative et

qualitative de la consommation générale. Favorise la santé. Engendre une augmentation des dépenses de

santé avec un décalage de 2 à 3 ans : Croissance économique en 2001 et 2002

Augmentation des dépenses de santé en 2003 et 2004 (en volume).


AGREGATS NATIONAUX

Dépense Nationale de Santé (10,38 % P.I.B 2002)

Ensemble des dépenses consenties par la nation pour couvrir tous les besoins en santé

D.C.S + dépenses en capital Dépense Courante de Santé

Ensemble des financements courants des activités de la santé

C.M.T. + dépenses collectives (enseignement, gestion, recherche…)


AGREGATS NATIONAUX (2)

Consommation Médicale Totale (C.M.T.) Valeur des biens et services médicaux consommés

par les ménages (sous forme marchande ou non) C.S.B.M. + C.S.M.P. (médecine préventive,

P.M.I., médecine scolaire…) Consommation des Soins et des Biens Médicaux

(C.S.B.M.) Valeur des biens et services médicaux consommés

par les ménages sous forme marchande.


C.S.B.M.

Soins hospitaliers et en sections médicalisées Soins ambulatoires Transports sanitaires Biens médicaux

Pharmacie Prothèses, optique Petit matériel et pansements…


RECAPITULATIF

Dépense Nationale de Santé

Dépenses en capitalDépenses Courantes de Santé

Dépenses en capital

Dépenses en capital

Dépenses collectives

C.M.T.

Dépenses collectivesC.S.B.M. C.S.M.P.


AGREGATS ET COMPTABILITE NATIONALE

Une analyse macro économique limitée au traitement ou à la prévention secteur médico-social exclu.

Année n : compte provisoire pour l’année n-1

(informations comptables disponibles), compte semi-définitif de l’année n-2 (révision

du compte provisoire intégrant des données plus complètes),

compte définitif de l’année n-3.


ANALYSE GLOBALE (2002)

Données macroéconomiques D.C.S. : 157,9 milliards € (10,38 % du P.I.B) C.M.T. : 138,8 milliards € (+ 6,3 % valeur 2001)

C.S.B.M. : 135,8 milliards € C.S.M.P. : 3,0 milliards €

Consommation/habitant/an C.M.T. : 2 266 € /hab. (+ 5,8 % valeur de 2001).

DETERMINANTS DES DEPENSES DE SANTE


FACTEURS AGISSANT SUR LA DEMANDE DE SOINS

Les facteurs psycho-sociologiques Le niveau d’étude La Catégorie Socio Professionnelle (CSP) Le revenu (soins peu ou mal remboursés +++) L’implantation géographique La taille des familles.

La protection sociale (couverture) 1946 : un peu plus de 50 % des Français 2002 : les résidents sur le sol français

Evolution dans le monde vers l’universalité.


C.S.P

C.S.P. SOINS HOSPITALIERS

SOINS AMBULATOIRES

Cadres supérieurs

Fréquentation moindre des services spécialisésAlternative hospitalisation traditionnelle

Soins de spécialistes

ManœuvresOuvriers agricoles

Fréquentation importante, surtout pour les services peu spécialisés

Soins médecins généralistesPeu de soins dentaires


FACTEURS AGISSANT SUR LA DEMANDE DE SOINS (2)

La démographie Consommation maximale aux deux extrémités de

la vie (courbe en « U »), Plus grande consommation du sexe féminin en lien

avec les problèmes gynéco-obstétricaux, Accroissement démographique (action faible), Vieillissement de la population.

Le besoin ressenti Prise de conscience des symptômes (acceptabilité) Effet « génération » Crédit porté au système de santé.


FACTEURS AGISSANT SUR LA DEMANDE DE SOINS (3)

L’épidémiologie Transition épidémiologique Causes de mortalité :

infections 75 % décès (1900) => 2000 : appareil circulatoire (38 %), tumeurs (23 %)…

IRC : 22 000 personnes = 2 % dépenses de l’assurance maladie

Les pathologies émergentes : SIDA, hépatites virales Les pathologies « sociétales » :

tabac, alcool, drogues… La médicalisation des problèmes sociaux (IVG,

contraception…).


FACTEURS AGISSANT SUR L’OFFRE DE SOINS

Le progrès technique médical Scanner : 0,8 à 1,2 millions d’euros IRM : 1,3 millions d’euros

La diffusion des innovations CHU vers les hôpitaux locaux (sur)Spécialisation du corps médical

La multiplication des centres de soins : provoque une demande induite.


Progrès technologique

Le progrès technologique médical augmente les coûts des soins de santé Si un nouveau produit a la même efficacité qu’un

autre plus ancien mais moins coûteux : le rejeter. Problème du lien entre nouveau produit et résultats

obtenus Difficulté pour décrire l’ensemble des gains

obtenus (critères extrêmement variables) Lobby de l’industrie et sa force de communication.


FACTEURS AGISSANT SUR L’OFFRE DE SOINS (2)

Facteurs structurels Dépenses hospitalières :

60 à 65 % pour le personnel (en MCO) 70 à 75 % pour le personnel de psychiatrie

Facteurs organisationnels Financement du prix de journée

supprimé depuis 1985 pour le secteur public rétabli sous forme de Tarification à l’activité (T2A)

Rémunération par paiement à l’acte en ambulatoire.

MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE


DEPENSES DE SANTE

Augmentation des dépenses socialisées de santé => une augmentation des recettes

Cotisations sociales, Charges sociales « Impôts », Taxes…

Pas possible : L’Etat souhaite le plein emploi Les individus ne veulent pas d’une

augmentation des prélèvements.


MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE

Plus une régulation qu’une maîtrise des dépenses de santé

Dépense (en valeur)Dv = Prix unitaire acte x Volume d’actes = Pu x V

Régulation Dv : maîtrise comptable Pu: maîtrise économique V : maîtrise par la planification Pu et V : maîtrise médicalisée (rationalisation).


MAITRISE COMPTABLE

Système des enveloppes (budgétaires) Définition d’une enveloppe santé au niveau

national (Dv) Sans possibilité de dépassement : R-U., Canada Avec possibilité de dépassement : France…

Clause de sauvegarde, clause de responsabilité Canada : effective / France : annulée

Définition d’une enveloppe : G.P. fundholders Externalisation

Paniers de soins (panier de biens et services).


MAITRISE ECONOMIQUE=> PRIX

Prix du médicament fixé (Etat, assurance maladie)

Honoraires des professionnels et le prix des actes réalisés sont fixés (par convention ou par la loi)

Instauration de médicaments génériques Marge dégressive lissée pour le pharmacien

d’officine Ticket modérateur : instauration et augmentation

de sa valeur (externalisation) Forfait hospitalier…


MAITRISE PAR LA PLANIFICATION=> VOLUME

Planification hospitalière : (Quantitative : carte sanitaire, autorisations) Qualitative : S.R.O.S. et COM, autorisations Matériels lourds : autorisations, indices régionaux

Numerus clausus pour l’entrée en formation initiale, pour la spécialisation, pour l’installation

Quota d’actes Recommandations de bonne pratique

R.M.O. et AcBUs Procédures d’accréditation (V2).


MAITRISE MEDICALISEE=> LIER PRIX ET VOLUME

Diminution du taux de responsabilité de certains médicaments (remboursement) Notion de Service Médical Rendu (S.M.R.)

Modification de la valorisation monétaire de la nomenclature des actes : lettre clé flottante France : en 1998 pour les radiologues et les

cardiologues : annulée par la LFSS 2003. Canada, USA : en vigueur.

Gel de la revalorisation monétaire des honoraires.


AUTRES REGULATIONS

Jouer sur la qualité des prestations (aspect qualitatif => aspect quantitatif) : évaluation des pratiques professionnelles

Développer des alternatives à l’hospitalisation traditionnelle Médecine et chirurgie ambulatoire Dispensaires (Primary care groups, CLSC)

Mise en place de filières de soins (gate keeper) Réseaux de santé (lits d’aval, T.O. lits et D.M.S.).

EVALUATIONS MEDICO-ECONOMIQUES

Dr A. BERARD

Service de Santé publique

Economie de la santé

[email protected]


NOTIONS DE COUTS

Le coût d’un bien n’existe pas ! Le coût n’est pas une caractéristique

intrinsèque d’un objet ou d’un produit comme pourrait l’être la température pour l’air ou l’eau.

Il s’agit d’un calcul reposant sur une théorie et sur des conventions.


NOTIONS DE COUTS (2)

Un coût se caractérise par : son objet (une journée d’hospitalisation, un

GHM, une phase de traitement, un suivi thérapeutique),

son contenu (coûts directement rattachables au patient, coûts directs du service, coûts d’administration générale…),

le point de vue retenu (celui du patient, de l’hôpital, de l’assurance maladie, de l’Etat, ou de la société)

le moment où il est calculé.


NOTIONS DE COUTS (3)

Coûts directs : les dépenses qui sont effectuées pour le

traitement et la prise en charge d’une pathologie.

Coûts indirects : les potentialités perdues, c’est-à-dire l’activité

économique qui n’a pas été réalisée parce que les individus sont malades ou décédés.


COUTS DIRECTS

Toutes les dépenses liées à la mise en oeuvre d’une prise en charge : Coûts médicaux, Coûts familiaux, Coûts sociaux, Coûts institutionnels.


COUTS MEDICAUX

Les dépenses remboursées par la Sécurité Sociale. Les dépenses qui sont laissées à la charge des

familles, soit parce qu’elles ne sont pas remboursées (ticket modérateur de droit), soit parce qu’elles ne sont pas reconnues (dépassement d’honoraires ou automédication).

Il s’agit de frais relatifs à l’hospitalisation, aux soins prodigués en milieu ambulatoire et aux transports sanitaires.


COUTS FAMILIAUX

Les dépenses d’hébergement des longs séjours. Tous les frais d’équipement auxquels les familles

sont contraintes de procéder lorsqu’elles veulent garder leurs malades à domicile.

Tous les frais de transport non sanitaires qu’elles doivent supporter pour se rendre aux chevets de leurs proches qu’il a fallu hospitaliser.

Les absences sur le lieu de travail (pour la garde du patient).


COUTS SOCIAUX ET INSTITUTIONNELS

Coûts sociaux Prestation en espèces : arrêts de travail,

invalidité, décès ; Produits de l’assistance publique : allocation

adulte handicapé, revenu minimum d'insertion…

Coûts institutionnels Enseignement, recherche ; Equipement : dotation amortissement, valeurs

mobilières…


COUTS INDIRECTS

Le manque à gagner dans le secteur productif lié aux absences sur le lieu de travail dues au traitement. Heures de travail perdues du fait de la maladie

+/- : Contre valeur des pertes de production, associée aux interruptions prématurées des activités professionnelles…


COUTS INDIRECTS : CALCULS

Estimer la perte de productivité liée à la maladie Capital humain : PNB / habitant en activité

par sexe, par âge, par C.S.P. Problèmes :

les maladies ne se répartissent pas toutes de la même façon dans la population générale

l’activité n’est pas la même pour tous les malades. Dresser une liste exhaustive des frais annexes et les

valoriser à partir des salaires horaires moyens.


COUTS INDIRECTS : CALCULS

Coûts ou effets intangibles Evaluer les effets de la maladie sur la qualité de

vie (pretium doloris) : moral du patient et de son entourage, angoisse,

perte affective, impossibilité de pratiquer ses loisirs…

Valorisation monétaire par Willingness to pay.


LE POINT DE VUE

Le plus souvent celui du commanditaire/payeur de l’étude.

Les points de vue : Patient Producteur de soins (hôpital, médecin…) Assurance maladie, assurance privée… Société (population)…

Peu d’études s’intéressent au point de vue des ménages, et encore moins à celui de la société toute entière.


Exemple : Coûts de l’absentéismeEntreprise

Coûts directs : Absentéisme, arrêts de

travail, renouvellement des effectifs…

Diminution de la production, survenue d’accidents…

Compensations (financières…)

Coûts indirects : Baisse de la

motivation Perte de la qualité des

relations sur le lieu du travail…

Coûts d’opportunité. Pretium doloris :

indemnisation judiciaire


Exemple : coûts de l’absentéismeSécurité sociale

Coûts directs : Soins, consultations,

hospitalisations, médicaments…

Frais dus aux transports sanitaires

Manque à gagner pour le malade : prestations en espèces.

Coûts indirects : Pretium doloris :

dépression, …


VALORISATION DES COUTS

Variable selon le point de vue Sécurité sociale : Tarif des prestations

journalières (TPJ) Directeur d’hôpital : Groupes homogènes de

malades (GHM) et points ISA Pharmacien chef : Coût d’utilisation des

médicaments et dispositifs médicaux (CPS) Autorité de tutelle : Coût sociétal (ISA + CPS)…


PERIODE DE LA MESURE DES COUTS

L’approche par prévalence (étude rétrospective) Evaluer les coûts directs et/ou indirects associés à

un traitement à un moment donné du temps, généralement l’année.

Tenir compte uniquement des ressources consommées durant cette période (nouveaux ou malades déjà connus).

Raisonner en terme de stock : calculer le coût annuel moyen de la prise en charge de l’ensemble des patients.


PERIODE DE LA MESURE DES COUTS (2)

L’approche par incidence (étude prospective) Cumuler les coûts directs et/ou indirects depuis le

début du traitement jusqu’à la guérison, ou stabilisation ou décès.

Raisonner en terme de flux (techniques de l’actualisation pour convertir les dépenses futures en valeur courante).

Déterminer le coût à long terme des nouveaux traitements.

Cette approche est plus exigeante en termes de données (connaître l’évolution naturelle de la maladie sous traitement).


ETAPES DE L’EVALUATION

Le point de vue Par rapport à qui est faite l’évaluation ?

Les éléments à évaluer Stratégies thérapeutiques…

Les critères d’évaluation Quels critères ? quelles modalités ?

La mesure Quelles méthodes de mesure (validées) ? Quelle précision ? Quel risque d’erreur ?

L’agrégation Quelle règle d’agrégation ? Quelles préférences ?


EVOLUTION DE L’EVALUATION MEDICO ECONOMIQUE

Dans les années 50, les économistes ont appliqué au secteur de la santé les instruments d’analyse coût-bénéfice, alors très en vogue. Démontrer le bénéfice supérieur d’un nouveau

médicament Les études coût-bénéfice furent progressivement

abandonnées au profit d’analyses coût-efficacité : Plutôt que démontrer que le nouveau médicament

apporte un gain net à la collectivité, il s’agit, dans un contexte de ressources limitées, de déterminer comment maximiser le nombre de patients traités.


EVOLUTION DE L’EVALUATION (2)

L’analyse coût-efficacité est particulièrement appropriée pour l’évaluation des innovations thérapeutiques diminuant la mortalité. => sauver des vies !

Ce qui importe désormais, c’est d’apprécier la réduction de la souffrance obtenue dans le cas d’épisodes aigus ou l’amélioration de la qualité de vie des malades chroniques : => études coûts-utilité.


ETUDES MEDICO ECONOMIQUES

Etudes coûts-effet(s) médical(aux) Lorsque les effets des traitements comparés sont de

même nature, mais d’intensité différente, => mesure à l’aide d’une unité commune : études

coût-efficacité. Lorsque les effets attendus sont hétérogènes, il

convient de les mettre sur un même plan d’analyse : soit en les monétarisant : analyse coût-bénéfice soit en les appréciant à travers le filtre des jugements

individuels : analyse coût-utilité.


ETUDE COUT EFFICACITE

Mesure des coûts : monétaire : euros ou dollars Mesure des résultats :

Unités physiques à 1 dimension (cas détectés, mmHg…)

Exemple : Un traitement moins cher mais moins efficace.

Faux exemples : Un traitement plus efficace mais plus d’effets

secondaires… Patients différents ou résultats cliniques différents.


ETUDE COUT EFFICACITE (2)

Plus chère, moins efficace

Stratégie dominée

Moins chère, plus efficace

Stratégie dominante

Coûts (+)

Résultat médicalMoins chère,

moins efficace

Plus chère, plus efficace

Jusqu’à quelle perte d’efficacité pour réduire les coûts ?

Jusqu’à quel paiement supplémentaire

pour plus d’efficacité ?

Ä

Ä

(+)(-)

(-)


Limites des études coût-efficacité

La mesure d’efficacité peut varier d’un programme de santé à l’autre L’analyse coût-efficacité ne peut pas être utilisée pour

faire des comparaisons sur un grand nombre d’interventions

Dans n’importe quel programme de santé, plusieurs résultats peuvent être pertinents (allongement de la vie, effets secondaires, qualité de la vie…)

Certains résultats peuvent être considérés plus importants que d’autres (priorisation).


Limites des études coût-efficacité (2)

Réponse aux limites : Passer d’un modèle unidimensionnel à un modèle

multidimensionnel (intégrant plusieurs résultats pertinents)

Solution : Construire un modèle permettant de pondérer les

différents résultats (priorisation) Construire un modèle agrégeant les résultats

pertinents en un seul résultat (et donc revenir à une étude coût-efficacité).


Mesure des résultats par index d’état de santé

Objectif : synthétiser divers aspects de la santé par une valeur unique

Plusieurs méthodes Les échelles numériques ad hoc (Karnofsky…) Le willingness to pay (WTP) Les échelles d’utilité

Les échelles de cotation (échelle analogique) La méthode des loteries (standard gamble) La méthode du temps préféré (Time trade off)


Echelle de Karnofsky

100 % : normal, asymptomatique 90 % : symptomatologie minime 80 % : activité normale avec quelque effort 70 % : incapable d'une activité normale, mais peut

se soigner seul 60 % : a besoin d'aide de temps en temps 50 % : a besoin de beaucoup d'aide et de soins

médicaux 40 % : n'est plus en état de se soigner seul 30 % : hospitalisation nécessaire 20 % : très malade, traitement intensif nécessaire 10 % : moribond ; progression rapide de la maladie.


Utilité / Préférences

Willingness to pay Estimer la « désirabilité » d’un état de santé

(« utilité ») à partir de sa disposition à payer Faire estimer par les patients la fraction de

leurs revenus qu’ils seraient prêts à abandonner en échange d’une amélioration de leur état de santé.


Echelle analogique

100

0

Echelle visuelle analogique

Très bonne santé

Décès


La méthode des loteries (standard gamble)

Estimer la préférence d’un sujet pour un état de santé donné face à 2 états de santé de référence

Dans un contexte d’incertitude : varier vers Po

1ère option

2ème option

Guérison

Décès

P

1-P

Etat de santé à évaluer


La méthode du temps préféré (Time trade off)

Estimer quantitativement la préférence d’un sujet pour un état de santé donné par rapport à un état de santé de référence.

1

0

Parfait état de santé

T

Etat de santé à évaluer

T0 : décès


La méthode du temps préféré (Time trade off) (2)

Combien d’années de vie en parfaite santé êtes-vous prêts à échanger contre 10 ans dans un état de santé imparfait ?

Réponse : 6 ans => Utilité de l’état de santé = 0,6

Calcul = (10 ans x U) / 6 = 1 (parfaite santé) D’où U = 0,6.


Synthèse de la durée de vie et de la qualité de vie

QALY : Quality Adjusted Life Years Années de vie pondérées par la qualité de vie 2 dimensions.

AnnéesMort 1 Mort 2

1

0

Avec le programme

Sans leprogramme

A BQALY :


Etudes coût-utilité

Indications La qualité de la vie liée à la santé est le résultat

important (ex. : 2 traitements de l’arthrose) ; La qualité de la vie liée à la santé est un

résultat important (en plus de l’allongement de la vie) ;

Les traitements à comparer présentent un large éventail de résultats de différents types et il est nécessaire d’avoir une unité commune de résultats ;

La comparaison avec des études coût-utilité déjà réalisées.


Exercice : Etudes coût-bénéfice

Il s’agit d’évaluer deux stratégies de prévention de l’ostéoporose par un traitement substitutif chez la femme ménopausée S15 : traitement hormonal durant 15 ans à partir

de l’âge de 50 ans Sv : traitement hormonal à vie à partir de l’âge

de 50 ans S0 : ne rien faire.


Exercice : Etudes coût-bénéfice (2)

Point de vue : l’assurance maladie Critères :

Frais d’hospitalisation pour le traitement d’une fracture du fémur proximal ;

Frais de soins à domicile ; Frais de soins en institution ; Frais de traitement hormonal et de

surveillance médicale



Modèle de simulation à partir de l’histoire de 100 000 femmes selon la stratégie utilisée

MillionsF suisse

Hôpital A domicile Institution Substitution

Ne rien faire

670 626 8946 0

15 ans 570 563 8746 515

Toute la vie

301 485 8551 1127

M. Van der Loos, thèse de doctorat



Calculer la meilleure stratégie (coût-bénéfice) S15 : coûts : S0-S15 = 0-515 = 515 M FS S15 bénéfice :

(670-570)+(626-563)+(8946-8746) = 363 MFS

Sv : coûts : S0-Sv = 0-1127 = 1127 M FS Sv bénéfice :

(670-301)+(626-485)+(8946-8551) = 905 MFS



Agrégation coût-bénéfice absolue : Préférer la stratégie qui procure le gain le plus

élevé C’est-à-dire celle ayant le différentiel (B-C) le

plus faible Gain S15 = B – C = 363 – 515 = - 152 M FS Gain Sv = B – C = 905 – 1127 = - 222 M FS. C’est S15 (traitement 15 ans) que l’on préfère.



Agrégation coût-bénéfice relative Préférer la stratégie pour laquelle le rapport

coût/bénéfice est le plus petit S15 : 515 / 363 = 1,42 Sv : 1127 / 905 = 1,24. C’est Sv (traitement à vie) que l’on préfère.


Exercice : Etudes coût-efficacité

Exemple précédent Espérance de vie à 50 ans :

S15 (15 ans) : 12 163 j Sv (à vie) : 12 206 j S0 (rien) : 12 143 j

Que conclure ?


Exercice : Etudes coût-efficacité (2)

Gains d’efficacité = espérance de vie à 50 ans S15 = 20 j et gain négatif : -152 M FS Sv = 63 j et gain négatif : -220 M FS. Sv est supérieure mais coûte plus cher.


Exercice : Etudes coût-efficacité (3)

Agrégation coût-efficacité en moyenne Calculer le gain d’une unité efficace et choisir

la stratégie dont le gain d’une unité efficace est le plus grand.

S15 = - 152 / 20 = - 7,6 M FS / j gagné Sv = - 220 / 63 = - 3,49 M FS / j gagné Préférer Sv


Exercice : Etudes coût-utilité

Douleur morale

Fonctionnalité 0 + ++ +++

Pas de dysfonction 1,000 0,995 0,990 0,967

Légère dysfonction sociale 0,990 0,986 0,973 0,932

Dysfonction sociale importante et baisse de capacité au travail

0,980 0,972 0,956 0,912

Grabataire 0,677 0,564 0,000 0,000

Grille de Rosser : pondérer chaque état de santé : fonctionnalité et douleur morale


Exercice : Etudes coût-utilité (2)

Nombre de QALY : passer un an sans dysfonctionnement et aucune

douleur morale passer un an et neuf mois grabataire et légère

douleur morale 1 x 1 = 1 QALY 0,564 x 1,75 = 1 QALY ?!!!


Exemple : Etudes coût-utilité

Stent coronaire comparé angioplastie coronaire Problématique clinique

Amélioration du pronostic Réduction fréquence des resténoses et des

réinterventions Problématique économique

Coûts du matériel et complications vasculaires lors de l’implantation entraînant des séjours plus longs

Coûts de suivis sur les années ultérieures inférieurs en raison de la diminution des procédures de revascularisation


Exemple : Etudes coût-utilité (2)

Angioplastie Stent Angio + Stent en cas de resténose

Différentiel angio

seule/stent

Coûts $ US 52100 52700 72500 600

Espérance Vie QALYs

19,24 19,27 < 19,24 0,03

Coûts/QALY 2708 2735 27


DIMENSION TEMPORELLEACTUALISATION

Deux stratégies de prévention : A et B Investissements pour la réalisation des deux

stratégies sont fixées sur deux périodes (identiques pour A et B)

T0 : A : 100 millions € / B : 10 millions € T1 : A : 10 millions € / B : 100 millions € Hypothèse : taux d’inflation = 0 % Question : A est équivalent à B ?


ACTUALISATION

T0 : 1 € => placement à 10 % d’intérêt T1 : 1 € + 10 % = 1,1 €

Mieux vaut préférer 1 € à T0, à 1 € à T1 !

Calcul à l’envers : T1 fixé à 1 €, T0 = ? X + 0,1X = 1 € => X = 0,91 € 10 % = taux d’actualisation.

Le choix du taux d’actualisation est difficile car il intègre nos préférences pour l’immédiat

Choix subjectif !!


ACTUALISATION (2)

Taux actualisation = 10 % Montants des investissements calculés à T0

A : 100 + 10 / (1 + 0,1) = 109,09 millions € B : 10 + 100 / (1 + 0,1) = 100, 91 millions € Préférer B à A.


DIX REGLES POUR UNE BONNE EVALUATION

M.F. DRUMMOND ET G.L. STODDART

Formuler le problème, choisir une approche méthodologique et définir le point de vue retenu.

Délimiter le champ des options thérapeutiques envisageables et choisir l’une d’entre elles comme solution de référence.

Vérifier que l’efficacité thérapeutique des différentes options a bien fait l’objet d’une validation scientifique.

Cerner l’ensemble des répercussions entraînées par les actions thérapeutiques.

Recenser et mesurer, par rapport au traitement de référence, les moyens additionnels utilisés dans le cadre des différentes options.


DIX REGLES POUR UNE BONNE EVALUATION

M.F. DRUMMOND ET G.L. STODDART

Recenser et mesurer, par rapport au traitement de référence, les effets obtenus dans le cadre des différentes options.

Valoriser les moyens et trouver un critère synthétique d’appréciation des effets des traitements.

Trouver les équivalents actuels des coûts et des effets échelonnés dans le temps (actualisation).

Juger les différences introduites au niveau des coûts et des résultats par les diverses actions thérapeutiques en les comparant les unes aux autres.

Procéder à une analyse de sensibilité.


METHODOLOGIE CONTESTABLE

Udvarhelyi S, Epstein AM. Cost-effectiveness and cost-benefit analyses in the medical literature. Ann Intern Med 1992 ; 116 : 238-244 77 études recensées dans 18 revues

18 % des études : pas de précision sur les modalités de réalisation (société, assurance, hôpital, médecin, patient…).

83 % études décrivaient le bénéfice de l’action étudiée, et 96 % les coûts.

50 % études pas d’actualisation lorsque les coûts et les bénéfices interviennent à des périodes différentes

34 études : pas d’analyse de sensibilité.


COUT - EFFICACITE

Allocation de ressources Coût-efficacité => identifier les actions les plus

efficientes Postulat : valeur essentielle dans la société = la

vie et sa préservation Légitimité de l’O.M.S. ?

Comment tenir compte des autres valeurs ? (préserver l’identité culturelle de la tribu…)

Désavantage des personnes âgées, des pauvres et des femmes.


COUT - UTILITE

Non éthique : apprécier la qualité de vie = juger la vie

d’autrui comme ne valant pas la peine d’être vécue (juger la valeur de la vie)

Qualité de vie : début du XXème siècle pour justifier l’euthanasie de malades mentaux et handicapés psychiatres et juristes allemands.


COUT - BENEFICES

Problème de l’actualisation !!! La perception du bénéfice est empreinte de

subjectivité L’analyse résulte de la valorisation monétaire du

critère d’efficacité Indicateur de mortalité : => donner une valeur à la vie

(à la mort) Le calcul de la valeur de la vie se fonde sur les

productions futures de la personne agrégées à la fin de sa vie

Théorie du capital humain : travail tout puissant.

Berard ecosante

Health & Medicine

Transcript of Berard ecosante