Renseignements d’ordre général :

Nom : ___________________________________ Avez-vous obtenu une vérification d'antécédents judiciaires dans les 12 Adresse : ___________________________________ derniers mois ? ___________________________________ Téléphone : ___________________________________ Sinon, êtes-vous prêt à en obtenir une ? Cellulaire : ___________________________________ Courriel : ___________________________________ La vérification judiciaire a été complétée :

______ (initiales de l’école) Classification du bénévole :

Parent Enseignant à la retraite Personne à la retraite Étudiant en éducation Grands-parents Membre de la communauté

Domaines de compétences ou intérêts :

Français Mathématiques Sciences Autres

Choix d’activités :

Aide individuelle Aide en classe Enrichissement Atelier (école ou en petits groupes communautaire)

Niveaux scolaires souhaités :

Maternelle – 2e année 3e – 5e année 6e – 8e année Aucune préférence

Disponibilités : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Avant-midi Après-midi Après classe Signature : _____________________________________________ * Nous demandons un engagement pour des blocs de bénévolat de 6 à 8 semaines. Selon votre disponibilité, vous pouvez faire un seul bloc de bénévolat au courant de l’année ou en faire plusieurs. Veuillez nous faire parvenir votre formulaire par courriel à ecole.grandedigue@nbed.nb.ca ou par télécopieur au 533-3398. Merci beaucoup de votre engagement !

Oui Non

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