15/11/2017

1

Bactériémies nosocomiales en réanimation

Evolution de 2005 à 2015 au sein du réseau

Sébastien BAILLY

REARAISIN Network

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Infections associéesaux soins

20 à 25% des patients admis en réanimation

Morbidité Mortalité Coûts

15/11/2017

2

La majorité des infections associées aux soins sont liées à

la presence d’un dispositifinvasif: ventilation invasive,

catheters vasculaires

La plupart de ces infections, particulièrement celles provenant de catheters peuvent être évitées par la

mise en oeuvre de mesures de prevention

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Les rapports récents estiment que la résistance bactérienne pourrait être à

l’origine de 10 millions de décès dans le monde chaque année en 2050

Résistance bactérienne

En augmentation et devient un problèmede santé publique international

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

3

ICU

Prévalence élevée de la résistance bactérienne à 

l’admission enreanimation 

Transmission croiséedurant le séjour malgré

les mesures de prévention

Patients colonisés avec bactéries résistantessortent vers d’autresservices hospitaliers

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

En ciblant les bactériémies associées à une résistance bactérienne

Estimer l’evolution temporelle des bactériemies acquises en reanimation

Sur 11 ans

2005

2015

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

4

REA‐Raisin

Base nationale

Services de réanimation volontaires

Patients admis depuis plus de 48 heures

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

REA‐Raisin

Centre

Patient

Infection

Type de centre

Type de réanimation

Nombre de lits

Zone géographique

Age

Sexe

Durée de séjour

Trauma à l’admission

Type d’admission

Origine des patients

Immunosuppression

SAPS II

Dispositifs invasifs

Date

Espèces

Localisation

Origine

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

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5

Présence d’au moins une hémoculture positive pour un pathogène donné

Bactériémie acquise en réanimation

Combinaison de symptomes cliniques (fièvre >38°C, frissons, hypotension) et deux hémocultures positives pour un germe commensal de la peau

dans deux échantillons prélevés à au moins 48h d’intervalle

ou

Pour chaque infection identifiée, un profil de résistance standardisé estrecueilli

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Profils de résistance

Staphylococcus aureus

Enteroccosus spp Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa

methicillin amoxicillin Third generation cephalosporin

ceftazidime

gentamicin

vancomycin vancomycin Imipenem Imipenem

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

6

REA‐Raisin

Bactériémies

Evolution globale

SARM BGN

Incidences annuelles et tendances

Incidences annuelles et tendances temporelles 

ajustées

Facteurs de risques de résistance

Impact sur la mortalité

P. AeruginosaEnterobactéries

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

REA‐Raisin

Bactériémies

Evolution globale

SARM BGN

Incidences annuelles et tendances

Incidences annuelles et tendances temporelles 

ajustées

Facteurs de risques de résistance

Impact sur la mortalité

P. AeruginosaEnterobacteries

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

7

Les patients avec une bactériémie sont censurés à la première bactériémie

Incidence annuelle

Toutes les bactériémiessur une année pour un 

germe donné

Nombre de patients‐jourssur cette année

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Les tendances temporelles des bactériémies sont estimées à l’aide d’un modèle autorégressif

Ajusté sur:• Score SAPS II médian• Pourcentage de patients admis

pour chirurgie urgente

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

8

328,139 patients From 2005 to 2015

241,510 patientsFrom 150 ICUs

60,950 patients from centerswith less than 5 years of 

inclusion

6,305 patients withbacteraemia

7,915 bacteraemia

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Type of ICUs

Public hospital85%

Universitaryhospital22%

Polyvalent ICUs81%

Number of beds (2015)12 [8‐15] 

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

9

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Evolution of patient severity – SAPS II score from 2005 to 2015

Significant increase : p <.0001

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Patient evolution

2005 2015 pvalue

Age 66 [51; 76] 67 [55; 77] P=0.04

ICU lenght of stay 5 [3; 10] 6 [3; 11] P<0.01

% antibiotherapy at admission 49% 56% P=0.002

Type of admission

Medicine 67% 70% P=0.02

Emergency surgery 16% 18% P=0.01

Scheduled surgery 17% 12% P<0.01

Immunosuppression

<500PN 1 2 P=0,47

Other 24 16 P=0,12

No 75 81 P=0,19

Presence of CVC 58% 64% P<0.01

Presence of indwelling catheter 77% 85% P<0.01

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

10

121,9

154,6

287,5

311,7 308,5 306,8 309,9291,4

205,1 206,5

183,9

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Evolution of the overall incidence of ICU‐acquired BSI from 2005 to 2015

Non significant evolution in the overall BSI in ICU from 2005 to 2015 (adjusted p=0,19)

Incidence for 100,000 

patient‐days

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Evolution of the overall incidence of ICU‐acquired BSI by species

Adjusted pvalues

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

11

Incidence for 100,000 

patient‐days

Evolution of the overall incidence of resistant ICU‐acquired BSI

Adjusted pvalues

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Evolution of the incidence of Enterococcus spp. Ampicillin R ICU‐acquired BSI

0

5

10

15

20

25

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

E. faecalis All E. faecalis R E. faecium All E. faecium R

Incidence for 100,000 

patient‐days

P=0,12 P=0,10 P<0,01 P<0,01

Adjusted pvalues

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

12

Evolution of the incidence of Imipenem R ICU‐acquired BSI

Incidence for 100,000 

patient‐days

7,8

9,13

3,843,51

3,82

1,95

3,42

2,1

0,7 0,8

2011 2012 2013 2014 2015

P. aeruginosa Enterobacteriaceae

P=0,38P=0,09

Adjusted pvalues

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Concernant la résistance, les principaux changements sont: • Diminution pour S. aureus meticillin R • Diminution pour P. aeruginosa ceftazidime R• Augmentation pour Klebsellia spp 3GC R• Augmentation pour E. faecium ampicillin R

L’analyse des données de la base RéaRaisin sur une période de 11 ansmontre : • Un absence de tendance pour l’ensemble des bactériémies acquises

en reanimation• Une diminution pour S. aureus et P. aeruginosa• Une augmentation pour E. faecium

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

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Travail présenté en session orale au congrès ESICM 2017

TEMPORAL TRENDS OF UNIT‐RISK‐ADJUSTED BACTERIAL RESISTANCE IN BLOODSTREAM INFECTIONS

FROM A NATIONWIDE SURVEILLANCE NETWORK IN THE INTENSIVE CARE UNIT, 2005‐2015A CONTRASTED PICTURE

S. Bailly, J.‐C. Lucet, A. Lepape, F. L'Hériteau, M. Aupée, C. Bervas, S. Boussat, A. Berger‐Carbonne, A. Machut, A. Savey, J.‐F. Timsit

REARAISIN Network

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

REA‐Raisin

Bactériémies

Evolution globale

SARM BGN

Incidences annuelles et tendances

Incidences annuelles et tendances temporelles 

ajustées

Facteurs de risques de résistance

Impact sur la mortalité

P. AeruginosaEnterobacteries

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

14

Temporal trends in ICU‐acquired bacteremia due to Staphylococcus aureus in a French national ICU network

S. Bailly, JC Lucet, A lepape, F L’Hériteau, M Aupée, C Bervas, S Boussat, 

A Berger‐Carbonne, A Machut, A Savey, JF. Timsit – ReaRAISIN Network

Estimer l’incidence des bactériémies nosocomiales (acquises en 

réanimation) dues à S. aureus 

Souches sensibles à la méthiciline

Souches résistantes à la méthiciline

Toutes les souches

28

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

15

Estimer l’incidence des bactériémies nosocomiales (acquises en 

réanimation) dues à S. aureus 

Souches sensibles à la méthiciline

Souches résistantes à la méthiciline

Toutes les souches

Estimer les tendances temporelles de l’incidence sur 10 ans

2005 2014

29

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

30

Analyse des tendances temporelles 

1/ Utilisation d’un modèle autorégressif univarié

3/ Modèle autorégressif multivarié ajusté sur les variables centre et sur le case‐mix

2/ Identification des variables centre ayant un impact sur l’incidence

Analyse univariée avec un modèle à mesures répétées

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

16

31

265 035 patients

9 553 patients avec une bactériémie

(3.6%)

1 512 bactériémies (15%)Dues à S. Aureus

907 souches SASM(67%)

491 souches SARM(32%)

25 (2%) sans information sur la 

résistance

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

32

Porte d’entrée des bactériémies à S. aureus selon la résistance

0 5 10 15 20 25 30 35

Autre site

Urinaire

Cathéter veineux central

Pulmonaire

Autres dispositifs invasifs

Inconnu

Digestif

Cathéter artériel

Cathéter périphérique

%

SARM

SASM

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

17

33

Délai des bactériémies à S. aureus depuis l’admission selon la résistance

Le délai avant l’infection par S. aureus ne varie pas au cours du temps

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

34

Evolution de l’incidence des bactériémies dues à S. aureus Analyse univariée

2.5%/an

NS

6% / an

62.91

47.04

35.65

28.22

34.69

11.39

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

18

35

Evolution de l’incidence des bactériémies dues à SARM – par CCLIN

8% / an P<0.01

9% / an P<0.01

8% / an P=0.04

7% / an P=0.04

NS

La diminution s’observe sur tous les CCLIN sauf pour le CCLIN 5 où elle n’est pas significative

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

36

Variables centres

Après ajustement la diminution de l’incidence 

globale n’est pas significative (p=0.43)

Associées à la survenue d’une 

infection à S. aureus

Type d’hôpital% Sexe

Age médian% Immunodépression

% Antibiothérapie avant admission% Admission pour chirurgie% Cathéter veineux central

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

19

37

Variables centres

Après ajustement sur le case‐mix

la diminution de l’incidence globale n’est pas 

significative (p=0.43)

Associées à la survenue d’une 

infection à S. aureus

Associées à la survenue d’une infection à SARM

Type d’hôpital% Sexe

Age médian% Immunodépression

% Antibiothérapie avant admission% Admission pour chirurgie% Cathéter veineux central

Age médian% Immunodépression

% Cathéter veineux central

Après ajustement sur le case‐mix

la diminution de l’incidence des SARM reste significative 

(p=0.02)

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

38

Pas de modification significative 

de l’incidence globale des bactériémies dues à S. aureus

de l’incidence des souches sensibles à la méthiciline

Diminution significative de l’incidence des souches résistantes à la méthiciline

Tendances observées sur environ 50% des ICUs en France

Confirment les observations nationales

Homogénéité régionale

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

20

REA‐Raisin

Bactériémies

Evolution globale

SARM BGN

Incidences annuelles et tendances

Incidences annuelles et tendances temporelles 

ajustées

Facteurs de risques de résistance

Impact sur la mortalité

P. AeruginosaEnterobacteries

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Estimation des facteurs de risque de résistance des bactériémies à Gram négatif

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

21

Estimation des facteurs de risque de résistance des bactériémies à Gram négatif

Pseudomonas spp.Acinetobacter spp.Stenotrophomonas spp.

Ticarcillin, Ceftazidim, Imipenem(2011‐2014)

Enterobacteriacae Third generation cephalosporin and imipenem

(2011‐2014)

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Estimation des facteurs de risque de résistance des bactériémies à Gram négatif

Pseudomonas spp.Acinetobacter spp.Stenotrophomonas spp.

Ticarcillin, Ceftazidim, Imipenem(2011‐2014)

Enterobacteriacae Third generation cephalosporin and imipenem

(2011‐2014)

Modèle hiérarchique logistique

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

22

265 035 patients

9 553 patients avec une bactériémie

(3.6%)

5 062 bactériémies (53%)Dues à BGN

1 167 souches P. aeruginosa(23%)

3 298 souches Entérobactéries(87%)

480 souches Résistantes(41%)

1 126 souches résistantes(34%)

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Pourcentage moyen de patients ayant une bactériémie à germes résistants par région

15/11/2017

23

Independant factors of resistance OR [95% CI]

Percentage of patients with an immunosuppression other than neutropenia

7.9%‐14%: 1.23 [1.04‐1.46]>14%: 1.31 [1.09‐1.57]

Percentage of resistant GNB the previous year 

55‐66%: 1.87 [1.59‐ 2.2] >66%: 2.93 [2.43‐3.53]

antimicrobial therapy at ICU admission  1.79 [1.55‐2.08]

presence of an invasive device  1.99 [1.25‐3.16]

trauma at ICU admission  0.76 [0.65‐0.89]

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

L’effet de l’année est significatif pour l’ensemble des BNG, pour les Entérobactéries C3G R mais pas pour les P aeruginosa cefta R

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

24

La durée entre l’admission en reanimation et l’infectionest le principal facteur de risqué de résistance

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Estimation des facteurs de risque de résistance des bactériémies à Gram négatif

Impact de la résistance des bactériémies à Gram négatif sur le pronostic des patients

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

25

189 020 patients (2011‐2015)

6 837 patients avec une bactériémie

(3.6%)

3 462 bactériémies (51%)Dues à BGN

828 souches P. aeruginosa(24%)

2 933 souches Entérobactéries(86%)

248 souches Résistantes(30%)

1 126 souches résistantes(38%)

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

All population BGN R BGN S BGN

Taux de mortalité brut

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

26

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

52

Forces

Tendances observées sur environ 50% des ICUs en France

Bonne représentativité des services de réanimation

Faiblesse

Pas d’information sur la consommation d’antibiotiques

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

15/11/2017

27

53

Perpectives

Eposter au congrès SRLF 2018

Article en cours de rédaction 

Introduction ‐ Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion

Utilisation de modèle de prédiction dynamique (Univ Freiburg)