Expertises médicales et infections nosocomiales

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1 Expertises médicales et infections nosocomiales Journée prévention des risques Journée prévention des risques infectieux infectieux La Saline les bains avril 2014 La Saline les bains avril 2014 Dr O. BELLON Dr O. BELLON CH du Pays d’Aix et Brignoles CH du Pays d’Aix et Brignoles

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Expertises médicales et infections nosocomiales. Journée prévention des risques infectieux La Saline les bains avril 2014 Dr O. BELLON CH du Pays d’Aix et Brignoles. Introduction. - PowerPoint PPT Presentation

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Expertises médicales et infections nosocomiales

Journée prévention des risques infectieuxJournée prévention des risques infectieuxLa Saline les bains avril 2014La Saline les bains avril 2014

Dr O. BELLONDr O. BELLONCH du Pays d’Aix et BrignolesCH du Pays d’Aix et Brignoles

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Introduction

• La médiatisation des infections nosocomiales, les La médiatisation des infections nosocomiales, les nouvelles possibilités de réparation entraînent nouvelles possibilités de réparation entraînent l ’augmentation des dossiers concernant les infections l ’augmentation des dossiers concernant les infections nosocomialesnosocomiales

• l ’expert en infection nosocomiale se doit de bien l ’expert en infection nosocomiale se doit de bien connaître connaître – l ’infection, l ’infection,

– le nosocomial le nosocomial – les procédures d ’expertiseles procédures d ’expertise. .

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Expertise médicale

• Le domaine de l’expertise et celui des Le domaine de l’expertise et celui des Infections associées aux soins ont changéInfections associées aux soins ont changé– Les attentes des patients sont de plus en plus Les attentes des patients sont de plus en plus

importantesimportantes– Les recommandations et réglementations sont Les recommandations et réglementations sont

de plus en plus nombreuses et précisesde plus en plus nombreuses et précises– La tolérance au risque diminueLa tolérance au risque diminue– Le nombre de plaintes augmenteLe nombre de plaintes augmente

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Quelles expertises ?

• Le médecin de recoursLe médecin de recours– Défends et aide les patients qui le rétribuentDéfends et aide les patients qui le rétribuent– Aide à la réalisation du dossier et assistance Aide à la réalisation du dossier et assistance

lors des aceditslors des acedits

• Le médecin conseil d’assuranceLe médecin conseil d’assurance– Rétribué par les assurancesRétribué par les assurances– pratique en général de manière principale et pratique en général de manière principale et

parfois quasi-exclusive.parfois quasi-exclusive.

• Les experts pour la Sécurité SocialeLes experts pour la Sécurité Sociale

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Quelles expertises?

• L’expert judicaireL’expert judicaire– Intervient sur l’ordre d’un magistratIntervient sur l’ordre d’un magistrat– Assistant technique médical du magistratAssistant technique médical du magistrat– Civil ou pénalCivil ou pénal

• L’expert en accidents médicauxL’expert en accidents médicaux– Pour la CNAMed : Commission Nationale des Pour la CNAMed : Commission Nationale des

Accidents MédicauxAccidents Médicaux

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Buts• En France la réparation juridique d’un dommage En France la réparation juridique d’un dommage

corporel repose sur la compensation d’un corporel repose sur la compensation d’un dommage réeldommage réel

• Déterminer chez le plaignantDéterminer chez le plaignant– La réalité du dommage et sa quantificationLa réalité du dommage et sa quantification– L’imputabilité du dommage au fait mis en causeL’imputabilité du dommage au fait mis en cause– La part de l’état antérieur dans la survenue du La part de l’état antérieur dans la survenue du

dommagedommage

• Aider le juge dans sa prise de décisionAider le juge dans sa prise de décision

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Quelles qualités?

• Bon médecinBon médecin– « bon externe »……« bon externe »……

– Connaitre la pathologie en causeConnaitre la pathologie en cause

– Sapiteur ou co-expert si nécessaireSapiteur ou co-expert si nécessaire

• Bon expert médico-légalBon expert médico-légal– Bonne connaissances des différentes procéduresBonne connaissances des différentes procédures

– ImputabilitéImputabilité

– ContradictoireContradictoire

– Bon rédacteur…..Bon rédacteur…..

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Quelles qualités?

• Bon spécialiste des infections nosocomialesBon spécialiste des infections nosocomiales– Biologie Biologie – Maladies infectieusesMaladies infectieuses– Prévention des risques infectieux et hygiènePrévention des risques infectieux et hygiène

• Objectivité +++Objectivité +++

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Missions

• précisée dans la décision du juge qui ordonne la précisée dans la décision du juge qui ordonne la mesure d'instruction. mesure d'instruction.

• doit être exécutée selon des règles de procédure doit être exécutée selon des règles de procédure définies. définies.

• La mission, toute la mission, rien que la missionLa mission, toute la mission, rien que la mission

• réponse argumentée sur le plan médical et réponse argumentée sur le plan médical et médico-légal, pour aider la juge à prendre ses médico-légal, pour aider la juge à prendre ses décisionsdécisions

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Caractérisation de l’IN

• InfectionInfection– Présence de signes cliniquesPrésence de signes cliniques

• NosocomialeNosocomiale– Problèmes de définitions +++Problèmes de définitions +++

• Surveillance = populationSurveillance = population

• Médico-légal = le cas lui mêmeMédico-légal = le cas lui même

– Infection associée aux soinsInfection associée aux soins

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Caractérisation D’ IN

• Au total, comme on vient de le voir, le terme de nosocomial Au total, comme on vient de le voir, le terme de nosocomial correspond en fait à de nombreuses interprétations et l’expert correspond en fait à de nombreuses interprétations et l’expert doit revoir le dossier et ne pas se contenter de la qualification doit revoir le dossier et ne pas se contenter de la qualification trouvée dans un dossier. trouvée dans un dossier.

• La CNAM aidée des CRCI aura à se positionner et elle aura la La CNAM aidée des CRCI aura à se positionner et elle aura la lourde tache de lourde tache de donner les définitions exactes des donner les définitions exactes des infections nosocomiales médico-légalesinfections nosocomiales médico-légales..

O.B. D.U A.E.M 12/09/ 2OO3

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Origine de l ’infection

• Causes possibles de l ’infectionCauses possibles de l ’infection

• Facteurs favorisantsFacteurs favorisants– sujetsujet– interventionintervention

• prepre

• perper

• postpost

– environnementenvironnement

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Prédisposition

• Etat antérieurEtat antérieur– immunodépressionimmunodépression– immuno déficientimmuno déficient– Immuno incompétantImmuno incompétant– diabètediabète– alcoolismealcoolisme– tabagismetabagisme

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Facteurs favorisants

• Effraction des barrières protectricesEffraction des barrières protectrices– volontairevolontaire

• nécessité de l ’actenécessité de l ’acte

• intubation : intubation : – descente des germes ORL sous la glottedescente des germes ORL sous la glotte

– possibilité de pneumopathiepossibilité de pneumopathie

– antibioprophylaxie = sélection de flore plus résistanteantibioprophylaxie = sélection de flore plus résistante

– pas d ’intubation = décèspas d ’intubation = décès

– involontairesinvolontaires

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Exemple • Malade diabétique faisant des infections Malade diabétique faisant des infections

urinaires à répétitionurinaires à répétition

• entré à l ’hôpital pour équilibrer son diabète entré à l ’hôpital pour équilibrer son diabète il développe une infection urinaireil développe une infection urinaire

• Acquis à l ’hôpital donc nosocomialAcquis à l ’hôpital donc nosocomial

• MAIS la cause de l ’infection n ’est pas MAIS la cause de l ’infection n ’est pas l ’hospitalisation mais la maladie sous l ’hospitalisation mais la maladie sous jacentejacente

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Exemple

• Et si maintenant le patient est sondé durant Et si maintenant le patient est sondé durant son séjour et fait une infection????????son séjour et fait une infection????????

• Et s’il fait une bactériémie et décède?Et s’il fait une bactériémie et décède?

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Exemple 2• Patient entré pour une méningite et faisant une Patient entré pour une méningite et faisant une

légionellose diagnostiquée à J7 dans la structurelégionellose diagnostiquée à J7 dans la structure• nosocomial donc mais quelle est la durée de nosocomial donc mais quelle est la durée de

l ’incubation?????l ’incubation?????• si diagnostic par antigènes solubles (4 jours)si diagnostic par antigènes solubles (4 jours)• si diagnostic sérologique (1 mois)si diagnostic sérologique (1 mois)• environnement de la structure de soins et sa environnement de la structure de soins et sa

maison?????maison?????

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IN et lien de causalité

• Parfois il existe bien une infection mais elle Parfois il existe bien une infection mais elle n ’est pas en relation avec le préjudicen ’est pas en relation avec le préjudice– infection urinaire après sondage chez un patient infection urinaire après sondage chez un patient

ayant une fracture comminutive du genouayant une fracture comminutive du genou– séquelle réelle au niveau du genouséquelle réelle au niveau du genou– retentissement vrairetentissement vrai– infection urinaire nosocomiale infection urinaire nosocomiale – mais pas de lien entre IN et dommagemais pas de lien entre IN et dommage

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Imputabilité

• Du préjudice à l ’INDu préjudice à l ’IN– patient transféré en réanimation dans un état de patient transféré en réanimation dans un état de

défaillance multi-viscérale : pronostic décès dans défaillance multi-viscérale : pronostic décès dans 96% des cas96% des cas

– plusieurs infections toutes nosocomiales et décès : plusieurs infections toutes nosocomiales et décès : évaluation de la part des IN dans le décèsévaluation de la part des IN dans le décès

– quelle aurait été la durée d ’hospitalisation, les quelle aurait été la durée d ’hospitalisation, les séquelles…….pour le même dossier médical mais séquelles…….pour le même dossier médical mais sans infection?sans infection?

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Imputabilité• Vérifier les 7 critèresVérifier les 7 critères

– réalité du traumatisme (pas toujours vrai IN)réalité du traumatisme (pas toujours vrai IN)– intensité du traumatisme en rapport avec le dommageintensité du traumatisme en rapport avec le dommage– absence d ’antériorité sur le territoire léséabsence d ’antériorité sur le territoire lésé– concordance entre le siège des lésions et les séquelles concordance entre le siège des lésions et les séquelles

(PTH et LA)(PTH et LA)– délai entre l ’événement et les troublesdélai entre l ’événement et les troubles– continuité évolutive ou enchaînement cliniquecontinuité évolutive ou enchaînement clinique– certitude du diagnostic actuelcertitude du diagnostic actuel

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Origine de l ’infection• Qualité des soins +++Qualité des soins +++

• On doit pouvoir tout retrouver dans le dossier du patientOn doit pouvoir tout retrouver dans le dossier du patient

• exemple des ISOexemple des ISO– douche et shampooing la veille de l ’intervention et le matindouche et shampooing la veille de l ’intervention et le matin

– dépilation sans rasage et au plus prèsdépilation sans rasage et au plus près

– antibioprophylaxieantibioprophylaxie

– salle surveilléesalle surveillée

– traçabilité de la stérilité du matériel stériletraçabilité de la stérilité du matériel stérile

– habillagehabillage

– respect des précautions d ’hygiène de baserespect des précautions d ’hygiène de base

– ………………

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Origine de l ’infection en ML• Arrêt du 19 septembre 2002 APArrêt du 19 septembre 2002 AP

• Patient renversé sur un passage cloutéPatient renversé sur un passage clouté

• avec une fracture du calcaneum et des plaies avec une fracture du calcaneum et des plaies superficiellessuperficielles

• décès au bout de 10 jours par infection décès au bout de 10 jours par infection nosocomialenosocomiale

• chauffeur coupable d ’homicide chauffeur coupable d ’homicide involontaire…..involontaire…..

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Evitabilité de l ’infection• Les actes de soins peuvent être générateurs de dommages Les actes de soins peuvent être générateurs de dommages

dont les répercussions sont parfois bien plus graves que dont les répercussions sont parfois bien plus graves que l’affection primitive qui avait entraîné le soin. l’affection primitive qui avait entraîné le soin.

• Tout acte médical présente un risque : doit-on reporter un Tout acte médical présente un risque : doit-on reporter un geste nécessaire lorsqu’il présente un risque?geste nécessaire lorsqu’il présente un risque?

• La balance médicale doit elle se superposer à celle de la La balance médicale doit elle se superposer à celle de la justice?justice?

• INFORMATION du patientINFORMATION du patient

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Problèmes habituels de l’expert• En général En général dossier incompletdossier incomplet

– demander +++++++demander +++++++– mal vécu +++++mal vécu +++++

• recto sans versorecto sans verso

• erreur de retranscription erreur de retranscription dans les dossiers : avoir les dans les dossiers : avoir les résultatsrésultats– récapitulatifs parfois illisibles et « sans valeur juridique »récapitulatifs parfois illisibles et « sans valeur juridique »– originaux couleur et photocopies en noiroriginaux couleur et photocopies en noir

• falsificationsfalsifications

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Comment éviter les problèmes

• InformationInformation– Patient famille ou personne de confiancePatient famille ou personne de confiance– Avant l’entrée ou les actes : même si risque rareAvant l’entrée ou les actes : même si risque rare– Dès la déclaration de l’infection : Dès la déclaration de l’infection :

communication claire et compréhensive, communication claire et compréhensive, honnête, similaire pour tous les membres de honnête, similaire pour tous les membres de l’équipel’équipe

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Comment éviter les problèmes• Démontrer la qualité de la prévention du Démontrer la qualité de la prévention du

risque infectieuxrisque infectieux– Patient famille ou personne de confiancePatient famille ou personne de confiance– ExpertExpert– Aspect général du service +++++Aspect général du service +++++– Documents transmis ++++Documents transmis ++++

• À revoir par personnel juridique, médecin du service À revoir par personnel juridique, médecin du service et hygiènisteet hygièniste

• Classés ++++++Classés ++++++

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Comment éviter les problèmes

• Démontrer la qualité de la prévention du Démontrer la qualité de la prévention du risque infectieuxrisque infectieux– Les mesures de prévention étaient prévues Les mesures de prévention étaient prévues

(protocoles)(protocoles)– Les mesures étaient appliquées (évaluations)Les mesures étaient appliquées (évaluations)– Au niveau Au niveau

• de la structurede la structure

• De l’environnement De l’environnement

• Du patientDu patient

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Comment éviter les problèmes• Démontrer la qualité de la prévention du risque Démontrer la qualité de la prévention du risque

infectieuxinfectieux– Dossier médical et infirmier bien tenuDossier médical et infirmier bien tenu– Prise ne charge du patient conforme aux règles de Prise ne charge du patient conforme aux règles de

l’art l’art au moment des faitsau moment des faits

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Au final• Se faire une idée la plus juste possible en se basant Se faire une idée la plus juste possible en se basant

sur des faits et des preuvessur des faits et des preuves

• fournir à la commission ou au tribunal un dossier fournir à la commission ou au tribunal un dossier complet et impartialcomplet et impartial

• donner l ’ avis technique de celui qui connaît les donner l ’ avis technique de celui qui connaît les définitions et la médecine afin d ’aider à la définitions et la médecine afin d ’aider à la compréhension du dossiercompréhension du dossier

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L’expertise des IN• N’est pas différente des autres expertisesN’est pas différente des autres expertises

– Qualité +++Qualité +++

– Rigueur ++++Rigueur ++++

– Précision +++Précision +++

• « Etre un bon externe »« Etre un bon externe »

• Se positionner sur les pièces (et non sur les comptes Se positionner sur les pièces (et non sur les comptes rendus……)rendus……)

• Répondre à la mission, toute la mission et rien que la Répondre à la mission, toute la mission et rien que la mission…….mission…….

• Demande d’avis sapiteur ou de co-expertDemande d’avis sapiteur ou de co-expert

Courage à tous!!!!!Courage à tous!!!!!