Bactérie Multi Résistante (BMR) Bactérie Hyper … Hypercase en néonatologie (pas chez...
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Bactérie Multi Résistante (BMR) Bactérie Hyper Résistante (BHRe)
Dr F-O.Mallaval
Quel est le problème majeur avec
les bactéries?
Notamment avec les BMR, BHR
mais aussi les autres
La bactérie
ex: Escherichia coli: 1micromètre (1* 10-6 mètre)
Perception du risque
Où est le risque?
Définition
Bactérie = cellule
Cellule : plus petite unité de matière vivante qui mène une existence indépendante et qui peut se reproduire.
Deux formes de bactéries
cocci bacille
Constitution des bactéries
Coloration de Gram
Au total
Cocci Gram +
Ex : Staphylocoque, Streptocoque, Pneumocoque, etc…
Cocci Gram –
Ex : Méningocoque, Gonocoque
Bacille Gram +
Ex : Corynebacterie, Clostridium, Bacillus, Listeria, etc…
Bacille Gram –
Ex : Entérobactéries, Pseudomonas, etc…
Méningite du nouveau-né
Cocci gram +
=> Strepto B
Bacille gram+
=> Listeria monocytogenes
Bacille gram –
=> E.coli
L’état de bonne santé
flore endo
flore exo
Hôte Pluri cellulaire
1013 cellules eukariotes
1014 bactéries
Les Antibiotiques sont actifs uniquement sur les bactéries
Familles d’antibiotiques
● B lactamines – Penicillines => PeniG, Peni M, Peni A
– Cephalosporines => C1G, C2G, C3G
– Penèmes => Imipénème, ertapénème, doripénème
● Aminosides (genta, amikacine, etc…)
● Macrolides et apparentés – Macrolides
– Lincosamides
– streptogramines
● Glycopeptides
● Quinolones
● Autres – Rifampicine
– Fosfomycine
– cyclines
Mode d’action des Antibiotiques (1)
● Paroi
– B lactamine, Glycopeptide, fosfomycine
● Ribosome
– Macrolides, Aminosides, cyclines
● ADN
– Quinolones (réplication), rifampicine
(transcription), sulfamides (synthèse)
Mode d’action des Antibiotiques
Mécanismes de résistance aux
antibiotiques
● Enzymatique (penicillinase, BLSE,
carbapenemase)
● Modification de cible (PLP2a)
● Efflux actif
● Imperméabilité
– Porines (porine D2)
– Épaississement de paroi
Résistance naturelle et acquise
● Résistance naturelle – Penicillinase (KCK)
– Céphalosporinase (Enterobacter, Serratia,etc…)
– Glycopeptide et paroie des Gram –
● Résistance acquise – S.aureus et B.lactamines
– S.aureus et macrolides
– Support de résistance ● Chromosome
● Plasmide
● transposon
BMR d’hier et d’aujourd’hui
La preuve par l’histoire Exemple du staphylocoque doré
1948 1955 1961 1997
Découverte pénicilline
Emergence souche péni R
Découverte péni M
Emergence souche méti R
Découverte vancomycine
Emergence glycopeptides I-R
Découverte linézolide
Problématique
… et de moins en moins d’antibiotiques nouveaux
Liste des BMR/BHRe
(selon prévenir et surveiller les infections associées aux soins)
- SARM
- Entérobactéries BLSE
- A baumannii résistant à IMP ou ne restant sensible qu’à IMP
- Entérobactéries Carbapanemases
- ERV
- Hypercase en néonatologie (pas chez l’adulte)
- Pseudomonas aeruginosa si résistant à IMP associé à d’autres résistances ou si résistant ceftazidime
- Stenotrophomonas maltophilia
Epidémiogènes
Nouveautés
- Les hypercases ne seront déclarées qu’en néonatologie (mais pas chez l’adulte)
- Pseudo aeruginosa ne sont plus déclarés BMR si
Ticar R+ (cefta I/R ou cefepime I/R ou imi I/R)
- Acinetobacter baumannii ne sont plus déclarés BMR
si Ticar I ou R
- Recherche des Carbapanemases chez les entérobactéries
Quels problèmes mettent en lumière les BHR?
OU
Que peut on apprendre ou réapprendre avec
les BHR?
Révèle le Paradoxe des
antibiotiques
1881-1955, Alexander Fleming, prix nobel en 1945
Publié en 1999
Je vous prescrit des antibiotiques!
Bouche=> tube digestif => sang => organes
Même si vous n’aviez qu’une
angine, les antibiotiques vont
atteindre tous les organes!
Paradoxe des antibiotiques
● Plus on utilise les ATB moins ils sont efficaces.
Entérobactéries et résistances
● Un lien direct entre la prescription d’antibiotiques et
l’émergence de résistance
Gottesman
Clin Infect Dis 2009
Escherichia coli et FQ
Paradoxe des antibiotiques
● Plus on utilise les ATB moins ils sont efficaces.
● Les antibiotiques sélectionnent les souches
qui leurs résistent dans une population de
bactéries
Sélection de résistance
ATB
= 1/1 million à 1/1 milliard
Paradoxe des antibiotiques
● Plus on utilise les ATB moins ils sont efficaces.
● Les antibiotiques sélectionnent les souches
qui leurs résistent dans une population de
bactéries
● Avoir une utilisation raisonnée des ATB
Utilisation raisonnée des Antibiotiques
● En sport on ne change pas une équipe qui gagne
● En antibiothérapie SI
Les BMR/BHRe révèlent
également des problématiques
d’hygiène
Face aux recommandations : le quotidien
● Savon/SHA
● Protection de la tenue
● Entretien de l’environnement
● Augmentation d’activité à effectif constant
● T2A (BMR niveau de sévérité 3 ou 4, isolement niveau de sévérité 2)
● Interim, turn-over des professionnels dans les services
● Etc…
● Avec les BHR on peut suivre ce qui se passe
Importance des Précautions Standard
● K.oxytoca sensible aux ATB
● Epidémie détectée devant une
septicémie
● Lors du dépistage 100%
d’enfants colonisés
● Fin de l’épidémie lors de
l’application par tous des
Précautions Standard
Importance des Précautions Standard
Importance de l’entretien de l’environnement
Différence entre épidémiologie E.coli
BLSE et SARM
SARM
● Transmission
– de souche
● Taille de l’inoculum
bactérien (< 108)
● Site de portage
– Rhinopharynx (nez)
– Peau
– Abcés
E.Coli BLSE
● Transmission
– De souche
– De support génétique
● Taille de l’inoculum
bactérien ( > 10 10)
● Site de portage
– Fèces
– Urines
● Epidémiologie des entérobactéries BLSE à
évolué avec l’émergence de E.coli à coté des
espèces classiques nosocomiales (Klesiella,
Enterobacter)
● Epidémiologie complexe
– Diffusion communautaire certaine (monde animal et
humain)
– Diffusion nosocomiale
– Parmi les cas nosocomiaux il est difficile de faire la
part des choses
Etat des lieux
Le paradoxe des antibiotiques
Le risque: l’impasse
thérapeutique R
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E. coli
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S
Sauvage BLSE
Pour en arriver à:
Antibiogramme de K. pneumoniae NDM-1, pan-résistant,
●
Entérobactéries sécrétrices de BLSE
● Escherichia coli et résistance aux C3G
2004 2008
EARSS
Ces mécanismes de résistance sont transférables
Transformation
Transduction
Conjugaison
Transfert d’ADN bactérien
partiel par l’intermédiaire
d’un bactériophage
Transfert d’ADN
bactérien d’une bactérie
à l’autre après contact
Transfert
d’ADN
bactérien
après fixation
et absoprtion
par des
bactéries
réceptrices
compétentes
Mutations extra chromosomiques
Echanges internationaux
Carte mondiale montrant la transmission de NDM-1
depuis l’Inde et le Pakistan vers l’Europe, l’Amérique du
Nord et l’Australie
Présentation RICAI 2013
● les voyageurs peuvent être contaminé par BLSE en voyage sans être hospitalisé.
● Etude faite de février 2012 à mars 2013
● 1 personne par groupe de voyageur
● 3 zones étudiées (Amérique latine, Afrique, Asie)
● Etude comprend 1 recherche sur les selles avant et après voyage
● Les positifs sur prélèvement avant voyage exclus de l'étude (=12% BLSE et 1 NDM => reflet français actuel au minimum!!!!)
● 574 sujets analysés
● Taux d'acquisition d'une BLSE de 51% en global (combien de Français partent en voyage chaque année à l'étranger?) Variable suivant zone géographique Asie 72% (inde 90%) Afrique 41% Amérique 31%
● Les 3 pays avec plus acquisition (Inde, Pérou, Vietnam)
● DANS le lot 3 acquisitions de carbapenemase lors d'un simple voyage
● 90% des BLSE acquises sont de type CTXM
En communautaire
Entérobactéries et résistances
● Un risque de transmission croisée prouvé en
ambulatoire
IU à BLSE
67.9%
Intra-familial
23.8%
Contrôle
7.4% < p = 0.01 >
Même habitation
27.4%
(OR 16.1 vs contrôle)
Habitation différente
15.6%
(OR 6.2 vs contrôle)
< p = 0.1 >
Prévalence du portage fécal d’E. coli BLSE
Rodriguez-Bano JAC 2008
Quel est notre rôle en tant que
professionnel de santé
Utilisation raisonnée
des ATB +/-Fiche BMR
Précautions
standard+/-
PCH+/-
recos BHR
Entretien
environnement
Eviter ça: épidémie EPC en PACA
Bilan des épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France
Bilan au 4 mars 2015
Unité Infections Associées aux Soins et Résistance aux Antibiotiques
Département Maladies Infectieuses (DMI), Institut de veille sanitaire
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par mois de signalement Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)
1625 épisodes au total
2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 233, 2013 : 402, 2014 : 656, 2015 : 174
* 2 entérobactéries ou plus avec le même mécanisme de résistance impliquées dans 246 épisodes
** Total supérieur à 100% car plusieurs bactéries associées dans 1256 épisodes
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par bactéries Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)
* 2 mécanismes de résistance associés dans 44 épisodes
** Total supérieur à 100% car deux mécanismes de résistance associés dans 44 épisodes
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par mécanisme Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)
Nombre d’épisodes d’EPC, 2012 – 2015, par département Taille des épisodes les plus importants (N = 5) Bilan au 4 mars 2015 (N= 1465 épisodes)
L’analyse par taille présente uniquement les épisodes les plus importants (≥ 15 cas) avec une évolution récente (nouveaux cas < 6 mois)
2836 cas identifiés
Infectés : 574 (21%) - 2753 cas renseignés
Colonisés : 2179 (79%)
1 à 148 cas par épisode
Survenue de cas secondaires : 194 épisodes (12%)
Dans ces épisodes :
Nombre moyen de cas : 7 cas
Nombre médian de cas : 3 cas
Décès : 378
Létalité brute observée : 13% (non nécessairement imputable à l’infection)
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, description Bilan au 4 mars 2015 (N= 1625 épisodes)
• 806 épisodes
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, lien avec un pays étranger**, bilan au 4 mars 2015 (N= 806 épisodes)
* 9 épisodes pour lesquels le contexte n’a pas été décrit
** Hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par principaux pays impliqués et type de carbapénémases Bilan au 4 mars 2015 (N= 806 épisodes)
• 667 épisodes (81%) sans voyage du cas index à l'étranger impliquent le mécanisme OXA-48
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, sans lien avec un pays étranger* et type de carbapénémases Bilan au 4 mars 2015 (N= 819 épisodes)
• 819 épisodes sans voyage du cas index à l'étranger
(pas de voyage retrouvé ou pas de voyage signalé)
* Lien avec l’étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger
Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, sans lien avec un pays étranger* et type de carbapénémases, par année de signalement Bilan au 4 mars 2015 (N= 819 épisodes)
* Lien avec l’étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger
Episodes d’EPC OXA-48, France, 2012 – 2015, sans lien avec un pays étranger*, par département de signalement Bilan au 4 mars 2015 (N= 634 épisodes)
* Lien avec l’étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l’étranger
67 départements concernés
* Augmentation significative (2008-2013)
Mise en perspective avec la situation internationale K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe, 2013
Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx
Italie : 34,3%
(N=930)* Chypre : 5,9% (N=63)
France : 0,7%
(N=1821)
Grèce : 59,4% (N=479)*
Roumanie : 20,5% (N=167)
Episodes impliquant des EPC en France – Conclusions (1)
Nombre d’épisodes impliquant des EPC encore limité en France
Augmentation significative du nombre d’épisodes signalés ces 3 dernières années. Stabilisation entre 2013 et 2014 puis reprise depuis septembre 2014.
Cinq épisodes de taille conséquentes restent évolutifs sur les 6 derniers mois
Entérobactéries les plus fréquemment mises en cause : toujours Klebsiella pneumoniae puis Escherichia coli
Carbapénèmase la plus fréquemment retrouvée : OXA-48
Majorité des épisodes recensés à ce jour avec lien avec un pays étranger (hospitalisation ou voyage du cas index à l'étranger)
Pays les plus fréquemment cités : Maroc, Algérie, Tunisie et Inde
Nombre de pays listés : en augmentation constante
Nette augmentation des épisodes sans lien avec
un pays étranger (ni hospitalisation ou voyage
du cas index à l’étranger)
Circulation autochtone possible des EPC OXA-
48 en France
Situation des EPC au niveau international incite
à poursuivre les actions de dépistage pour les
patients ayant été hospitalisés dans un pays
étranger.
Nécessité toutefois de renforcer la vigilance
devant tout isolement au laboratoire d’une
entérobactérie suspecte d’être productrice de
carbapénémase
Episodes impliquant des EPC en France – Conclusions (2)
A Chambéry
● 7épisodes de Carbapénémase
– Découverte fortuite en Réa Néo Nat et MI
– Rapatrié connu en orthopédie, cardio et réa adulte
– Rapatrié non dépisté et connu de l’EOH (X2)
● Prévalence du portage de BLSE de nos
patients (11/23 – 5/10)
Alerte
● Sur crossway tous les patients connus comme
étant porteur d’une BMR sont renseigné dans
ATCD par l’EOH
Alerte isolement BHRe PORTEUR
Info bulle : Isolement contact - Plvmt rectal: recherche
EPC+ERV – Allo EOH 7437
Alerte isolement BHRe CONTACT
Info bulle : Isolement contact - Plvmt rectal: recherche EPC+ERV – Allo
EOH 7437
Quel est le statut infectieux du patient : Connu?
Inconnu?
Statut infectieux inconnu
Statut infectieux connu (colonisé, infecté)
Hygiène de base
Précautions standard
Précautions complémentaires
d’hygiène adaptées
Transmission des micro-organismes : Mesures de prévention
Conclusion
● Saurons nous relever le défi de la résistance antibiotique ?
Après les BLSE, les Cephalosporinase plasmidique
MERCI POUR VOTRE ATTENTION