AVC (graves) de l’enfant et du · AVC de l’enfant et du nourrisson •Incidence : 1% des AVC...
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Neuroréanimation pédiatrique : les AVC (graves) de l’enfant et du
nourrisson
Dr. Manoëlle Kossorotoff
Centre national de référence de l’AVC de l’enfant
Service de Neuropédiatrie,
Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, Paris
AVC de l’enfant et du nourrisson
• Incidence : 1% des AVC totaux
Soit 500-1000 /an, au moins 1/3 en période néonatale
Archives de Pédiatrie Volume 24, Issue 2, February 2017, Pages 180-188
Mise au point
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques artériels néonatals : synthèse des
recommandations
E.Salibaab T.Debillonc Recommandations accident vasculaire cérébral (AVC) néonatal1
S.Auvind O.Baudd V.Birand J.-L.Chabernaude S.Chabrierf F.Cneudeg A.-G.Cordierd
V.Darmency-Stamboulh J.F.Diependaelei T.Debillong M.Dinomaisj C.Durandg A.Egog
G.Favraisk Y.Gruelk C.Vuillerotn
AVC de l’enfant et du nourrisson
• Incidence : 1% des AVC totauxSoit 500-1000 /an, au moins 1/3 en période néonatale
• Infarctus cérébral de l’enfant = pathologie grave– qui laisse des séquelles
• 5-10 % de décès• 1/3 de récupération totale, 1/3 de séquelles légères et 1/3 de
séquelles modérées ou graves • Aujourd’hui, 10% des personnes vivant avec les séquelles d’un AVC
l’ont eu dans l’enfance
– et qui récidive• soit du fait de la maladie sous-jacente• soit du fait de l’évolution de l’artériopathie
AVC = Urgence
• Si hémorragie cérébrale : prise en charge en lien ou en milieu neurochirurgical
• Si infarctus cérébral : prise en charge dans un site d’accueil des AVC de l’enfant :
– Organisation régionale
– Avec plateau technique d’imagerie 24/7, de surveillance continue, possibilité de thrombolyse, de prise en charge des complications…
AVC pédiatrique en réanimation/USC
• Surveillance des 48 premières heures
• Thérapeutiques
– Anticoagulants
– De revascularisation : thrombolyse, thrombectomie
• Gravité clinique
– De l’AVC (HTIC, crâniectomie décompressive)
– Du terrain (cardiopathies, ECMO…)
– Mort encéphalique et prélèvement d’organe
Prise en charge non spécifique en
USC / réa
– Hospi Soins Continus ou réa ≥ 48h
– Hémodynamique, homéostasie, ACSOS
– Surveillance alimentation
– Pas de nécessité de prophylaxie de la TVP
avant la puberté
Kossorotoff Rev Neurol 2012
Thérapeutiques spécifiques
• Anticoagulation
– Thrombose Veineuse Cérébrale
– Infarctus cardio-embolique
– Artériopathie vertébrale
– (Dissection cervicale)
Anticoagulation et TVC pédiatriques
• Guidelines US et Européens
• Diminue– Mortalité (IB) / Récidive / Séquelles / Délai de recanalisation
• Ttt par héparine à la phase aiguë : HNF ou HBPM
Monagle Chest 2012, Roach Stroke 2008
Sebire Brain 2005, Lebas Eur J Paed Neurol 2012, Ichord Arch Dis Child 2015
Mécanisme de l’hémorragie (avant ttt) = hyperpression veineuse
Le ttt de l’hémorragie est l’anticoagulation!
Artériopathie vertébrale
Vérifier le tronc basilaire
Chercher la dissection
vertébrale
Ischémies multiples
du territoire
postérieur (cervelet
TC et thalamus)
Rationnel des thérapeutiques de revascularisation
Pénombre ischémique = tissu sauvable
si revascularisation suffisamment
précoce
• Identifié par
– Absence de lésion visible en FLAIR
– Mismatch diffusion / perfusion
• Revascularisation trop tardive : lésions de reperfusion
Avant tout : le circuit+++
• Rôle ++ de la filière de prise en charge
• Rôle ++ de l’UNV (> thérapeutiques de revascularisation chez l’adulte)
Death 0.83 (0.69 - 0.98)Death or dependence 0.69 (0.59 - 0.82)Death or institution 0.75 (0.65 - 0.87)
Independent from patient’s age
BMJ 1997
Faut-il thombolyser les enfants? Les
adolescents?
• Thrombolyse IV = fibrinolyse par r-tPA
• Littérature : Sécurité semble bonne, efficacité?
• Pb pratique : délai diagnostique! Arrêt prématuré TIPS
• A envisager ++ chez l’adolescent, surtout si– Occlusion grosse artère
– Embole
– Thrombophilie majeure connue
– Occlusion Art basilaire avec s cliniques / radiologiques de gravité
• Chez l’enfant + jeune :– Pas dans les reco AHA
– Pragmatique : au cas par cas, discussion multidisciplinaire, équipes « entraînées »
deVeber Lancet Neurol 2008Tabone Stroke 2017
Roach Stroke 2008Rafay Stroke 2009
Amlie-Lefond Lancet Neurol 2009Braun Lancet Neurol 2009
Limites de la Thrombolyse (adulte)
• Délai <4h30
• Occlusion des gros vaisseaux -> taux de revascularisation pas excellent, plus le vaisseau est gros, moins le taux de succès est élevé
• Nombreuses CI
KidClot
• Etude des thérapeutiques de recanalisationdans l’AVC de l’enfant en France
• Etude rétrospective 2016-2017
• Préalable à un registre inclus dans le registre français (adulte)
Cas particuliers : pas de
thrombolyse
• Drépanocytose homozygote– Obstacle intravasculaire ≠ fibrine!
– Échange transfusionnel en urgence
– Objectif : HbS < 30%
• Moyamoya– CI à l’échelle « collective » : risque hémorragique
– A discuter au cas par cas
NicolasTetralogie Fallot régulière (DAN) + Art SC G retro-oesphagienne -> cp carénaire sur leucomalacie
2009
2012Pas d’épilepsie Examen normal
2016 difficultés d’apprentisage au CP – CE1
Conséquences
• Immédiates : CI à la CEC pour 6 semaines idéalement
• CI théorique aux anticoagulants
• A adapter selon le patient…
• A moyen terme : conséquences motrices / cognitives et suivi neurologique prolongé
Lésions mixtes ou…le double risque de l’embolie et de l’anticoagulation…
• ECMO
• BerlinHeart
• Tout dispositif nécessitant une anticoagulation continue…
Oriana, 5 ansDécouverte CMH sur atteinte respiBrelinHeart en attente de greffeHémiplégie + aphasie le 21/12
TDM H6 : hyperdensité de l’ACM G = thrombus récent Dédifférenciation NGC à G : infarctus cérébral >6hTrop tard pour thrombectomiemécanique
Décision de maintien du BerlinHeart (+ anticoagulation). Retrait temporaire de la liste de greffe pour 3-6 semaines selon clinique.Risque à la fois thrombotique et hémorragique expliqué.Surveillance clinique (pas intubée), TDM que si nouveaux signes cliniques.
TDM nuit du 31/12Décès