AUTORISATION DE SORTIE

Je soussigné M. / Mme …………………………………………………………………..

responsable légal de l’enfant …………………………………………………………….

� autorise les personnes à récupérer l’enfant cité ci-dessus et / ou à appeler en cas d’urgence :

NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________

� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie

Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________

Adresse : ______________________________________________________________________

NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________

� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie

Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________

Adresse : ______________________________________________________________________

NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________

� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie

Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________

Adresse : ______________________________________________________________________

NOM : _________________________________ PRENOM : __________________________

� à appeler en cas d’urgence � autorisée à prendre l’enfant à la sortie

Lien avec l’enfant : ______________________________________________________________

Adresse : ______________________________________________________________________

� autorise l’enfant cité ci-dessus à rentrer seul à la maison ? oui � non �

Date : ……………….. Signature,

(Précédée de la mention lu et approuvé)