Atelier n°7 : Maîtriser les risques lors des perfusions IV ...

Atelier n°7 : Maîtriser les risques lors des perfusions IV,

oui mais lesquels ? Avec quels dispositifs médicaux ?

D. CABELGUENNE, S. GENAY

GT O3P

TItre - Prénom NOM 2

Mes liens d’intérêt

�Dr D. Cabelguenne : Doran International (partenariat PhD, outil de formation IDE « Pour un bon usage du nécessaire à perfusion » 2001)

�Dr S. Genay : Doran International (remboursement de transports)


Objectifs de l’atelier

• Sensibiliser les participants aux risques associés à la perfusion IV de

médicaments

• Réfléchir sur 3 cas pratiques pour lesquels le pharmacien clinicien pourra

apporter son expertise sur le médicaments et le DM afin de maîtriser ces

risques


Les principes de la GDR en perfusion : quels enjeux ?

La perfusion IV de médicaments est un acte courant mais à risque !

• Erreurs relevées

• 1 dose sur 5 (BARKER 2002)

• 1 dose sur 2 => Soins intensifs (FAHIMI 2008)

• 126 erreurs/124 observations => unités de chirurgie (HAN 2005)

• Etape administration :

• 2/3 des incidents relevés (FAHIMI 2008)

• Erreurs de débit dans la plupart des cas (BARKER 2002, FAHIMI 2008)

• Impact clinique :

• Sérieux dans 1/3 des cas (578 perfusions observées) (WESTBROOK 2011)

⇒ Grande complexité

⇒ Nombreuses étapes : préparation, administration et suivi)


Les principes de la GDR en perfusion : quels risques ?

Facteurs de risque (Soins

critiques, PIGNARD 2016) :• Infections

• Embolie gazeuse

• Thrombose

• Bolus médicamenteux non prévus

• Extravasation (Abord veineux

periphérique)

• Humain

• DM (y compris LAP)

• Médicaments

5 risques identifiés !

Etapes (Soins critiques, PIGNARD 2016)

• Prescription

• Administration


Les principes de la GDR en perfusion : quelles contraintes ?

La perfusion IV des médicaments est un acte courant mais complexe !

Patients :• Age (volumes à perfuser NN, enfant)

• Etat physiopathologique (hémodynamique instable en soins critiques,

insuffisance cardiaque et restriction hydrique)

• Abord vasculaire : périphérique/central ?, fonctionnel ?

Environnement :• Soins critiques (conscience ? Mobilisation au fauteuil ?)

• Hématologie/domicile (autonomie ?)

• Transfert d ’un service à l’autre (imagerie, bloc opératoire)




Médicaments :• Index thérapeutique étroit :

• Systèmes actifs : PSE, pompes

• Ligne de perfusion dédiée

• Modalités de rinçage ?⇒ Morphiniques, insuline, aminosides, vancomycine, amines vasoactives, héparine, ocytocine,

cytotoxiques, biothérapies….

• Incompatibilités physicochimiques :

• Au moins 2 mdcnts incompatibles : en solution (contenant/espace commun tubulure) =>

particules/dépôts solides

• Conséquences cliniques : obstruction du catheter => TVP/embolies/sepsis

• Dynamique des flux :

• Gravité/systèmes actifs + espace commun dans les tubulures

• Conséquences cliniques : retard à l’administration, reflux, bolus accidentel




Tubulures et contenant des solutions médicamenteuses :

• Inertie des matériaux constitutifs vis-à-vis des médicaments

• Interactions contenant/contenu :

⇒Molécules lipophiles et DEHP ou PUR

Dispositifs médicaux

• Performances et caractéristiques techniques : variable d’un fournisseur à

l’autre, d’une gamme à l’autre => quelle précision ? quelle fiabilité dans le

temps ?

• Montage : vérifier la compatibilité entre DM, à simplifier et à optimiser

• Modalités d’utilisation ?

• Conduite à tenir en cas d ’anomalie ?




Opérateurs :

• Connaissances théoriques et pratiques (formation initiale et continue)

• Accessibilité des informations techniques

• Etat d ’esprit et comportement (représentations)

• Perfuseur = « tubulure »

• Adhésion aux Bonnes Pratiques : décompte des gouttes


Les principes de la GDR en perfusion

En pratique :

• Optimiser les accès vasculaires : capital veineux des patients ? Médicaments

et IPC prévisibles ?

• Simplifier et standardiser les montages de perfusion

• Optimiser les accès médicamenteux sur le montage (délai, risques de bolus)

• Choisir un système actif ou passif en fonction des médicaments à administrer

• Privilégier les système clos (embolie gazeuse, infections)

• Minimiser les volumes résiduels dans l ’espace commun (risque de bolus, IPC)

• Maîtriser les opérations de rinçage entre 2 médicaments


Règles du jeu

• 3 groupes, cartes DM, 15 minutes

• Repérer les risques médicamenteux

• Proposer un montage de perfusion pour

maîtriser ces risques


Cas pratique n°1

Contexte : salle des naissances

Patiente en cours de travail, césarienne « code rouge »

• Abord vasculaire : CVP

• Médicaments en cours d’administration : ocytocine, sulfate de

magnésium, insuline, soluté de ringer, ropivacaïne (péri rachi anesthésie)

• Quels risques devons-nous tenter de maîtriser ?

• Proposer un montage de perfusion optimisé

Contexte : sortie de bloc opératoire de chirurgie digestive

Patient 65 ans, opéré pour une hépatectomie du segment IV

• Abord vasculaire : CVP, CVC trilumières, KT artériel



• Médicaments à administrer dès la salle de réveil: • Polyionique G5% 1500mL/24h+magnéisuem 3g• Morphine + dropéridol en PCA• Lovenox 6000 UI/j• Pantoprazole 40mg/j• Ondansétron 4mg si besoin 3x/j• Oxygène 0 à 5 mL/min en continu par lunettes• Paracétamol 1g sur 30 min toutes les 6h si EVA < 3• Tramadol 50 mg 4X/J sur 30 min si EVA < 4• Nefopam 20 mg sur 30 min toutes les 6h si EVA < 4• Lidocaïne 100mg/h en continu voie IV• Kétamine 5 mg/h en continu dans 40mL pendant 24h• Novorapid 0 à 5 UI/h à adapter selon conditions en

continu• Glucose 30% 40ml sur 3 min si glycémie < 0,4 g/L• Compensation gastrique par ringer lactate 500mL toutes

les 3hGT 03P - Cabelguenne - Genay 13

Cas pratique n°2

Contexte : Service de réanimation médicale

Patient 42 ans, hospitalisé en service de réanimation médicale suite à une complication pulmonaire

• Abord vasculaire : CVC trilumières fémoral, KT artériel



• Médicaments prescrits

• Olimel N7E 2000 mL sur 24h

• Cernevit + Decan

• KCl 6g/6h

• Noradrénaline objectif PAM > 85 mmHg

• Lasilix en continu

• Héparine sodique sur 24h, à adapter selon TCA

• Insuline rapide sur 24h, à adapter selon glycémie capillaire

GT 03P - Cabelguenne - Genay 14

Cas pratique n°3


Sécurisation de l’administration des médicaments en neuraxial


Sous titre

Asertghyulio

Asertghyulio

• Asertghyulio

• Asertghyulio

• Asertghyulio


IPC US CHIRURGIE

Am

iodaro

ne

Am

oxicilline

Am

oxiclline A

c. Clav

Asp

irine (Asp

egic)

Ceftriaxone

Cern

evit

Cipro

floxacine

Clin

dam

ycine

Clora

zepate

Dro

peridol

Ery

thro

mycine

Fluco

nazo

le

Furo

sém

ide

Genta

micine

Héparine

Hydro

cortisone

Hydro

xyzine

Insu

line

Keto

pro

fene

Magnesium

sulfate

Meth

ylpre

dnisolone

Meto

clopra

mide

Metronidazo

le

Morp

hine

Nefo

pam

Nicard

ipine

Nutryel

Ofloxacine

Ondanse

tron

Panto

pra

zole

Para

céta

mol

Phloro

glucinol

Phocy

tan

Pipéra

cilline tazo

bactam

Amiodarone (Cordarone) pH = 4

Amoxiclline (Clamoxyl)

Amoxicilline Acide Clavulanique (Augmentin) NaCl Légende

Aspirine (Aspegic) Compatibilité des 2 produits

Ceftriaxone (Rocephine) pH = 6-8 Incompatibilité physique et/ou chimique

Cernevit pH = 5,9 Multivitamines Données contradictoires

Ciprofloxacine (Ciflox) pH = 3,9-4,5 Absence de données

Clindamycine (Dalacine) pH = 5,5-7 P Physique

Clorazepate (Tranxene) PC Physico-chimique

Droperidol pH = 3-3,8 Médicament basique

Erythromycine pH = 6,5-7,5 Médicament acide

Fluconazole (Triflucan) pH = 5,5-6,7 G5 Dilution dans G5 exclusivement

Furosemide (Lasilix) pH = 8-9,3 NaCl NaCl Dilution dans NaCl exclusivement

Gentamicine pH = 4-4,5

Héparine pH = 5,5-7,5 Sources

Hydrocortisone pH = 7-8 www.stabilis.org

Hydroxyzine (Atarax) pH = 3,5-6 www.theriaque.org

Insuline pH = 7-7,8 Trissel handbook 17th edition

Ketoprofene Cayo L, Pharmacy practice news, 2013

Magnesium sulfate pH = 5,5-7 Neveu N, Thèse PharmD, 2012

Methylprednisolone (Solumedrol) pH = 7,4-8 Ressources documentaires Pharmacie des HUG

Metoclopramide (Primperan) pH = 3-6,5 Poster APHF

Metronidazole (Flagyl) pH = 4,5-7 RCP

Morphine pH = 3-4

Nefopam (Acupan)

Nicardipine (Loxen) pH = 3,5

Nutryelt pH = 2-2,7 Ionosol

Ofloxacine (Oflocet)

Ondansetron (Zophren) pH = 3,3-4

Pantoprazole (Eupantol) pH = 9-10,5

Paracétamol pH = 5,5

Phloroglucinol (Spasfon)

Phocytan

Pipéracilline tazobactam (Tazocilline) pH = 4,5-6,8

Potassium chlorure pH = 4-8

Pyridoxine pH = 2-3,8

Ranitidine pH = 6,7-7,3

Thiamine pH = 2,5-4,5

Tiapridal

Tramadol (Contramal) pH = 6,5

Trimebutine (Debridat)

Vancomycine pH = 2,5-4,5

Glucose 5%

Nacl 0,9%

Nutrition parentérale avec lipides

Ringer lactate pH = 5-7,5


IPC REAAcetylsalicylic acid ∇ Acetylsalicylic acid Legend

Acyclovir pH=11 ∇ Acyclovir Y-site compatibility

Amikacin pH = 4,5 ∇ Amikacin Physical and/or chemical incompatibility

Amiodarone pH=4,08 ∇ Amiodarone Contradictory data

Amoxicillin clavulanic acid ∇ Amoxicillin clavulanic acid Basic drug

Caspofungin pH =6,6 ∇ Caspofungin Acidic drug

Cefepime pH=4-6 ∇ Cefepime

Cefotaxime pH= 4 -7,5 ∇ Cefotaxime Main sources

Ceftazidime pH= 5-8 ∇ Ceftazidime www.stabilis.org

Ciprofloxacin pH=3,9-4,6 ∇ Ciprofloxacin www.theriaque.org

Cisatracurium pH=3,5 ∇ Cisatracurium Trissel handbook 17th edition

Clindamycin pH=5,5 - 7 ∇ Clindamycin HUG cross-table

Digoxin pH=6,8-7,2 ∇ Digoxin

Dobutamine pH= 2,5 - 5,5 ∇ Dobutamine

Erythromycin pH= 6,5-7,5 ∇ Erythromycin

Fluconazole pH = 4-8 ∇ Fluconazole

Furosemide pH = 8-9,3 ∇ Furosemide

Heparin pH= 5-7,5 ∇ Heparin

Hydrocortisone pH= 7- 8 ∇ Hydrocortisone

Imipenem cilastatin pH = 6,5-7,5 ∇ Imipenem cilastatin

Insulin pH=7-7,8 ∇ Insulin

Linezolid pH = 4,8 ∇ Linezolid

Meropenem pH= 7,3-8,3 ∇ Meropenem

Methylprednisolone pH= 7-8 ∇ Methylprednisolone

Metoclopramide pH= 4-6,5 ∇ Metoclopramide

Metronidazole pH=4,5-7 ∇ Metronidazole

Midazolam pH=2,9-3,7 ∇ Midazolam

Morphine pH 3-4 ∇ Morphine

Nefopam ∇ Nefopam

Nicardipine pH=3,5 ∇ Nicardipine

Norepinephrine ∇ Norepinephrine

Pantoprazole pH= 9-10,5

Piperacillin tazobactam pH=4,5-6,8

Sulfamethoxazole trimethoprim pH = 9,5-10,5

Tramadol pH= 6,5

Vancomycin pH = 2,5-4,5

Dextrose 5%

NaCl 0,9%

Parenteral nutrition containing lipids

Coordonné[email protected]


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