Atelier JMG 2010

Diététique et maladies rénales : leurs destins sont liés

• Les reins participent au métabolisme comme les organes digestifs : élimination des métabolites, des substances en excès.

• Les reins sont organes endocrines : vitamine D, erytropoïetine.

• Les maladies rénales ont des conséquences métaboliques : facteurs de risque cardiovasculaire

Journée de médecine générale de Paris 7

Le plan

• HTA et métabolisme• Insufisance rénale et métabolisme• Lithiase urinaire


Mr B. âgé de 62 ans se présente à votre cabinet pour la première fois.

Il est traité pour une HTA qui était bien équilibrée, mais en s’autocontrôlant , il a constaté depuis plusieurs mois que sa PA était élevée (PA syst entre 150 et 170mmHg).

Il est déjà traité par Hydrochlorothiazide et Enalapril, et souhaiterait ne pas prendre d’autre médicament.

Une histoire d’hypertension

artérielle


Quelles questions lui posez vous ?

Que pouvez vous lui proposer ?

Cas clinique HTA


Quelles sont les principales causes de résistance

• Observance thérapeutique

• Obésité (IMC > 30 kg/m2)

• Sédentarité (absence d’activité physique régulière)

• Consommation excessive d’alcool

• Régime alimentaire Journée de médecine générale de Paris

7

Les propositions de prise en charge diététique pourraient être :

•La limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j

• la limitation de la consommation d’alcool (homme ≤ 21 verres / sem ; femmes ≤14 verres/sem)

• Un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées


Les propositions d’hygiène de vie

• réduction du poids en cas de surcharge pondérale (objectif IMC< 25 ou baisse de 10 % du poids initial)

• activité physique régulière (au moins 30 min environ, 3 fois par semaine)

• sevrage tabagique Journée de médecine générale de Paris

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Alcool et HTA

1

D’après Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: 1242-50


Sel et HTA


Ration sodée et volume extra-cellulaire

1 litre VEC = 9 g NaCl

Sel et HTA


Ration sodée et pression artérielle

-6-4-2024681012

-50 0 50 100 150 200 250 300 350

HTA résistante et maladie rénaleTraiter la rétention hydrosodée

> 80 60-80 30-60 (ml/mn/SC)

ECFe

(L)

*

-6-4-202468

1012

ECFe

(L)

-6-4-2024681012

20 40 60 80 100 120 140

GFR (ml/min/1.73m2)

ECFe

(L)

Daily natriuresis (mmol/d)

R2 =0.06, p=0.02

(Essig, NDT 2008)

DFG

Régime hyposodé et HTA

Apport Sodé:• High > 150 mmol/j• Inter 100 mmol/j• Low < 50 mmol/j

• Régime « fibres et fruits », pauvre en graisses saturées

« Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet »

New Engl J Med 344 (2001):3-10


• Apports moyens de NaCl en France: 9,1 g/j• Sel ajouté aux aliments = environ 2 g/j

Portions apportant 1g de sel¼ de baguette ou 1 viennoiserie30 g bleu, roquefort, fêta40 g camembert, brie, raclette60 g gouda, St Paulin, Pont l’Evêque…50 g jambon, pâté, thon en conserve, saumon1 merguez ou chipolata150g légumes conserve ou 1 verre potage 3 c. à café de moutarde2 petits paquets de chips¼ litre de Vichy Saint Yorre

Aliments et boissons riches en sel

beurre salé, demi-sel, margarine, beurre allégé• moutarde, olives, câpres, sauces du commerce (sauce de soja,

nuoc-mân)• chips, biscuits apéritifs, fruits oléagineux salés…• pastille Vichy, caramel au beurre salé• potage industriel, jus de légumes ( tomates, carottes…)• eaux gazeuses (sauf Perrier, Vitteloise, Salvetat)




(Bibbins-Domingo K, NEJM 362:590-9)

Il était une fois une patiente en insuffisance

rénale• Mme B , 56 ans, suivie pour une

hypertension sur rein unique (néphrectomie post traumatique)

• Elle vient avec son bilan biologique• Poids 62 kg pour 1m62• TA 130 /80• Pas d’œdème des membres inférieurs,

poumons secs, cœur régulier 80 /minutes

• Son traitement Amlodipine10 mg 1 (inhibiteur calcique)Journée de médecine générale de Paris

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Les résultats du premier bilan biologique sont :

• Na 138 mmole/l• K 4.1 mmole/l• Créatinine 132 µmole• Glycémie, chol Ldl ok• Echographie urinaire il y a 3 mois : rein droit

unique

(selon reco HAS sur l’ HTA)


Les questions

• Qu’en pensez vous• Quel bilan biologique complémentaire

demandez vous ?


Les éléments du bilan complémentaires arrivent par fax

Mme B Unités internationales Anciennes unités

Globules rouges 3 270 000

Hémoglobine 11.6

Hématocrite 36 %

VGM 98

Globules blancs 3400

Plaquettes 355 000

Calcium sanguin 2.45 mmole/l

Phosphore 1.1 mmole/l

Albuminurie 12 mg/lJournée de médecine générale de Paris 7

Quelles pourraient être les prescriptions complémentaires?

• Raisonnement : ins rénale modérée (ins rénale modérée Cockcroft 49, MDRD 46)• Notion de nephroprotection TA , albumine,

Ca, cholestérol• A priori, pas d’autres médicaments • Regime : hydratation, regime hyposodée


Affection de Longue Durée n° 19

• Créatinine > 150 mol/l, à 2 reprises• Protéinurie > 1 g/j, à 2 reprises• HTA permanente nécessitant un traitement• Troubles métaboliques (P/Ca, acide-base…)• Uropathie malformative ou obstructive

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave

Quelle est la place du néphrologue ?

ALD 19Diagnostic et bilan initialTraitement étiologiqueOrganiser le suivi avec le médecin traitant

Prise en charge des stades 4 et 5Prise en charge de situations particulières ou

instables Instauration d’un nouveau traitement

Il existe un traitement pour proteger les reins

Les objectifs• Pression artérielle < 130/80 mmHg

(contrôle des apports sodés)• Protéinurie < 0,5 g/j (< 50 mg/mmol créatininurie)

(bloqueurs du SRAA)• Apports protidiques contrôlés (0,8 à 1,2 g/kg/j)• Traitement des facteurs de risque cardiovasculaire• Prévention des accidents d’insuffisance rénale aiguë

+ le traitement étiologique…

Progression de l’insuffisance rénale

La vitesse de progression est variable entre les individus, mais constante pour un individu donné« de l’ordre de » – 5 ml/min/an

DFG (ml/mn)1/Créatpl

Temps

Événement intercurrent

Néphroprotection10

5

Quelques années plus tard• Mme B, maintenant 72 ans, retraitée ,

revient avec les résultats suivants :• Créatinémie à 210 µmole/ ( mg/l).Poids

56 kg• Son traitement antihypertenseur est Amlodipine (Amlor) 10 mg + Enalapril

(Renitec) 20 mg un comprimé depuis 5 ans. Sa tension est 125/80

• Qu’en pensez vous ?• Quel bilan complémentaire ?


Le raisonnement proposé :

• Ins rénale : MDRD 29, Cockcroft : 22 Noter au passage la discordance

• Ins rénale aigue ? Chiffres de créatinine antérieurs ( lentement évolutif), signes d’obstacle urinaire ( aucun clinique, faire écho ?), pas de déshydratation clinique, mesure du taux d’urée.

• Il s’agit de l’aggravation d’une insuffisance rénale chronique . Les éléments du bilan métabolique sont :


Mm B…… Labo du DMG Paris 7

Echographie rénale Rein unique hypertrophique, pas d’obstacle

Urée

Hématies 3 450 000

Hémoglobine 10. 3 gr/dl

Hématocrite 36

VGM 104 µ3

Leucocytes 2800:mm3

Plaquettes 380 000

Natrémie 135 mmole/l

kaliémie 5.2 mmole/l

Ldl cholestérol 1.8 gr/l

Calcémie 2.1 mmole/l

Phosphoremie 1.6 mmole/l

Acide urique 73 mg/l

Albuminurie 300 mg/lJournée de médecine générale de Paris

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Les réponses attendues :

• Pas d’ins rénale aigue• Bon contrôle tensionnel• Anémie• Hyperkaliémie• Hyperphosphorémie• Hypocalcemie• Albuminurie• LDL chol élevé


Quels sont vos recommandations diététiques ?

• Boissons• Apports protéiques• Potassium• Sel• Calcium• Vitamine D


Apports protidiques et progression

• Restriction protidique:– Réduit la pression capillaire glomérulaire– Réduit l’expression de TGF béta et de PDGF– Est associée à une diminution des apports de Pi

– Est associée à un risque de dénutrition et renforce l’anorexie liée à l’IRC

• Objectifs: 0,8 à 1g/kg/j, éviter les apports > 1,4 g/kg/j

Contrôle de la kaliémie

• Régime : difficile • Kayexalate dose : une à 4 cuilleres-mesure à

adapter , maintien de la kaliémie minimum à 5 meq/l


Maladie rénale chronique et métabolisme phosphocalcique

• Contrôle de la phosphatémie

• Contrôle de la calcémie

• Prévention de l’hyperplasie parathyroïdienne

• Prévention des effets secondaires du traitement

Ca++1-25OH vitamine D3 Pi

VDR

Synthèse / sécrétion PTH

CaR?

(-)

(-)(+)

Insuffisance rénale(-) (-) (+)

PTH

Histoire de la vitamine D chez l’homme


Aliments (10 %)

Vitamine D3

Vitamine 25 OH D3

Vitamine 1 25 OHD3

Foie

Reins

Précurseur cutané

Absorbtion intestinale du calcium Inhibe la sécrétion de PTH

Le dosage sanguin de la vitamine D

• Le plus courant est le métabolite 1 25 OH Vitamine D3 taux normal 60 nmole/l,

variable suivant les saisons (cout 30 €)


Les formes pharmaceutiques de vitamine D

Vitamine D 3 Colécalciférol Vitamine D3 Bon Ergocalciférol Sterogyl, ZymaD225 OH vitamine D3 Colécalcifédiol Dedrogyl

1 25 OH vitamine D3 Calcitriol 0.25 Rocaltrol Alfacalcidiol Un alfa


Comment on contrôle de la calcémie

• Prévention de l’hypocalcémie:– Apport journalier de 1200 à 1500 mg/J de Ca élément– Carbonate de Calcium– Prise en dehors des repas

• Prévention de l’hypercalcémie– Apport maximum de 1,5 g/j de Ca élément

Produit phosphocalcique< 4,5 mmol²/L²

Contrôle de la phosphatémie(< 1,6 mM)

• Diminution du phosphore alimentaire:– Apport protidique:0,6 g/kg/j (IRC)- 1,2 g/kg/j (HD) – Risque de dénutrition

• Chélation du Phosphore alimentaire– Sels d’aluminium: risque d’encéphalopathie aluminique

• Possible sur une période courte (<15j)– Carbonate de calcium:

• Prise au moment des repas• Augmentation des calcifications vasculaires

– Sevelamer hydrochloride: Renagel• résine échangeuse d’ion non calcique, non aluminique• 9 à 15 gélules /j• Chélate sels biliaires ==> hypocholestérolémiant

( 15% CholT)– Carbonate de lanthane: Fosrenol

Prévention de l’hyperparathyroïdiePTH : 150 - 200pg/mL

• Contrôle de la Phosphatémie et de la calcémie

• Traitement des carences en vitamine D– Stérogyl 15: 1 ampoule / 6 mois– Uvedose 100000UI 1 ampoule/mois– 500 UI /J

• Apport de 1,25 OH vitamine D– Un alpha: 1 vitamine D hydroxylée dans le foie– Rocaltrol: 1,25 vitamine D– 0,125µg/j - 1µg/J– Per os

récapitulatifs des anomalies en fonction des stades de l’ins rénale

DFG (ml/mn) Définition Retentissement

1 DFG>90 Maladie rénale chr Aucun, ou HTA

2 60<<90 IRC Légère

3 30<<60 IRC modérée HTA, P-Ca

4 15<<30 IRC sévère + acide-base, anémie

5 <15 IRC terminale + crampes, rétention hydro-sodée, hyperK, anorexie, nausées


récapitulatifs des anomalies en fonction des stades de l’ins rénale

• FV


(Moranne JASN 20 (2009)p164-71)

récapitulatifs du suivi clinique et biologique ( fréquence, contenu)

• FV


Estimation de la vitesse de progression

Évaluation et traitement des complications (anémie, os…)

Préparation de l’épuration extrarénale

Début de l’EER

Traitement de la pathologie rénale, des co-morbidités.

Réduction du risque

Cardiovasculaire

+ + + +

Il était une fois une colique néphrétique

• Mr R, revient vous voir. Il a passé une nuit difficile, en raison d’une crise de colique néphrétique .

• C’est la troisième en deux ans.• Auparavant, c’est-à-dire il y a trois

mois, toutes les imageries étaient normales.

• Cette fois ci, ras le bol, Mr a filtré ses urines et donné le calcul au labo.

• Il s’agit d’un oxalate de calcium.Journée de médecine générale de Paris

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Quelles questions lui posez vous ?

• Rechercher la consommation d’ aliments riches en oxalates

• Rechercher certains médicaments• Evaluer la quantité d’apport hydrique par jour


Le même , avec des cristaux d’urates

• Quelles questions ? • Quel bilan ? • Quel régime ? • Quels médicaments ?


Portrait robot des coupables


La composition des lithiases urinaires est analysé par spectrometrie (*)

COMPOSITION DES CALCULSConstituant majoritaire Fréquence (%) Oxalates de calcium 70,3 - whewellite 48,3 Hyperoxalurie lisse - wheddellite 25,3 Hypercalciurie spiculéPhosphates de calcium 1 3,8 - carbapatite 11,4 - brushite 1,8 - autres 0,6 Purines 9,7 Cystine 1 Protéines 1,7-Composition hétérogène fréquente (composition mixte : ›90 %)

• (*) M. Daudon, EMC, 2005Journée de médecine générale de Paris

7

Cure de diurèse• En cas de lithiase urinaire, il est nécessaire de boire entre 1,5

et 2 litres de liquide par jour pour eviter les récidives.• Au moins un quart de cette quantité le soir, en raison de

l’absence d’hydratation lors du sommeil soit 7 -8 heures• L’objectif : diluer les urines et donc solubiliser les sels • Les resultats: divise par deux le risque de récidive


Quel est l’impact du régime sur les récidives ?


Cristaux d’urates

• Les questions : goutte personnelle ou familiale

• La biologie : Uricémie, Nfs, Electrophorese des proteines (hémopathie), Glycémie (diabète associé)

• Le régime : limiter apports protéiques si excessifs, boissons suffisantes

• Le traitement : allopurinol


Aliments riches en purines


Aliments Teneur en purines

Cabillaud, Veau,Oie 110 mg

Hareng 205 mg

Chevreuil, Lièvre,Porc 115-125 mg

Rognons, Bouillon cube, Thon

250 mg

Pois secs Pois chiches 150 mg

Foie boeuf-veau Truite 280-300 mg

Sardines à l’huile ,Anchois 350 mg

Lentilles 160 mg

Ris de veau 990 mg

Quel patient adresser pour avis spécialisé ?

• Contexte familial• Début avant 30 ans• > 2 épisodes, ou lithiase bilatérale• Anomalie biologique particulière

(Ca pl, Pi, Ca ur/24h)


A Bichat: consultation Dr Martin FLAMANTTel: 01 40 25 84 47

Bibliographie


1 HTA-Fuchs DF, Chambless LE, et al. Alcohol Consumption and the Incidence of Hypertension : The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Hypertension 2001;37: 1242-50-Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle, HAS, actualisation 2005

2 Insuffisance rénale :-Guide médecin néphropathie chronique grave. HAS 2007-Vitamine D : quels dérivés pour quels malades; Prescrire, numéro 47 .1985

3 Lithiases urinaires :-Prévention et traitement de la lithiase urinaire .La revue Prescrire. Tome9 numéro 85, p 208-210 Mai 1989- Docteur François Chapront21 000 Dijon Conseils diététiques en cas de lithiases urinaires.; www.docvadis.fr-Dr. Marie Courbebaisse , Pr. Olivier Traxer, Hôpital Tenon, Paris Lithiases renales :des mecanismes aux traitementsJournée mondiale du rein, Académie de Médecine, 12 mars 2009

http://www.docvadis.fr/

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