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JMG 2008 Philippe MUNCK 1 Prise en charge TCC en médecine générale L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008

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JMG 2008 Philippe MUNCK 1

Prise en charge TCCen médecine générale

L’exemple du sevrage du tabac

JMG 2008

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« Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres humains, mais l’idée qu’ils s’en font »

Épictète

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Le triangle de BECK

EMOTIONS

COGNITIONSCOMPORTEMENTS

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Le triangle de BECK

EMOTIONS

COGNITIONSCOMPORTEMENTS

Environnement

Réponse

physiologique

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Les comportements

• Théories de l’apprentissage

– Conditionnement classique (Pavlov)• Situations liées à la cigarette

• Lieux liés à la cigarette

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Les comportements

• Conditionnement classique (Pavlov)

Stimulus inconditionnel(nourriture)

Stimulus conditionnel(cloche)

Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle

Salivation

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Les comportements

• Conditionnement classique (Pavlov)

Stimulus inconditionnelcigarette

Stimulus conditionnelAmi fumeur

Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle

craving

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Les comportements

• Théories de l’apprentissage

– Conditionnement opérant (Skinner)• Renforcement positif : l’envie

• Renforcement négatif : le besoin

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Le conditionnement opérant

Sensations de manque Émotions négatives

consommation

Sensations agréables Bénéfices sociaux

Renforcement positif

Renforcement négatif

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Le conditionnement opérant

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Les comportements

• Théories de l’apprentissage

– Conditionnement social (Bandura)• modèles

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Les émotions

– Colère– Peur– Dégoût– Surprise– Joie– Tristesse

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Les cognitions

• Définitions• Processus d’obtention, d’organisation et

d’utilisation de la connaissance intellectuelle

• Les stratégies cognitives sont les plans mentaux utilisés par un individu pour se comprendre lui-même et comprendre son environnement.

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Les cognitions

– Les pensées, les croyances, les attentes positives ou négatives

– Les distorsions cognitives

– Les schémas cognitifs

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Les cognitions

Stimulus -interne- externe

Attentescroyances

Pensées automatiques

craving

Croyancespermissives

Action:Recherche de

substance

Poursuite /Reprise de la

consommation

Modèle cognitif de Beck

dans les addictions

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Les cognitions

tristesse

On est moins triste avec une

clope

Une cigaretteme fera du

bien

craving

Juste uneRecherche

d’untabac

Reprise de laconsommation

Modèle cognitif de Beck

en tabacologie

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Les cognitions

• Les colonnes de BECK

SITUATION EMOTION PENSEE AUTOMATIQUE

Ce que je fais Ce que je ressens

Ce que je me dis

« j’ai mal dormi… » découragé Comment tenir toute une journée?

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L’exemple du sevrage du tabac

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Stades du changementJ.O. Prochaska, C. DiClemente 1982

Intention

Action

Maintien

Rechute

Réalisation

Indéterminé

Prise de

conscience

DécisionPlanification

Suivi

Préparation

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Indétermination

• Établir une relation de confiance– Explorer le problème avec la permission du patient

– Donner de l’information

– Conseil minimal

• Comment changer ?– faire percevoir les risques et à faire apparaître les

doutes

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Intention

• entretien motivationnel• Balance décisionnelle

« arrêter de fumer »

Avantages % Inconvénients %-

-

-

-

-

--

-

Total Total

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Préparation

• Dossier tabacologie– Test de Fagerström– Test HAD– La balance

• L’agenda (auto-observation)

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Préparation

N° Heure Lieu Circonstances Pensées Emotions

L’agenda

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Préparation

N° Heure Lieu Circonstances Pensées Emotions

1 8h00

2 cig.

Dans la voiture

Dans un embouteillage

C’est pas vrai encore en retard

Tendu agacé

2 8h45

1 cig.

Devant la machine à café

Avec les collègues de travail

La tête vide, j’écoute

Envie de me changer les idées

3 10h

3 cig.

Dans ma voiture

J’ai rendez vous avec un client important

C’est un gros contrat, faut pas le louper

inquiet

4 11h00

2 cig.

Au bistrot

Je prends un café après le rdv

C’est dans la poche

Soulagé

5 11h45

1 cig.

Dans la voiture

Je rentre au bureau

J’ai encore plein de boulot pour aujourd’hui

Fatigué, coup de barre

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Préparation

• Choix de la date

• Lettre de rupture

• Repérer les « il faut que » « je dois »

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Préparation

Repérer les il faut je dois

Émotions Conséquences sur la consommation

alternative

Je dois arrêter sinon j’aurais un AVC

inquiétudes augmentation je vais voir le médecin il va m’aider

Il faut que j'arrête car personne ne croit en moi

colère augmentation Je vais arrêter pour moi et par conséquent les autres seront contents et confiant en moi

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Préparation

• Cercles vicieux de CUNGI

Au lever

Irritabilité, envie

de fumer

Ma gorge me racle, il faut que je fume

Je fume

conséquences

Je me sens mieux

Mes enfants râlent

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Préparation

• Cercles vicieux de CUNGI

Situation

Émotions

Pensée automatique

Comportement

conséquences

concrètes

relationnelles

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Préparation

• Contrôle du stimulus– Contrôle des stimuli externes

• Lieux: situations clés– Pause maison, stress, travail, fêtes, repas

• Conditionnement: situations réflexes– Café, téléphone, voitures

• Stratégies– Évitement

– Substitution

– Changement

– Comportement dissociés

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Préparation

• Contrôle du stimulus– Contrôle des stimuli internes

• Émotions– Relaxation

– Sport

– Affirmation de soi

• Cognitions– Cercles de Cungi

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Préparation

• Rappel des points importants– Éviter toute reprise de cigarette– Annoncer la nouvelle à l’entourage– Expliquer les effets possibles– Constituer un comité de soutien– Se séparer de tout ce qui est en rapport

avec le tabac (cendriers, briquets…)

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Préparation /Action

• Définir un plan

• Fixer des rendez-vous

• Suivre le HAD

• Continuer le travail sur les conditionnements et les pensées

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Action

• Cercle constructif de CUNGI

Au lever

J’ai bien fait de m’arrêter

Ma gorge me racle, il faut que je fume

Je prends le temps de déjeuner

conséquences

C’est pas si mal la vie sans tabac

Mes enfants me câlinent

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Action

• Stratégies comportementales – Continuer les cercles de Cungi– Renforcement par valorisation

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Action

• Stratégies cognitives d’accompagnement– Accompagner son envie– Explorer les sensations– Observer que l’envie monte puis disparaît

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Action

• Stratégies cognitives d’opposition– Les envies ne durent pas– Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an?– Slogan en boucle– La liste des motivations– Penser à autre chose– L’auto-encouragement

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Action/Maintien d’action

• RDV – Contact téléphonique– Rdv à 7 jours– Rdv tous les 15 jours...– Rdv tous les mois

• Contrôle – Poids– Humeur (HAD)– Constipation– Convivialité lien social

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• La rechute est la règle et non l’exception

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LA RECHUTE

• La chute, le faux pas, la rechute sont dans l’ordre des choses

• Parler de prévention de rechute le plus tôt possible

• Apprendre à repérer les situations à haut risque, retravailler le contrôle de stimulus

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Prévention de rechute

• AID (apparently irrevelants decisions)– décisions apparemment sans conséquences– SHR imprévisibles

• Effet de violation d’abstinence – Baisse de la confiance en soi– Honte / culpabilité– Augmentation du besoin de fumer– Perte de contrôle– Rechute

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Modèle de prévention de rechute*

Situations à risque

Gestionefficace du

risque

Augmentation du sentiment d’efficacité

personnelle

Réduction du risque

Pas degestionefficace

Baisse du sentiment

d’efficacitépersonnelle

Attente d’effets positifs

1ère consommation

Effet deviolation

d’abstinence

Augmentation durisque derechute

*Marlatt

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Modèle de prévention de rechute

Situations à risque

Gestionefficace du

risque

Augmentation du sentiment d’efficacité

personnelle

Réduction du risque

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Modèle de prévention de rechute

Situations à risque

Pas degestionefficace

Baisse du sentiment

d’efficacitépersonnelle

Attente d’effets positifs

1ère consommation

Effet deviolation

d’abstinence

Augmentation durisque derechute

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En cas de chute• le contexte de la chute (où, quand, comment,

avec qui, conséquences)

• le facteur ou la situation déclenchante

• la construction de la chute

• le type de chute : reprise suite à une situation non préparée, reliée à un facteur déclenchant ? Imprévisible ou préalablement programmé ? (AID)

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En cas de rechute

• comment la chute a entraîné la reprise du comportement : minimalisation ou maximalisation de la chute (AVE)

• le discours intérieur à travers les distorsions cognitives, les PA, et les émotions

• les bénéfices de la rechute

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Devant une rechute rechercher

• une baisse de motivation• une dépendance physique mal gérée avec SN

insuffisante• un trouble anxio-dépressif sous jacent• une prise de poids• des SHR (situations à haut risque) internes et

externes• externes ; où, avec qui, quand ?• internes : émotions, cercles de Cungi

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SCHEMA DE BECK

1. Stimuli à haut risque (interne ou externe)2. Activation des croyances de base reliées

au produit (qu’est-ce qu’on attend du produit)

3. Pensées automatiques 4. Envie impérieuse5. Croyances facilitatrices; une seule!6. Contrôle ?Dérapage?