Pneumopathies à éosinophiles · Asthme eosinophile Fibroélastose bronchocentrique Overlap...
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Liens d’intérêt
Période 2012-2018 Industrie pharmaceutique
Coordonnateur études Bayer, GSK, Sanofi
Investigateur études GSK, Sanofi, AZ, Novartis, Roche, ALK, Stallergene
Consultant GSK, Novartis, AstraZeneca
Invitation à des congrès GSK, Novartis, AstraZeneca, Chiesi
Orateur rémunéré Novartis, ALK, Teva, GSK, Boeringher, Chiesi
Eosinophiles > 2000/mm3 Avec infiltrats
Pneumonie chronique à éosinophiles
EGPA
SHE
Parasites et médicaments
Pneumonie aigue à éosinophiles
ABPA
Sans infiltrats
Asthme eosinophile
Fibroélastosebronchocentrique
Overlap Asthme/BPCO
Bronchiolite à éosinophiles
Eosinophiles < 2000/mm3
Les manifestations pulmonaires au
cours de l’hyperéosinophilie
• Agression épithéliale
• Remodelage, fibrose
• Mucus
• Toux, expectoration
• Dyspnée
• Hyperréactivité bronchique
• « Asthme »
Pneumopathie chronique à éosinophiles Femme de 67 ans, toux et dyspnée récente, amaigrissement Eosinophiles sanguins : 4160/mm3 , LBA : 37% d’éosinophilesPas de parasites, pas de médicaments, pas de myélo/lymphoprolifération
2012
Suzuki, Allergology International, 2017
Plutôt une femme non fumeuse de la cinquantaineToux et fièvre, antécédent « d’asthme » dans 50% des cas
PCE : les traitements d’épargne ?
• Omalizumab : 2 cas cliniques de patients atopiques
• Aurélie, 26 ans, sous omalizumab depuis 2012 pour asthme sévère de l’enfance avec allergies aux acariens. Rupture de traitement en 2016, lors d’une exposition allergénique …
Domingo, Chest, 2013Kaya, Chest, 2012
Granulomatose éosinophile
avec polyangéite
• Asthme touche 90% des EGPA, début 9 ans avant la vascularite (Comarmond, Arthritis Rheum, 2013 )
• Asthme sévère dans 68% et modéré dans 27%, mauvais contrôle dans 95% (Szczeklik, J Asthma, 2011)
• Atopie < 30% (Bottero, Allergy, 2007, Cottin ERJ 2016)
• Amélioration sous traitement +++
• Décès de cause respiratoire : 4/383 (Comarmond, Arthritis Rheum, 2013 )
• Eosinophilie moyenne au diagnostic 7,569±6,428/mm3
Verre dépoli au scanner : 38 à 86% (Szczeklik, Clin Rheumatol, 2010, Comarmond, 2013)
Hémorragie alvéolaire : 3 à 8% des cas (Vaglio, Allergy, 2013)
Biopsies chirurgicale : sensibilité 77%Biopsies transbronchiques : sensibilité 52% (Comarmond, 2013)
Jacques, 64 ans. EGPA ANCA+, biopsie neuro musculaire positive en 2006, purpura, atteinte pulmonaire et pleurale. Corticoïdes et Imurel. Arrêt du traitement en décembre 2012. PNE 5292/mm3.
LBA 76% de PNE, pas de sidérophages. IRM cardiaque normale.
Biopsie trans bronchique : cloisons interalvéolaires,infiltrat à polynucléaires éosinophiles
Photo Dr Claire Danel, Bichat
Asthme éosinophile
• Eosinophiles > 1.9 ou 3% dans les crachats induits (Haldar, JACI, 2007)
• Plus de 4 éosinophiles/mm2 de biopsie bronchique (Wenzel, AJRCCM, 1999)
• Eosinophiles > 95ème percentile dans le sang ou le LBA (Simpson, AJRCCM, 2005)
• Eosinophiles sanguins > 300/mm3
= Seuil de réponse aux Ac anti IL5
Asthme non éosinophile
Asthme éosinophile
Taux normal de PNE (<1.9%)
Taux élevé de PNE (>1.9%)
Taux normal de PNN (<61%)
Pauciinflamma
-toire
Eosinophile
• Atopique
• Non atopique
Taux élevé de PNN Neutrophile Mixte
Haldar P, JACI, 2007
D. Price, Lancet Respir Med, 2015M. Groh, Int J Intern Med, 2015
>200/mm3
52%
>300/mm3
30%
>400/mm3
17%
>500/mm3
10%
>1500/mm3
0.3%EGPA
10.7–13 cas/million habitants
0.5–6.8 nouveaux cas
/million habitants
Population « asthme tout venant »
Asthme éosinophile
• Allergie (Haldar, AJRCCM, 2008)
• Intolérance à l’aspirine • Polypose nasosinusienne et rhinosinusite chronique (De Groot JC, ERJ Open Res, 2016)
• Remodelage des voies aériennes (Wenzel, AJRCCM, 1999)
• Sévérité des symptômes (Miranda, JACI, 2004)
• Risque d’exacerbation et mauvais contrôle (Price, Lancet Respir Med, 2015)
• Cortico-sensibilité (Berry, Thorax, 2007)
• Réponse aux traitements anti IL-5 (Bel, NEJM, 2014)
• Autres diagnostics nécessitant une prise en charge spécifique si Eos >1500
Asthme (hyper)éosinophile :
les autres diagnostics
88 patients included
18 ABPA
20,5%
14 EGPA
15,9%
49 Hypereosinophilic
asthma
55,7%
6 Carrington’sdisease
6,8%
1 HES 1,1%
Asthmes avec PNE>1000/mm3
Paris et IDF. Rétrospectif 6 services de pneumologie (CHU)
P. Pradère, ERS 2011
AE et EGPA : des points communs
• Asthme tardif• « peu » allergique• Moins de femmes • Atteinte ORL +++
• Pas d’atteintes extra pulmonaires dans AE• Eosinophilie rarement > 2000/mm3 dans AE
Les traitements de l’asthme sévère éosinophile
Mepolizumab (NUCALA®)
Benralizumab (IL5R)(FASENRA®)
Reslizumab(CINQAERO®)
Nbre d’essais de phase III publiés
6 + études post hoc 3 4
Phénotypeéosinophile
Sputum >3%Sang : >150 à l’inclusion ou >300 dans les 12 mois
Eos>300 ou 2% dans le sputum ou FeNO>50
Eosinophile >400/mm3
à l’inclusion
Dose 100 mg SC par mois SC toutes les 8 semaines
3 mg/kg IV une fois par mois
Effet Exacerbations VEMS VEMS
Contrôle ACQ6 ACQ AQLQ
Epargne cortisonique Exacerbations Exacerbations
VEMS Epargne cortisonique Effet prolongé, rechute à l’arrêt
Coût-efficacité ? Qualité de vie
Rechute à l’arrêt Effet sur les polypes ?
Effet sur les polypes ?
Anti IgE ou anti IL-5
dans l’asthme sévère éosinophile ???
• Dans l’asthme allergique,le taux d’éosinophilessanguins avant traitementn’influence pas la réponseà l’omalizumab
(Humbert, ERJ, sous presse)
• Dans l’asthme éosinophile, avoir reçu un traitement par omalizumab ne modifie pas la réponse au mépolizumab. (Magnan, Allergy, 2016)
• Déjà des descriptions d’associations omalizumab-mépolizumab…
Anti IgE ou anti IL-5
dans l’asthme sévère éosinophile ???
• 2 pathologies associées de manière fortuite ?
• Ou forme particulière de remodelage bronchique après uneInflammation éosinophile ?
Pour résumer
• Il existe des maladie pulmonaires liées aux éosinophiles sans forcément d’hyper éosinophilie sanguine
• L’éosinophilie sanguine reflète mal le compartiment pulmonaire/bronchique
• L’asthme éosinophile tardif avec PNS est une entité qui doit être connue. Cas d’école pour les Ac anti IL-5.
• Formes d’overlap +++ (EGPA/AHE, PCE/AHE) où l’asthme doit être pris en charge selon les recommandations du GINA.
• Place des anti IL-5, anti IgE, à définir.
Pour résumer de manière pratique
Asthme PNE >1500/mm3
TDM thoracique
Infiltrats pulmonaires
Difficile A distance d’une exacerbation ?Bien contrôléPas de signes généraux ou extra thoracique
ABPA GEPA
Revoir le diagnostic d’asthme:
PCE, Parasites , SHEDéparasitage
Pas d’infiltrats pulmonaires
Asthme hyperéosinophileABPA séropositive
Déparasitage
ManifestationsExtra thoraciques
Pas de manifestationsextra thoraciques
Re-contrôlerSi persistance, chercher autre cause Déparasitage
ToxocaroseHIVAspergillus (IgE totales et spec) Tryptase, vit B12NFSANCA Groh, Eur J Inter Med, 2015