FRACTURE DU RACHIS THORACO-LOMBAIRE ET LOMBAIREDr MANZO Norbert.

Les fractures du rachis thoraco-lombaire peuvent entraîner des conséquences très variées, allant de la simple gêne douloureuse à la paraplégie voire au décès. Les trois principales causes sont les accidents de la circulation, les chutes de lieux élevés, les accidents sportifs et les accidents du travail

Stratégie chirurgicaleLa stratégie chirurgicale repose sur un raisonnement précis et rigoureux : s’articulant sur 3 facteurs essentiels

: Le statut neurologique • présence ou non de signes déficitaires conditionnant le pronostic.

: La stabilité • savoir estimer la stabilité immédiate de la fracture ou l’origine de l’instabilité (disco-ligamentaire définitive ou osseuse temporaire) avec l’aide des classifications.

: rachidienne Le retentissement sur la statique • mesure de la déformation induite rapportée aux valeurs normales du segment rachidien considéré.

Ces 3 facteurs décisionnels sont classiques et permettent une prise de décision adaptée en urgence. Un 4ème facteur est important dans la stratégie et intervient souvent dans les suites de la prise en charge initiale, c’est le ». Il faut savoir prévoir le risque de facteur « mécanique à long terme pseudarthrose et de perte de correction afin de proposer un geste chirurgical complémentaire de greffe antérieure pour pérenniser le résultat.

 a- Le statut neurologique

C’est le facteur conditionnant le pronostic des fractures thoraco-lombaires. Deux scores sont universellement utilisés, le score ASIA (American Spinal Injury Association) donnant un niveau et un score de sensibilité et de motricité, et l’échelle de déficience ASIA (score de Frankel) permettant de classer les blessés médullaires en catégories fonctionnelles et pronostiques.

: Paralysie motrice et sensitive complète. Frankel A: Frankel B Sensibilité sous lésionnelle conservée.: Motricité partielle, non Frankel C fonctionnelle, majorité des muscles côtés à moins de 3.: Motricité Frankel D fonctionnelle permettant la déambulation, majorité des muscles côtés à plus de 3.: motricité et sensibilité normales, réflexes pouvant être Frankel E anormaux.

En cas d’atteinte neurologique, le traitement est pour nous toujours chirurgical. Globalement, les différents traitements permettent aux patients de Frankel (Argenson, Freslon). Cependant, il n’y a gagner en moyenne un stade de pas de preuve scientifique formelle de la supériorité de la décompression

chirurgicale sur le traitement conservateur des burst fractures thoraco-lombaires accompagnées de signes neurologiques. C’est ce que Boerger a mis en évidence dans une méta-analyse de 275 articles en 2000. Cet auteur a conclu que les lésions neurologiques survenaient lors de la déformation du rachis pendant le traumatisme et que le statut neurologique seul ne conditionnait pas l’indication chirurgicale. En allant dans ce sens Wilcox, à l’aide d’une étude biomécanique, a démontré que la sténose canalaire objectivée par le scanner ne reflétait pas l’occlusion maximale et la compression médullaire maximale survenue au moment de l’impact. Ces études nous fournissent des explications au devenir incertain du statut neurologique, mais l’attitude actuelle reste la même, traitement chirurgical devant la présence de signes neurologique dans le but de placer la moelle ou les racines dans les meilleures conditions anatomiques de récupération.

b- La stabilité

Plusieurs classifications existent permettant de juger de la stabilité d’une fracture (Vaccaro, Dai, Denis, Magerl). Les deux classifications les plus utilisées sont celle de Denis et celle de Magerl. Denis a divisé la vertèbre en 3 colonnes, la colonne antérieure (2/3 antérieurs du corps), la colonne moyenne (1/3 postérieur du corps) et la colonne postérieure (pédicules, articulaires, lames). Cet auteur a ensuite classé les fractures en 4 groupes reposant sur les mécanismes lésionnels principaux (compression, distraction, rotation) et sur les colonnes atteintes.

Nous utilisons préférentiellement la classification de Magerl qui est basée sur le mécanisme lésionnel, comportant 3 groupes principaux subdivisés. Le groupe A correspond à un mécanisme en compression (les lésions siégeant surtout au niveau du corps vertébral) allant de la simple fracture du plateau supérieur (A1) à la burst fracture (fracture comminutive) (A3). Le groupe B correspond aux fractures par distraction. Il est divisé  en trois groupes distincts, les lésions en flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire B1, les lésions en flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse B2 et des lésions en hyperextension avec distraction antérieure B3. Enfin, le groupe C correspond aux lésions résultant d’un mécanisme en rotation ajouté aux mécanismes des types A et B. Cette classification a un caractère pronostic, les subdivisions sont de gravité croissante. Les fractures de type A n’ont pas d’atteinte des structures disco-ligamentaires, la stabilité ne dépend que de l’importance de la comminution du corps vertébral. Outre les problèmes neurologiques, l’indication chirurgicale repose sur ce facteur et sur la déformation locale. Un geste antérieur seul peut être réalisé.

Les fractures de type B avec atteinte disco-ligamentaire prédominante sont », nécessitant un geste chirurgical de définitives instables considérées « stabilisation avec arthrodèse.

Les fractures de type B avec atteinte osseuse prédominante », un traitement orthopédique instables temporaires comme « considérées sont peut se concevoir de même qu’une fixation (percutanée ou non) sans arthrodèse sur un court segment.                                                                        

Les fractures de type C sont toujours instables, nécessitant toujours un geste chirurgical par voie postérieure plus ou moins associé à une arthrodèse. La chirurgie percutanée et les voies antérieures isolées ne sont pas indiquées. 

En pratique nous utilisons cette classification de Magerl par ordre de : gravité et d’urgence thérapeutique décroissante

Recherche de signes de rotation caractérisant un type C.

Si non, recherche de signe de distraction du type B qui peuvent être antérieurs (B3), postérieurs osseux (B2) ou ligamentaires (B1).

Si non, caractérisation de la lésion corporéale, tassement A1, séparation A2, éclatement A3.

Le retentissement sur la statique c- : rachidienne

La déformation induite par la fracture peut provoquer un déséquilibre du rachis dans le plan frontal (fracture tassement asymétrique), dans le plan sagittal (cyphose locale engendrée par la fracture) ou une déformation en rotation pouvant induire une véritable scoliose secondaire.                           

La déformation sagittale de la fracture se mesure par l’angle de cyphose vertébral CV.

La déformation régionale prend en compte la déformation de la vertèbre fracturée mais aussi la déformation engendrée par les éventuelles lésions discales ou ligamentaires associées.

Cet angle de cyphose régional CR permet le calcul de l’angle régional traumatique ART qui n’est que la soustraction de la déformation régionale CR par  l’angulation physiologique régionale du niveau vertébral fracturé.

ART = CR mesurée – angulation physiologique

Cette angulation régionale physiologique nous est donnée par les abaques de Stagnara (tableau ci-contre). Elle définit une angulation moyenne pour un niveau vertébral donné. Les données négatives définissent un angle en lordose.

Pour nous c’est l’ART qui oriente le choix thérapeutique et la nécessité d’une réduction de la fracture. La limite de 15° est admise pour imposer une réduction de la fracture dont les moyens seront divers (plâtre de réduction type Boehler, réduction à ciel ouvert par l’intermédiaire du matériel d’ostéosynthèse, réduction par manœuvres externes pour les synthèses percutanées).            

La notion d’un équilibre physiologique du rachis est introduite par cette mesure de l’ART qui prend en compte les différentes courbures rachidiennes (cyphose thoracique, lordose lombaire allant croissante de L1 à L5). Cette notion reflète une mesure moyenne de la lordose régionale pour une population donnée. On sait que pour tout sujet il existe un équilibre de profil dicté par l’anatomie pelvienne et en particulier par l’incidence pelvienne. L’étude de Koller est la première à étudier à long terme le retentissement d’une fracture du rachis lombaire ou thoracolombaire traitée orthopédiquement sur l’équilibre global du rachis et sur le résultat clinique. Il semble souligner que le résultat clinique est péjoré par l’importance de la cyphose régionale et par la comminution corporéale vertébrale bien que la cyphose locale soit compensée par les modifications des courbures thoracique et lombaire et de la version pelvienne. Cette étude confirme l’importance de la correction de la déformation sagittale, de la restitution d’une anatomie normale et de son maintien dans le temps pour obtenir un résultat clinique satisfaisant.

Cette notion de nécessité du maintien de  la correction dans le temps permet ». mécanique à long terme d’introduire le facteur «

Il comprend à la fois le risque de pseudarthrose (lésion ligamentaire »), le risque de perte de correction du fait diabolo prédominante, fracture en « de la comminution fracturaire ou du fait d’une correction de la cyphose faite dans les disques adjacents à la fracture.

Il n’existe pas de critère permettant d’évaluer ce risque précisément. C’est pourquoi aujourd’hui, pour les fractures les plus comminutives, nous réalisons : un scanner post opératoire qui a un double objectif

Celui de juger de la nécessité d’une décompression canalaire antérieure complémentaire en cas de trouble neurologique persistant,

Celui de juger du risque de perte de correction en appréciant

la comminution du corps vertébral,   •

la qualité de la greffe postérieure et la quantité de résection osseuse • réalisée au cours du temps de libération,

« l’ouverture » des disques adjacents à la fracture. •

Cette évaluation scannographique permet de définir la nécéssité d’une greffe antérieure complémentaire et de son étendue.

Plutôt que de faire un catalogue des différentes techniques disponibles et de leurs indications, nous allons essayer d’appliquer le raisonnement décrit plus haut à des cas concrets. Ces exemples permettront de discuter les différents choix possibles et l’option choisie.

La base du raisonnement reste toujours la même, Existe-t-il un trouble • ? neurologique ? Existe-t-il une instabilité •Quel moyen pour traiter • ? cette instabilité d’abord à court puis à long termeQuelle déformation • ? est à traiter? Existe-t-il une sténose canalaire •

: De ces questions découle le choix du traitementFonctionnel • ;Orthopédique avec réduction dans un cadre de Cotrel type Boehler • ;: Quelle voie (postérieure le plus souvent, antérieure pour Chirurgical • les A hors de l’urgence, miniinvasive).

Ostéosynthèse, sur quels niveaux (2+1 pour la jonction thoarcolombaire, 1+1 pour le rachis lombaire).manœuvres Réduction, par quel moyen (installation, peropératoires, manœuvres instrumentales). externesQuels niveaux fusionner et quand faire une fusion circonférentielle.libération nerveuse de Nécessité corporectomie secondairement). (laminectomie en urgence,

A2  A3.1  A3.3

B1  B2

 Fractures étagées de L1 (Type B)Avec paraplégie sequellaire.Cyphose douloureuse, lésion cutanée en regard du sommet de la cyphose.

 Fractures étagées de T10 à L2 en rotation (Type C).Traitées orthopédiquement.Aspect de scoliose secondaire de sommet T12.

 

CONCLUSION

Pour résumer, le raisonnement est basé sur quatre questions dont découle le traitement,? Existe-t-il un trouble neurologique • Existe-t-il une • ? instabilité

Quel moyen pour traiter cette instabilité d’abord à court puis à long ? terme? Quelle déformation est à traiter •Existe-t-il une sténose • ? canalaire

: Chacune de ces interrogations appelle plusieurs réponsesL’atteinte • neurologique dicte le degré d’urgence et le type de voie d’abord. Le type • d’instabilité (Magerl) dicte la voie d’abord à utiliser ainsi que la nécessité de réaliser une arthrodèse.La déformation, mesurée à l’aide de l’ART, • guide le choix thérapeutique entre

nécessité de réduction ou non.La • sténose canalaire dicte la nécessité de réaliser une libération du nevraxe.

En pratique une fracture avec atteinte neurologique nécessite une : une libération du intervention en urgence. Cette intervention a pour but nevraxe, une stabilisation vertébrale associée à une réduction de la déformation.

Les fractures les plus instables (Type C) nécessitent elles aussi une réduction fixation associée selon l’atteinte neurologique et la sténose à une libération.; Pour les factures de Type B, tout dépend du type d’instabilité osseuse une consolodation peut être attendue, un traitement orthopédique est envisageable, ligamentaire une arthrodèse doit être réalisée pour palier à cette lésion durablement instable.

Les discussions les plus importantes tournent autour des fractures de type A. Dans ces cas, l’importance de la déformation, les sous types de fractures, les moyens disponibles localement (synthèse percutanée, kyphoplastie) et la sténose canalaire entrent dans la discussion pour choisir la meilleure option.

Mais toutes ces techniques ont les mêmes buts, réduire la fracture, stabiliser les lésions discoligamentaires durablement dans le temps.

   

Patiente de 24 ans. Fracture de L2 paraplégie incomplète. Syndrome de queue de cheval complète et persistance L5 à 4/5.Fracture de type C de L2.Indication opératoire en urgence du fait de l’atteinte neurologique. Voie postérieure : Libération par laminectomie. Abord postérieur classique.Réduction fixation au moins 1+1 voir 2+1. Arthrodèse postérolatérale avec le produit de

laminectomie.

Tdm post op : Compression antérieure résiduelle. Comminution antérieure. Peu de zone de greffe du fait d’une arthrectomie complète à gauche. Bonne réduction de la cyphose.Indication à temps antérieur de : Libération/fusion/stabilisation. Corporectomie, greffe aux dépens de produit de corporéctomie, cage titane.

 

 Patiente de 21 ans. Fracture de L1. Absence de troubles neurologiques.Scanner : Fracture de L1 en flexion. Trait passant par les pédicules de L1 et la lame de L1.Fracture type B2 de L1.Fracture à haut potentiel d’instabilité mais à instabilité “temporaire” (consolidation possible du trait de fracture).ART=16°Pas de sténose canalaire.Divers options : Traitement : Réduction et contention. Orthopédique, technique de Boehler. Réduction et synthèse percutanée. Réduction synthèse à ciel ouvert sans libération ni greffe.Postop immédiat : Choix de la synthèse percutanée. Après réduction en décubitus ventral et manoeuvres externes de réduction.Recul de 1 an : Consolidation de la fracture. Les deux niveaux synthésés peuvent être libérés par l’ablation de matériel.

 

Patiente de 35 ans. Fracture de L1. Absence de trouble neurologique.Scanner : Absence de signes de rotation ou de distraction.Fracture type A3.1ART = 17°Sténose canalaire 30%Traitement : Réduction et contention.Divers options : Orthopédique, technique de bohler.Synthèse percutanée puis scanner postopératoire afin d’évaluer la nécessité de greffe antérieure.Réduction et synthèse à ciel ouvert associé à une greffe postérolatérale pontant le disque lésé (T12L1).Postop immédiat : Choix du traitement classique.Synthèse T11, L2, pontant la charnière.Les prises pédiculaires de L2 protégées par deux crochets sous lamaire L2.La réduction est obtenue par l’installation et le matériel de synthèse.Une greffe postérolatérale entre T12 et L1 est réalisée par avivement des articulaires et des lames puis greffe iliaque autologue. Scanner post opératoire : Restitution de la courbure physiologique.Peu de comminution du corps vertébral.Bonne zone de greffe postérieure.Peu de sténose résiduelle.

Pas de greffe antérieure complémentaire.

Patiente de 19 ans, fracture de L2.  Absence de trouble neurologique.Scanner : Absence de signes de rotation ou de distraction. Fracture type A3.1ART = 22°Sténose canalaire 50%Divers options : Traitement : Réduction et contention.Orthopédique, technique de boehlerSynthèse percutanée puis scanner postopératoire afin d’évaluer la nécessité de greffe antérieureRéduction et synthèse à ciel ouvert associées à une greffe postérolatérale pontant le disque lésé (T12 L1)Synthèse et greffe structurelle par voie antérieurs unique.Postop immédiat : Choix du traitement percutané associé à une greffe antérieure. Synthèse L2, L4 percutanée.La réduction est obtenue par l’installation et les manœuvres de réduction externe peropératoire.Une greffe antérieure est d’emblée associée du fait de la comminution de la fracture et donc du risque de perte de correction. Une greffe intersomatique L2 L3 structurelle est réalisée. Réalisée par lombotomie gauche qui est préférée à la voie antérieure pure pour les étages au dessus du disque L2 L3.

 

Scanner post opératoire : Restitution de la courbure physiologique. Une fois la fusion L2 L3 obtenue, la synthèse pourra être retirée pour libérer l’étage L3 L4 indemne de lésion.

 

   

   

Patient de 42 ans. Fracture de L2. Absence de trouble neurologique.Scanner : Absence de signes de rotation ou de distractionTrait corporéal frontal.Fracture type A2ART = 20°Pas de sténose canalaireTraitement : fracture à risque de pseudarthrose.Divers options : Synthèse percutanée et temps antérieur de greffe L1 L3

Réduction et synthèse à ciel ouvert associées à une greffe postérolatérale pontant les disques lésés (L1 L3).Synthèse et arthrodèse antérieure par une greffe structurelle (greffe tricorticale ou cage remplie d’os autologue).Postop immédiat : Choix du traitement antérieur pur.Synthèse L2, L4.La réduction est obtenue par l’installation et les manœuvres de réduction externes peropératoires.Une greffe antérieure est d’emblée associée plutôt par une cage remplie du produit de corporectomie du fait de la morbidité liée au prelèvement de greffons tricorticaux volumineux. Réalisée par lombotomie gauche.Scanner à 6 mois : Restitution de la courbure physiologique. Fusion acquise, travées continues à travers la cage de corporectomie.

 

   

Patient de 43 ans. Fracture de L2 non neurologique.Scanner : Absence de signes de rotation ou de distractionFracture corporéale comminutive.Fracture type A3.3ART = 37°. Déformation frontale.

Sténose canalaire < 30%Traitement : Réduction et contentionDivers options :Synthèse percutanée et temps antérieur de greffe L1 L3.Synthèse percutanée et cimentoplastie du corps de L2.Réduction et synthèse à ciel ouvert associées à une greffe postérolatérale pontant les disques lésés (L1 L3) puis scanner en prévision d’une greffe antérieure complémentaire.Synthèse et arthrodèse antérieure par une greffe structurelle (greffe tricorticale ou cage remplie d’os autologue).

Postop immédiat : Nécessité d’une réduction dans le plan frontal et sagittal, mieux contrôlée par voie postérieure en réduisant sur le matériel de synthèse.Choix du traitement classique.Synthèse T12, L3, pontant la charnière.Les prises pédiculaires de L3 sont protégées par deux crochets sous lamaire L3.La réduction est obtenue par l’installation et le matériel de synthèse.Une greffe postéro latérale entre L1 et L3 est réalisée par avivement des articulaires et des lames puis greffe iliaque autologue.

Scanner post opératoire :Restitution de la courbure physiologiqueSténose résiduelle 50%, mais possibilité de remodelage.Nécessité de greffe antérieure structurelle malgré greffe postérieure satisfaisante.

Radio à 6 mois :Restitution de la courbure physiologique.Réduction pérenne dans le temps.Absence de troubles neurologiques.

Scanner post opératoire d’un autre choix thérapeutique :