Stéatose Aiguë Gravidique

Norbert MAYAUD – St Etienne

Foie et grossesse normale

• Clinique :

– signes d ’hyperoestrogénie : érythème palmaire, angiomes stellaires, faible degré d’oedèmes périphériques

– foie non palpable au cours du 3ème trimestre

BACQ Y, Hepatology 1994

• Biologie

• hypo albuminémie

– Hémodilution

• Augmentation des PAL (2 à 4N)

– passage sanguin des PAL placentaires

– Augmentation du turn over osseux maternel

BACQ Y, Hepatology 1994

• Biologie

• Transaminases, GGT, 5’ nucléotidases

normales

• TP normal

• Les taux de bilirubine peuvent être diminués

– Hémodilution, hypo albuminémie

BACQ Y, Hepatology 1994

Stéatose hépatique aigue gravidique

• affection rare : 1 cas sur 6,692 – 15,900 accouchements

• 1er cas décrit en 1940 • survenant au 3ème trimestre : 30-38 SA • se caractérise par une infiltration graisseuse

du foie qui peut évoluer rapidement • grave avec un taux de mortalité maternelle de

18 % et un taux de mortalité fœtale de 23 %

KNOX TA, NEJM 1996

• Il existe une association de cette maladie avec – la primiparité, 23-28 ans– les grossesses gémellaires– le sexe mâle du fœtus – la pré-éclampsie ou l’éclampsie (25-50%)

Samuels P,. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;

Physiopathologie• Peu claire• Des récentes avancées moléculaires suggèrent

que la SHAG peut résulter d ’une dysfonction mitochondriale (defaut métabolisme des AG à longues chaines)

• il existe une association entre la SHAG et le déficit d ’une enzyme de la chaine longue 3- hydroxyacyl-coa deshydrogenase, avec un fœtus homozygote pour ce déficit et une mère hétérozygote

Jamal A Ibdah, World Journal of Gastroenterology 2006

Apparition• chez une femme enceinte au foie

antérieurement sain• d’un ensemble de signes témoignant

– D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) – D’une insuffisance hépatocytaire :

coagulopathie, ictère, hypoglycémie, etc…

Apparition• chez une femme enceinte au foie

antérieurement sain• d’un ensemble de signes témoignant

– D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) – D’une insuffisance hépatocytaire :

coagulopathie, ictère, hypoglycémie, etc…

Apparition d’une insuffisance hépatique aigüe au cours du troisième trimestre de la grossesse

Présentation clinique

• nausées, vomissement, douleurs abdominales• L’examen peut révéler un foie sensible à la

palpation • Le prurit est rare et évoquerait la possibilité d’un

problème hépatique différent• syndrome polyuro-polydipsique (diabète insipide) • HTA et protéinurie fréquente

Si le diagnostic n'est pas fait à ce stade

Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

Présentation clinique

• Une insuffisance hépatique évolutive survient alors rapidement avec : – ictère, de mauvais pronostic– hémorragies digestives hautes (anomalies

de la coagulation)– hypoglycémie,– encéphalopathie hépatique– insuffisance rénale aiguë– infection, pancréatite,

Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

Formes cliniques

- Formes anictériques

- Formes sans phase pré-ictérique

- Formes cholestatiques

- Formes suraiguës

- Formes modérées: diagnostic post-partum

Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

Fesenmeier MF, Am J Obstet Gynecol 2005

Présentation biologique

• transaminases modérément élevées (habituellement autour de 300 UI/L, mais peuvent aller jusqu’à 1000 UI/L)

• bilirubinémie normale ou peu augmentée (conjuguée : 80%)

• phosphatase alcaline élevée

• Insuffisance hépatocellulaire * diminution TP avec chute des facteurs (I, II, V, VII,

X), ATIII diminuée* Hypoalbuminémie

* Hypoglycémie (constante+ sévère) * Hyperammoniemie

• Signes d’alarmes :– Sévérité de l’IHC– Augmentation de la créatininémie, l ’urémie et

l'uricémie– Thrombopénie (sans hémolyse, LDH < 600 UI)– Anémie– CIVD : D-dimères, fibrinogène bas

Biopsie hépatique

• biopsie hépatique :Gold standard pour le diagnostic– petites gouttes de graisse dans les

hépatocytes (stéatose microvésiculaire)– topographie: centro et / ou médio lobulaire– rares foyers de nécrose– pratiquée si sucspicion hépatite virale aiguë– par voie transveineuse, le plus souvent en

post-partum

pas fait en routine pour des raisons de délivrance en urgence et de coagulopathie

Reyes H. Gut 1994

Autres Explorations

• Echographie abdominale : - hyper-echogénicité hépatique d’apparition variable dans

le temps - retour à la normale en 5 à 15 jours - Examen peu sensible

• TDM abdominal : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate

• IRM abdominale: Se<10%

Castro MA, J Reprod Med 1996

• Diagnostic différentiel avec formes sévères de HELLP syndrome parfois difficile

– thrombopénie plus modérée sans hémolyse (plaquettes< 100.000/mm3 et LDH<600UI/L)

– TP plus effondré

Le médecin doit envisager la possibilité d’une stéatose aiguë gravidique chaque fois que des nausées et des vomissements marqués apparaissent pendant le troisième trimestre de la grossesse.

La mortalité fœtale est d’autant plus élevée que la pathologie évolue

28 cas de 1982 à 1997 service obstétrique de boston Castro MA, Am J Obstet Gynecol 1999

– Moyenne 37 SA– Aucune patiente admise avec le diagnostic de SHAG – Diagnostic posé le 2ème jour après résultats biologiques :

anomalies fonction hépatique, coagulopathie, insuffisance rénale – Études radiologiques n’ont pas aidé au diagnostic– 1 biopsie hépatique post césarienne– 21 patientes ont été admises en travail spontané, dont 16 avec

souffrance fœtale– Pas de mortalité maternelle mais 1 décès fœtal – Récupération totale de la fonction hépatique chez toutes les

femmes en post-partum

Prise en charge multidisciplinaire

Obstétricale : interruption précoce de la grossesse

Pourquoi?:

- la grossesse est le seul facteur étiologique de la SHAG

- Aucune guérison ou amélioration clinique ou histologique n’a été prouvée avant l’interruption de la grossesse

- La précocité de l’interruption de la grossesse évite l’apparition de complications maternelles et fœtales

• Schématiquement :

patiente en travail sans signes de souffrance fœtale : accouchement par voie basse sous étroite surveillance

Lorsque la patiente n’est pas en travail et que la maladie est peu sévère (sans trouble de la coagulation) déclenchement du travail

Lorsque la maladie est sévère,risque de détérioration clinique rapide, et que la patiente n’est pas en travail : césarienne en urgence

•Reyes H, Gut 1994  

• Trois paramètres essentiels pour juger le risque de morbidité fœtale et néonatale : – l’âge gestationnel, – l’hypotrophie – la maturité pulmonaire.

• Dans les formes sévères, l’extraction s’impose sans retard après 34 SA.

rétraction utérine +++ (syntocinon®, nalador®)

Réanimation

• Remplissage vasculaire (albumine, macromolécules)

• traitement symptomatique de la coagulopathie (PFC, pool plaquettaire, culots globulaires, anti-fibrinolytiques)

• Hypoglycémie (surveillance de la glycémie, perfusion de glucose)

• lutter contre l’hyperammoniémie (Néomycine, Lactulose, régime hypo protidique)

• traitement de l ’IRA (Correction de la volémie, EER)

Le dilemme thérapeutique…Le dilemme thérapeutique…

–Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique

–Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer

Cas de transplantation hépatique dans la SHAG très rare et très contreversé

–Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique

–Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer

Cas de transplantation hépatique dans la SHAG très rare et très contreversé

Obstetrics and Gynecology 2002

CONCLUSION

Pathologie grave.

Si diagnostic à la phase préictérique et évacuation utérine précoce : mortalité < 10%.

Récupération en post partum

Récidive exceptionnelle aux grossesses ultérieures

Prise en charge = collaboration étroite

Obstétricien – réanimateur - pédiatre