AIH – Aspergillose

29/04/2014DROUILLY Marie L2AIHPr Carole Cassagne8 pagesRelecteur 5

Aspergillose

L’aspergillose est une maladie due aux champignons du genre Aspergillus spp. C’est un pathogène opportuniste. On respire tous les jours de nombreux spores Aspergillus.

A. Agent Pathogène

C'est un champignon filamenteux (à la différence des levures) ubiquitaire rural (silos à grain, foin, paille tressé, céréales moisis,…) ou urbain, en extérieur ou en extérieur.Ils se reproduisent de manière sexuée ou asexuée mais c’est la méthode asexuée qui est majoritaire. La tête aspergillaire, à partir d’un filament végétatif (appelé conidiophore) se développe. Du filament partent des métules qui portent les phialides à partir desquelles sont produites les spores (ou conidies = conidiospores) qui se disséminent à la manière d’un pissenlit.Il en existe près de 180 espèces (NDC : fumigatus, niger, terrus, flavus, versicolor... mais pas du tout à savoir). Leurs spores se disséminent de façon aéroportée via les conidies.

B. PhysiopathologieIls sont peu virulents mais opportunistes. Les conidies (spores asexués) s’accumulent dans notre tractus respiratoire puis elles germent pour donner le filament mycélien. Les macrophages vont intervenir pour empêcher le bourgeonnement de ces conidies. Les PNN arrivent à les empêcher de se développer. Quand un de ces systèmes de défense ne marche plus, on peut développer une aspergillose.

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Plan

A.Agent pathogène B.Physiopathologie

I.Facteurs de risque II.Relation formes cliniques-immunité

C.Aspergillose pulmonaire invasive I.La maladie II.Le diagnostic III.Traitement de l’aspergillose invasive

D.Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)

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I. Facteurs de risque

Facteurs locaux :-Perte d’intégrité épithélium-Cavités préformées (abcès, chirurgie, traumatisme → reliées aux bronches de préférence car bien ventilé)-Altération muco-ciliaires Facteurs généraux:-Agranulocytose-Neutropénie-Immunosuppression iatrogène-Infections virales-Dysfonction immunitaire

II. Relation formes cliniques-immunité

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Si on a une hyperactivité immunitaire on peut développer une aspergillose broncho pulmonaire allergique (ABPA) et une sinusite allergique.Si on a une immunité déficiente, on a une aspergillose invasive.

Aspergillose pulmonaire en fonction de l’immunité: on va d'abord avoir une inhalation de spores suivi d'une colonisation :Hote sain Cavité

pulmonaireDéficience immunitaire

Déficience immunitaire modérée, Maladie pulmonaire

Asthme Exposition antigènes

Pas de séquelle Aspergilome Aspergilose invasive

- Asp semi-invasive (pas d'atteinte des Vx)- Asp chronique nécrosante (cavitation)- Bronchite aspergillaire

ABPA Alvéolite allergique (plutôtune maladie des fermiers qui remuent beaucoup le foin humide contaminé par un Aspergillus)

L’aspergillome : c’est la colonisation d’une cavité pré-formée (due à une tuberculose, des bulles d'emphysème,de la chirurgie ou à un cancer) qui communique avec les bronches mais les filaments mycéliens ne pénètrent pas dans les cavités. Les cavités se vascularisent.

On découvre l'aspergillome de manière fortuite, il est longtemps asymptomatique au départ. Puis toux, expectoration, résistance aux antibiotiques (normal puisque c'est une mycose et cela nous donne ainsi une orientation diagnostique), asthénie, amaigrissement, hémoptysies (responsable du décès du patient dans 26%).

Sur l'imagerie pulmonaire on a une image en grelot avec une hyperclarté à la partie supérieure de l’opacité (croissant gazeux). NDC : savoir les termes de radiologie

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C. Aspergillose pulmonaire invasive

I. La maladie

Maladie rapidement évolutive, souvent fatale. Chez immunodéprimés+++ (néoplasie, cancers solides, hémopathies malignes,…)Il y a un envahissement de la paroi vasculaire par l’Aspergillus et pénétration du parenchyme de voisinage, puiscréation de zones de nécrose souvent hémorragique.De plus l’envahissement vasculaire va permettre la dissémination hématogène.L’aspergillus a un tropisme vasculaire, il va pouvoir faire des métastases infectieuses.C’est une maladie émergente dans le sens où il y a une forte augmentation de son incidence. Il y a une très fortemortalité (qui est toutefois en diminution). L'aspergillose pulmonaire invasive est toujours fatale chez l’immunodéprimé non traité.Malades à risque : ceux qui ont une immunosuppression lourde:-Leucémies aigues-Greffés de moelle-Lymphome-Myélomes-Transplantés d’organes-Maladies respiratoires chroniques

II. Le diagnostic

Symptômes : non spécifique, toux, fièvre persistance, dyspnée, frottement pleural, à terme hémoptysie, douleur thoraciqueElle est difficile à diagnostiquer de manière formelle./!\ A suspecter devant tout patient immunodéprimé avec fièvre résistante aux ATB

Le scanner est un élément essentiel du diagnostic: évolution du scanner :

Les anomalies de l’aspergillose au scanner sont donc le halo (J0) et le croissant gazeux (J20).

La définition de la maladie est basé sur un faisceaux de facteurs de risques et d’arguments clinico-biologiques:• Infection fongique (IF) prouvée : présence de filaments mycéliens dans les tissus lésés quelques soit les

facteurs de l’hôte.• IF probable : 1 critère de l’hôte + 1 critère clinique + 1 critère mycologique• IF possible : 1 critère de l’hôte + 1 critère clinique

→ Ces définitions sont destinées à améliorer la rechercher clinique et épidémiologique mais prudence en pratique clinique.

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Critères de l’hôte:• Neutropénie récente (<0,5G/L pendant une durée supérieure à 10 jours) reliée temporellement au début

de la clinique• Greffe allogénique de cellules souches• Usage de corticostéroides à une dose > 0,3 mg/kg/j pour une durée supérieure à 3 semaines• Immunosuppresseurs dans les 90 derniers jours (cyclosporine, anti TNFα, alemtuzumab, analogue des

purines• Déficit immunitaire congénital sévère

Critères cliniques → IF du tractus respiratoire : 1 signe sur les 3 au scanner :• lésion dense bien circonscrite avec ou sans signe du halo• croissant gazeux• cavité

Critères microbiologiques:• présence d’éléments fongiques à l’examen direct d’un crachat, LBA, aspiration bronchique• culture d’une moisissure à partir d’un crachat, LBA, aspiration bronchique• Ag galactomannane POSITIF dans le plasma , le sérum, le LBA, le LCR pour l’aspergillose• β-D-glucane POSITIF dans le sérum

La prof est passée très vite sur les critères.

III. Traitement de l’aspergillose invasive

Aspergillus → Voriconazole (VFEND) IV puis relai par VO (seul traitement à retenir)

Si on ne peut pas en donner, on donne de l’Amphotéricine B (FUNGIZONE ou AMBISOME) qui est dans les recommandations puis relai dès amélioration clinique par le voriconazole ou de la Caspofungine (CANCICAS) si aspergillose réfractaire ou intolérance aux autres traitements.

Pour l’aspergillome : le premier traitement est la chirurgie.

Au lieu de traiter on peut aussi limiter la contamination des patients à risque → Seule mesure prophylactique dont l'efficacité est prouvée :1 : Traitement de l’air

– filtration efficace grâce aux filtres HEPA– surpression d’au moins 15 Pa– taux de renouvellement élevé : objectif « zéro Aspergillus »

2 : Bionettoyage3 : Isolement protecteur des patients

– isolement géographique– interdiction plantes, thé, poivre, potages lyophilisés, fruits– une restriction des visites

La chimioprophylaxie (inhalation d’amphoptéricine B, amphoptéricine B IV et itraconazole) n’a pas montré de preuve d’efficacité.Le renforcement du système immunitaire (GM-CSF, transfusion de granulocytes) a encore besoin d’une évaluation.

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D. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)

Terrain :• asthme• mucoviscidose• atopie (prédisposition génétique au développement cumulé d'allergies courantes)• bronchiectasie• BPCO

Aspects clinique :• Aggravation de l’asthme, wheezing• Toux productive• Moules bronchiques bruns• Etat sub-fébrile• Détresse respiratoire• Douleur thoracique• Hémoptysie• Syndrome obstructif +/- réversible• Hyper-éosinophilie

Pour faire le diagnostic de l'ABPA il faut 7 critères majeurs ou 6 critères majeurs et 1 mineur.Critères majeurs :

• infiltrats pulmonaires• éosinophilie sanguine > 5000 mm3• IgE totales élevées• IgE spécifiques de A. fumigatus• tests cutanés + en lecture immédiate• Ac précipitants envers A.fumi• bronchioectasies proximales

Critères mineurs :• Aspergillus dans expectoration• présence de moules bronchique après expectoration• tests cutanés + en lecture retardée

Traitement de l'ABPA :• éviction nécessaire• corticoïdes plus ou moins associé à de l’itraconazole.

Aspergillose est traitée par de nombreux intervenant : hématologues, infectiologues, réanimateurs. De ce fait, laprise en charge de ces patients est compliquée car si on diminue l’immunosuppression pour mieux contrôler l'infection on peut avoir une GVH (greffe versus hôte) mais si on augmente l’immunosuppression pour mieux contrôler une leucémie on peut avoir une flambée de l'infection, du VIH, du cancer → équilibre précaire.

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NDC : Bonus pour les plus intéressés mais absolument pas à savoir, c'est pour ça que je le laisse sous forme de photo dégueulasse

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