Transmission du VIH de la mère à l’enfant (TME)

Transmission du VIH de la mère à l’enfant

(TME)

Dr. Marialuisa PARTISANI8 septembre 2009

Identifiée dès les années 80

Taux de TME du VIH-1 variable selon les zones géographiques

Afrique: 30 % (50%)

USA: 20 à 25 %

Europe:15 à 20 %

Taux de TME du VIH-2: 1 à 4%

Diminution du taux de TME dans le temps

TME

M. PARTISANI – septembre 2009

0

5

10

15

20

25

1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007

VIH-2 = 2 / 510

[2001-2007] : VIH-1 = (74/6704) 1.1% [0.8-1.4]%

1%

M. PARTISANI – Mai 2009

Taux de transmission du VIH-1

Pas de relation avec le mode de contamination de la mère

la parité

l’origine ethnique

Il n’y a pas de diagnostic prénatal possible

TME


Chorioamniotite bactérienne ou parasitaireFacteurs placentaires

Rupture prématurée des membranesAccouchement prématuréInfection génitale, MSTGestes invasifs

Facteurs obstétricaux

Etat maternel (sida, CV, CD4)Charge virale élevée dans le laitMastite

Allaitement maternel

Génétique (HLA, CCR-5)Sexe fémininHypotrophie

Facteurs fœtaux

Virus VIH-1 (vs VIH-2)Facteurs viraux

Charge virale plasmatique élevéeDéficit immunitaire (CD4 bas)Symptômes cliniques liés au VIH (sida)

Facteurs maternels

Principaux facteurs de risque de TMEen dehors des aspects thérapeutiques


la contamination de l’ovocyte n’a jamais été décrite

surtout en fin de grossesse et autour de

l ’accouchement

allaitement

TME: à quel moment?

cibler la prévention sur ces périodes


TME: mécanismes


voie placentaire

voie ascendante

virus libre par l’intermédiare du trophoblaste et des macrophages

virus intracellulaire par les microtransfusions M-E

membranes rompues

membranes intactes: liquide amniotique étant colonisé par du virus excrété au niveau du col utérin

voie orale

TME: mécanismes


Transmission du VIH de la mère à l’enfant:

prévention(PTME)


Chorioamniotite bactérienne ou parasitaireFacteurs placentaires

Rupture prématurée des membranesAccouchement prématuréInfection génitale, MSTGestes invasifs

Facteurs obstétricaux

Etat maternel (sida, CV, CD4)Charge virale élevée dans le laitMastite

Allaitement maternel

Génétique (HLA, CCR-5)Sexe fémininHypotrophie

Facteurs fœtaux

Virus VIH-1 (vs VIH-2)Facteurs viraux

Charge virale plasmatique élevéeDéficit immunitaire (CD4 bas)Symptômes cliniques liés au VIH (sida)

Facteurs maternels

Principaux facteurs de risque de TME

TARV

TARV à l’accouch.césar. programmée

Allaitement artificiel

Prophylaxie post exposition chez le fœtus et le n. néM. PARTISANI – septembre 2009

TME: moyens de la PTME


25,5%

8,3%

1,6%

20%

10,4%

3,8%1,20%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

placebo AZT AZT+3TC aucun AZT bithérapie HAARTACTG 076 (1) ANRS 075 (2) WITS (3)

(1): Connor - NEJM 1994,331:1173-1180 (2): Mandelbrot - JAMA 2001, 285:2083-2093 (3): Cooper - JAIDS 2002, 29:484-494

PTME: traitement ARV


6 classes d ’ARV:

INRT• AZT (Rétrovir®)• ddI (Videx®)• ddC (Hivid®)• 3TC (Epivir®)• d4T (Zerit®)• ABC (Ziagen®)• TDF (Viread®)• FTC (Emtriva®)

IP

• RTV (Norvir®)

• IDV (Crixivan®)

• SQV (Invirase®)

• NFV (Viracept®)

• LPV (Kaletra®)

• ATV (Reyataz®)

• fAMP (Telzir®)

• TPV (Aptivus®)

• DRV (Prezista®)

INNRT• NVP (Viramune®)

• EFV (Sustiva)

• ETV (Intelence®)

IF• T20 (Fuzeon®)

II• RGV (Isentress®)


IE• MRV (Celsentri®)


Aucune des molécules antirétrovirales n’a été classée en catégorie A par la FDACatégorie A: médicaments pour lesquels les études contrôlées chez la femme enceinte n’ont pas montré de risque pendant la grossesse

RECOMMENDATIONS FRANÇAISES 2008Rapport Pr YENI

diminuer le risque de TME en obtenant une réduction maximale de la CV en fin de grossesse

assurer un ttt optimal pour la mère

préserver les options thérapeutiques futures (éviter résistances induites par ttt préventif)

assurer un véritable ttt post-exposition en poursuivant le TARV chez l ’enfant

Ces objectifs sont couplés à celui de limiter au maximum les risques de toxicité médicamenteuse pour le fœtus et la mère



2 INTI + 1 IP

PEC tardive

César. prog.Voie basse

traitée non traitée

*

* à la fin du 2° trimestre (28 SA) en l’absence de risque d’accouchement prématuré ou de CV élevéedès le début du 2° trimestre (20 SA) si risque d’accouchement prématuré, ou CV élevée

ttt n. né

CV > 400CV < 400

CD4 > 350CD4 < 350

perfAZT

ttt renforcé n. né

NVP intrapartum limitée aux femmes n’ayant pas eu de ttt jusqu’àl’accouchement

PTME

M. PARTISANI – Mai 2009M. PARTISANI – septembre 2009

RECOMMENDATIONS FRANÇAISES 2008

RECOMMENDATIONS FRANÇAISES 2008Rapport Pr YENI

Le traitement relève d’une décision collaborative, multidisciplinaire, qui ne doit jamais être prise dans l’urgence, sauf en cas de diagnostic très tardif

La patiente doit être impliquée dans les décisions et recevoir une information claire et individualisée:

sur la nécessité du traitement pour elle-même

sur son efficacité préventive

mais aussi sur les incertitudes concernant sa toxicitépotentielle




PTME

AIDS 2008


PTME

Principales causes d’échec de la PTME:

Absence de dépistage de l’infection de la mère

Problèmes d’accès aux soins

Manque d’observance au traitement

Complications médicales ou obstétricales


PTME

Conclusion

La TME demeure au premier plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH

Nécessité d’un suivi pluridisciplinaire cohérent et individualisé

PTME repose sur TARV mère + enfant

Allaitement artificiel


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