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13) 420–423

Chirurgie de la main 32 (20

Cas clinique

Arthrite à Salmonella enteritidis compliquant unlupus érythémateux systémique

Salmonella enteritidis arthritis complicating systemic lupus erythematosus

S. Marzouk a, S. El Aoud a, H. Hriz a, M. Jallouli a,*, W. Zribi b, Z. Bahloul a

a Service de médecine interne, CHU Hédi Chaker, Sfax, Tunisieb Service d’orthopédie, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie

Reçu le 23 janvier 2013 ; reçu sous la forme révisée le 31 juillet 2013 ; accepté le 2 août 2013Disponible sur Internet le 26 aout 2013

Résumé

L’arthrite septique à Salmonelles non typhiques au cours du lupus érythémateux systémique est rare. Nous rapportons une observation d’arthriteseptique à Salmonella enteritidis survenant au cours de l’évolution d’un lupus érythémateux systémique. Il s’agissait d’un homme de 23 ans chezqui le diagnostic du lupus érythémateux systémique a été retenu devant des signes généraux, une atteinte cutanée, une anémie hémolytique, unethrombopénie et une néphropathie glomérulaire stade III de l’OMS. Il a été traité par une corticothérapie à forte dose précédée par des bolus deméthylprednisolone. Un mois et demi plus tard, il a présenté une monoarthrite fébrile du coude gauche sans autre nouveau signe de sa maladielupique. Les examens bactériologiques ont isolé une S. enteritidis. Il n’y avait pas d’autres localisations extra-articulaires. Le patient s’est améliorésous antibiothérapie et lavage articulaire. Une monoarthrite fébrile au cours du lupus érythémateux systémique doit faire évoquer une arthriteseptique. Un traitement approprié doit être rapidement instauré afin d’améliorer le pronostic.# 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Lupus érythémateux systémique ; Arthrite septique ; Salmonella enteritidis

Abstract

Septic arthritis due to Salmonella in systemic lupus erythematosus is rare. We report a case of septic arthritis by Salmonella enteritidis whichoccurred during the evolution of systemic lupus erythematosus. A 23-year-old man was diagnosed as suffering from systemic lupus erythematosus.This diagnosis was taken on the basis of general symptoms, skin lesions, hemolytic anemia, thrombocytopenia and glomerulonephritis (class III).He was treated with three methylprednisolone boli related by high-dose regimen of prednisolone. A month and a half later, he presented fever withmonoarthritis of the left elbow without any other new sign of underlying systemic disease. Bacteriological examinations isolated S. enteritidis. Thepatient improved with antibiotics and joint lavage. Feverish monoarthritis in systemic lupus erythematosus should be suspect to be septic arthritis.Appropriate treatment should be promptly instituted to improve the prognosis.# 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Systemic lupus erythematosus; Septic arthritis; Salmonella enteritidis

1. Introduction

Les infections sont des complications fréquentes aucours du lupus érythémateux systémique (LES). Elles

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : jallouli5moez@yahoo.fr (M. Jallouli).

1297-3203/$ – see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.08.002

constituent une des principales causes de morbidité et demortalité de la maladie [1]. Les infections à Salmonelles nontyphiques sont particulièrement fréquentes. Elles sontresponsables d’un portage chronique, de formes septicémi-ques, mais rarement de localisation ostéoarticulaire [2]. Nousrapportons une nouvelle observation d’arthrite septique due àSalmonella enteritidis survenue au cours de l’évolution d’unLES.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1. Radiographie de face du coude gauche, sans anomalie.

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2. Cas clinique

Un homme de 23 ans, sans antécédents pathologiques, a étéhospitalisé dans le service de médecine interne en décembre2011 pour une fièvre prolongée associée à une asthénie et à unamaigrissement de 17 kg en deux mois. L’examen cliniquetrouvait une température à 38,5 8C, une tachycardie à104 pulsations/min, une éruption érythémato-squameusediffuse et une arthrite inflammatoire des deux genoux. Lereste de l’examen était normal.

Les examens biologiques ont montré une anémie hémoly-tique auto-immune à 7 g/dl, une leuco-lymphopénie (GB :3860/mm3 et lymphocytes : 530/mm3), une thrombopénie(plaquettes à 42 000/mm3), une vitesse de sédimentation (VS) à35 mm à la première heure et une CRP à 2 mg/L. Le bilan rénala révélé un syndrome néphrotique pur avec une protéinurie à5 g/24 h (créatinine sanguine à 76 mmol/L et hématies-leucocytes-minute négatif). Le bilan hépatique et phosphocal-cique était correct. Les anticorps antinucléaires (AAN) étaientpositifs à 1/320 avec des anti-DNA positifs. Le test de Coombsdirect était positif. Les anticorps antiphospholipides, lessérologies VIH, des hépatites, CMV, EBV, mycoplasmes etChlamydia étaient négatifs. Le complément sérique était bas(CH 50 < 10 U/mL, C3 à 0,16 g/L et C4 < 0,05 g/L).

L’électrocardiogramme et la radiographie pulmonaireétaient normaux. La biopsie cutanée était compatible avecun lupus. La ponction biopsie rénale a révélé une néphropathielupique stade III de l’OMS.

Le diagnostic du LES a été retenu et le patient a été mis sousbolus de méthylprednisolone à raison de 1 g/j pendant 3 jours,relayés par une corticothérapie à 1 mg/kg par jour, associés à400 mg/j d’hydroxychloroquine. L’évolution a été favorableavec une apyrexie rapide, disparition des lésions cutanées et desarthrites et normalisation de la numération formule sanguine.

Un mois et demi plus tard, alors qu’il était sous 60 mgd’équivalent prednisone, le malade a été réhospitalisé pour unemonoarthrite du coude gauche évoluant depuis deux jours. Iln’y avait pas de symptomatologie urinaire ni digestive. Àl’examen, il était fébrile à 39 8C et présentait une tachycarde à100 pulsations/min. Le reste de l’examen était sans particu-larité.

Les examens biologiques ont montré une numérationformule sanguine normale et un syndrome inflammatoire avecune VS à 120 mm à la première heure et une CRP à 127 mg/L.La protéinurie était à 2 g/24 h sans hématurie et sansinsuffisance rénale.

L’ECBU et les coprocultures étaient négatifs. La radio-graphie pulmonaire et celles du coude gauche (Fig. 1) étaientnormales. La ponction articulaire du coude a ramené un liquidetrouble. L’examen bactériologique du liquide articulaire a misen évidence une S. enteritidis. L’échographie abdominale étaitnormale.

Le patient a été pris en charge chirurgicalement. Un drainagechirurgical a été réalisé sous anesthésie générale et avec unehémostase préventive par garrot pneumatique. L’abord a étélatéral, centré sur l’épicondyle latéral. Une désinsertion desépicondyliens latéraux a été réalisée, suivie d’une capsulotomie.

L’exploration peropératoire a montré l’existence d’un liquidepurulent de faible abondance (50 cm3). Des prélèvementsmultiples ont été pratiqués. La synoviale était inflammatoire,hyperhémique. Une synovectomie partielle a été réalisée avec unexamen anatomopathologique, associée à un lavage abondant àl’eau oxygénée et au sérum physiologique. Après lâchage dugarrot, l’hémostase a été parfaite, suivie d’un drainage et d’unefermeture articulaire en trois plans. Une immobilisation parattelle brachio-antébrachiale a été confectionnée et maintenue enplace pendant deux semaines.

Le malade a bénéficié également d’un traitement anti-biotique adapté à l’antibiogramme à base d’une céphalospo-rine troisième génération (ceftriaxone : 2 g/j) et d’unefluoroquinolone (ciprofloxacine : 400 mg/j) pendant troismois. L’évolution a été favorable avec une apyrexie,disparition des signes de l’arthrite et normalisation de la VSet de la CRP. Pour la maladie lupique, nous avons assisté à unenormalisation du bilan rénal. Le recul actuel est de 11 mois. Lafonction articulaire du coude est normale. Le traitement actuelcomporte 10 mg/j de prednisone et 200 mg/j d’hydroxychlo-roquine.

3. Discussion

La fréquence des salmonelloses est en constante progres-sion. Parmi les différents sérotypes, la place des Salmonellesnon typhoïdiques est devenue prépondérante [3]. La descriptiondes arthrites septiques à Salmonella est déjà ancienne. En 1957,Saphra et al. [4] estimaient leur fréquence à 0,24 % desinfections à Salmonella. Elles sont favorisées par certainespathologies sous-jacentes, particulièrement la drépanocytose,les hémopathies malignes, le VIH, le diabète sucré ou le lupusérythémateux systémique.

Au cours du LES, les arthrites septiques à Salmonelles nesont pas fréquentes. Les sérotypes Salmonella typhimurium et

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enteritidis sont les plus incriminés, mais tous peuvent être encause [5].

Jallouli et al. [6] ont recensé cinq cas d’infection àSalmonella parmi 146 patients lupiques, soit une fréquence de4,5 %, sans préciser leurs localisations. Khalifa et al. [7], dansleur série de 75 patients lupiques, n’avaient aucun cas d’arthriteà Salmonella. Dans la série de 29 patients lupiques présentantune arthrite septique de Jing-Long Huang et al. [8], l’infection àSalmonella représentait 59 % des cas. Gerona et Navarra [9],dans une série de 12 patients lupiques présentant une infection àSalmonella, ont trouvé cinq cas d’arthrite septique. Des casisolés d’arthrite à Salmonella ont été également rapportés[10,11].

Le mécanisme exact de l’augmentation de la susceptibilité àl’infection par Salmonella au cours du lupus demeure incertain.Diverses hypothèses ont été proposées, notamment l’hypo-complémentémie, un défaut de phagocytose, l’insuffisancerénale, l’hémolyse, l’hyposplénisme et l’utilisation de médi-caments immunosuppresseurs [8,12]. Un déficit de l’immunitécellulaire et particulièrement du système des macrophages peutexpliquer cette prédisposition des malades lupiques à lasalmonellose [6]. Des facteurs locaux ont été égalementincriminés, essentiellement la nécrose aseptique. Celle-ci peutinduire une perturbation des artérioles osseuses et même causerla tamponnade vasculaire, ce qui favoriserait la productiond’une infection bactérienne à la suite d’un épisode debactériémie, augmentant ainsi l’incidence de l’arthrite septique[13]. Dans notre observation, l’infection à Salmonella estsurvenue alors que le patient était sous forte dose de corticoïdes.

En dehors du LES, les arthrites à Salmonella sont presquetoujours monoarticulaires et touchent préférentiellement legenou (57 % des cas), la hanche (23 % des cas) et l’épaule (9 %des cas) [14]. Cependant, dans la série de Huang et al. [8],l’atteinte était oligoarticulaire avec une prédominance del’atteinte de la hanche (59 %), suivie de celle des genoux(34 %), puis des chevilles (21 %). Notre malade a présenté unemonoarthrite du coude en dehors de toute ostéonécroseaseptique.

Comme il est difficile de différencier une arthrite septique àun stade précoce de la polyarthrite associée au LES sous-jacent,le diagnostic d’arthrite septique est souvent retardé. Cependant,la CRP peut aider à différencier une entité infectieuse d’unepoussée de la maladie [15]. Par conséquent, une fois quel’arthrite septique est suspectée, une ponction articulairedevrait être réalisée dès que possible, ainsi que les hémo-cultures et l’examen cytobactériologique des urines, afind’aboutir au diagnostic définitif et par la suite à un traitementprécoce.

Les céphalosporines de troisième génération et lesfluoroquinolones sont les antibiotiques les plus actifs dans letraitement des infections à salmonelles non typhiques, même sides souches résistantes ont parfois été mises en évidence [11].Une intervention chirurgicale est nécessaire afin de stériliserl’articulation. Le drainage chirurgical reste la méthode deréférence de la prise en charge des arthrites du coude. La voied’abord latérale est la plus utilisée. Elle permet un accès facile àl’articulation du coude sans risque d’atteinte du pédicule

vasculaire ni du nerf ulnaire. Le drainage arthroscopiquereprésente une attitude récente dans la prise en charge de cesarthrites, mais il exposerait les malades à des complications,surtout neurologique [16].

Malgré les progrès de l’antibiothérapie, les arthritesseptiques peuvent évoluer de manière défavorable, entraînantune diminution de la fonction articulaire. Chez notre patient, lediagnostic d’arthrite septique a été rapidement évoqué devantune localisation monoarticulaire et une CRP élevée. Letraitement a été rapidement instauré, permettant une bonneévolution sans séquelle.

4. Conclusion

L’arthrite à Salmonella est une situation qui n’est pas rare aucours du LES. Elle est favorisée par la maladie elle-même, maisaussi par les thérapeutiques immunosuppressives. Elle peutparfois poser un problème de diagnostic, mimant une pousséelupique. Les examens bactériologiques aident au diagnostic etle traitement précoce basé sur une antibiothérapie adéquate etun geste chirurgical permettent une guérison sans séquelle.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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