Une arthrite peut en cacher une autre Le cas du petit Jules

LES JEUDIS DE BICÊTRE LE 18/05/2017

SIMON AUDIBERT

Antécédents Petit garçon de 5 ans

Antécédents familiaux ◦ Aucun

Antécédents personnels ◦ Aérateurs trans tympaniques

Allergie ◦ inconnue

Traitement habituel Aucun

Histoire de la maladie Consultation en juillet 2015 aux urgences pédiatriques pour douleur du genou gauche

◦ Douleur du genou gauche avec notion de réveil nocturne depuis 24h

◦ Démarche habituelle jusque la veille

◦ Apyrétique sous paracétamol

◦ Pas de notion de traumatisme /chute

◦ A noter: antibiothérapie pendant une semaine suite à abcès dentaire

Histoire de la maladie Aux urgences :

◦ FC 90/min, TA 105/68mmHg, SpO2 100% en AA, T° 36,8°C, EVA 8/10, Poids 21kgs

◦ Marche difficile reste allongé, douloureux en position assise aussi

◦ Œdème du genou gauche

◦ Limitation articulaire +++ en extension et flexion active/passive

◦ Chaleur locale, sans érythème

◦ Absence de point d’entrée locale

◦ Discrète douleur associée du genou droit, sans limitation articulaire

◦ Le reste de l’examen clinique est sans particularité

Hypothèse(s) diagnostique(s)

◦ Arthrite septique

◦ Arthrite virale

◦ Ostéomyélite

◦ Fracture/traumatisme

◦ Arthrite juvénile idiopathique

◦ Autre

Hypothèse(s) diagnostique(s)

◦ Arthrite septique

◦ Arthrite virale

◦ Ostéomyélite

◦ Fracture/traumatisme

◦ Arthrite juvénile idiopathique

◦ Autre

Examens complémentaires

◦ Bilan infectieux classique : Numération formule sanguine, CRP

◦ Procalcitonine

◦ Hémocultures

◦ Ionogramme sanguin

◦ Radiographie du genou

◦ Echographie du genou

◦ Scanner du genou

◦ Autre

Examens complémentaires

◦ Bilan infectieux classique : Numération formule sanguine, CRP

◦ Procalcitonine

◦ Hémocultures

◦ Ionogramme sanguin

◦ Radiographie du genou

◦ Echographie du genou

◦ Scanner du genou

◦ Autre

Examens complémentaires Biologie

◦ CRP <5mg/l

◦ Leucocytes 12400/mm3 dont 103000/mm3 PNN

◦ NFS normale par ailleurs

Imagerie

◦ Radiographie du genou gauche pas de lésion

osseuse visible, épanchement intra articulaire d’assez grande abondance

◦ Échographie du genou gauche épanchement intra articulaire du genou gauche d’assez grande abondance cloisonné sans signe de vascularisation synoviale à l’étude Doppler-couleur. Arthrite infectieuse ?

Prise en charge aux urgences

◦ Retour au domicile

◦ Hospitalisation

◦ Antibiothérapie ◦ Per os ou IV?

◦ Quel antibiotique débuter

◦ Antalgiques

◦ Avis orthopédique pour ponction et lavage articulaire

Prise en charge aux urgences

◦ Retour au domicile

◦ Hospitalisation

◦ Antibiothérapie ◦ IV

◦ Augmentin

◦ Antalgiques

◦ Avis orthopédique pour ponction et lavage articulaire

Évolution à court terme Transfert en orthopédie après passage aux urgences

Prise en charge

◦ Ponction et lavage articulaire puis mise sous ATB IV

Évolution à court terme

◦ Décalage initiale: CRP à 50mg/l

◦ Pas de complication locale

◦ Plusieurs cultures stériles

◦ Sérologie Lyme négative

◦ Amélioration clinique et relai Per os

Evolution Récidive en février 2016

◦ Récidive précédée d’une angine, mise sous antibiotique

◦ Arthrite du genou gauche

◦ Apyrétique

◦ Syndrome inflammatoire modéré : CRP 15 mg/l

Hypothèse(s) diagnostique(s)

◦ Arthrite septique

◦ Arthrite virale

◦ Arthrite réactionnelle

◦ Ostéomyélite

◦ Arthrite juvénile idiopathique

◦ Autre

Hypothèse(s) diagnostique(s)

◦ Arthrite septique

◦ Arthrite virale

◦ Arthrite réactionnelle

◦ Ostéomyélite

◦ Arthrite juvénile idiopathique

◦ Autre

Évolution Seconde récidive en avril 2017

◦ Nouvelle douleur du genou gauche

◦ Apparition brutale

◦ Évoluant depuis 3 jours

◦ Bilan biologique complémentaire ◦ NFS normale

◦ CRP négative, VS normale

Hypothèse(s) diagnostique(s)

◦ Arthrite septique

◦ Arthrite virale

◦ Arthrite réactionnelle

◦ Ostéomyélite

◦ Arthrite juvénile idiopathique

◦ Autre

Hypothèse(s) diagnostique(s)

◦ Arthrite septique

◦ Arthrite virale

◦ Arthrite réactionnelle

◦ Ostéomyélite

◦ Arthrite juvénile idiopathique

◦ Autre

Arthrites récidivantes

Recherche d’éléments infectieux négative

Ac Anti-Nucléaire négatifs, Facteur Rhumatoïde <15UI/mL, Ac Anti-CCP 0,60U/mL

Introduction d’un traitement par AINS : VOLTARENE 25mg 2/jour

Mise au point Arthrite septique de l’enfant

Arthrite septique Urgence diagnostique et thérapeutique

Tout épanchement articulaire en contexte fébrile doit être considéré comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire

Epidémiologie

La plus fréquente des IOA sauf chez l’adolescent

Prévalence des IOA

◦ 23/100 000 enfants

Supérieure

◦ Chez les nourrissons

◦ Chez les garçons à tout âge

« Epidémiologie des infections ostéo-articulaires de l’enfant en France : analyses des données médico-administratives » L. Grammatico-Guillon et al. 2009

Épidémiologie

Ceroni et al. – Swiss Med Wkly 2014

Ceroni et al. – Pediatr Infect Dis J 2012

Chometon – Pediatr Infect Dis J 2007

Gutierrez et al. – Pediatr Clin North Am

2005

Distribution des germes en fonction de l'âge

Portes d’entrée des infections ostéo-articulaires

Agnès Ferroni

Localisations des arthrites septiques

Agnès Ferroni

Tableau clinique

◦ Jeune enfant : âge moyen 6 ans (pic de fréquence avant 3 ans)

◦ Origine : hématogène (le plus souvent) ou inoculation directe

◦ Fébrile importante

◦ Début brutal

◦ Douleur articulaire et impotence fonctionnelle

◦ Epanchement articulaire

Examens complémentaires Biologie

◦ NFS: hyperleucocytose à PNN

◦ CRP, VS, fibrinogène augmentés

◦ Hémoculture

Imagerie

Radiographies osseuses ◦ Pas d’atteinte osseuse

◦ Recherche signes indirects d’épanchement: épaississement des parties molles, élargissement de l’interligne

Echographie ◦ Épanchement intra articulaire

Confirmation diagnostique Confirmation diagnostique par tous les moyens pour introduction rapide d’un traitement efficace

Bilan inflammatoire peu contributif ◦ NFS et PCT peu sensibles

◦ CRP : marqueur le plus intéressant

Prélèvements bactériologiques+++ Gold standard ◦ Ponction et/ou lavage articulaire sous AG au bloc opératoire

◦ Examen direct : liquide trouble, >50 000GB/mm3, >85% PNN

◦ Mise en culture++

◦ PCR K.Kingae dans le liquide articulaire (x5 le rendement diagnostic)

« Arthrite septique de l’enfant à protéine C-réactive initialement normale: description clinique et biologique» R.Basmaci et al. oct 2014

« Arthrite septique de l’enfant à protéine C-réactive initialement normale: description clinique et biologique» R.Basmaci et al. oct 2014

Choix de l’antibiothérapie (GPIP-SFP) En milieu communautaire, sans comorbidité (immunodépression, drépanocytose, prothèse, post-op.)

Monothérapie IV :

◦ Augmentin 150 mg/kg/j en 4 injections

◦ Céfamandole 150 mg/kg/j en 4 injections

◦ Cloxacilline 150 à 200 mg/kg/j en 4 injections

Choix de l’antibiothérapie (GPIP-SFP) Si sepsis ou âge <3 mois

◦ Ajouter Gentamicine 5mg/kg/j pendant 48 à 72h

Si milieu hospitalier, ou SARM identifié ou suspecté (épidémiologie locale)

◦ Bithérapie IV Vancomycine + Rifampicine

Durée de l’antibiothérapie IV Réduite +++

◦ Si bonne évolution clinico-biologique (fièvre, douleurs, CRP)

◦ 4 à 7 jours

◦ Efficacité identique que la durée soit <7 ou >7 j si évolution favorable

Le Saux et al. – BMC Inf Dis 2002 :

Formes néonatales :

◦ Peu d’étude

◦ En pratique 7 à 14 jours IV

Relai Per os SAMS ou terrain non compliqué : à adapter à l’antiobiograme

◦ Augmentin 80 mg/kg/j en 3 prises

◦ Ou Céfadroxyl 150 mg/kg/j en 4 prises

◦ Ou Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises

◦ Ou Cotrimoxazole 40 à 60 mg/kg/j en 3 prises

SARM

◦ Clindamycine si germe sensible

◦ Sinon bithérapie Rifampicine + Cotrimoxazole ou quinolone ou acide fucidique

Durée de l’antibiothérapie Per os

Arthrite aigue simple ◦ Recommandations : 2 semaines (GPIP SFP)

◦ Si contrôle clinico-biologique satisfaisant

Mise au point Arthrites juvéniles idiopathiques (AJI)

Diagnostic Maladies inflammatoires

Quand les évoquer ?

Arthrite(s) évoluant depuis > 6 semaines

Chez un enfant de moins de 16 ans

Sans cause identifiée

Après avoir éliminé toute autre cause d’arthrite ◦ Infectieuse

◦ Arthrite réactionnelle

◦ Néoplasie...

Epidémiologie

En Europe et Amérique du Nord

◦ Incidence : 20 / 100 000 enfants

◦ Prévalence : 16 à 150/100 000 enfants

◦ En 2008 3641 patientes ont bénéficié de l’ALD hors liste en France

Classification Formes oligo-articulaires >50%

◦ Persistantes

◦ Étendues (>5 articulations après 6 mois)

Formes polyarticulaires FR négatif 15%

Formes systémiques 10%

Entésites en rapport avec une arthrite 7%

Rhumatisme psoriasis 4%

Formes polyarticulaires FR positifs 2%

AJI oligo-articulaires Formes les plus fréquentes

Définition : < 5 articulations dans les 6 premiers mois

Préférentiellement chez la fille : F/G = 8/1

Début précoce : entre 1 et 5 ans, très rarement avant 1 an et après 16 ans

Atteinte symétrique

Évolution insidieuse

Présence de facteurs antinucléaires dans 80% des cas

Deux formes : ◦ Persistantes

◦ Étendues ( après 6 mois d’évolution)

AJI oligo-articulaires

Évolution insidieuse : peu de plainte, adaptation de l’enfant et positions antalgiques

AJI FAN + et uvéite Principale complication associée :

AJI oligo-articulaires ou poly articulaires FAN +, FR - ◦ Uvéites antérieures dans 20-30 %

Absence de parallélisme entre l’atteinte articulaire et oculaire

Pronostic visuel en jeu ++ ◦ 1/3 de malvoyance

◦ Risque évolutif majeur

◦ Fait le pronostic des formes oligo-articulaires

Peu de destruction articulaires

Conduite à tenir : fond d’œil et lampe à fente au diagnostic puis tous les 3 à 6 mois

AJI poly-articulaires

AJI polyarticulaires FAN + FR -: même terrain que les AJI oligo-articulaire

AJI polyarticulaires FR + et certaines FR - : polyarthrite rhumatoïde ◦ FR + sur 2 tests durant les 6 premiers mois

◦ Association fréquente aux anti-CCP

Pronostic fonctionnel à long terme : mauvais ◦ Destructions articulaires importantes ++

◦ Atteinte cervicale

◦ Épargne les inter-phalangiennes distales

AJI systémiques = maladie de still AJI : arthrite(s) > 6 semaines

Symptomes associés

Fièvre > 15 jours avec pics caractéristiques > 3 jours

Courbe thermique typique : pic 1 à 3 fois par jour puis <37° entre les pics

Atteinte cutanée : rash cutané, urticarienne

Adénopathies diffuses

Atteinte des séreuse : pleurésie, péricardite, péritonite

Atteinte viscérale : hépato-splénomégalie

Profil extrêmement inflammatoire

Courbe thermique

AJI systémiques Maladie grave ++

> 50% maladie persiste plusieurs années

Pronostic fonctionel++ : mauvais, multifactoriel ◦ Polyarthrite destructrice, handicap fonctionel fréquent

◦ Microrétrognatie

◦ Ostéoporose

◦ Retard de croissance

Pronostic vital ◦ Atteinte viscérale

◦ Syndrome d’activation macrophagique +++

◦ Infections

Les Entésites avec Arthrites (ERA) Spondylarthrites de l’enfant

Atteinte périphérique au premier plan Atteinte des grosses articulations + dactylites

Atteinte des enthèses +++ Talon d’Achille, fascia plantaire, insertion du muscle quadricipital sur la rotule et le tibia … Pourvoyeuse de douleurs +++ (risque d’handicap) Bonne réponse au AINS (quasi « test diagnostic ») Manifestation extra-articulaire : - MICI - uvéite à œil rouge - +/- psoriasis

Les Entésites avec Arthrites (ERA) Atteinte axiale (sacro-iliaque ou rachis lombaire) Apparition secondaire après plusieurs années d’évolution 50% des patients après 5 à 10 ans 2 types d’ERA Formes axiales : Garçons, HLA-B27 + Formes périphériques : Filles, entésites HLA-B27 -, avec un âge de début souvent plus précoce

AJI psoriasiques Objectif : essayer de séparer les rares arthrites psoriasiques des formes oligoarticulaires Études de cohorte : pas de différence significative entre les rhumatismes psoriasique débutant avant l'âge de 6 ans et les AJI oligoarticulaire ainsi qu’entre les ERA et les rhumatismes psoriasiques de l’adolescent. Petite fille de 2 – 4 ans = véritable AJI oligo FAN + associée au psoriasiques => cf AJI Oligo FAN + Garçon 8 – 10 ans = cf ERA

Examens complémentaires Éliminer les diagnostics différentiels (infectieux++, néoplasie, maladie de système)

◦ NFS, frottis (hyperleucocytose avec élévation des PNN, thrombocytose, anémie inflammatoire)

◦ VS (accélérée) et CRP (augmentée)

◦ Sérologies

Bilan d’auto-immunité : ◦ Auto-Acs, Anti CCP, FR, HLA B27, FAN, compléments

Examen ophtalmologique avec lampe à fente

Imagerie : radiographie, échographie, voire IRM

Bilan pré thérapeutique ◦ Ionogramme sanguin, bilan hépatique complet

◦ IDR, quantiféron

◦ Vaccins

Prise en charge thérapeutique

◦ Objectif : treat to target : mise en rémission articulaire.

◦ Adaptation du traitement en fonction de l’évolution

◦ Dépistage et traitement des complications de la maladie

◦ Prévention des effets secondaires des traitements

Treat to target AVANT MAINTENANT

Prise en charge thérapeutique Forme peu sévères : 1ère ligne

◦ AINS en première intention : Naproxène : 20 à 30 mg/kg/j ou Ibuprofène : 30 à 40 mg/kg/j ou Indocid 3mg/kg/jour (forme systémique)

◦ Infiltration corticoïdes

Corticothérapie (hors AMM) : à limiter au maximum ◦ Essentiellement les formes systémiques

◦ Poly-articulaire (à l’initiation du traitement par MTX)

Traitement de fond : 2ème ligne et 3ème ligne ◦ Formes avec atteinte polyarticulaire

◦ DMARDS : Méthotrexate 15 à 20 mg/m2/sem en Sc ou PO

◦ Biothérapie : Anti TNF alpha (AMM), Abatacept, Tocilizumab

◦ Formes avec signes systémiques persistants

◦ Antagonistes IL-1

Biothérapies Révolution dans le traitement des AJI et des uvéites

Études actuelles qui proposent les biothérapies en 1ère intention dans les formes sévères

Bilan pré-thérapeutique ◦ Exclure une tuberculose latente

◦ Mettre à jour les vaccinations

◦ CI aux vaccins vivants

◦ CI si néoplasie récente

◦ Consultation en urgence si fièvre : bilan infectieux et antibiothérapie probabiliste

Études : bonne tolérance, bonne efficacité et peu d’effets secondaires

Biothérapie : révolution thérapeutique

Evaluation efficacité du traitement 1. Évaluation par le médecin du niveau d’activité de la maladie sur l’échelle visuelle analogue (EVA) entre inactive et très sévère.

2. Évaluation par les parents et/ou le patient de l’état global sur l’EVA (si l’enfant a au moins 12 ans) entre excellent et très mauvais, par le test des figurines (si l’enfant a moins de 12 ans) entre très joyeux et très triste.

3. Questionnaire d’évaluation des aptitudes fonctionnelles de l’enfant (Childhood Health Assessment Questionnaire) validé en français.

4. Nombre d’arthrites inflammatoires.

5. Nombre d’articulations présentant une limitation fonctionnelle.

6. Vitesse de sédimentation et/ou CRP

Différencier une arthrite septique et une AJI oligo-articulaire débutante

« Arthritis in children: comparison of clinical and biological characteristics of septic arthritis and juvenile idiopathic arthritis » C. Aupiais et Al. BMJ, Sept 2016

Conclusion ◦ Seule la ponction articulaire permet de faire la différence

◦ Importance de poser le diagnostic afin de débuter la prise en charge adaptée

◦ Tout épanchement articulaire fébrile reste une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire

◦ L’AJI reste un diagnostic d’élimination

Références ◦ Arthrite septique de l’enfant à protéine C-réactive initialement normale: description clinique et

biologique R.Basmaci et al. oct 2014

◦ Arthritis in children: comparison of clinical and biological characteristics of septic arthritis and juvenile idiopathic arthritis C. Aupiais et Al. BMJ, Sept 2016

◦ Arthrite juvénile idiopathique, Protocole national de diagnostic et de soins , HAS juillet 2009

◦ Epidémiologie des infections ostéo-articulaires de l’enfant en France : analyses des données médico-administratives L. Grammatico-Guillon et al. 2009

◦ Pédiatrie, Collection abrégés connaissances et pratique », A. Bourillon, G. Benoist, 5e Edition, 2011

◦ Management of Juvenile Idiopathic Arthritis: A Clinical Guide. Blazina et al. 2016

◦ Recent advances in the use of Anti-TNFα therapy for the treatment of juvenile idiopathic arthritis. Taddio et al 2016

◦ Safety and efficacy of etanercept and adalimumab in children aged 2 to 4 years with juvenile idiopathic arthritis. Windschall et al. 2016