ARTERIELLE ESSENTIELLE - IntraHealth

Module 3: TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION

ARTERIELLE ESSENTIELLE1

Module 3

• Principes du traitement

• Mesures hygiéno-diététiques

• Traitement médicamenteux

2

3

Session 1:

Principes du traitement

de l’HTA essentielle

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I. Principes du traitement de l’hypertension artérielle

• Avant de débuter le traitement

• Plan de soins initial

• Plan de soins à long terme

Planifier le traitement

Chez le sujet de moins de 60 ansRéduction de 42% du risque d’AVC

Réduction de 14% du risque d’événement coronarien

Chez le sujet de plus de 60 ansRéduction de 20% de la mortalité globale

Réduction de 33% de la mortalité cardio-vasculaireRéduction de 40% de l’incidence des AVCRéduction de 15% des coronaropathies

Bénéfices du traitement de l’HTA

6

Faire baisser PA en deça de la cible tensionnelle (cible thérapeutique)

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Objectifs du traitement de l’HTA

De façon générale,

l’objectif de PA < 140 / 90 mm Hg

est raisonnable pour tous

Stratégie basée sur le RCV global de l’hypertendu et non sur les seuls chiffres de PA

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PA

FDRNormale N. haute Grade 1 Grade 2 Grade 3

0 FDR 0 risque R. faible

R. modéré R. élevé

1-2 FDR R. faible

≥ 3FDR ou

diabèteR. modéré R. élevé

Maladie CV ou

rénale avéréeR. très élevé

Organiser une consultation d’information et d’annonce de l’HTA

• Informer sur le diagnostic de l’HTA (grade et niveau de RCV) et sur la signification de l’HTA. Rassurer le patient

• Les risques liés à l’HTA (Complications)

• Les bénéfices du traitement

• Fixer les objectifs du traitement

• Les éventuelles complications diagnostiquées ou suspectées

• Etablir un plan de soin à court et long terme9

L’hypertension artérielle est une maladie chronique qui nécessite un traitement au long cours qui doit être maintenu même si la PA devient bien contrôlée.

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Traitement à vie (pour la vie)

…ta PA est élevée prend ce traitement ….RDV ds

1mois

On ne soigne pas des chiffres mais des patients ! 11

Entretien motivationnel : se fait à chaque consultation

• Permet un accompagnement psycho-social

• Education thérapeutique: adhésion au traitement, observance, compliance,…

• Informer sur

– la nature silencieuse de l’HTA surtout en présence d’autres facteurs de risque,

– les avantages des MHD,

– la nécessité de consulter au moindre signe d’alerte

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Session 2:Mesures hygiéno-diététiques

(Hygiène de vie de l’hypertendu)

Ces mesures doivent être systématiquement prescrites chez tout hypertendu, avec ou sans

traitement médicamenteux.

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Intérêt d’une bonne hygiène de vie de l’hypertendu

• Baisse de la PA

• Renforcement de l’efficacité des médicaments

• Eviter et ou retarder l’apparition des facteurs de risque vasculaire

• Amélioration des manifestations cliniques

• Base de la prévention

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Intérêt des mesures hygiéno-diététiques

15-25

-20

-15

-10

-5

0

Réduction poids /10

kg Régime DASH Activité physique Régime désodé

Modération de

l’alcool

-20

-14

-9-8

-4

Bénéfice des mesures hygiéno-diététiques sur la PA

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Principales mesures hygiéno-diététiques❖ Régime alimentaire (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)

o Réduction apport en sel : Consommer moins de 5 g/jour

o Éviter bouillon de cuisson

o Supprimer sel de table

o Réduction des matières grasses animales

o Réduire boissons sucrées

o Favoriser consommation fruits, légumes & poissons

❖ Réduire poids en cas d’obésité (activité physique + alimentation équilibrée)

❖ Faire activité physique régulière

❖ Arrêter le tabac

❖ Réduire consommation excessive d’alcool

❖ Éviter pilules œstro-progestatives & corticoïdes

Les types de mesures hygiéno-diététiques

Régime alimentaire DASH:Dietary Approaches to Stop

Hypertension

17

Aliments à encourager

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• Fruits

• Légumes

• Légumineux

• Noix

• Céréales et pain

• complet

• Poissons

Réduction de l’apport en sel

❖Réduction du sel, < 5g / jour

❖Eviter les bouillons de cuisine

❖Eviter le sel de table

❖Favoriser aliments frais ou congelés non salés

❖Bcp d’aliments fabriqués ont une forte teneur en sel (pain…)

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Réduction des apports en sucres

• Limiter boissons et aliments à sucres ajoutés

• Donc limiter les boissons gazeuses

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Arrêt du tabac

❖Tabac = puissant facteur de risque cardio-vasculaire

❖Arrêt tabac = Prévention AVC, IDM,…

❖Sevrage difficile en pratique

Question de motivation!

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• Eviter graisses saturées

• Favoriser graisses mono et polyinsaturées d’origine végétale

• Apport énergétique graisseux < 35 % de l’apport énergétique total

• Apport de graisses saturées < 7 %

• Apport de graisses trans < 1 %

• Apport alimentaire de cholestérol < 300 mg/jour

Apports en graisses

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↓consommation des aliments

riches en AGSViennoiseries,

pâtisseries,

charcuteries,

beurre,

crème fraîche,

fromages,

gâteaux au chocolat,

les frites,

la mayonnaise,

les chips, etc.

Au profit des aliments riches

en

AGIPoissons (Ω3),

30 à 45 ml = 2 à 3 c. à soupe/jour

Huiles:

d'olive (Ω9),

Soja, colza (Ω3),

Tournesol, maïs (Ω6),

!

Ω6/Ω3 <5

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Attention à l’alcool

❖Consommation modérée, le cas échéant

❖Ne pas dépasser 20-30g d’éthanol (homme) et

10-20g (femme) ou respectivement 2 verres de vin/jour chez l’homme et un verre chez la femme

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Surveiller le poids

❖Permet d’abaisser la PA chez les obèses

❖Bénéfice sur l’insulino-résistance, le diabète, la dyslipidémie, l’apnée du sommeil,…

❖Objectifs:

o IMC: 18,5 à 24,9

oPérimètre abdominal

< 102 cm chez l’homme

< 88cm chez la femme

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Activité physique régulière

❖Marche, vélo, natation,…

❖30 à 45 minutes par jour

❖Bénéfique pour le poids, la PA, le Cholestérol, la glycémie, la protection du cœur et des vaisseaux,…

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Lutte contre le stress

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❖Œstrogènes

❖Réglisse

❖Corticoïdes

❖AINS

❖Sympathomimétiques

❖Erythropoïétine

❖Cocaïne

❖Amphétamines28

Eviction des substances élevant la PA

Je retiens . . .

✓Les principes du traitement de l’HTA essentielle sont les

suivants:

oTraitement à vie

oObjectif tensionnel < 140 / 90 mm Hg

oLe traitement est basé sur le niveau de risque cardio-

vasculaire

✓Les mesures hygièno-diététiques sont toujours appliquées, avec

ou sans traitement médicament

29

Session 3: Le traitement

médicamenteux de l’HTA

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Quizz

• Par quel médicament peut-on démarrer un traitement de l’hypertension artérielle devant des chiffres tensionnels de 150/95 mm Hg, en l’absence de toute complication?A. HydrochlorothiazideB. FurosémideC. BisoprololD. Association fixeE. AmlodipineF. CaptoprilG. Alpha methyl-dopa en cas de grossesseH. Toutes ces propositions sont exactes.

• Par quel médicament peut-on démarrer un traitement de l’hypertension artérielle devant des chiffres tensionnels de 150/95 mm Hg, en l’absence de toute complication?A. HydrochlorothiazideB. FurosémideC. BisoprololD. Association fixeE. AmlodipineF. CaptoprilG. Alpha methyl-dopa en cas de grossesseH. Toutes ces propositions sont exactes.

I. DECISION THERAPEUTIQUE

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Décision thérapeutique

Traitement médicamenteux d’emblée, dès la découverte de l’HTA

❖PA > 180/110 mmHg

❖PA < 180/110 avec risque cardio-vasculaire élevé

❖Diabète, insuffisance rénale, maladie cardio-vasculaire avérée

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Traitement médicamenteux différé, avec seulement les mesures hygiéno-diététiques au début

❖PA < 180/110 sans risque élevé

❖Confirmer l’HTA par l’une des 3 méthodes de confirmation:

o Mesure clinique lors d’une 2ème consultation de confirmation

o Automesure tensionnelle à domicile par la règle de 3

o Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA)

Décision thérapeutique

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• HTA avec risque cardio-vasculaire élevé : mesures hygiéno-diététiques et traitement pharmacologique sans délai

• HTA avec risque cardio-vasculaire modéré : MHD +, traitement pharmacologique différé, envisagé au bout de quelques semaines

• HTA avec risque cardio-vasculaire faible: MHD +, le traitement pharmacologique est envisagé au bout de quelques mois… mais ne pas attendre l’atteinte des organes cibles

Traiter en fonction du risque cardio-vasculaire

II. Les médicamenteux antihypertenseurs

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Cinq (5) principales classes thérapeutiques

Diurétiques

Inhibiteurs calciques

IEC

ARA II

Bêta-bloquants

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Autres antihypertenseurs

• Antihypertenseurs centraux

• Vasodilatateurs périphériques

• Anti-rénines

• Associations fixes d’antihypertenseurs

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Diurétiques❖Augmentent l’excrétion rénale de Na et d’eau, diminuent les R.

périphériques, augmentent l’activité rénine plasmatique

❖Effets IId: hyponat., hypokaliémie, hyperuricémie.

❖CI: goutte, A éviter si grossesse

❖Préférence: HTA systolique, sujet âgé, insuffisance cardiaque

NB : Le Furosémide (comprimés 40 mg ou injectable)

n’est pas un antihypertenseur !!! 40

Famille DCI Dosage posologie

Thiazidiques

indapamide 1,5 mg 1,5 mg

Hydrochlorothiazide 25 mg 25 - 50 mg

Antialdosté-

rones

spironolactone

amiloride

50-75 mg

5 mg

50 - 150 mg

5 - 10 mg

Associa-

tions

Indapamide associée au Périndopril(2 + 0,625) mg ou

(4 + 1,25) mg1 cp

Methylclothiazide + triamtéréne

50mg +

5 mg 1 - ½ c

Cyclothiazide +

triamtéréne

3 mg +

150mg1 - 1/2 cp

Exemples de diurétiques

41

❖S’opposent à l’entrée du calcium dans les cellules automatiques et de la musculature lisse

❖groupe des dihydropyridines, à tropisme plus volontiers vasculaire: nicardipine, amlodipine…

❖groupe à tropisme plus volontiers cardiaque : Bépridil, Diltiazem, Vérapamil.


42


Familles DCIPrésentation Posol.

Dihydropyridines

Nifédipine 20 mg 40-80

Amlodipine 5 - 10 mg 5-10

nicardipine 20/50 mg 60-100

PhénylalkylalaminesVérapamil

120/240 mg 240

BenzothiazépinesDiltiazem

200/300 mg 200-300

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❖Préférences:

HTA systolique, angor, HVG, grossesse

❖Contre-indications:

oDysfonction sinusale

oBAV haut degré non appareillé

o Insuffisance cardiaque non appareillé

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IEC et ARA II

❖Inhibition synthèse angiotensine II, inhibition dégradation bradykinines, stimulation prostaglandines vasodilatatrices

❖Effets IId: Toux aux IEC +++

❖Meilleure tolérance des ARA II

45

IEC et ARA II

❖Préférence:

o IEC: insuffisance cardiaque, dysfonction VG, post-IDM, diabète, micro-albuminurie, protéinurie

oARA II: Préférences IEC + fibrillation atriale, toux aux IEC

❖Contre-indications: Grossesse +++, Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose de l’artère rénale sur rein unique, Hyperkalièmie

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Exemples d’IEC

DCI Présentation

(mg)

Posologie

(mg/j)

Captopril 25 - 50 50 – 150 en plusieurs

prises/j

Périndopril 4 - 8 2 - 8

Ramipril 5 1,25 - 10

Enalapril 5 - 20 2,5 - 40

48

Exemples d’ARA II

DCI Présentation

(mg)

Posologie

(mg/j)

Irbésartan 75-150-300 75-300

Candesartan 4-8-16-32 4-32

Losartan 50-100 50-100

Valsartan 40-80-160 40-160

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Bêtabloquants❖Blocage récepteurs bêta adrénergiques (baisse de la fréquence

et du débit cardiaque)

❖Baisse sécrétion de rénine

❖Cardioselectivité

❖Activité sympathomimétique intrinsèque (moins d’effet bradycardisant)

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Bêtabloquants

DCICardio-

sélectivitéASI

Présen-

tation

Posologie (mg)

acébutolol + + 200-400 200-400

aténolol + - 50-100 50-100

bisoprolol + - 5-10 5-10

métoprolol + - 100-200 100-200

sotalol - - 80-160 80-160

labétolol

α&β bloquant- - 200 200

51

Bêtabloquants

❖Préférences: angor, post-IDM, insuff cardiaque compensée, tachyarythmie, grossesse

❖Contre-indications:

oBroncho-pneumopathies chroniques obstructives, Asthme

oAngor de Printzmétal

oBAV haut degré non appareillé

oBradycardie importante

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Sites d’action des antihypertenseurs

inhibent le tonus sympathique au niveau bulbaire(baisse des RP)

augmentent l'excrétion de sodium et d'eau (baisse de la volémieet des RP)

relaxation vasculaire(baisse des RP)

réduction de l'activité cardiaque et de la production de rénine (baisse du DC et des RP)

BÊTA-BLOQUANTS

VASODILATATEURS,DIURÉTIQUES

INHIBITEURS CALCIQUES

IEC, ARA2

ARA2

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Résistance VasculaireDébit cardiaque

VES FC

Pression sanguine =

Résist.

artérielle

Resist.

veineuse

Actions complémentaires des différentes classes anti-HTA

ICADIURETIQUES IECARA IIβ-BLOQUANTS

54

III. Conduite du traitement médicamenteux de l’HTA

55

Quel antihypertenseur en 1ère intention?

Choix adapté au patient selon:

– les comorbidités

– l’efficacité et la tolérance des médicaments déjà pris par le patient

– le coût du traitement et de sa surveillance

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Dans une même classe thérapeutique

– Indication particulière

– Efficacité, présentation, maniabilité, nombre de prises

– rapport « vallée/pic »

– Coût du traitement

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Diurétiques thiazidiques (Hydrochlorothiazide)

Inhibiteurs calciques (Amlodipine)

IEC (Captopril, Périndopril, Ramipril)

Alpha méthyl dopa pour la femme enceinte

ARA II

Bêta-bloquants

Association fixe

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CLASSES DCI POSOLOGIE

Diurétiques thiazidiques et

apparentés

Hydrochlorothiazide (cp 25 mg) 1 à 2 comprimés par jour

Indapamide (cp 1.5 mg) 1 comprimé par jour

Chlorthalidone (cp de 25 mg) 1 comprimé par jour

Inhibiteurs calciques Amlodipine (5mg ou 10 mg) 1 comprimé par jour

Nicardipine (cp de 50 mg) 1 comprimé x2/jour

IEC Captopril (cp 25 mg ou 50 mg) 1 comprimé x 2 par jour

Périndopril (5 ou 10 mg) 1 comprimé par jour

Ramipril (cp 5 ou 10 mg/j) 1 comprimé par jour

ARAII Valsartan 1 comprimé par jour

Béta Bloquants Bisoprolol 1 comprimé par jour

Centraux Alpha méthyl dopa 1. comprimé x2/j 59

60

En 1ère intention, choisir parmi ces classes




Alpha méthyl dopa pour la femme enceinte

HTA et GROSSESSE

- Prise PA en position assise

- Sont indiqués :✓ alpha méthyl-Dopa

✓ Clonidine

✓ Nifédipine retard

- Captopril est contre-indiqué

- Eviter : régime désodé, hydrochlorothiazide

- Risque de pré éclampsie et éclampsie si le traitement n’est pas bien fait et bien suivi

Conduite du traitement médicamenteux• Débuter par une monothérapie : commencer par la dose

initiale. Si objectif non atteint, passer à la dose intensive.

• Associer une deuxième molécule si l’objectif n’est pas atteint : cette deuxième molécule appartient à une classe différente.

• Puis associer une troisième molécule : si l’objectif n’est pas atteint malgré une bithérapie, associer une troisième molécule en veillant à ce que cette trithérapie comporte toujours un diurétique thiazidique

• NB : A partir de l’HTA de grade II et/ou du risque cardio-vasculaire modéré, on peut débuter par une bithérapie d’emblée 62

IV. ASSOCIATION D’ANTI HYPERTENSEURS

63

Associations d’antihypertenseurs

• Privilégier une bithérapie fixe

• L’association de 2 bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC, ARA2, inhibiteurs de la rénine) n’est pas recommandée

• L’association BB + diurétique augmenterait le risque de diabète sur terrain prédisposé (terrain génétique)

64

Combinaisons possibles ESH 2013

65

Bithérapie fixe

Lutte contre le phénomène de contre-régulation

Plus grande efficacité thérapeutique

Moins d’effets secondaires

Meilleure observance

Principe des associations

❖Mécanismes d’action différents et complémentaires

❖Association > chacun des composants

❖Profil de tolérance favorable (les mécanismes d’action complémentaires réduisant les effets indésirables de chaque composante)

❖Preuves +++

Associations validées

❖IEC + Diurétique

❖ARA 2 + Diurétique

❖Anticalcique + IEC

❖Anticalcique + ARA 2

❖Anticalcique + Diurétique

❖Bêtabloquant + Anticalcique

❖Bêtabloquant + Diurétique (prudence chez les prédisposés au diabète)

69

Associer de préférenceparmi ces 3 classes




V-INDICATIONS PREFERENTIELLESSELON LE TERRAIN

70

HTA DU SUJET AGE de plus de 60 ans

- Définition: 140/90 mm Hg quel que soit l’âge

- Rechercher hypotension orthostatique

- HTA souvent systolique isolée

- Principales complications: AVC, Insuffisance cardiaque, IDM

- Un objectif de PA inférieur à 150/90 mm Hg est raisonnable

- Préférer Amlodipine ou Hydrochlorothiazide

HTA du sujet noir africain sub-saharien

- Inhibiteurs calciques et diurétiques

- Autres médicaments aussi

HTA et diabète

- Objectif = prévention cardio-vasculaire

- Bloqueurs SRAA (IEC ou ARA 2)

SELON LE TERRAIN

HTA et GROSSESSE

- Prise PA en position assise,

- Sont indiqués :✓ centraux : alpha méthyl-Dopa,

✓ Inhibiteur calcique (Nifédipine)

- Sont contre-indiqués: IEC (Captopril) ARAII

- Eviter : régime désodé, diurétiques

- Risque de pré éclampsie et éclampsie si le traitement n’est pas bien fait et bien suivi

• Traitement injectable

- Nicardipine

- Clonidine

- Labétalol

- Hydralazine + bétabloquants

- Sulfate de magnésium et diazépam si convulsions

• Objectif tensionnel: PA <160/100mmHg en 2-6H

Extraction du fœtus +++

Éclampsie

SELON LE TERRAIN

Urgence absolue:✓ réduction de 25% de la PA en quelques min à 2 heures suivantes✓ exceptions:

- dissection de l’aorte: maxima entre 100 et 120 mm Hg- œdème pulmonaire: <140 / 90 mmHg

Urgence relative:✓ traitement si après une observation de 15 à 30 min, la TA reste >

180/120 mm Hg✓ réduction TA peut être envisagée en 12-24 h

Urgence hypertensive

PA brutale + une des situations suivantes:

• Encéphalopathie hypertensive

• Accident vasculaire cérébral

• Œdème pulmonaire

• Syndrome coronarien aigu

• Dissection de l’aorte

• Éclampsie

• Urgence relative → mise en observation + traitement oral progressif

• Urgence vraie → hospitalisation USI traitement IV PA +/-rapide

• traitement souffrance viscérale

Principes thérapeutiques généraux

HTA et AVC

- AVC récent :

➢AVC ischémique récent : respecter l’HTA sauf

- si TA > 220/120 mm Hg,

➢ AVC hémorragique récent :

- traiter si TA > 185/110 mm Hg (±)

SELON LE TERRAIN

HTA résistante au traitement

- TA ≥ 140 / 90 mm Hg malgré MHD + triple association, dont un diurétique

- Chercher une cause :

✓ « Fausse » résistance, mauvaise observance

✓Causes médicales associées : Obésité, médicaments ou produits ↑ la PA alcoolisme, cigarette, AINS..

✓HTA secondaire méconnue: syndrome d’apnée du sommeil…

SELON LE TERRAIN

- HTA secondaire

référence pour PEC spécialisée

SELON LE TERRAIN

MERCI DE VOTRE

ATTENTIOON

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