ARCO 11&12 juin 2008ARCO 11&12 juin 2008

Cas clinique Cas clinique Réanimation médicale polyvalente Réanimation médicale polyvalente

CHRO La SourceCHRO La Source

AntécédentsAntécédents► Femme. 32 ansFemme. 32 ans► 58 Kg, 1,60 m58 Kg, 1,60 m► Origine ivoirienneOrigine ivoirienne► Tabac 10 PA sevré depuis 1 anTabac 10 PA sevré depuis 1 an► DépressionDépression

Traitement d’entrée : Traitement d’entrée : - - XANAX 0,25 : 1/JXANAX 0,25 : 1/J- - EFFEXOR 37,5 : 1/JEFFEXOR 37,5 : 1/J

Mode de vie :Mode de vie :- - Divorcée, en concubinage depuis 10 ans, 1 fille de 12 ans, Divorcée, en concubinage depuis 10 ans, 1 fille de 12 ans,

sans emploi. sans emploi.

Histoire de la maladieHistoire de la maladie

► Depuis 3 mois : asthénie, essoufflements, perte d’appétit et Depuis 3 mois : asthénie, essoufflements, perte d’appétit et amaigrissement de 5 kgamaigrissement de 5 kg

Douleurs pelviennes, vue par son gynécologue : Bilan clinique Douleurs pelviennes, vue par son gynécologue : Bilan clinique et frottis normauxet frottis normaux

► Aggravation depuis 3 semaines avec rectorragies, douleurs Aggravation depuis 3 semaines avec rectorragies, douleurs pelviennes paroxystiquespelviennes paroxystiques

► Puis apparition d’une dyspnée d’aggravation rapide motivant Puis apparition d’une dyspnée d’aggravation rapide motivant le transport aux urgences par les pompiersle transport aux urgences par les pompiers

CliniqueClinique► TA : 127/74, pouls: 132, SpO2 : 89% AA, dextro : 1.25 g/L, T°C: TA : 127/74, pouls: 132, SpO2 : 89% AA, dextro : 1.25 g/L, T°C:

37,937,9

► Examen neuro: RASExamen neuro: RAS

► Polypnée (FR=28/min), tirage intercostalPolypnée (FR=28/min), tirage intercostal► Auscultation pulmonaire: MV bilatéral symétrique, crépitants Auscultation pulmonaire: MV bilatéral symétrique, crépitants

bilatéraux.bilatéraux.

► Abdomen souple, douloureux à la palpation en FID, FIG, pelvis et Abdomen souple, douloureux à la palpation en FID, FIG, pelvis et hypogastrehypogastre

► Pas de contact lombaire, pas de douleur à l’ébranlement des Pas de contact lombaire, pas de douleur à l’ébranlement des fosses lombairesfosses lombaires

► TR: traces de sangTR: traces de sang► TV: Utérus non gravide mobileTV: Utérus non gravide mobile

Examens complémentaires ?Examens complémentaires ?

Examens complémentaires ?Examens complémentaires ?

BIOLOGIEBIOLOGIE► GDS AA :GDS AA : pH: 7,37 , PCO2: 23mmHg, PaO2: 45mmHg, HCO3-: pH: 7,37 , PCO2: 23mmHg, PaO2: 45mmHg, HCO3-:

13,3mmol/L, SaO2: 79%, lact. : 0,6 mmol/L13,3mmol/L, SaO2: 79%, lact. : 0,6 mmol/L

► NFS:NFS: Hb: 9g/dL, GB: 9200 dont 7700 PNN, Plq: 414000Hb: 9g/dL, GB: 9200 dont 7700 PNN, Plq: 414000

► BIOCHIMIE: Na: 131, K: 3,9,, PCT: sup. à 10ng/mL, CRP: 289umol/L, BIOCHIMIE: Na: 131, K: 3,9,, PCT: sup. à 10ng/mL, CRP: 289umol/L, Fibrinogène: 10,27g/L, Fibrinogène: 10,27g/L, Créatininémie: 1.042 umol/L, Urée: 60,4 mmol/LCréatininémie: 1.042 umol/L, Urée: 60,4 mmol/LGOT/GPT :116/44, GGT : 437GOT/GPT :116/44, GGT : 437

► BHCG : négatifBHCG : négatif

► ECG :ECG : sinusal régulier, QRS fins, conduction normale, repolarisation sinusal régulier, QRS fins, conduction normale, repolarisation normalenormale

Examens complémentairesExamens complémentaires

ASP: ASP:

Rx Thorax J0Rx Thorax J0

Examens ComplémentairesExamens Complémentaires

► Echo abdo/rénale : pas de dilatation pyélocalicielleEcho abdo/rénale : pas de dilatation pyélocalicielle

► ETT : Hyperkinésie globale sans trouble de cinétique ETT : Hyperkinésie globale sans trouble de cinétique segmentaire, segmentaire,

cavités droites non dilatées, péricarde sec, pressions de cavités droites non dilatées, péricarde sec, pressions de remplissage légèrement augmentées,remplissage légèrement augmentées,

pas d’IM. pas d’IM.

En résumé à J1En résumé à J1

► Probable sepsis, point de départ pelvien?Probable sepsis, point de départ pelvien?► IRA oligo-anurique ou IRC d’aggravation récente ?IRA oligo-anurique ou IRC d’aggravation récente ?► Pneumopathie interstitielle, surcharge liée à l’IRA?Pneumopathie interstitielle, surcharge liée à l’IRA?

Attitude thérapeutique ?Attitude thérapeutique ?

► Antibiothérapie : Rocéphine + RovamycineAntibiothérapie : Rocéphine + Rovamycine► HémodiafiltrationHémodiafiltration

Sur le plan Abdomino-pelvienSur le plan Abdomino-pelvien

► Avis gynéco: Echo endo-vaginale: Avis gynéco: Echo endo-vaginale: Image latéro-utérine 60mm grd axe, festonnée, parois épaissies: Image latéro-utérine 60mm grd axe, festonnée, parois épaissies:

pyosalpinx ?pyosalpinx ?

Épanchement cul de sac Douglas. Épanchement cul de sac Douglas.

Attitude Thérapeutique/diagnostique ? Attitude Thérapeutique/diagnostique ?

► Chgt ATB pour Augmentin-Oflocet, Chgt ATB pour Augmentin-Oflocet, ► prévoir sérologie Chlamydiae prévoir sérologie Chlamydiae ► TDM APTDM AP

TDM AP J1TDM AP J1

Image relativement dense (45 x 23) correspondant au pyosalpinx vu à l’écho?

TDM AP J1TDM AP J1

TDM AP J1TDM AP J1

Sur le plan abdomino-pelvienSur le plan abdomino-pelvien

► Devant la suspicion de pyosalpinx: Devant la suspicion de pyosalpinx: Coelioscopie exploratrice: Coelioscopie exploratrice:

► Épanchement liquidien : 300cc liquide citrinÉpanchement liquidien : 300cc liquide citrin► Pas d’anomalie utérine ou annexiellePas d’anomalie utérine ou annexielle► Foie, vésicule, estomac, côlon : RASFoie, vésicule, estomac, côlon : RAS

► Prélèvement per-op : Prélèvement per-op : Pas de germe au directPas de germe au direct Cultures négativesCultures négatives

J2J2

► J2 : J2 : Apyrexie, Hb=6,2 , normocytose, Apyrexie, Hb=6,2 , normocytose,

réticulocytes : 35000réticulocytes : 35000

Apparition d’une Apparition d’une HémoptysieHémoptysie

Association avec l’atteinte rénale…Association avec l’atteinte rénale…

► HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?

Wegener? Good-pasture? Churg et strauss? Autre ? Wegener? Good-pasture? Churg et strauss? Autre ?

► BILAN ?BILAN ?

J2J2

► Bilan immunologique : Bilan immunologique : FAN -FAN - ANCA –ANCA – Ac anti-épiderme, Ac anti Mb Basale, Ac anti-subst. Intracell, Ac anti-épiderme, Ac anti Mb Basale, Ac anti-subst. Intracell,

complément : en courscomplément : en cours HIV : en coursHIV : en cours

► Haptoglobine, schizocytes (anémie hémolytique ?)Haptoglobine, schizocytes (anémie hémolytique ?)► Recherche BK, IsolementRecherche BK, Isolement► Avis Nephro: PBR indispensableAvis Nephro: PBR indispensable

J2J2

► J2 : Résultat ECBU et Pvt Vaginal : J2 : Résultat ECBU et Pvt Vaginal :

Klebsiella BLSEKlebsiella BLSE

CAT ?CAT ?

► ISOLEMENTISOLEMENT► Décontamination digestive par ERYTHROBASE - COLIMYCINEDécontamination digestive par ERYTHROBASE - COLIMYCINE► Changement ATB: TIENAM - OFLOCETChangement ATB: TIENAM - OFLOCET

J3J3► Côté labo:Côté labo: Sérologie VIH + Sérologie VIH + , (CD4/CD8, Charge virale en cours) , (CD4/CD8, Charge virale en cours)

► Aggravation hémoptysie, T°C=39Aggravation hémoptysie, T°C=39► Polypnée superficielle, agitationPolypnée superficielle, agitation► SpO2=93% sous MHC 15L/minSpO2=93% sous MHC 15L/min

Attitude thérapeutique/diagnostique ?Attitude thérapeutique/diagnostique ?

► IOT, Sédation, VMIOT, Sédation, VM

► Fibro bronchique : Fibro bronchique : - Pas de Tumeur visualisée- Pas de Tumeur visualisée- Muqueuse saignant au - Muqueuse saignant au contact contact- LBA :- LBA : - Germes opportunistes? - Germes opportunistes?

- Cytologie- Cytologie

J3J3

► Résultat LBA:Résultat LBA: -- Nombreux pneumocystis carinii Nombreux pneumocystis carinii

-- 47% macrophages, 23% lymphocytes,47% macrophages, 23% lymphocytes, 30% PNN30% PNN

- - Cytoflux: CD3: 95%, CD4: 3%, CD8: 93%Cytoflux: CD3: 95%, CD4: 3%, CD8: 93%(Rapport CD4/CD8: 0,03)(Rapport CD4/CD8: 0,03)

► Sur le plan rénal :Sur le plan rénal :- Anurie persistante (100 cc/J)- Anurie persistante (100 cc/J)- Protéinurie : 24 g/24h- Protéinurie : 24 g/24h- Albuminémie : 9,3 g /L- Albuminémie : 9,3 g /L- Hémodiafiltration quotidienne- Hémodiafiltration quotidienne

Reste du bilanReste du bilan► Bilan immuno: Bilan immuno:

- FAN négatif- FAN négatif- ANCA négatif- ANCA négatif- C3 : 1,06- C3 : 1,06- C4 : 0,33- C4 : 0,33- CH50 : 115%- CH50 : 115%- Ac anti épiderme : -- Ac anti épiderme : -- Ac anti mb basale : -- Ac anti mb basale : -- Ac anti subst. Intersticielle : -- Ac anti subst. Intersticielle : -- Haptoglobine : 2,4 g/L, Schisocytes : absents- Haptoglobine : 2,4 g/L, Schisocytes : absents

► Infectieux : Infectieux : - Charge virale : 240.000 copies/mm3- Charge virale : 240.000 copies/mm3- CD4 : 11- CD4 : 11- CD8 : 605 (CD4/CD8 : 0,02)- CD8 : 605 (CD4/CD8 : 0,02)- Sérologie Hépatite B : +- Sérologie Hépatite B : +- Sérologie Hépatite C : -- Sérologie Hépatite C : -- Sérologie EBV : infection ancienne- Sérologie EBV : infection ancienne- Sérologie toxo : absence d’immunisation- Sérologie toxo : absence d’immunisation- PCR toxoplasmose- PCR toxoplasmose- Sérologie CMV : infection ancienne- Sérologie CMV : infection ancienne

En résumé à J3En résumé à J3

► Infection à VIH, stade SIDA, co-infection VHBInfection à VIH, stade SIDA, co-infection VHB► Pneumocystose pulmonaire hypoxémiante, Pneumocystose pulmonaire hypoxémiante,

hémoptysiehémoptysie► IR anurique, Sd néphrotique sévèreIR anurique, Sd néphrotique sévère► Infection urinaire à klebsielle BLSEInfection urinaire à klebsielle BLSE

► Attitude thérapeutique: Attitude thérapeutique: Changement ATB: Bactrim, Tienam, Colimycine, Changement ATB: Bactrim, Tienam, Colimycine,

ErythromycineErythromycine Poursuite hémodiafiltrationPoursuite hémodiafiltration

Evolution J4 – J7Evolution J4 – J7► Déglobulisations itératives sans exterioriorisationDéglobulisations itératives sans exterioriorisation► Abdomen pléthorique, douloureuxAbdomen pléthorique, douloureux► Hb 5,5g/dL Hb 5,5g/dL ► TP: 63%, TCA : 74/32 TP: 63%, TCA : 74/32 ► Plq: 98000Plq: 98000

Bilan complémentaire/hypothèses diagnostiques? Bilan complémentaire/hypothèses diagnostiques?

► Temps saignement : 10’ (normale<8’30), conditions de réalisation défavorables Temps saignement : 10’ (normale<8’30), conditions de réalisation défavorables (oedèmes)(oedèmes)

► FOGD : Œsophage normale, pas de saignement, pas de VO ni varices gastriques, FOGD : Œsophage normale, pas de saignement, pas de VO ni varices gastriques, gastropathie d’Hypertension portalegastropathie d’Hypertension portale

► Echo abdo: épanchement abdominal de grande abondance (au moins 4 litres), trouble, Echo abdo: épanchement abdominal de grande abondance (au moins 4 litres), trouble, avec éléments échogènes faisant suspecter des caillots de sang fraisavec éléments échogènes faisant suspecter des caillots de sang fraisDrainage : liquide hémorragique. Drainage : liquide hémorragique.

► Laparotomie exploratrice : Ascite hémorragique : 2000cc, caillot 15 cm de grand axe Laparotomie exploratrice : Ascite hémorragique : 2000cc, caillot 15 cm de grand axe dans le petit bassin, grêle, rate, foie sans anomalie. dans le petit bassin, grêle, rate, foie sans anomalie.

En ce qui concerne le rein…En ce qui concerne le rein…

► PBR à J8: PBR à J8: Lésions de Hyalinose segmentaire et focaleLésions de Hyalinose segmentaire et focale Quelques aspects de type « collapsing » Quelques aspects de type « collapsing » Importantes lésions tubulo-intersticielles associant fibrose et Importantes lésions tubulo-intersticielles associant fibrose et

dilatation micro-kystique des tubesdilatation micro-kystique des tubes

Ensemble très évocateur d’une NEPHROPATHIE LIEE AU VIRUS HIV Ensemble très évocateur d’une NEPHROPATHIE LIEE AU VIRUS HIV (HIVAN)(HIVAN)

Évolution:Évolution:

- Pas d’amélioration de la fonction rénale- Pas d’amélioration de la fonction rénale

- Anémie peu régénérative (réticulocytes= 29500)- Anémie peu régénérative (réticulocytes= 29500)

J9J9

► Le lendemain, nouvelle déglobulisation, Hb= 5Le lendemain, nouvelle déglobulisation, Hb= 5► Le redon péritonéal donne environ 300cc de liquide séro-Le redon péritonéal donne environ 300cc de liquide séro-

hémorragique/jhémorragique/j

Hypothèses diagnostiques? Hypothèses diagnostiques?

► TDM : TDM : Hématome rétro-péritonéalHématome rétro-péritonéal Saignement artère lobaire supérieure en regard du rein biopsiéSaignement artère lobaire supérieure en regard du rein biopsié

► Transfusion CGR, plaquettes, PFC. Transfusion CGR, plaquettes, PFC.

Évolution fin de séjourÉvolution fin de séjour

► Reste bilan VIH:Reste bilan VIH:- TDM cérébral injecté : NormalTDM cérébral injecté : Normal- FO : pas de rétinite à CMVFO : pas de rétinite à CMV- Sérologie anguillulose négativeSérologie anguillulose négative- Sérologie Hépatite D : en coursSérologie Hépatite D : en cours- Recherche BK : direct -, cultures en coursRecherche BK : direct -, cultures en cours

Évolution fin de séjourÉvolution fin de séjour

► Absence d’amélioration de la fonction rénale, HDI 1 Absence d’amélioration de la fonction rénale, HDI 1 j/2, apparition d’une diurèse autour de 500cc/j sous j/2, apparition d’une diurèse autour de 500cc/j sous lasilix fortes doseslasilix fortes doses

► Sur le plan septique : Amélioration du Sd Sur le plan septique : Amélioration du Sd inflammatoire biologique, persistance d’une fièvre inflammatoire biologique, persistance d’une fièvre fluctuantefluctuante

► Amélioration de l’hématose permettant une Amélioration de l’hématose permettant une extubation à J15.extubation à J15.

► Transfert à J18 en service de maladies infectieuses Transfert à J18 en service de maladies infectieuses pour débuter une trithérapie. pour débuter une trithérapie.

Rx Thorax J10Rx Thorax J10

Rx Thorax J12Rx Thorax J12

HIV-associated nephropathy HIV-associated nephropathy (HIVAN)(HIVAN)

► Sujets noirs dans 90% des cas (New-york), initialement décrite Sujets noirs dans 90% des cas (New-york), initialement décrite chez les patients héroïnomanes chez les patients héroïnomanes

► Complication tardive de l’infection à VIH (rarement révélatrice)Complication tardive de l’infection à VIH (rarement révélatrice)► Physiopathologie:Physiopathologie:

Rôle pathogène direct du virus HIV Rôle pathogène direct du virus HIV Certains gênes du virus (Tat, Vpr, Nef), transférés par génie génétique Certains gênes du virus (Tat, Vpr, Nef), transférés par génie génétique

à un œuf de souris sont capables d’induire un HIVANà un œuf de souris sont capables d’induire un HIVAN Gênes impliqués dans la régulation du cycle cellulaireGênes impliqués dans la régulation du cycle cellulaire

► Tableau classique : Tableau classique : Sd néphrotique impur avec IR rapidement progressive mais oedèmes Sd néphrotique impur avec IR rapidement progressive mais oedèmes

souvent absents de même que l’HTAsouvent absents de même que l’HTA Parfois Sd néphritiques récidivantsParfois Sd néphritiques récidivants Association possible avec hématurie microscopique et Association possible avec hématurie microscopique et

hypocomplémentémiehypocomplémentémie Echo: reins augmentés de taille et hyperéchogènesEcho: reins augmentés de taille et hyperéchogènes Lésions caractéristiques à la biopsie rénale:Lésions caractéristiques à la biopsie rénale:

Biopsie rénaleBiopsie rénale► Atteinte glomérulaire:Atteinte glomérulaire:

Hyalinose segmentaire et Hyalinose segmentaire et focale très sévèrefocale très sévère

Rétraction ou collapsus du Rétraction ou collapsus du flocculusflocculus

Podocytes hypertrophiés à gros Podocytes hypertrophiés à gros noyaux, gouttelettes lipidiques noyaux, gouttelettes lipidiques dans le cytoplasmedans le cytoplasme

•Atteinte interstitielle:

•Oedeme et fibrose interstitielle

•Atteinte tubulaire:

•Dilatations prenant parfois un aspect microkystique

•Immunofluorescence:

•Dépots IgM, C3 et C1 dans zones de sclérose et mésangium

HIVAN : TraitementHIVAN : Traitement

► Vise essentiellement à stabiliser la fonction Vise essentiellement à stabiliser la fonction rénale et diminuer la protéinurierénale et diminuer la protéinurie

► Pas d’essai contrôlé randomisé, pas de Pas d’essai contrôlé randomisé, pas de consensusconsensus

► Traitements peu spécifiques:Traitements peu spécifiques: Chez l’enfant : Ciclosporine mais rechute à l’arrêtChez l’enfant : Ciclosporine mais rechute à l’arrêt Corticothérapie en cures courtesCorticothérapie en cures courtes IEC (propriété anti-protéinurique)IEC (propriété anti-protéinurique) Contrôle strict de la TA (125/75)Contrôle strict de la TA (125/75) Surtout : Trithérapie anti-rétroviraleSurtout : Trithérapie anti-rétrovirale