APPROCHE OPTIMALE DES SYMPTÔMES …©-ainés-sans-images.pdf6 Symptômes comportementaux et...
Transcript of APPROCHE OPTIMALE DES SYMPTÔMES …©-ainés-sans-images.pdf6 Symptômes comportementaux et...
APPROCHEOPTIMALEDESSYMPTÔMESCOMPORTEMENTAUX
ETPSYCHOLOGIQUESDELADÉMENCE(SCPD)ENHÉBERGEMENT
Marie-AndréeBruneau,MD,MSc,FRCPCGérontopsychiatre,Ins>tutUniversitairedeGériatriedeMontréal
duCIUSSSCSMProfesseuragrégédeclinique,
DirecteurdeladivisiondegérontopsychiatrieDépartementdepsychiatrie,UniversitédeMontréal
2
Objec>fs
• Connaitrelesrecommanda0onsscien0fiquesquantauxaménagementsenvironnementauxetauxapprochesnon-pharmacologiquespourlapriseenchargedesSCPD.
• Revoirdansquelscontextesl’u0lisa0ond’unepharmacothérapiepeut-êtreindiquée,aveclapréoccupa0ondediminuerlesprescrip0onsinappropriéesd’an0psycho0quesetdebenzodiazépineschezceFeclientèle
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
SYMPTÔMESCOMPORTEMENTAUXETPSYCHOLOGIQUESDELADEMENCE L’importanceduproblème
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
4
SCPD
• Défini0on:Désignent des symptômes de trouble de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur et du comportement fréquemment observés chez les personnes présentant une démence. (IPA, 2003)
Leschangementsdepersonnalitéouducomportementfontdésormaispar0edescritèresdiagnos0quesdeladémence
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
5
SCPD■ Symptômes affectifs:
v Dépression v Anxiété v Euphorie v Apathie v Irritabilité
■ Symptômes psychotiques: v Délires v Hallucinations
■ Symptômes frontaux: ■ Errance ■ Vocalisations répétitives ■ Mouvements répétitifs ou stéréotypés ■ Désinhibition aggressive ■ Désinhibition sexuelle ■ Gloutonnerie ■ Comportements d’utilisation ■ Comportements d’imitation
■ Agitation
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
6
Symptômescomportementauxetpsychologiquesdeladémence(SCPD)SCPD
§ 80à97%despersonnesaFeintesdelamaladied’Alzheimerprésenteront
desSCPD,àunmomentdeleurmaladie§ Dans les milieux de soins, 40-60% des résidents avec DTA
présentent de l’agressivité ou de l’agitation§ Ladépressionpourraitprécéderledéclincogni0fetainsiêtreundes
premierssymptômesdeladémence
Traduc0onlibredeJostBC(1996).J.AmGeriatricSoci,44(9),1078-81.
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
7
Symptômescomportementauxetpsychologiquesdeladémence(SCPD)
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
8
SCPD–Caractéris>ques
LesSCPDsontsous-diagnos0quésetsous-traités,cequientraînelesconséquencessuivantes:§ déclincogni0fplusrapide§ orienta0onversuneressourced’hébergementplusrapide§ éincapacitéfonc0onnelle§ édelamortalité§ êdelaqualitédeviedel’usageretdesafamille§ dépressionetanxiétéchezlesaidants§ édel’u0lisa0ondeconten0onsphysiquesetchimiques§ édescoûts
Lesimpactsgénéraux
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
SCPDL’importancedel’évalua>on
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
10
L’évalua>on
Évaluation médicale
Évaluer les antécédents possibles (déclencheur)
Évaluer les conséquences des
comportements (pour l’usager et les autres)
Prioriser selon l’urgence et la dangerosité
Procéder au bilan de base
Si persistance des
Faire les interventions appropriées
Diagnostic SCPD • Condition physique ou psychiatrique à traiter • Condition médicale à? Traitement à optimiser? • Traitement sous-optimal de la douleur? • Médication : Effets secondaires, sevrage, interactions
médicamenteuses? • Pathologie pré-morbide psychiatrique à stabiliser?
(Vérifier dossiers antérieurs, informations complémentaires et longitudinales de la famille)
• Abus de substances?
Diagnostic cognitif • Établir le type de démence et son stade • Éliminer ou contrôler le délirium
MINISTÈREDELASANTÉETDESSERVICESSOCIAUX.Processuscliniquevisantletraitementdessymptômescomportementauxetpsychologiquesdeladémence,ministèredelaSantéetdesServicessociaux,2014,15p.
11Autresoutilspertinents
Évaluationdel’infirmière
Besoinsnoncomblés§ Faim§ Soif§ Élimination§ Sommeil§ Vision§ Audition§ Activitéphysique§ Activitéssociales§ Sexualitéet
intimité
Causespsychosociales§ Isolement§ Solitude§ Ennui§ Pertesetdeuils
multiples§ Abus§ Difficultéde
communication§ Mécanismes
d’adaptationantérieurs§ Traitsdepersonnalité
Causesenvironnementales§ Niveauinappropriédestimulation
sensorielle§ Routinequotidiennemaladaptée§ Repèrestemporelsetspatiauxinsuffisants§ Manqued’intimitéouimpossibilitéde
personnaliseradéquatementl’espace§ Comportementsdesautrespersonnesqui
partagentlemêmemilieudevie
Approchedupersonneletdesproches§ Méthodenonappropriéepour
communiqueretdonnerlesoinàlapersonne
§ Approchecentréesurlatâche(recadrage)plusquesurlapersonne
§ Changementsfréquentsdepersonneloupersonnelennombreinsuffisant
Enabsencedecausesidentifiées:utilisationdelagrilled’observationclinique(modèleABC)
Examencliniqueinfirmier§ Signesd’uneperturbationdel’état
mental,ducomportementoudel’autonomie
§ Signesd’unproblèmebuccodentaire§ Signesd’unproblèmed’élimination
urinaireoufécale§ Signesd’unproblème
cardiopulmonaire§ Signesd’unproblèmecutané§ Signesdedéshydratation§ Signesdedénutrition§ Signesdedéséquilibredela
glycémieoudesélectrolytes§ Pertedemobilité
J
J
MINISTÈREDELASANTÉETDESSERVICESSOCIAUX.Processuscliniquevisantletraitementdessymptômescomportementauxetpsychologiquesdeladémence,ministèredelaSantéetdesServicessociaux,2014,15p.
13
L’interven>on
• Troisapproches
Approches environnementales Approches non pharmacologiques Approches pharmacologiques
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
14
L’interven>on
• Bonnespratiques
La plupart des guides de pratiques recommandent d’intervenir d’abord avec des approches non pharmacologiques, principalement lorsque les symptômes sont légers à modérés et ne sont pas associés avec une dangerosité pour le résident ou autrui.
hFp://www.ccsmh.ca/pdf/final%20supplement.pdfhFp://www.cccdtd.ca/pdfsRecommanda0ons_approuvees_CCCDTD_2007.pdfhFp://publica0ons.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documenta0on/2009/09-829-01W.pdf
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
15
Élabora>ond’unpland’interven>on:approcheglobaleBruneau,Marie-Andrée(dir.);Voyer,Philippe(dir.).Approchepharmacologiquevisantletraitementdessymptômescomportementauxetpsychologiquesdeladémence.Québec:Québec(province),Canada:Ministèredelasantéetdesservicessociaux,2014,31p.
PLA
NIFICATIONETINTERVENTION
Réévaluation:reprendreà«Identificationdescauses»
Amélioration
Interventionnonpharmacologique
OuorientationversunserviceambulatoireSCPDsi§ problèmepourlequell’équiperequiertdusoutien§ SCPDcomplexes:complexitédiagnostique,thérapeutique,comorbiditéscomplexes,évaluationdel’aptitude
§ diagnosticdedémenceoutroublecognitifassociéàunecomorbiditépsychiatrique
§ résultatsnonsatisfaisantsdesinterventions§ risquessurlesplansphysiqueetpsychosocial
Pasd’amélioration
Gestiondelasituationaveclespartenairesduréseau
Hospitalisationsinécessaire
Interventionnonpharmacologique
Interventionpharmacologique(incluantlapossibilitédeprescrireunantipsychotiqueen1reintention)
Et
Ou
Interventionnonpharmacologique
Interventionpharmacologique
Adapterlasurveillanceselonl’évolutionclinique
OuSiinefficace,compléterpar
Élaborationdupland’intervention
Symptômespourlesquelslamédicationn’estpasindiquéecommepremierchoixouest
inefficace
SCPDmodérésavecsouffranceimportantesansdangerosité
SCPDgraves:présencederisquespourlasantéetlasécuritédupatientoud’autrui;avantagesdépassantlesrisquesassociésauxmédicaments
Surveillancedelaréponsecomportementale
D
E
G
F
F
F
G
SCPDlégerssansdangerosité
SCPDL’interven>on:L’interven>onenvironnementale
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
17
À considérer : Le niveau de stimulation visuelle et auditive Le niveau d’activité physique et sociale Le camouflage des stimuli à risque Les indices d’orientation temporaux-spatiaux Le niveau d’encadrement et d’attention fourni La personnalisation de l’espace La stabilité des routines La possibilité d’un circuit de déambulation intérieur et extérieur
Approchesenvironnementales
Considérations
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
18
§ Les contentions augmentent le stress et l’agitation § Notons que de plus en plus de publications démontrent que
l’utilisation de contentions chimiques ou physiques pour prévenir les risques associés à l’errance n’est pas une bonne pratique.
§ Des programmes d’interventions visant à diminuer les contentions n’ont pas été associés à un plus haut taux de blessures
Lescontentions… Lescontentions
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
SCPDL’Interven>onL’interven>onnon-pharmacologique
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
20
Approchesnonpharmacologiques
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Interventions auprès du soignant et programme de formation
Thérapies (ex. réminiscence, stimulation cognitive)
Stimulation sensorielle (ex. musicothérapie, snoezelen, aromathérapie)
Contacts sociaux (ex. présence simulée, groupes de discussion)
Activités structurées (ex. exercice physique adapté, récréothérapie, programme de marche)
PointsàretenirApprochesnonpharmacologiques
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
SCPDL’Interven>onL’interven>onpharmacologique
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
23
À utiliser : lorsque les SCPD sont d’intensité modérée à sévère (ou lorsqu’il y une indication claire (ex. antidépresseur pour dépression); lorsqu’il y présence de risque pour la santé et la sécurité de l’usager ou pour autrui; Lorsque les bénéfices dépassent les risques associés au traitement.
Approchespharmacologiques
Quandl’utiliser?
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Toujours utiliser les approches pharmacologiques en combinaison avec les approches non pharmacologiques
24
Résistance aux soins (hygiène, habillement) Refus des soins Errance Fugue Cris et mouvements répétitifs Rituels d’accumulation Oralité Comportements d’élimination inappropriés Comportements d’habillement inappropriés Désinhibition verbale
Approchespharmacologiques
Symptômespourlesquelslamédicationn’estpasindiquéecommepremierchoixouestinefficace
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
25
Agitation/Agressivité Psychose Anxiété Dépression Apathie Trouble du sommeil
Approchespharmacologiques
Lessymptômesquirépondentàlamédication
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
26
ClassesdemédicamentsAntipsychotiques ou neuroleptiques � Typiques: Halopéridol (Haldol) � Atypiques: Risperidone (Risperdal), Olanzapine (Zyprexa), Quetiapine
(Seroquel), Aripiprazole (Abilify) Antidépresseurs � ISRS (inhibieurs spécifiques de la recapture de la sérotonine: Citalopram (Celexa),
Sertraline (Zoloft), escitalopram (Cipralex) � IRNS: Venlafaxine (Effexor), Duloxétine (Cymbalta) � Mirtazapine (Remeron) � Trazodone (Désyrel)
Anticonvulsivants � Carbamazépine (Tégrétol)
Benzodiazépines � Lorazepam (Ativan), oxazépam (Serax), temazepam (restoril)
Inhibiteurs de l’Acétylcholinestérase � Donepezil (Aricept), Rivastigmine (Exelon), Galantamine (Reminyl)
Memantine (Ebixa)
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Approchespharmacologiques
27
Indications Agitation et agressivité sévères Symptômes psychotiques sévères
Efficacité Effet modeste par rapport au placebo avec : � olanzapine (1,25-10 mg) � risperidone(0,25-2 mg) � aripiprazole (1-10 mg)
Plus efficace lorsque les symptômes sont sévères Risperidone : le seul ayant une indication approuvée au Canada pour DTA (≠vasculaire) Quetiapine (6,25-300 mg): le plus utilisé, mais pas d’efficacité démontrée antipsychotiques typiques : Profil moins favorable d’effets secondaires. À n’utiliser qu’en cas urgence. L’ Haldol est le seul ayant une rapidité d’action de ≤ 30 minutes.
Lesantipsychotiques
Approchespharmacologiques
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
28
Effets secondaires (selon puissance et dose) Symptômes extrapyramidaux
§ Parkinsonisme § Akathisie (nb peut-
être confondue avec de l’agitation)
§ Dyskinésie tardive (25% d ’ inc idence chez les personnes âgées après un an de traitement)
§ Troubles cognitifs § Trouble de la marche et chute. § Somnolence § Hypotension
• Symptômes anticholinergiques. • Infections respiratoires et
urinaires. • Œdème périphérique. • Syndrome métabolique. • Prise de poids (surtout femmes
traitées avec olanzapine et quetiapine).
LesantipsychotiquesApprochespharmacologiques
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
29
Mortalité augmentée (OR : 1,54; 4,5 % des résidents sous antipsychotiques atypiques par rapport à 2,6 % sous placebo).
Les typiques partageraient également ce risque.
La mortalité serait de causes principalement infectieuse et cardiovasculaire.
Lesantipsychotiques:lesrisquesassociés
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Approchespharmacologiques
30
Le traitement prolongé (plus de 3-6 mois) est associé à une augmentation du risque de mortalité. Accidents cérébrovasculaires (risperidone x 3,2; olanzapine x 1,8; risque absolu de 1%). Les antipsychotiques doivent faire l’objet d’un suivi serré et leur indication doit être révisée régulièrement. Un consentement éclairé de la personne ou son substitut devrait être obtenu après discussion des effets secondaires courants et des risques associés.
Lesantipsychotiques:lesrisquesassociés
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
Approchespharmacologiques
31
Lesan>psycho>ques• 24%despa0entsSLDauCanada• 25%despa0entsSLDauQuébec• INESSS2012
• Entre2006et2009• Augmenta0onde13%desprescrip0onsd’APchez>65anssouffrantdedémence
• Passede1,5à1,7%dessujetsâgésdéments• Risperidone(47%)etque0apine(38%)
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
33
Indications Non considérées comme une première ligne de traitement. Efficacité Les benzodiazépines ont un effet sédatif non-spécifique et anxiolytique 20-30% des personnes âgées au Québec en ont prescrites Prescrites pour anxiété, insomnie, agitation et pourtant…
ApprochespharmacologiquesLesbenzodiazépines(ex.Ativan)
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
35
Messagesclés
• LesSCPDfontpar0eintégrantedelamaladie• Ilestnécessaired’êtresystéma0quedansl’évalua0ondescausespoten0ellesdesSCPD
• Lesguidesdepra0quesrecommandentl’u0lisa0ondesapprochesnon-pharmacologiquesenpremierlieudanslages0ondesSCPD
• CertainsSCPDnerépondentpasàlamédica0on• Lesan0psycho0quesnedevraientêtreu0lisésqu’encasd’agressivitéetsymptômespsycho0quessévères,enraisondesrisquesassociésàleuru0lisa0on
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal
36
Mercipourvotrepar>cipa>on!
• Leprogrammedee-learningsurlesSCPDduMSSS:• hFp://capsulesscpd.ca
• CapsulesSCPDpourlesaidants: • hFp://iugm.qc.ca/aidant.html
• Lesou0lsetconférencesdel’ÉquipeSCPDIUGM:• hFp://www.iugm.qc.ca/soins/gerontopsychiatrie.html
• Lesguidesdepra0quesSCPDduMSSS:• hFp://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/informa0on-clinique-forma0on-mentorat
• LeGuidemédicalensoinsdelonguedurée:• hFp://mdsld.ca
Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal