TROUBLES DU COMPORTEMENT

ET SCPD

C.TASSOT

A.KRAWIEC ROLLET

28 juin 2012

= SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET SYMPTOMES PSYCHOLOGIQUES

UNE PATHOLOGIE, DES TROUBLES MNESIQUES, DES TROUBLES COMPORTEMENTAUX ET UN PATIENT, UN ENVIRONNEMENT

PLAN

DEFINIR LES TROUBLES DU COMPORTEMENT

ETIOLOGIES PRISE EN CHARGE

DEFINIR LES TROUBLES DU

COMPORTEMENT

QUOI? QUAND? COMMENT?

QUEL SCPD? DEPUIS QUAND? RECHERCHE DU OU DES FACTEURS

DECLENCHANTS FREQUENCE? INTENSITE? RETENTISSEMENT? REACTION DE L’ENTOURAGE?

NATUREOPPOSITION: attitudes verbales ou non verbales, de refus d’accepter des soins, de s’alimenter, d’assurer les soins d’hygiène et de participer à toutes activités.

AGITATION: troubles du comportement moteurs et verbaux excessifs et inappropriés 

AGRESSIVITE: comportements physiques verbaux, menaçants ou dangereux pour l’entourage et le patient

COMPORTEMENT MOTEURS ABERRANTS: comportements sans but apparent et dans un but inapproprié : déambulations…

IDEES DELIRANTES: perception ou jugement erroné de la réalité sans objet réel (contrairement illusion)

HALLUCINATIONS: perception sans objet Visuelles Auditives proprioceptives

DESINHIBITIONS: comportements inappropriés par rapport aux normes sociales ou familiales.

CRIS: vocalisations compréhensibles ou non de fortes intensités et répétitives.

TROUBLES DU SOMMEIL: durée, la qualité et aussi l’inversion.

APATHIE/INDIFFERENCE: perte d’initiative, d’intérêts pour les AVQ, de l’engagement social (discussions, activités,…)

DEPRESSION/ DYSPHORIE: humeur dépressive, ralentissement psychomoteur, signes associés (anxiété , irritabilité, insomnie, fatigue, refus alimentaires, refus de participation aux animations et refus de soins).

ANXIETE: 2 composantes :– Nervosité, inquiétude, peur sans raison,

– Signes psychiques, tension, attention, somatisation,  

EXALTATION DE L’HUMEUR/euphorie.

IRRITABILITE: instabilité de l’humeur, accès de colère, humeur dérangeante, anormalement impatient, difficile à vivre.

TROUBLES DE L’ALIMENTATION

LES ETIOLOGIES

LE SYNDROME CONFUSIONNEL

Les critères du DSM IV :- Altération de la conscience avec diminution des

capacités à focaliser et maintenir ou changer le sujet de l’attention

- Modification cognitive ou perturbation de la perception qui n’est pas mieux expliquée par une démence pré-existante

- Les troubles s’installent sur une courte durée et fluctuent dans le temps

- Identification d’une cause organique, dans l’histoire, à l’examen clinique ou lors des investigations.

MEDICAMENTS CONFUSIOGENES

Benzodiazépines,

barbituriques, carbamazépines, antidépresseurs,neuroleptiques, anti-parkinsoniens, antalgiques, corticoïdes, antibiotiques (Quinolones), anti-ulcéreux, digitaliquesBéta-bloquants anti-arythmiques, anti-hypertenseurs centraux, théophyllineanti-histaminiques,

SYNDROME CONFUSIONNEL

PECinterrogatoire, antécédents du patient, symptômes physiques récents, prise d’alcool, notion de chute, traitements habituels ou modification récente, éliminer une deshydratation, un globe urinaire, un fécalome, une douleur, une infection urinaire, une dénutrition, une insuffisance cardiaque et une hypo ou une hyperthermie.

TOUT TROUBLE DU COMPORTEMENT CHEZ UNE PERSONNE AGEE SANS DIAGNOSTIC DE DEMENCE CONNU EST A CONSIDERER COMME SYNDROME CONFUSIONNEL

ETIOLOGIES DEMENTIELLES DSM IV: altération d’au moins deux fonctions

cognitives (mémoire, langage, praxies, gnosies, jugement, pensées abstraites) avec retentissement sur les activités quotidiennes

Etiologies et formes cliniques diverses: DTA, DFT, D.Corps de Lewy, D.vasculaire, D.mixte…

SPCD: Manifestations fréquentes, csq graves sur le fonctionnement propre, l’adaptation à l’environnement, source de souffrance et d’épuisement pour la personne et pour son entourage et donc source de contre-attitudes.

ETIOLOGIES DEMENTIELLES

PREVENTION, REPRERAGE & PRISE EN CHARGE DES SPCD

=

ENJEU FONCTIONNEL ET PRONOSTIQUE MAJEUR

ETIOLOGIEENVIRONNEMENTALE

Changements multiples: institutionnalisation, changement d’organisation, de personnel, situation de stress (même anodin!), de contrainte…

Ne pas minimiser l’effet initiateur ou renforçateur de l’environnement (soignant, familial, matériel…) dans les tb du comportement

Savoir interroger sa propre pratique

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Le vieillissement donne une coloration

particulière aux patho psy. Clinique particulière.

Place de la personnalité antérieure Chez le PA, le délire est un symptôme

et ne préjuge pas forcément d’une étiologie psychotique

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles de l’humeur

Episode dépressif majeur

Dépressions masquées:- Hostile: agressivité- Délirant: délire de préjudice, spoliation- Somatique: polyalgie, plainte hypocondriaque- Démentiel: tb cognitifs, pseudo confusionnel- Conative: dimension apathique

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles de l’humeur Décompensation maniaque:

Tableau typique…: Euphorie, désinhibition, logorrhée, tachypsychie,…

…Ou non: délire non congruent à l’humeur, irritabilité, hostilité + fréquent que l’euphorie, spt confusionnels, tb cognitifs…

Etats mixtes plus fréquents

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles anxieux

Troubles anxieux primaire Anxiété secondaire

– Dépression– Déclin cognitif– Pathologie organique

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESPathologies psychotiques

Psychose vieillissante

Diminution de l’activité délirante (enkystement) et des tb du comportements associés

Importance de l’indifférence, retrait affectif, aboulie, stéréotypies

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESPathologies psychotiques

Psychose d’apparition tardive

Pas d’atcd psychiatrique

Symptomatologie délirante au 1er plan, pas de dissociation

Après élimination d’une cause somatique

Conflit des modèles: SCZ tardive (40 ans) voire très tardive (60 ans) vs PHC

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles délirants non psychotiques

Désafférentation sensorielle (Ch. Bonnet, paranoïa des sourds…), Sd d’Ekbom

Episode psychotique aigu réactionnel (EPAR)– Délire adaptatif spécifique du sujet âgé– Rassurer le patient et l’entourage– Respecter le délire comme nécessaire à

l’adaptation

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESConduites addictives

Troubles des conduites alcooliques

Penser au sevrage, DT

Penser à l’intoxication éthylique Pharmacodépendance

BZD+++

Attention au sevrage (hospitalisation, refus de ttt…)

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESIatrogénie des psychotropes

Sevrage médicamenteux Surdosage psychotrope Psychotrope inadapté Effets secondaires (déambulation:

akathisie?)

CONCLUSION

Toutes les pathologies psychiatriques peuvent potentiellement donner des TC mais tous les TC ne sont pas d’origine psychiatrique!

Clinique spécifique des troubles psy chez PA (forte propension au délire)

APPROCHES THERAPEUTIQUES

APPROCHES THERAPEUTIQUES Qui est troublé par le comportement?

Patient? Soignant? Institution? Entourage?

Tout comportement est un effort pour communiquer. TC: demande de changement?

Recherche de sens dans le parcours de vie

APPROCHES THERAPEUTIQUES Repérer et mesurer les symptômes (analyse

fonctionnelle) Contextualiser, Observer Evaluer l’urgence et la dangerosité des

troubles Evaluer les conséquences du TC Rechercher les facteurs étiologiques et les

facteurs pérennisants Pour mettre en place la stratégie la plus

adaptée Réévaluer l’efficacité

Evaluation multidimensionnelle

Patient(personnalité, histoire de vie)

Patho psy?

Patho organique?

Troubles cognitifs?

Iatrogénie?

APPROCHES THERAPEUTIQUES DES SPCD Pas de recette miracle! Traitement étiologique avant tout Traitement symptomatique non

systématique Thérapeutiques non pharmacologiques

– Approche écologique– Approche relationnelle– Thérapies à médiation

Thérapeutiques pharmacologiques

Soins non pharmacologiques

Peu d’études validées (faiblesses méthodologiques)

Nécessite un personnel formé Etude TNM en EHPAD: diminution de

l’agitation et de l’agressivité chez patients MA stade sévère, par la formation pratique du personnel soignant

Soins non pharmacologiques:Approche écologique

Adaptation de l’environnement aux capacités de la personne

Environnement calme, stable, familier, sécurisant

Eclairage diffus, couleurs apaisantes. Signalétique adaptée

Limiter la sur-stimulation sensorielle Thérapie d’orientation dans la réalité

Soins non pharmacologiques:Approche relationnelle

Le patientPsychothérapie individuelle ou groupaleAspects cognitifs: stimulation, réhabilitation

cognitiveAspects affectifs: Ecoute, réassurance,

valorisation, validation, réminiscence Son entourageInformer, Rassurer, Déculpabiliser, Ecouter

Soins non pharmacologiques:Thérapies à médiation Activités thérapeutiques adaptées aux

capacités et aux désirs des patients Médiation artistique (création,

symbolisation) Snoezelen (stimulation multisensorielle) Aromathérapie, luminothérapie Psychomotricité Exemple du conte (« Evaluation des effets de

l’atelier de contes auprès de personnes institutionnalisées atteintes de maladie d’Alzheimer évoluée » E.Saucourt, 2009)

Interactions positives dans les soins centrés sur la personne atteinte de démence

Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). Tableau d’après T.Kipman

Interactions sociales

Reconnaître Reconnaître la personne comme un être unique qui a un nom; suppose la communication verbale et le contact visuel

Négocier Consulter la personne au sujet de ses choix, de ses besoins

Collaborer « s’associer » avec la personne soignée pour accomplir une tâche

Jouer Encourager la personne à exprimer se spontanéité et sa personnalité

Stimuler Favoriser les interactions qui utilisent les sens

Fêter Célébrer toute chose que la personne trouve « réjouissante »

Détendre Offrir un réconfort personnel étroit (tenir les mains)

Interactions positives dans les soins centrés sur la personne atteinte de démence (suite)

Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). D’après T.Kipman

Interactions psychothérapeutiques

Valider Reconnaître les sentiments et les émotions de la personne et y répondre, faire preuve d’empathie

Encadrer Accorder à la personne un espace où elle se sente à l’aise et où elle peut être elle-même

Faciliter Permettre à la personne d’utiliser les capacités qui lui restent, ne pas insister sur les erreurs

La personne peut jouer un rôle prépondérant pour

Créer Offrir spontanément une réponse à l’interaction. Affirmer ce fait

Donner Se révéler soi même d’une manière émotionnelle positive et utile

Approche pharmacologique:Principes de bases Bcp de prescriptions mais peu d’indications

validées (prescription fréquentes hors AMM) Efficacité modeste / effets 2ndR non négligeables! Pas de place ds les TC d’origine somatique ou

iatrogène Pas d’effet préventif Uniquement si échec des mesures non

médicamenteuses et toujours en complément de ces dernières

Monothérapie, posologie minimale efficace Savoir arrêter des ttt confusogènes!

Approche pharmacologique:La pharmacopée

Antidépresseurs– Ttt de l’EDM, Trouble anxieux généralisé

(IRS)– Eviter les AD anticholinergiques

Thymorégulateurs– Ttt étiologique du trouble bipolaire

Approche pharmacologique:La pharmacopée

Anxiolytiques– BZD à demi vie courte (alprazolam,

oxazepam), durée limitée– Attention aux effets paradoxaux– Evaluer risque de chutes, fausses routes– Arrêt progressif– Hydroxizine, méprobamate: à éviter chez

les PA

Approche pharmacologique:La pharmacopée

Hypnotiques– Si mesures hygièno-diététique inefficaces

Antipsychotiques– En cas de trouble psychotique sévère et non

contrôlable autrement– augmentation du risque de chute, fausses

routes, sédation, troubles du rythme,…– Savoir respecter une symptomatologie délirante

si elle est bien tolérée par le patient

Approche pharmacologique:La pharmacopée

Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase/mémantine

Pas d’effet curatif sur les démences

Etudes en cours sur le bénéfice dans les tb du comportement et la réduction des ttt psychotropes

Avis partagés sur la question de l’intérêt de ces médicaments…

Contention physique

• Doit rester exceptionnelle • Uniquement en cas d’échec des autres

mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et danger élevé à court terme

• Prescription médicale indispensable• Durée courte, réévaluation régulière• Risques: désadaptation fonctionnelle,

chutes, escarres, syndrome confusionnel…

Et les soignants…

La prise en soins des TC relève du projet institutionnel et implique tous les soignants

Lieu de de parole dédié Formations Supervision et analyse de pratiques Pour prévenir l’épuisement « Les vulnérabilisations en miroir,

professionnels/famille dans l’accompagnement des personnes âgées » (Gaucher et al., 2003)

CONCLUSION

Approche intégrative, individualisée, adaptée à la pathologie

Respect de la personne et de sa subjectivité Personnaliser et contextualiser L’absence de prescription n’est pas un aveu

d’impuissance! Entendre angoisses des soignants, formation,

supervision des pratiques Prise de risque mesurée TC: dernière tentative pour être entendu? Recherche de sens!

« Une réaction anormale dans une situation anormale est une réaction normale. »

Viktor FRANKL