Approche gériatrique des AVC

des patients âgés

Pr Marc VERNY

Centre de Gériatrie,

pavillon Marguerite Bottard

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

Quelques chiffres

3 ème cause de mortalité pays industrialisés

Taux de mortalité:

117 / 100000 entre 60 et 64 ans

2866 / 100000 pour les plus de 85 ans

Incidence :

4,9 à 8,9 / 1000 entre 65 et 74 ans

13,5 à 17,9 / 1000 après 75 ans

Prise en charge des AVC des

patients âgés

La moitié des AVC chez des patients > 70 ans

80% des AVC sont ischémiques

Cardiopathies emboligène = 20 à 30%

(1er cause après 75 à 80 ans)

10% des AVC décèdent dans les 30 jours

La moitié des survivants ont un handicap

Réf. : Bamford et al. JNNP, 1988 ; 51 :1373-80

Incidence des AVC du sujet très âgé

Incidence augmente avec l’âge

Le risque d’AVC est multiplié par 2 tous les 10 ans à partir de 55 ans

Le nombre d’AVC du sujet âgé va doubler en 25 ans

Rothwell, 2005

A noter pas de diminution

d’incidence mais recul de 5

ans en moyenne de l’âge de

survenue d’un AVC

Les messages du jour !

Il faut savoir se servir des avancées

technologiques chez les PA : bénéfices +++

Il y a toujours quelque chose à faire : prise en

charge globale !

Beaucoup de travail à faire pour optimiser les

CAT dans la population gériatrique

AVC = Urgence

Quel que soit l’âge !

Hospitalisation quasi toujours indispensable

Pas de diagnostic d’AVC sans neuro-imagerie

Prévenir les complications ou limiter les lésions

définitives = protocole d’intervention = succès

des Stroke Units

Cerebrovasc Dis, 2000 ; 10 :335-51

AIT et « minor stroke »

De l’AIT à l’AVC il n’y a qu’un pas

10 à 30 % des AVC

sont précédés par un AIT

http://sfnv-france.com

AIT: une urgence absolue !

Recommandation de la HAS

Urgence diagnostique et thérapeutique car :

Risque élevé de survenue d’AIC après un AIT en

particulier au décours immédiat de l’épisode

2,5-5 % à 48 heures,

5-10 % à 1 mois,

10-20 % à 1 an

Traitements d’efficacité démontrée en prévention secondaire après un AIT (grade A)

IRM diffusion et nouvelle définition

des AIT� Anomalies en IRM diffusion :

� Presque 1 AIT sur 2

� D’autant plus que AIT plus

« longs »

Anomalies IRM de diffusionen fonction de la durée des AIT

Etude sur 42 AIT

Kidwell Stroke 1999

Déficit hémicorps droit durée 30 minutesScanner : normal

IRM : hypersignaux en diffusion

AIT : « la nouvelle définition »

� Nouvelle définition des AIT (HAS ) :

� « épisode bref de dysfonction neurologique du à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne,

� dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure,

� sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale ».

� Infarctus cérébral :

� Les symptômes cliniques ne sont pas régressifs ET/OU

� Il existe des anomalies caractéristiques d’IC en imagerie cérébrale

En pratique : tout signe évocateur d’AIT doit conduire

à une imagerie cérébrale : IRM ou à défaut scanner

Sémiologie des AIT

� cécité monoculaire transitoire

(CMT)

� hémiparésie

� troubles sensitifs unilatéraux

� troubles du langage

= AIT CAROTIDIEN

� hémiparésie (à bascule);

tétraparésie

� paresthésies uni ou bilat.

� HLH ou cécité corticale

� ataxie avec troubles de

équilibre

= AIT VERTEBRO-BASIL.

Installation brutale :

Sémiologie des AIT

Ne sont pas évocateurs d’AIT, sauf lorsqu’ils sont associés entre eux ou avec les symptômes précédemment décrits :

vertige,

diplopie,

troubles de la déglutition,

dysarthrie,

perte de l’équilibre,

troubles sensitifs ne touchant qu’une partie d’un membre ou qu’une hémiface

Symptômes ne devant pas, sauf exception,

faire évoquer un AIT

Symptômes non focaux

� Altération de la conscience isolée

� Etourdissement isolé

� Faiblesse généralisée

� Confusion isolée

� Baisse vigilance

� Lipothymie

� Amnésie isolée

� Incontinence urinaire ou fécale

Le score ABCD2 : la Neurologie simple !

• Age ≥ 60 : 1pt• PA (1ère mesure après AIT)

PAS ≥ 140 mm Hg ouPAD ≥ 90 mm Hg

• Présentation clinique

• faiblesse unilat : 2 pts

• tble parole sans faiblesse : 1 pt

• Durée AIT

• 10-59 min : 1 pt

• ≥ 60 min : 2 pts• Diabète : 1 pt

1pt

A: aging : 1 POINT

B: blood pressure : 1 POINT

C: clinical presentation : 2 POINTS

D: duration : 2 POINTS

D : Diabete : 1 POINT

• Score max : 7 points

• 4 809 patients

•AIT suspecté par MT

• Risque d’AVC

• J2, J7, M1, M3• après consultation

Johnston sc et al. Lancet 369: 283-91 (2007)

Score ABCD2

0-334 % des patients

4-545 % des patients

6-721 % des patients

AVC• 1,0% à J2

• 1,2% à J7

• 3,1% à M3

AVC• 4,1% à J2

• 5,9% à J7

• 9,8% à M3

AVC• 8,1% à J2

• 11,7% à J7

• 17,8% à M3

Risque identique que les experts neurologues aient ou non considérés

qu’il s’agissait d’un vrai AIT !!!

1/121/25

1 patient/32

Après les AIT, les AIC !

Et avant tout, affirmer le diagnostic….

cliniquement

stratégie d’exploration

Les faux AVCRancurel in Prendre en charge et traiter une personne âgée ;

Lambrozo, 1994

Hypoglycémie = grande simulatrice

Les crises comitiales focales prim. ou second.

Processus expansif

Paralysie périphérique d’apparition rapide

Les ictus amnésiques…

Place de l ’IRM de diffusion +++

Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.

Savoir reconnaître un AVC

Ne pas confondre :

aphasie de type Wernicke et confusion

infarctus temporal droit et confusion

cécité corticale et hystérie

CMT et cataracte ou DMLA

AVC du TC (vertige et vomissement) et

intoxication alimentaire

Score NIHSS(0-42)National Institute of

health Stroke Scale

- Gravité initiale

- Evolution

1a. conscience (0-3) ……………………………………………. {1 répond aux stim verbale ; 2 réponse adaptée à la douleur ; 3 répstéréotypée1b. mois et âge du patient (0-2) ………………………………… {

1 une seule bonne réponse ou intubé, etc. ; 2 pas de bonne réponse ou aphasique1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ………{1 une bonne réponse ; 2 pas de réponse2. oculo-motricité (0-2) …………………………………………. {1 paralysie latéralité partielle ou diplopie. 2 paralysie latéralité complète3. champ visuel (0-3) …………………………………………… {

1 HLH partielle ; 2 HLH complète ; 3 HLH double ou cécité corticale.4. paralysie faciale (0-3) ………………………………………… {

1 PF centrale discrète ; 2 PF centrale nette ; 3 double PF ou PF totale5. maintien des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s)1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………{5b. M Sup droit (0-4)………………………………………… {

6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..{6b. M inf droit (0-4)………………………………………..{7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) ………………………… {

en l’absence d’hémiplégie, 1 point par membre cérébelleux8. trouble sensitif (0-2) …………………………………………… {

1 hypoesthésie ; 2 anesthésie9. aphasie (0-3) …………………………………………………… {

1 aphasie, mais communique ; 2 communication quasi-impossible ; 3 aphasie globale, mutisme, ou coma10. dysarthrie (0-2) ………………………………………………..{y compris chez les aphasiques. 1 compréhensible ; 2 incompréhensible11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ……………….. {1 extinction à une seule modalité ; 2 extinction pluri-modale, négligence et anosognosie

<8: 45 % récup. totale à 48h

>18 : risque oedème malin

Quel bilan faire ?

Biologie et ECG, monitoring ECG

TDM cérébral et surtout IRM cérébrale

plus rapide

plus performante (diffusion+++)

ARM +++

Echo-doppler TSA

Echo cœur TT et ETO au cas par cas

Di Carlo et al. Stroke 1999 ; 30 : 2313-9.

Les erreurs du scanner cérébral

Prendre toute hypodensité pour un infarctus

Confondre séquelle d’infarctus et infarctus

récent : hypodensité tonalité du LCR +

dilatation ventriculaire

Les infarctus “silencieux”

Attention à certains processus expansifs

Problème avec atrophie

Minor stroke et AIT : IRM précoce

Des apports incontestable :

Diagnostic positif et differentiel

Cause de l’AVC : décision de

prévention secondaire

Risque hémodynamique

Risque hémorragique