Apport diagnostique du coloscanner à l'eau dans l'exploration des

pathologies coliques chez le sujet âgé

W. Hajlaoui, P. Dean, N. Hablani, I. Mahé-Halley, D. Sacko, R. Habachou, P. Armand, J. Albisetti . Lisieux, France

Introduction

• La pathologie Colique chez le sujet âgé est très fréquente

• Elle est dominée par le cancer colique vu sa gravité et sa fréquence

• Le cancer colorectal est le 2ème cancer le plus fréquent en France (37000 nouveaux cas en 2005) dont 65% sont localisés au colon.

• Le cancer colique est en nette progression

• Il est relativement de bon pronostic s’il est traité tôt

Introduction

• La coloscopie optique reste l’examen de référence dans l’exploration du colon

• Cette technique n’est pas dénuée de risque (Anesthésie, arrêt d’anticoagulants…) notamment chez le sujet âgé, souvent multitaré

• Nous proposons d’évaluer la place du coloscanner à l’eau comme examen de première intention dans l’exploration du colon chez la personne âgée, technique très peu étudié dans la littérature

• Le contexte d’urgence est exclu de ce travail

Patients et méthodes

• Etude rétrospective sur une période de 12 mois de janvier 2009 à janvier 2010

• Nous avons colligé 67 coloscanners à l’eau réalisés chez des patients satisfaisants les critères suivants:

Age>65 ans

Examen demandé par un gastro-entérologue

Présentant une symptomatologie à point de

départ potentiellement colique

Dossier complet avec suivi d’au moins 12 mois

après la date du coloscanner

• Le coloscanner a été associé à une colonoscopie

optique chez 35 patients.

Patients et méthodes

• Les résultats du coloscanner ont été confrontés à ceux de

la colonoscopie optique et à l’évaluation clinique

• Le diagnostic de cancer et/ou de polype est toujours vérifié

par coloscopie optique

• L’absence de cancer est confirmée par une colonoscopie

normale et/ou par une évolution clinique favorable de 12

mois

Patients et méthodes

Technique d’examen:

• Appareil Siemens Sensation 16 coupes

• Préparation souhaitée: Régime sans résidus de 3 jours

• Mise en place d’une sonde rectale à ballonnet

• Injection de spasmolytique (Spasfon Lyoc): non indispensable

• Remplissage du colon de 1,5 a 2 litres d’eau tiède

• Acquisition d’une seule hélice abdomino-pelvienne avec injection d’emblée de 1,5 cc/ kg de produit de contraste iodé à 2,5cc/sec après un délai de 70 secondes (patient en décubitus dorsal)

• Des reconstructions axiale, coronale et sagittale de 5mm d’épaisseur sont systématiquement réalisées

Patients et méthodes

• L’examen est jugé techniquement satisfaisant quand le

colon est bien rempli (attesté par une bonne expansion

du caecum)

• Le coloscanner est interprété quelque soit la qualité de

la préparation du colon

• Le colon est systématiquement examiné dans les 3

plans de l’espace

Coloscanner à l’eau, techniquement réussi, reconstruit

dans les trois plans de l’espace: Noter la bonne expansion du

caecum témoin d’un bon remplissage colique

Résultats

• Le coloscanner était techniquement non exploitable dans

3 cas (incontinence anale massive).

• Aucune complication n’a été notée

Rectorragie (n=15),

Anémie ferriprive (n=19),

Hemocult positif (n=5),

Alternance diarrhée/constipation (n=14)

Syndrome occlusif (n=14)

• L’âge moyen de nos patients est de 78 ans (de 66 à 95

ans)

• 40 femmes et 27 hommes

• Le motif de la demande était:

Résultats

• Le diagnostic de cancer colique a été posé dans 7 cas, une coloscopie optique avec biopsies a été réalisée dans tous les cas et a confirmé le diagnostic dans tous les cas: VPP élevée

• Le coloscanner a conclu à l’absence de pathologie tumorale maligne dans 57 cas et ceci était toujours concordant avec la colonoscopie ou le suivi clinique de 12 mois: Haute VPN

• Le coloscanner a mis en évidence 4 polypes centimétriques, une colonoscopie était alors faite dans tous les cas et en a confirmé qu’un seul (20 mm): 75% de faux positif

Résultats

• La coloscopie optique a objectivé 3 polypes

infracentimétriques passés inaperçus sur le coloscanner:

75% de faux négatif

• La prévalence de la diverticulose colique dans la

population étudiée est de 30%.

Discussion

1. Généralités

2. Technique

3. Diagnostic positif du cancer colique

4. Localisation tumorale

5. Bilan d’extension tumorale

6. Autres apports du coloscanner à l’eau

Discussion

Généralités: • Le cancer est la pathologie colique principale du sujet

âgé. C’est un problème de santé publique en France: Il occupe le 3ème rang en prévalence et le 2ème en mortalité.

• C’est un cancer en nette progression (40% en 20 ans)

• Il est rare avant 50 ans (<6%)

• La coloscopie optique (Gold standard) est un examen lourd (Anesthésie générale, arrêt d’anti-coagulant…). Il est particulièrement délicat chez le sujet âgé souvent multitaré

Discussion

Techniques: • la distension du colon est un pré requis nécessaire et

indispensable dans L’exploration du colon en imagerie

• L’injection de produit de contraste permet le rehaussement de la paroi colique et d’améliorer le contraste

• Le coloscanner à l’eau est un examen bien toléré, non invasif et ne nécessitant aucune préparation colique.

• L’hélice sans injection n’est pas indispensable

• La lecture des reconstructions dans les trois plans est primordiale

• L’absence de bonne distension colique ( Fuite anale massive) est la limite principale de cette technique. Cet obstacle est cependant rare (4% dans notre étude).

Discussion

Diagnostic positif de cancer colique: • La sémiologie du cancer colique au scanner est simple

associant variablement:

Épaississement pariétal (> 6 mm)

Sténose: Dilatation en amont

Rétraction péricolique (adénocarcinome)

Infiltration de la graisse

Engorgement vasculaire au contact

• Les faux positifs sont dus aux spasmes, plis, résidus

notamment au niveau de la valvule de Bauhin (intérêt discuté

de spasmolytique et d’une hélice complémentaire)

irrégulier (parfois nodulaire) et asymétrique

étendu sur moins de 9 cm

angle de raccord abrupt

Sémiologie sur le coloscanner à l’eau du cancer

colique: Epaississement pariétal irrégulier asymétrique (A, B)

ou nodulaire (C) avec rétraction pariétale (B)

A B C

Discussion

• Le colscanner à l’eau est très fiable dans le diagnostic

positif de cancers colo-rectaux: Se: 98%, Sp:95%, VPN:99% (Ridereau-Zins, Abdom imaging 2010; Pilleul, GAstroenterol

2006)

• Notre étude confirme les données de la littérature

• Il permet d’explorer le colon en amont d’une sténose non franchissable et détecter les lésions coliques multiples

• C’est un mauvais examen pour le dépistage de polypes: très faible VPN

Discussion

Localisation tumorale: • le pourcentage d’erreur de la coloscopie optique dans la

détermination de la topographie précise des cancers coliques est de 21% notamment en cas de dolichocôlon

• Cependant la localisation précise du cancer est primordiale pour le choix du geste chirurgical

• Le coloscanner à l’eau permet de réaliser cette cartographie précise

Fréquence des localisations de

cancers coliques:

Charnière recto-sigmoidienne: 55%

Caecum: 25%

Le reste du colon: 20%

Discussion

Bilan d’extension tumorale: • Bénéficie de l’exploration de l’ensemble du contenu

abdominal

• La classification TNM sur le coloscanner à l’eau reste difficile (La fiabilité est 40 et 95 % selon les études avec mauvaise reproductibilité inter-observateurs)

• Il est surtout important de distinguer les stades T3 et T4:

T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction pariétale)

T4: Envahissement du péritoine et au-delà (masse de la graisse péricolique)

• L’envahissement des organes de voisinage peut modifier l’approche thérapeutique

• Il est utile détecter les lésions multiples notamment en cas de coloscopie incomplète

Discussion

Schématisation de

l’envahissement pariétal du cancer

colique et correspondance à la

classification T

Illustrations des différents stades T de la classification TNM

A: Stade ≤ T2: Sous muqueuse intacte

B: Stade T3: Envahissement de la sous muqueuse (rétraction

pariétale)

C: Stade T4: Extension au delà de la paroi

A B C

Discussion

• L’étude ganglionnaire basée sur la taille (petit axe>6mm

ou grand axe >10 mm) est imparfaite. Cependant les

adénomégalies doivent être décrites.

• Les métastases à distance notamment hépatiques sont

détectées sur le même examen

Ganglion paracolique

suspect

Coloscanner à l’eau montrant un cancer

de la charnière recto-sigmoïdienne T4 avec

des métastases hépatiques synchrones.

Coloscanner à l’eau mettant en évidence un cancer colique gauche

(cercle), une métastase hépatique synchrone (flèche) et une masse

ovarienne concomitante (étoile).

Coloscanner à l’eau mettant en évidence un cancer de

l’angle colique gauche et un gros polype de la charnière

recto-sigmoïdienne

Discussion

Autres apports du coloscanner à l’eau:

• Bilan topographique pré-opératoire de la diverticulose

colique

• Recherche de compression extrinsèque

• Étude des séquelles de colites

• Mise en évidence de polype (mauvaises sensibilité et

spécificité pour les polypes< 10 mm)

• Exploration des MICI coliques (hors poussée aigue)

Coloscanner à l’eau: Polype

pédiculé de 12 mm de la

charnière recto-sigmoidienne.

Anapath: Polype tubuleux-

villeux avec dysplasie de haut

grade

Conclusions

• Le coloscanner à l’eau est une technique très fiable, bien

tolérée dans le diagnostic positif et le bilan d’extension

des cancers coliques.

• C’est une excellente alternative à la coloscopie optique

dans plusieurs situations cliniques notamment chez le

sujet âgé.

• Le coloscanner à l’eau doit remplacer désormais le

lavement baryté dans le bilan de la pathologie

néoplasique colique en pré-opératoire

• C’est un examen à proscrire dans le dépistage de polype

( Coloscopie virtuelle+++)

Conclusions

Les indications du coloscanner à l’eau sont larges:

Symptomatologie digestive chez des patients de plus de

50 ans: Anémie, diarrhée, troubles digestifs atypiques,

Altération de l’état général, métastases hépatiques.

Sténose colique non franchissable en colonoscopie

optique ou coloscopie incomplète +++

Bilan de tumeurs coliques connues en même temps que

le bilan d’extension thoraco-abdominale (staging TNM)

Références

1) J Favre, C Lepage et J viguier: Cancer colorectal: Du diagnostic au dépistage: Gastroentérologie clinique et biologique (2009) 33, 660-670

2) Hundt: Evaluation of spiral CT in staging of colon and rectum carcinoma. Eur Radiol 1999

3) Heppell et al: CT Colonography with Intravenous Contrast Material: Varied Appearances of Colorectal Carcinoma. RadioGraphics (2005) 25:1321–1334

4) Karen M, Ross A, Elliot K: Spiral CT of Colon Cancer: Imaging Features and Role in Management.RadioGraphics (2000) 20:419–430

5) Shellito P: Staging of colon carcinoma using water enema CT. J Comput Assist tomogr (1995)19(1):87-91.

6) Filippone A: Preoperative T and N staging of colorectal cancer: accuracy of contrast-enhanced multi-detector row CT colonography--initial experience. Radiology (2004) 231(1):83-90.

Références

7) J. Mathias , C. Barbary , L. Meyer-bisch, S. Tissier, V. Laurent, S.

Beot, D. Regent: L’eau et les hydrosolubles iodés comme

contrastes endoluminaux en scanographie du tube digestif

Feuillets de Radiologie (2005) Vol 45, N° 4, 273-287

8) C Ridereau-Zins et al: Assessment of water enema computed

tomography: an effective imaging technique for the diagnosis of

colon cancer. Abdom Imaging (2010) 35(4):407-13

9) F Pilleul et al : Water enema computed tomography: diagnostic

tool in suspicion of colorectal tumor .Gastroenterol Clin Biol. 2006

Feb;30(2):231-4

QCM

QCM1: Indiquer les réponses inexactes:

Le coloscanner à l’eau:

A. Est d’interprétation difficile

B. Nécessite une injection de produit de contraste

C. Nécessite une préparation colique parfaite

D. Nécessite un insufflateur automatique

Réponse: C, D

QCM 2: Indiquer la réponse inexacte:

Le coloscanner à l’eau:

A. Est le ″Gold standard″ dans le diagnostic de cancer colique

B. A une bonne sensibilité dans le diagnostic de cancer colique

C. A une bonne spécificité dans le diagnostic de cancer colique

D. Doit remplacer le lavement baryté dans l’exploration de la

pathologie tumorale colique

Réponse: A

QCM

QCM 3: Indiquer les réponses inexactes

Le coloscanner à l’eau est indiqué:

A. Dans le dépistage de polype

B. Dans l’exploration d’anémie ferriprive chez le sujet âgé

C. En complément d’une coloscopie incomplète

D. Dans l’exploration d’occlusion aigue

Réponse: A, D

A retenir

• Le coloscanner à l’eau est un examen non invasif, facile et ne nécessitant aucune préparation colique,

• Il constitue une alternative réelle à la coloscopie optique chez le sujet âgé dans certaines situations

• C’est un examen fiable dans le diagnostic positif de cancer colique (Se, Sp et VPN élevées)

• Il doit remplacer le lavement baryté dans l’exploration de la pathologie colique tumorale

• Le coloscanner à l’eau est à proscrire dans le dépistage de polype et dans les situations d’urgence