1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure

Objectifs

• Connaître et savoir décrire– Les intervenants dans la continence

fécale– La défécation

Défécation = continence + évacuation rectale

• Formations anatomiques– Colon, rectum, anus

• Mécanismes augmentant la pression intra-abdominale

• Innervation centrale intégrée

N°1 : Le colon

• Organe réservoir• Fonctions

– Terminer la digestion = fermentation– Assurer la réabsorption hydro-

électrolytique • Effluent iléal 1500 ml/j• Effluent fécal 100 à 200 ml/j

– Assurer la progression lente du contenu et évacuation des résidus fécaux (continence, défécation)

Motricité colique

• Rôle :– Assurer la propulsion lente du contenu

colique– Favoriser le brassage : réabsorption

hydro-électrolytique et les fermentations

– Permettre l’implantation puis le maintien de la flore colique (à l’inverse de la motricité intestinale).

Transit colique

• Lent• Moyenne : 34,4 h

– Droit : 6,9 h– Gauche : 9,1 h– Recto-sigmoïde :18,4 h– Homme : 32 h– Femme : 36 h

Motricité colique

• Activité de base = Ondes de contractions peu intenses, peu ou pas propagées : favorise brassage

Motricité colique

• Ondes de forte amplitude rapidement propagées : favorisent progression

Motricité colique

• Variations nycthémérales• Nuit : repos, faible activité• Réveil et périodes post-prandiales

(explique la selle matinale ou post-prandiale) :– Augmentation activité– Apparition contractions de grande

amplitude.

N°2 anus rectum :

Rectum

Pubo rectal

Sphincter anal

Interne (lisse)

Externe (strié)

Sphincter anal

• Interne : lisse– Tonus de repos– Contraction

permanente

• Externe : strié– Contraction

volontaire

Le rectum : un organe adaptatif, la compliance

Le rectum : un organe adaptatif, la compliance

Innervation• Multiple• Moelle lombaire :

– Ganglions et nerfs hypogastriques

• Moelle sacrée :– Nerfs pelviens et nerfs honteux

• Afférences sensitives : zone ayant un haut pouvoir discriminant (solide, gaz, liquides)

• Efférences motrices• Boucles réflexes locales mais aussi synapses

avec des neurones médullaires de second ordre (ascendante et descendante)

N°3 : Le cerveau

• Continence et défécation : fonctions hautement intégrées

• Conscience : sensation de besoin• Processus cognitif : reconnaissance du

contenu (gaz, matière)• Processus analytique : compatibilité avec

la vie sociale• Phénomène volontaire : déclenchement ou

inhibition de la défécation.

La continence fécale• Organe réservoir : le colon

– Permet le stockage des résidus propulsés de manière intermittente vers

• Organe compliant : le rectum– Normalement vide. Sa fonction compliante va permettre de

ressentir le besoin et de le différer si nécessaire

• L’appareil résistant : l’anus– Tonus de repos (SAI) = barrière de pression permanente

pouvant être renforcée par la contraction volontaire (SAE)

• L’appareil sensitif recto-anal : – Il n’y a pas de continence et de défécation possible possible en

l’absence de sensibilité normale

La défécation

• Contrôle cortical– Environnement social au moment du

besoin.– Si défavorable : répression de la

mécanique défécatoire– Facteurs psychologiques.

Phénomènes mécaniques

• Efforts de poussée– Diaphragme et paroi abdominale

augmentation de la pression intra-abdominale

• Abaissement du plancher pelvien• Relâchement du pubo-rectal• Vidange colique vers le rectum• Ouverture du canal anal• Expulsion de la selle

1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure

Objectifs

• Connaître et savoir décrire– La définition de la constipation– Le syndrome dyschésique– Les caractéristiques sémiologiques et

de l’examen clinique.

La selle normale• Normale : < 3 selles/j, > 3 selles/semaine• Poids moyen : 100 à 200 g/j• Contenu de la selle

– Résidus alimentaires non digestibles : végétaux– Bactéries : 1011 à 1012 g/selle

• Eau fécale – liées aux résidus + liées aux bactéries + eau libre– Normale = 75 à 80 % du poids de la selle– Selle pâteuse = 85 %– Selle liquide = 90 %– Selle dure = 70 %

Définitions

1. Fréquence des sellesConstipation : 3 selles semaine

2. Troubles de l’évacuation rectaleDyschésie

3. « Est constipée, toute personne qui se dit constipée »

• Symptôme très fréquent : 15 % de la population occidentale

Le syndrome dyschésique

• Trouble de l’évacuation rectale• Effort de poussées intenses• Émissions des selles fractionnées (

2/j)• Sensation d’évacuation rectale

incomplète• Manœuvres lors de la défécation

– Pression abdominale, – Pression fessière, – Digitation endovaginale ou endoanale

Interrogatoire• Fréquence des selles (cahier)• Forme :

– volumineuse (bouchon) – ou petites en forme de billes (scyballes)

• Signes du syndrome dyschésique• Ancienneté :

– récent (signe d’alarme) – depuis toujours

• Traitements pris : laxatifs• Signes associés : douleur abdominale,

sang dans les selles, AEG ….

Échellede Bristol

Examen clinique

• Complet• Poids, taille• Recherche d’une masse

abdominale• TR :

– Présence de selles dans l’ampoule rectale n’est pas normale

– Signe l’existence d’une constipation

Examens complémentaires

• En fonction du contexte• Bilan biologique, TSH• Coloscopie

– si suspicion d’un obstacle

• Syndrome dyschésique rebelle :– Manométrie ano rectale

éventuellement

Anisme

Effort de défécation :aspect normal

MAR

Test deSensibilité :Mégarectum

Mesure du temps de transit colique

• Pratique– Pastilles : 20 x 3

(J1, J2, J3)– ASP : J4, J7, J10

• 50% des patients = normal

« Est constipée, toute personne se disant constipée »

1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure

Objectifs

• Connaître et savoir décrire– Les signes cliniques du syndrome

rectal– Les données obtenues lors de l’examen

clinique.

Syndrome rectal

• Ensemble des symptômes cliniques liés à une atteinte du rectum :– Aigus– Chroniques

• Association de douleurs et troubles défécatoires

Syndrome rectal

• Épreinte : – douleur pelvienne de type expulsif – souvent accentuée par la défécation

• Ténesme : – Sensation de tension douloureuse intra-anale

profonde ou intra-rectale

• Faux-besoins :– Envies défécatoires aboutissant à l’émission

de glaires ± sanglantes, souvent afécales.

Interrogatoire• Date d’apparition• Mode évolutif : continu, intermittent, • Intensité• Horaires : diurnes, nocturnes• Signes associés

– Transit : constipation, diarrhée– Pesanteurs pelviennes– Exonération fécale :

• syndrome dyschésique, impériosité

– Continence : incontinence – Douleur abdominale : à préciser– Amaigrissement, fièvre, voyages, pratiques sexuelles, prise

d’antibiotiques

Examen clinique

• Examen complet

• Toucher rectal : – Décubitus dorsal, poings sous les

fesses, jambes fléchies– Respect de l’intimité du patient

• Anuscopie et rectoscopie

Étiologie

• Fécalomes et corps étrangers – Fécalome : compaction de matière

solide dans le rectum, constipation

• Rectite : – Inflammation rectale : maladies

inflammatoires intestinales,– Infections : bactérienne, virale

• Tumeurs du rectum

Cancer du rectum

Maladie inflammatoire

1. Physiologie de la défécation2. Constipation3. Syndrome rectal4. Hémorroïdes et fissure

Objectifs

• Connaître et savoir décrire– Saignement canalaire– Douleur hémorroïdaire– Thrombose hémorroïdaire– Syndrome fissuraire

Hémorroïdes

• Plexus veineux• Interne : au-dessus

ligne pectinée• Externe : sous

cutané dans les plis radiés de l’anus

Maladie hémorroïdaire

• Langage commun : symptômes anaux

• Doit les faire préciser– Douleurs anales– Rectorragies– Suintement anal (tachant le slip)– Prurit anal– Perception d’une grosseur anale

Diagnostic• Le toucher rectal ne permet pas de poser

un diagnostic de maladie hémorroïdaire• Examen proctologique :

– Bon éclairage, intimité– Position genu-jugale ou décubitus latéral :– Examen cutané

• Condylomes, lésions prurit

– Toucher rectal– Anuscopie ± rectoscopie

Hémorroïdes

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Saignement canalaire

• Rectorragies (anorragies)• Émission de sang rouge (rutilant) lors d’un

épisode défécatoire• Habituellement non mélangé aux selles• Importance très variable

– Traces sur le papier– Goutte à goutte dans la cuvette– Rarement : syndrome anémique

• Le diagnostic de saignement canalaire doit rester un diagnostic d’exclusion et faite éliminer une lésion colique sus-jacente : COLOSCOPIE

Douleur hémorroïdaire

• Crise hémorroïdaire : 2-4 jours– Secondaire : diarrhée, plat épicé, excès

alimentaire– Pesanteur périnéale accentuée lors du

passage de la selle

• Thrombose hémorroïdaire

Thrombose hémorroïdaire

• Facteur favorisant : exercice physique, contrainte mécanique, accouchement

• Douleur anale : intensité ++++, augmentée en position assise, marche

• Survenue brutale• Thrombose externe ++ : tuméfactions

bleutées, réaction oedémateuse• Thrombose interne : tuméfactions

« accouchée » par l’anus.

Thromboses hémorroïdaires

Autres symptômes

• Prurit

• Prolapsus hémorroïdaire– Passage d’une hémorroïde par l’anus– Lors d’un effort défécatoire– Permanent

Syndrome fissuraire

• Fissure anale :– Ulcération supeficielle sous-pectinéale du canal

anal

• Facteur favorisant : constipation, grossesse• Brûlure (douleur) à 3 temps :

1 - Provoquée par la défécation, lors du passage de la selle

2 - Se calmant pendant quelques minutes3 - Réapparition, intensité accrue, prolongée

• Saignement à l’essuyage

Fissure postérieure