Apport de l’étude des mécanismes de défense à une compréhension de la relation aux...

Annales Medico-Psychologiques xxx (2013) xxx–xxx

G Model

AMEPSY-1752; No. of Pages 7

Memoire

Apport de l’etude des mecanismes de defense a une comprehension dela relation aux traitements antiretroviraux

Contribution of the study of defense mechanisms to an understanding of the

relationship to antiretroviral treatment

Brice Gouvernet *, Serge Combaluzier, Daniel Priolo, Jean-Luc Viaux

Departement de psychologie, universite de Rouen, rue Lavoisier, 76821 Mont-Saint-Aignan cedex, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 29 avril 2013

Accepte le 7 septembre 2013

Mots cles :

Approche comprehensive

Genre sexuel

Mecanismes de defense

Traitements antiretroviraux

VIH

Keywords:

Comprehensive approach

Defense mechanisms

Gender

HAART

HIV

R E S U M E

Pour comprendre le processus de subjectivation des effets indesirables des traitements antiretroviraux,

nous etudions les relations entre les mecanismes de defense et la souffrance liee aux effets indesirables

des traitements antiretroviraux. Soixante-trois sujets (43 hommes, 20 femmes) ont rempli le

questionnaire de style defensif et une echelle d’evaluation des effets indesirables. Des correlations

entre la souffrance liee aux effets indesirables et les defenses sont trouvees (agression passive, clivage,

deplacement, passage a l’acte, projection, refuge dans la reverie et somatisation), ces correlations

different selon le genre des sujets. L’etude des interactions entre le genre sexuel, les manifestations

biologiques des traitements et le fonctionnement defensif semble des plus pertinentes pour comprendre

les processus de subjectivation des effets indesirables.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

Objectives. – Adverse effects of antiviral therapy are among the main threats to adherence and quality of

life for HIV patients. Understanding their impact requires a better knowledge of their subjective

significance. With this aim in view, the study of the relationship between defense mechanisms and pain-

related side effects is proposed.

Material and method. – Sixty-three subjects (43 men, 20 women) completed the Defense Style

Questionnaire and a rating scale evaluating adverse effects of antiretroviral therapy.

Results. – (1) for the entire sample, correlations between pain-related side effects and passive-

aggression (r = .42, P < 01), splitting (r = .28, P < 05), displacement (r = .25, P < 05), acting out (r = .45,

P < 01), projection (r = .43, P < 01), autistic fantasy (r = .38, P < 01) and somatization (r = .48, P < 01);

(2) No significant differences concerning pain-related side effects are observed according to gender;

(3) differences by gender are observed regarding the correlations between defenses and pain-related

side effects. As regards to women, twelve out of the twenty defenses assessed by the DSQ are

significantly correlated with pain-related side effects (aggression, undoing, splitting, devaluation,

reaction formation; isolation; acting out, projection, rationalization; autistic fantasy; somatization;

sublimation). Globally, correlations are strong between these two dimensions (r > .50 for 10 defenses).

For men, only 5 defenses are significantly correlated with pain-related side effects (aggression, acting

out; projection, repression, somatization). These correlations are descriptively smaller than those

observed in women (r � .40). Significant differences between correlations are found by gender for

undoing (z = 2.09, P < .05), devaluation (z = 2.33, P < 05), reaction formation (z = 2.32, P < 05) and

rationalization (z = 3.49, P < 01). These results emphasize the subjective dimension of treatments side

effects. They suggest that, when faced with adverse effects, women are more solicited at the defensive

level than men. It could also suggest that the threat of adverse effects is different depending on the

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (B. Gouvernet).

Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’etude des mecanismes de defense a une comprehension de la relation auxtraitements antiretroviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013

0003-4487/$ – see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013


mailto:[email protected]


http://www.sciencedirect.com/science/journal/00034487


gender of subjects: It affects a broad range of domain for women whereas for men, this threat is more

sectorised, essentially impacting interpersonal relationships.

Conclusion. – Further researches should study interactions between gender, treatments side effects and

defensive functioning.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

B. Gouvernet et al. / Annales Medico-Psychologiques xxx (2013) xxx–xxx2

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1. Introduction

Cet article aborde les relations entre les mecanismes de defense,consideres comme des processus psychiques adaptatifs perceptifs,et la souffrance imputable aux effets iatrogenes des traitementsantiretroviraux. Il ne s’agit pas tant de proposer une approchecentree sur l’identification de facteurs de protection et de facteursde risque que d’envisager une approche comprehensive du vecudes traitements.

1.1. Les effets indesirables des traitements antiretroviraux

Depuis l’avenement des multitherapies, la prise en charge despatients seropositifs au virus d’immunodeficience humaine (VIH)s’oriente vers une optimisation de leur observance et uneamelioration de leur qualite de vie sous traitement [14]. Or,l’une comme l’autre sont particulierement affectees par les effetsindesirables des traitements antiretroviraux, lesquels peuventtoucher tant la sphere physique que psychique ou interpersonnelle[24,28,29].

Une pleine comprehension de l’impact des effets indesirablesdes traitements antiretroviraux sur l’observance ou la qualite devie necessite de pouvoir rendre compte des processus desubjectivation des effets indesirables. En effet, depuis la fin desannees 1990, de nombreuses recherches ont eu pour objet detenter de predire les determinants de l’observance et de la qualitede vie des malades (par exemple : [17,37]). Les recherchess’accordent a dire qu’aucun des determinants pris isolement n’estpredictif de l’observance ou de la qualite de vie. C’est de lacombinaison des interactions entre ces facteurs que ces pheno-menes dependent, combinaison dependant de la subjectivite dechacun [1,11]. Aussi, ces dernieres annees, les experts preconisent-ils de privilegier les approches comprehensives de la relation auxtraitements plutot que les approches predictives, c’est-a-dire de sedecentrer de la recherche des facteurs de risques et de protectionpour comprendre la signification que revetent les traitements etleurs effets iatrogenes pour les malades [32].

L’impact des effets iatrogenes des traitements antiretrovirauxne se resume pas a la toxicite reelle des molecules [11,21,32]. Ildepend egalement des representations et evaluations subjectivesde la maladie et des effets indesirables des traitements [11,25],lesquelles determinent l’adoption de reactions adaptatives, lesstrategies de coping [23]. Ces dernieres, jouant un role moderateur,permettent de reguler le stress ressenti par les malades dans leurconfrontation aux effets indesirables. De ces adaptations reactivesaux effets indesirables dependrait en retour l’observance auxtraitements [11,19]. Dans la lignee de ces travaux, des accom-pagnements centres sur les representations de la maladie et destraitements ainsi que sur les strategies de coping se sont multipliesavec succes afin de permettre aux malades d’optimiser leurgestion des stress et favoriser leur niveau d’observance ther-apeutique [4,20]. Ces modeles necessitent desormais d’etrecompletes par l’etude des variables qui concourent a laconstruction des evaluations et representations subjectives despatients quant aux effets indesirables qu’ils rencontrent. C’estdans ce but que nous proposons ici d’etudier les relations entre lesmecanismes de defense psychique et la souffrance liee aux effetsindesirables.

Pour citer cet article : Gouvernet B, et al. Apport de l’etude des mtraitements antiretroviraux. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://

1.2. Les mecanismes de defense

Issus de la psychanalyse [12], les mecanismes de defense sontdes processus psychiques automatiques inconscients qui affectentla perception du reel. Ils permettent de proteger l’individu desfacteurs de stress internes ou externes [2,18]. Il est usuel de lesregrouper le long d’un continuum hierarchique adaptatif allant desdefenses immatures, generalement inadaptees (exemples : deni,projection), aux defenses matures, adaptatives (exemples : sub-limation, humour) [2,3,34].

Au debut des annees 1990, le role des mecanismes de defensedans le cadre de l’infection a VIH a ete aborde. Le deni a ete lemecanisme de defense le plus etudie [18]. Certains auteurs ont pusouligner son role protecteur dans les premiers temps de lamaladie. D’autres ont montre son influence pathogene sur le longterme (par exemple : [38]). Depuis l’avenement des multi-therapies, rares sont les etudes qui ont pu questionner le roledes mecanismes de defense chez les personnes seropositives.Pourtant, de telles investigations paraissent aujourd’hui neces-saires si l’on souhaite individualiser et optimiser la prise en chargedes malades. En effet, outre l’impact du fonctionnement defensifsur le systeme immunitaire [10,26,35], il a pu etre montre que :� les mecanismes de defense sont utiles dans la formulation de

diagnostics cliniques et differentiels. Ils permettent de cibler desindividus ou des groupes d’individus les plus vulnerables [7,36] ;� au meme titre que les strategies de coping mais sans se confondre

avec [5,9,13], les mecanismes de defense font partie durepertoire adaptatif d’un individu pour s’ajuster aux multiplesstresseurs que rencontre un individu au long de sa vie, que cesstresseurs soient d’origines psychiques, physiques ou sociaux[34,35] ;� les mecanismes de defense precedent temporellement l’inter-

vention des coping ; des lors, les mecanismes de defenseconditionnent l’adoption des coping en modelant les representa-tions que se font les sujets d’une possible menace [6,10] ;� une evaluation fine du fonctionnement defensif permet une

optimisation de la prise en charge des patients, notamment enrenforcant la qualite de l’alliance therapeutique [8,30].

A notre connaissance, seule une etude traite des relations entreles mecanismes de defense et la gestion des effets indesirables destraitements antiretroviraux [15]. Cette etude, portant sur unepopulation de 70 sujets seropositifs, montre des relations entre lesstyles defensifs matures et immatures et l’impact des effetsindesirables. Il en ressort que la detresse liee aux effets indesirablesdepend non seulement du nombre d’effets indesirables maisegalement de la maturite defensive des malades. Cette etude,focalisee sur des grandes categories de defense, permet de mettreen evidence des facteurs generaux de protections et des facteurs derisques pour l’observance et la qualite de vie des patients. Elles’inscrit dans la tradition des etudes abordant la fonctionadaptative des defenses. Elle ne questionne pas la premierefonction des defenses : leur capacite a affecter nos modalites deperception du reel pour lui donner sens [6,7,10,35]. Or, commeprecise plus haut, un enjeu central de la recherche sur le vecu destraitements antiretroviraux consiste en l’etude de la significationsubjective des traitements et de leurs effets indesirables [32].Aussi semble-t-il necessaire de completer nos connaissances du

ecanismes de defense a une comprehension de la relation auxdx.doi.org/10.1016/j.amp.2013.09.013


Tableau 1Scores obtenus au DSQ40 (Scores pour l’ensemble de l’echantillon, scores en fonction du genre).

Intitule des defense Score pour l’ensemble

de l’echantillon

(n = 63)

Hommes

(n = 43)

Femmes

(n = 20)

Comparaison

hommes–femmes

M (� ET) M (� ET) M (� ET) t de Student

Agression passive 3,34 (� 1,89) 3,13 (� 1,67) 3,77 (� 2,26) �1,12

Annulation 4,18 (� 2,35) 4,08 (� 2,23) 4,40 (� 2,62) �0,47

Anticipation 6,10 (� 1,78) 6,09 (� 1,83) 6,13 (� 1,73) �0,07

Clivage 4,25 (� 2,60) 4,24 (� 2,64) 4,28 (� 2,59) �0,04

Deni 4,14 (� 2,26) 4,65 (� 2,23) 3,05 (� 1,95) 2,89b

Deplacement 3,62 (� 2,08) 3,55 (� 2,21) 3,77 (� 1,81) �0,43

Devalorisation 4,30 (� 1,91) 4,28 (� 1,88) 4,35 (� 2,00) �0,13

Dissociation 3,56 (� 1,71) 3,66 (� 1,76) 3,35 (� 1,64) 0,69

Formation reactionnelle 4,91 (� 2,23) 4,80 (� 2,24) 5,15 (� 2,26) �0,57

Humour 6,37 (� 2,10) 6,13 (� 2,11) 6,90 (� 2,04) �1,38

Idealisation 4,90 (� 2,00) 5,0 (� 1,83) 4,7 (� 2,37) 0,50

Isolation 4,32 (� 2,52) 4,95 (� 2,53) 2,95 (� 1,93) 3,46b

Passage a l’acte 4,55 (� 2,07) 4,43 (� 1,83) 4,80 (� 2,56) �0,58

Projection 3,53 (� 2,08) 3,30 (� 2,01) 4,03 (� 2,20) �1,25

Pseudo-altruisme 5,10 (� 1,99) 4,92 (� 1,99) 5,50 (� 1,99) �1,08

Rationalisation 5,85 (� 1,74) 5,53 (� 1,76) 6,53 (� 1,52) �2,28a

Repression 5,70 (� 2,23) 5,71 (� 2,13) 5,68 (� 2,48) 0,05

Refuge dans la reverie 3,48 (� 2,34) 3,38 (� 2,43) 3,70 (� 2,16) �0,52

Somatisation 3,71 (� 2,35) 3,55 (� 2,17) 4,05 (� 2,72) �0,73

Sublimation 6,05 (� 2,10) 5,78 (� 2,29) 6,63 (� 1,52) �1,74

Les resultats significatifs sont mentionnes en gras.a p < 0,05.b p < 0,01.

1 Fatigue ou perte d’energie ; fievre ; vertiges ; douleur ; troubles de la memoire ;

nausees ou vomissements ; diarrhees ; sentiment d’abattement ; anxiete ; troubles

du sommeil ; problemes cutanes ; secheresse ou demangeaisons ; toux ou difficulte

a reprendre votre souffle ; cephalees ; perte d’appetit ; ballonnements ; douleurs

musculaires ou articulaires ; problemes sexuels ; lypoatrophies ; lypodystrophies ;

problemes capillaires.

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fonctionnement defensif des malades sous traitements antiretro-viraux par une analyse plus microscopique des types de defenseutilises afin de mieux comprendre la nature de la souffranceressentie par les malades lorsqu’ils rencontrent des effetsindesirables. A cette fin, nous proposons ici d’etudier les relationsnon plus entre des grandes categories de style defensif, mais plutotentre des mecanismes specifiques de defense et la souffrance lieeaux effets indesirables.

2. Methode

2.1. Sujets

Soixante-trois sujets, sans antecedents psychiatriques averes,ont ete recrutes dans trois grands hopitaux francais. Ils ontlibrement accepte de prendre part a cette recherche apres avoirete explicitement informes des objectifs poursuivis. Notreechantillon de 63 sujets se compose de 43 hommes et de20 femmes. L’age moyen est de 43,87 ans (mediane : 43 ans, ecart-type : 7,74). Les hommes et les femmes ne different passignificativement concernant leur age moyen (t(61) = –0,263,p = 0,79). La plupart des sujets ont connu leurs premierstraitements apres 1996. Ils suivent actuellement des traitementsimpliquant trois molecules.

2.2. Evaluation des mecanismes de defense

Les mecanismes de defense ont ete evalues a l’aide de la versionfrancaise validee du questionnaire de style defensif (DSQ 40,[3,16]). Ce questionnaire auto-administre se compose de 40 itemspresentes sous forme de propositions explorant « des manifesta-tions comportementales correspondant a l’echec des defenses dansdes situations specifiques » [31]. Les sujets indiquent leur degred’accord avec les propositions sur une echelle de Lickert en 9 pointsallant de 1 (fortement en desaccord) a 9 (fortement d’accord). LeDSQ 40 permet de reperer l’utilisation de 20 defenses repartis entrois facteurs correspondant a trois styles cognitifs : le stylemature, le style nevrotique, et le style immature ([3]).


2.3. Evaluation des effets indesirables des traitements antiretroviraux

L’adaptation francaise du questionnaire de Justice et al. a eteutilisee pour evaluer les effets indesirables rencontres par les malades[22,33]. Les 20 effets indesirables les plus frequemment ressentis parles personnes seropositives au VIH beneficiant de traitementsantiretroviraux sont recenses. Les sujets repondent sur une echellede Lickert en 5 points s’ils ont ressenti au cours des quatre dernieressemaines la presence d’effets indesirables de leur traitement et lagene occasionnee par ces symptomes (ex : modifications de lasilhouette, problemes de peau1. . .). Nous avons calcule un score desouffrance globale ressentie par les sujets independant du nombred’effets indesirables en divisant le score global obtenu a cette echellepar le nombre d’effets indesirables rencontres.

2.4. Traitement statistique des donnees

Les donnees ont ete traitees a l’aide du logiciel statistique R. Nousavons etudie au prealable les relations entre les mecanismes dedefense, la souffrance liee aux effets indesirables et le sexe des sujetsa l’aide de test t de Student. Des analyses de correlations ont etemenees entre l’age des sujets, leur souffrance et les mecanismes dedefense. Les comparaisons de coefficients de correlation entregroupes ont ete realisees a l’aide du test z de Fisher.

3. Resultats

3.1. Perception de la souffrance liee aux effets indesirables

Pour l’ensemble des sujets, le score moyen de souffrance lieeaux effets indesirables des traitements est de 2,40 (� 0,68). Lorsquel’on compare ce score selon le genre des sujets (hommes :




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2,60 � 0,68 ; femmes : 2,37 � 0,74), nous ne trouvons aucunedifference significative (t(61) = –0,247 ; p > 0,05). De meme, lesanalyses de correlations bivariees menees entre l’age des sujets et lescore de souffrance liee aux effets indesirables ne donnent aucunresultat significatif (r = –0,057 ; p > 05).

3.2. Mecanismes de defense

3.2.1. Score global

Les resultats de nos 63 sujets au DSQ40 sont presentes dans leTableau 1. Ces resultats indiquent que l’ensemble des 20 meca-nismes de defense evalues par le DSQ sont utilises par nos sujets.Trois des quatre defenses matures (humour, anticipation, sub-limation) sont les defenses les plus utilisees. La quatrieme defensemature, la repression, est la cinquieme defense la plus utilisee,apres la rationalisation. Les defenses nevrotiques (pseudo-altruisme, formation reactionnelle, idealisation, annulation) sont,globalement, plus souvent utilisees que les defenses immatures.Les defenses les moins souvent mobilisees sont l’agression passive,le refuge dans la reverie et la projection.

3.2.2. Relation entre les mecanismes de defense et le sexe des sujets

Le Tableau 1 presente egalement les scores obtenus au DSQ enfonction du genre et de l’age. Les hommes comme les femmespresentent une utilisation preferentielle des mecanismes dedefense mature. Ces deux groupes de sujets se distinguentessentiellement par le recours a trois types de defense. Leshommes ont en effet un score significativement plus eleveconcernant l’isolation et le deni. Les femmes ont un score derationalisation plus eleve que celui des hommes.

3.2.3. Relation entre les mecanismes de defense et l’age des sujets

Aucune correlation significative n’apparaıt entre l’age et lesscores obtenus au DSQ (p > 0,05) (Tableau 1).

3.3. Mecanismes de defense et souffrance liee aux effets indesirables

3.3.1. Correlations entre les mecanismes de defense et la souffrance

liee aux effets indesirables pour la globalite de l’echantillon

Lorsque l’on considere l’ensemble de nos sujets, nous trouvonsdes correlations significatives entre le DSQ et le score de souffrance

Tableau 2Correlations entre la souffrance liee aux effets indesirables et les mecanismes de defen

Intitule des defenses Echantillon global

(n = 63)

r (p)

Agression passive 0,42b

Annulation retroactive 0,24

Anticipation �0,12

Clivage 0,28a

Deni 0,01

Deplacement 0,25a

Devalorisation 0,09

Dissociation �0,15

Formation reactionnelle 0,14

Humour �0,17

Idealisation 0,14

Isolation 0,14

Passage a l’acte 0,45b

Projection 0,46b

Pseudo-altruisme 0,11

Rationalisation 0,02

Repression �0,24

Refuge dans la reverie 0,36b

Somatisation 0,48b

Sublimation �0,15

Les resultats significatifs sont mentionnes en gras.a p � 0,05.b p � 0,01.


liee aux effets indesirables (Tableau 2). Sur les 20 defenses du DSQ,sept sont significativement correlees avec la souffrance liee auxeffets indesirables. La nature de ces correlations entre ces septdefenses immatures et la souffrance liee aux effets indesirables estpositive. Aucune correlation significative n’est observee entre lasouffrance liee aux effets indesirables et les defenses nevrotiques/defenses matures (p > 0,05).

3.3.2. Correlations entre les mecanismes de defense et la souffrance

liee aux effets indesirables selon le sexe des sujets

Parce que nous avons trouve des differences entre les scoresobtenus au DSQ et le sexe des sujets, des analyses de correlationsont egalement ete menees en distinguant nos sujets en fonction deleur genre (cf. Tableau 2). Les deux groupes de sujets differentsignificativement en ce qui concerne les relations entre lasouffrance et les mecanismes de defense de rationalisation, dedevalorisation, de formation reactionnelle et annulation retro-active. A ces differences significatives s’ajoutent des differencesentre nos deux groupes de sujets concernant le nombre et le typede defense en lien avec la souffrance imputable aux effets destraitements.

Chez les femmes, 12 des 20 defenses evaluees par le DSQ sontsignificativement correlees avec la souffrance liee aux effetsindesirables. Globalement, les correlations sont fortes entreces deux dimensions (r > 0,50 pour dix defenses). De nom-breuses defenses immatures sont positivement associees a lasouffrance liee aux effets indesirable, seule une defensenevrotique, la formation reactionnelle est associee a lasouffrance des sujets et le lien est positif. Une defense mature,la sublimation, est negativement correlee avec la souffranceressentie par les sujets.

Chez les hommes, seuls cinq mecanismes de defense sontsignificativement correles a la souffrance liee aux effets indesi-rables. Dans l’ensemble, ces correlations sont descriptivement plusmodestes que celles observees chez les femmes (r � 0,40). Quatredes cinq defenses correlees avec la souffrance ressentie sont desdefenses immatures. Ces defenses partagent une relation positiveavec la souffrance. La repression, mecanisme de defense mature,est quant a elle negativement associee a la souffrance liee auxeffets indesirables.

se (Score pour l’ensemble de l’echantillon, score en fonction du genre).

F

(n = 20)

H

(n = 43)

Differences entre

correlations H–F

r (p) r (p) z (p)

0,48a 0,40b 0,35

0,59b 0,05 2,09a

0,18 �0,23 1,43

0,51a 0,19 1,29

0,14 �0,03 0,59

0,42 0,20 0,86

0,52a �0,10 2,33a

0,12 �0,25 1,29

0,57b �0,03 2,32a

�0,07 �0,21 0,51

0,23 0,10 0,43

0,46a 0,07 1,47

0,68b 0,34a 1,64

0,58b 0,36a 0,95

0,34 0,01 1,20

0,66b �0,22 3,49b

�0,03 �0,34a 1,11

0,60b 0,27 1,41

0,66b 0,40b 1,29

�0,53a �0,06 1,83




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4. Discussion

En considerant :

� que les mecanismes de defense sont des procedes quiinterviennent tres precocement dans le traitement des informa-tions aversives, affectant les representations et evaluations quese font les sujets de la nature d’une menace [6,10] ;� que le type de mecanismes de defense mobilises nous informe

quant a la nature de la menace [12,35], plusieurs hypothesesinterpretatives peuvent etre formulees concernant le vecu deseffets indesirables :� les relations positives entre la souffrance liee aux effets

indesirables et la projection laissent a penser que les effetsindesirables offrent aux malades une surface de projection quileur permet d’exprimer et d’exterioriser leurs conflits afin dediminuer leur angoisse d’etre atteint d’une maladiemenacante tant pour la survie individuelle que pour l’inte-gration sociale,� l’existence de relation entre la souffrance liee aux effets

indesirables et le deplacement peut quant a elle signifier queles effets indesirables permettent aux malades de se focalisersur une douleur physique qu’ils peuvent controler. Ainsi,inconsciemment, le declin de leur etat de sante pourrait etre leresultat de l’effet nefaste des traitements et non le signe d’uneprogression de la maladie,� trois des sept defenses en relation avec la souffrance des effets

indesirables appartiennent a la categorie des defenses parl’action : passage a l’acte, agression passive et somatisation.Nous pouvons supposer que ces defenses permettent auxmalades de se sentir exister ou de s’opposer au medecin ;� les relations significatives entre la souffrance resultant d’effets

indesirables et le passage a l’acte, mecanismes de defensepermettant de lutter contre les sentiments de vide, de se sentirexister en niant le besoin de l’autre ([6], p. 50), laissent penserque les effets indesirables permettent aux malades d’eviter detrop s’engager dans une relation impliquant de reconnaıtre ladependance a l’egard de l’autorite medicale et, ce faisant,d’accepter le statut de malade du sida,� chez les sujets moins regresses, des mecanismes moins massifs

comme la somatisation ou l’agression passive permettraientd’accepter la dependance a l’egard de l’environnement social etmedical tout en maintenant l’illusion d’une certaine autono-mie. De ces deux mecanismes, l’agression passive est sansdoute la plus adaptative. Quant a la somatisation, mecanismequi peut s’apparenter a la plainte associant demande d’aide etson rejet [2,35], et consistant en une transformation desreproches envers les autres, premierement en auto-reproches,puis en des plaintes de douleur ou de maladies somatiques[35], si elle peut s’averer protectrice pour l’equilibre psychiquedes sujets, elle peut egalement s’averer inadaptee, en risquantde biaiser le diagnostic medical.

Il est admis dans la litterature que toutes les defenses n’ont pasla meme valeur adaptative [2,3,27,34]. Lorsque l’on considere lesresultats de la globalite de notre echantillon, il semblerait que lesmecanismes de defense aient essentiellement un impact patho-gene sur nos sujets : les relations entre les mecanismes de defenseet la souffrance liee aux effets indesirables sont exclusivementpositives. Ces resultats doivent cependant etre nuances. En effet,lorsque nos sujets sont distingues en fonction de leur genre,certaines defenses apparaissent salutaires. Tel est le cas de lasublimation pour les femmes et de la repression pour les hommes.Ces resultats sont importants car ils signifient qu’une memedefense n’a pas le meme impact chez tous les sujets, selon qu’ilssont des hommes ou des femmes.


L’etude lineaire directe des relations entre variables socio-demographiques et variables en lien avec le vecu de la maladie VIHne montre que rarement des relations significatives. Il ressortcependant de nos resultats que l’etude des relations entre le genresexuel des sujets et les variables en lien avec le vecu de la maladieVIH peut s’averer prometteuse des lors que l’interet se porte surl’analyse en termes de processus. En effet, nous montrons ici que,quand bien meme la souffrance des hommes et des femmes estsimilaire, les mecanismes psychiques mobilises sont distincts.

Ce n’est pas le premier travail qui montre des typicites dufonctionnement defensif en fonction du genre sexuel. En effet, alorsqu’il a pu etre montre que l’etude des styles defensifs generaux duDSQ ne montre pas de difference selon le sexe, que l’on considereles etudes en population normale [3] ou chez les seropositifs soustraitement [15], des differences en fonction du sexe ont pu etremises en valeur des lors que l’on considerait l’utilisation demecanismes de defense specifiques (pour une synthese, voir parexemple : [6,7]). Suivant nos resultats, les femmes semblentdavantage sollicitees sur le plan defensif que les hommes : lesrelations entre la souffrance et les mecanismes de defense sontplus nombreuses et plus intenses que pour les hommes et ceci asouffrance egale. Le repertoire du fonctionnement defensif desfemmes semble plus vaste, mobilisant tant la sphere affective,cognitive que comportementale, alors que les hommes semblentprivilegier le recours a des defenses par l’action (cf. [2,6,35]). Ilsemble peu probable que ces differences de fonctionnementdefensif entre les hommes et les femmes confrontes a des effetsindesirables signifient que les hommes ont plus de difficultes a sedefendre des effets indesirables que les femmes. En effet, dans cecas, il est probable que nous aurions observe un score de detresseliee aux effets indesirables plus important chez les hommes quechez les femmes, ce qui n’est pas le cas ici. Nos resultats nousinclinent plutot a penser que c’est la signification de la menace querepresentent les effets indesirables qui est differente entre leshommes et les femmes. Cette menace serait plus globale pour lesfemmes, touchant une pluralite de domaines (cognitifs, emotion-nels, interpersonnels) alors qu’elle serait plus sectorisee chez leshommes, davantage centree sur les relations interpersonnelles.

Plusieurs critiques peuvent etre formulees a l’encontre de lamethode utilisee dans ce travail. Comme dans de nombreuxtravaux etudiant l’adaptation et le vecu des traitements anti-retroviraux, les personnes ayant des difficultes d’observancerisquent d’etre sous-representees. Compte tenu de la taillerestreinte de notre echantillon, un certain nombre de variablesayant trait aux caracteristiques socio-demographiques des sujetsn’ont pas ete controlees (niveau d’etudes, situation familiale, datede premiere mise sous traitement. . .). Quand bien meme lalitterature nous incline a penser que l’influence de ces variables estfaible lorsqu’il s’agit d’etudier l’adaptation aux traitementsantiretroviraux [32], des etudes incluant une population plusnombreuse pourraient beneficier de la prise en compte de cesfacteurs. Cette etude est affectee par les limites methodologiquesliees a l’administration d’auto-questionnaires. Aussi, les resultatset hypotheses souleves ici necessitent-ils une mise a l’epreuveclinique. A cet egard, l’utilisation d’echelle d’evaluation cliniquestandardisee des mecanismes de defense de Perry [27] pourraitetre d’une grande utilite. Cette etude est basee sur une approchetransversale ; aussi, les futures recherches pourront proposer unsuivi longitudinal des patients afin d’evaluer les effets a long termedes mecanismes de defense mobilises.

Malgre ces limites qui doivent rendre prudente la genera-lisation des resultats a d’autres contextes, nos resultats presententdes implications theoriques et pratiques importantes pour unemeilleure comprehension du vecu des traitements antiretrovirauxet, ce faisant, pour ameliorer la prise en charge globale despersonnes infectees par le VIH.




G Model


Dans la continuite de travaux existants [11,15,21,32], nosresultats rappellent la necessite de poursuivre les investigationsdeja menees pour mieux comprendre le processus de subjectiva-tion des effets indesirables des traitements. La presence derelations significatives entre des mecanismes de defense specifi-ques et la souffrance liee aux effets indesirables souligne lapertinence de demarches diagnostiques fines du fonctionnementdefensif des malades confrontes a des effets iatrogenes. Parce quela pertinence et l’adequation d’un diagnostic prenant en compte lestypicites du fonctionnement defensif des patients sont desconditions determinantes d’un accompagnement et d’une alliancetherapeutique optimaux [8,30] – lesquels sont primordiaux pourl’observance aux traitements [17,37] –, alors il est probable quel’evaluation des mecanismes de defense dans leur specificitepuisse avoir un impact sur l’observance aux traitements. Tellehypothese necessite cependant une mise a l’epreuve des faitsdepassant le cadre meme de cette publication.

Les etudes sur le fonctionnement defensif des maladesseropositifs se sont essentiellement focalisees sur le role du denidans la gestion psychique de la seropositivite [18,38]. Les resultatsde ces etudes, qui datent d’avant l’emergence des multitherapies,n’ont pas ete retrouves ici. Toutefois, si le deni n’est passignificativement correle avec la souffrance liee aux effetsindesirables, notons que la reverie autistique, defense ayant desfonctions similaires a celles du deni (et proche de la negation par lefantasme d’Anna Freud, cf. [12]) est associee a la variabilite desscores de souffrance generee par les effets indesirables. Nosresultats indiquent par ailleurs que la seule prise en considerationd’un nombre tres restreint de defenses occulte la complexite duphenomene effets indesirables. En effet, par cette etude, noussoulignons la variabilite des defenses en jeu lorsque les maladesrencontrent des effets indesirables. Quand bien meme seules lesdefenses appartenant au registre des defenses immatures sontassociees a la souffrance liee aux effets indesirables, une approcheglobale du fonctionnement defensif paraıt necessaire afin de mieuxcerner le vecu de la maladie et des traitements puisque, lorsquel’on considere la globalite de notre echantillon, sur les 12 defensescomposant le style immature, sept sont significativement correleesavec la souffrance due aux effets indesirables.

Parmi les accompagnements proposes aux malades, nombreuxsont ceux qui se focalisent sur les representations de la maladie etdes traitements et sur l’optimisation des strategies de coping

[4,11,20]. Considerant les relations significatives que nous trouvonsentre certains mecanismes de defense et la souffrance liee aux effetsindesirables, il semble important que ces prises en charge centreessur les coping prennent en compte le fonctionnement defensif dessujets afin d’etre optimales. Suivant les resultats obtenus, il paraıtevident egalement qu’un accompagnement des malades prenant encompte le fonctionnement defensif ne pourra etre optimise que sil’on accepte de considerer le genre sexuel des sujets.

Desormais, il s’avere clairement pertinent de poursuivre lesrecherches sur les interactions entre, notamment, leur genresexuel, les manifestations biologiques des traitements et leurfonctionnement defensif dans toute sa richesse et sa complexite sil’on souhaite elaborer des strategies de traitement adaptees a lasubjectivite de chacun. Il appartient alors au psychologue, auxsoignants, de pouvoir reperer les mouvements defensifs a l’œuvre,de les accompagner, du moins sur le court terme, pour amener lesmalades a progressivement prendre conscience de la significationdes effets indesirables qu’ils rencontrent, sans necessairementchercher a lui donner une unique reponse medicale immediate.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.


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