Effets secondaires des antirétroviraux

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Effets secondaires des antirétroviraux. DIU Bujumbura, 14 novembre 2011. Sarah Mattioni, Paris Matthieu Revest, Rennes. Les analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI]. Zidovudine (AZT, Rétrovir…) Avantage Peu de comprimés (2/j) Pas d’intolérance digestive - PowerPoint PPT Presentation

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  • Effets secondaires des antirtrovirauxDIU Bujumbura, 14 novembre 2011Sarah Mattioni, ParisMatthieu Revest, Rennes

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI]Zidovudine (AZT, Rtrovir)AvantagePeu de comprims (2/j)Pas dintolrance digestiveFormes combines avec dautres ARVInconvnientsAnmies parfois gravesCphales parfois svresMyopathiesLipodystrophies

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (2)Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir)AvantagesPeu de comprims (2/j)Excellente tolranceActivit aussi contre le virus de lhpatite BFormes combines avec dautres ARVInconvnientsRisque de rsistance rapide en cas de mauvaise utilisation

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (3)Stavudine (d4T, zerit)AvantagesPeu de comprims (2/j)Formes combines avec dautres ARVBonne tolrance initialeInconvnientsRisque majeur de neuropathie priphriqueLipodystrophie +++Acidoses lactiquesTrs difficile utiliser plusieurs annes

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (4)Didanosine (ddI, videx)AvantagesPeu de comprims (1/j)Bonne tolrance initialeInconvnientsRisque important de neuropathie priphriquePancratitesDoit tre pris jeun distance des repas

  • Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (5)Abacavir (ziagen)AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeExistence de formes combinesInconvnientsRisque de raction dhypersensibilit

  • Lanalogue nuclotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (1)Tnofovir (viread)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule prise (plutt au repas)Excellente tolrance long termeActivit contre le virus de lhpatite BInconvnientsInterrogations sur la tolrance rnale long terme

  • Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (1) [INNTI]Nevirapine (viramune)AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeInconvnientsPosologie progressiveRisque de raction allergique cutaneRisque dhpatite allergique grave

  • Toxicit cutaneGrade 1: rythme, prurit

    Grade 2: rash maculo-papuleux diffus

    Grade 3: vsicule, ou desquamation ou ulcration

    Grade 4: dermatite exfoliative, rythme polymorphe, Stevens-Johnson, lsions muqueuses extensives

  • Que faire en cas de toxicitGrade 1: poursuite traitement

    Grade 2: poursuite autant que possible (traitement symptomatique)

    Grade 3: arrt de lARV en cause en poursuivant les autres

    Grade 4: arrt de tout et reprise quand normalisation en excluant celui le plus probable

  • Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (2)Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule priseExcellente tolrance long termeInconvnientsEffets secondaires neurologiques parfois trs invalidants

  • Les inhibiteurs de protases (1) (IP)Nelfinavir (Viracept)AvantagesNe se conserve pas au froidInconvnientsMultiplicit des comprims2 ou 3 prises par jourDiarrhes et autres troubles digestifs parfois persistantMarge thrapeutique faible

  • Les inhibiteurs de protases (2)Indinavir (Crixivan) associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale importanteSeulement une deux glules dindinavir matin et soir avec une glule de ritonavir matin et soirInconvnientsConservation du norvir une temprature < 25CColiques nphrtiques: ncessit de boire au mois 2 3 litres deau par jourTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

  • Les inhibiteurs de protases (3)Kaletra (association lopinavir-ritonavir)AvantagesPuissance antivirale trs importante InconvnientsConservation une temprature < 25CTroubles digestifs trs frquents: diarrhes, inconfort digestifTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

  • Les inhibiteurs de protases (3)Saquinavir associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale trs importanteInconvnientsConservation une temprature < 25C (norvir)Troubles digestifs frquents: diarrhesTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

  • Les inhibiteurs de protases (4)Amprnavir (agnrase) et fos-amprnavir (Telzir) associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale importantePeu de comprims (fos-amprnavir)InconvnientsBeaucoup de glules (amprnavir)Conservation une temprature < 25C (norvir)Troubles digestifs modrment frquents: diarrhesTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

  • Les inhibiteurs de protases (5)Dans un futur procheAtazanavir associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale trs importanteUne seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir)Bonne tolrance mtaboliqueInconvnientsConservation une temprature < 25C (norvir)Ictre clinique (sans gravit)

  • Les traitements antirtrovirauxTroisime caractristiqueLes traitements antirtroviraux peuvent tre toxiques

  • Changement de corps (1)Grard, 55 ansSIDA 1996 (pneumocystose)d4T, ddI, indinavir depuis 1997efficace +++ reprise dune vie normaleCD4: de 50 300/mm3CV indtectable

  • Changement de corps (2)2000impression de corps qui changebosse de bisonperte des contours des fessesveines des membres trs apparente (fonte graisseuse)

  • Lipodystrophies (1)Modification de la rpartition des graisses:impression de corps qui changeLipo atrophie:Amaigrissement du visage +++perte des contours des fessesveines des membres trs apparentes (fonte graisseuse)Lipo hypertrophiebosse de bisonaccumulation de graisse abdominale

  • Lipodystrophies (2)Physiopathologie pas trs claireDiagnostic souvent tardifpas de critre prdictifdose-dpendanceTraitements en cause:pas les non analogues nuclosidiquesles analogues nuclosidiques :surtout d4T et ddIles IP ?

  • Lipodystrophies (3)Conduite--tenirPas de traitement spcifique (autre que chirurgie, Tt cosmtique)Devenir larrt des traitements incrimins = pas spectaculaire

    Beaucoup de progrs faire...

  • Un mauvais dbut (1)Mme R, 35 ansHIV +, OMS IIICD4 = 250 3TC, AZT, nevirapine

    J25: fivre, ruption, myalgiesAST/ALT = 5N/4N

  • Un mauvais dbut (2)J33: Hpatite fulminanteIctreComaHmorragies diffuses (TP = 10%)STOP 3TC, AZT, NVPJ38: dcs

  • Hpatotoxicit des antirtroviraux: surtout nvirapine15% avec la nevirapine (transaminases > 5 N)

    Plutt immuno-allergique, carCorrle lapparition dun rashPrcoce (< 8 semaines)Sans lien vident avec une hpatopathie pralablePas toujours rversible (cas mortels)Plus frquente si grossesse, si CD4 > 350

  • Un traitement qui fait mal (1)MR T, 57 ans, peintreDcouverte tardive VIH+CD4 = 50 CV = 100 000 copies Cachexied4T, ddI, efavirenzbonne efficacit initiale (CD4 = 150 et CV < 200 M3)

  • Un traitement qui fait mal (2)M6 chappementMauvaise observanceCD4 = 70; CV = 200 000Ne travaille plus (ne sent plus son pinceau)Ne dort plus (douleurs lectriques jambes)CliniqueAbolition ROTTroubles sensitifs objectifsAmyotrophie

  • Neuropathies priphriques (1)Essentiellement les analogues nuclosidiquesddId4TFavorises pardnutritionneuropathie pr-existanteautres neurotoxiques (alcool, clonazpam)

  • Neuropathies priphriques (2)CliniqueDyssthsies douloureuses des extrmits (parfois intenses, nocturnes)Dcharges lectriques, fourmisAbolition des rflexes osto-tendineux

    TraitementInterruption du (des) neurotoxique(s)

  • Un traitement qui ne passe pas (1)Mme Z, 25 ansdiarrhe chronique cachexie anmie (Hb = 9 g/dl)CD4 = 250

    AZT, 3TC, nelfinavir

  • Un traitement qui ne passe pas (2)J7: arrt de traitement car diarrhe +++, vomissementstraitement symptomatique inefficace

    Reprise AZT, 3TC, nevirapine J14

    M2: Hb = 6 g/dl; GB = 500/mm3

  • Troubles digestifs mineurs (1)Corrls lobservance et donc lefficacit

    Diarrhe, Nauses = les IP, surtout:nelfinavir (30%)Amprnavir (30%)lopinavir (30%)

  • Troubles digestifs mineurs (2)Parfois accessibles au traitement symptomatiquelopramidemtoclopramide

    Les premires semaines, surtout: penser prvenir les patients, quils tiennent bon!

    Les mdicaments du SIDA

    Les mdicaments actuelsLes analogues nuclosidiques et nuclotidiquesAZT (zidovudine), d4T (stavudine), 3TC (lamivudine), FTC (emtricitabine), ddI (didanosine), ABC (abacavir), TDF (tnofovir)Les non analogues nuclosidiquesNVP (nvirapine) et EFV (efavirenz)Les antiprotasesNFV (nelfinavir), LPV/r (Lopinavir-ritonavir) IDV (indinavir), APV (amprnavir), SQV (saquinavir), ATZ (atazanavir)

    Les mdicaments du SIDA

    Le traitement idalEfficacitCharge virale indtectable 6 moisFacilit de prisePeu de comprimsPeu de nombres de prises: une ou deux/jPeu deffets secondairesCourt terme, tolrance immdiateLong terme

    Les mdicaments du SIDA

    Pour faciliter les prisesExistence de formes combines: diminution du nombre de comprimsTriomune (d4T-3TC-NVP)2 comprims, 2 prisesDuovir, Duovir-N (AZT-3TC-NVP)2 comprims, 2 prisesAtripla (TDF-FTC-EFV)Augmentation des dures daction des molcules: administration possible en une seule prise par jourAbacavir, Tenofovir, Lamivudine, Didanosine, Efavirenz

    Les mdicaments du SIDA

    Les effets secondaires : rsumPrcoces (< 1 mois)Rash cutans: surtout nvirapineHypersensibilit: uniquement abacavirTroubles digestifs mineurs: plutt antiprotasesPrcoces et tardifHpatites: surtout nvirapineNeuropathies priphriques: surtout d4T, ddICytopnies: anmies, neutropnies: AZTPancratites: surtout didanosineColiques nphrtiques: uniquement indinavirHyperlipidmies et hypercholestrolmies: IP, INTI EFVTardifsLipodystrophies: INTI, IPAcidoses lactiques: INTITroubles mtaboliques, diabtes: IP, INTI

    Les mdicaments du SIDA

    Antirverse transcriptase

    Inhibiteur de protase

    Analogues nuclosidique

    Non nuclosidique