Effets secondaires des antirtrovirauxDIU Bujumbura, 14 novembre 2011Sarah Mattioni, ParisMatthieu Revest, Rennes

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (1) [INTI]Zidovudine (AZT, Rtrovir)AvantagePeu de comprims (2/j)Pas dintolrance digestiveFormes combines avec dautres ARVInconvnientsAnmies parfois gravesCphales parfois svresMyopathiesLipodystrophies

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (2)Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir)AvantagesPeu de comprims (2/j)Excellente tolranceActivit aussi contre le virus de lhpatite BFormes combines avec dautres ARVInconvnientsRisque de rsistance rapide en cas de mauvaise utilisation

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (3)Stavudine (d4T, zerit)AvantagesPeu de comprims (2/j)Formes combines avec dautres ARVBonne tolrance initialeInconvnientsRisque majeur de neuropathie priphriqueLipodystrophie +++Acidoses lactiquesTrs difficile utiliser plusieurs annes

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (4)Didanosine (ddI, videx)AvantagesPeu de comprims (1/j)Bonne tolrance initialeInconvnientsRisque important de neuropathie priphriquePancratitesDoit tre pris jeun distance des repas

Les analogues nuclosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (5)Abacavir (ziagen)AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeExistence de formes combinesInconvnientsRisque de raction dhypersensibilit

Lanalogue nuclotidique inhibiteur de la transcriptase inverse (1)Tnofovir (viread)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule prise (plutt au repas)Excellente tolrance long termeActivit contre le virus de lhpatite BInconvnientsInterrogations sur la tolrance rnale long terme

Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (1) [INNTI]Nevirapine (viramune)AvantagesPeu de comprims (2/j)Peut tre donn en une seule priseExcellente tolrance long termeInconvnientsPosologie progressiveRisque de raction allergique cutaneRisque dhpatite allergique grave

Toxicit cutaneGrade 1: rythme, prurit

Grade 2: rash maculo-papuleux diffus

Grade 3: vsicule, ou desquamation ou ulcration

Grade 4: dermatite exfoliative, rythme polymorphe, Stevens-Johnson, lsions muqueuses extensives

Que faire en cas de toxicitGrade 1: poursuite traitement

Grade 2: poursuite autant que possible (traitement symptomatique)

Grade 3: arrt de lARV en cause en poursuivant les autres

Grade 4: arrt de tout et reprise quand normalisation en excluant celui le plus probable

Les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (2)Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva)AvantagesPeu de comprims (1/j)Une seule priseExcellente tolrance long termeInconvnientsEffets secondaires neurologiques parfois trs invalidants

Les inhibiteurs de protases (1) (IP)Nelfinavir (Viracept)AvantagesNe se conserve pas au froidInconvnientsMultiplicit des comprims2 ou 3 prises par jourDiarrhes et autres troubles digestifs parfois persistantMarge thrapeutique faible

Les inhibiteurs de protases (2)Indinavir (Crixivan) associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale importanteSeulement une deux glules dindinavir matin et soir avec une glule de ritonavir matin et soirInconvnientsConservation du norvir une temprature < 25CColiques nphrtiques: ncessit de boire au mois 2 3 litres deau par jourTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

Les inhibiteurs de protases (3)Kaletra (association lopinavir-ritonavir)AvantagesPuissance antivirale trs importante InconvnientsConservation une temprature < 25CTroubles digestifs trs frquents: diarrhes, inconfort digestifTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

Les inhibiteurs de protases (3)Saquinavir associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale trs importanteInconvnientsConservation une temprature < 25C (norvir)Troubles digestifs frquents: diarrhesTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

Les inhibiteurs de protases (4)Amprnavir (agnrase) et fos-amprnavir (Telzir) associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale importantePeu de comprims (fos-amprnavir)InconvnientsBeaucoup de glules (amprnavir)Conservation une temprature < 25C (norvir)Troubles digestifs modrment frquents: diarrhesTroubles mtaboliques (diabtes, augmentation du cholestrol)

Les inhibiteurs de protases (5)Dans un futur procheAtazanavir associ au ritonavirAvantagesPuissance antivirale trs importanteUne seule prise par jour (2 atazanavir + 1 ritonavir)Bonne tolrance mtaboliqueInconvnientsConservation une temprature < 25C (norvir)Ictre clinique (sans gravit)

Les traitements antirtrovirauxTroisime caractristiqueLes traitements antirtroviraux peuvent tre toxiques

Changement de corps (1)Grard, 55 ansSIDA 1996 (pneumocystose)d4T, ddI, indinavir depuis 1997efficace +++ reprise dune vie normaleCD4: de 50 300/mm3CV indtectable

Changement de corps (2)2000impression de corps qui changebosse de bisonperte des contours des fessesveines des membres trs apparente (fonte graisseuse)

Lipodystrophies (1)Modification de la rpartition des graisses:impression de corps qui changeLipo atrophie:Amaigrissement du visage +++perte des contours des fessesveines des membres trs apparentes (fonte graisseuse)Lipo hypertrophiebosse de bisonaccumulation de graisse abdominale

Lipodystrophies (2)Physiopathologie pas trs claireDiagnostic souvent tardifpas de critre prdictifdose-dpendanceTraitements en cause:pas les non analogues nuclosidiquesles analogues nuclosidiques :surtout d4T et ddIles IP ?

Lipodystrophies (3)Conduite--tenirPas de traitement spcifique (autre que chirurgie, Tt cosmtique)Devenir larrt des traitements incrimins = pas spectaculaire

Beaucoup de progrs faire...

Un mauvais dbut (1)Mme R, 35 ansHIV +, OMS IIICD4 = 250 3TC, AZT, nevirapine

J25: fivre, ruption, myalgiesAST/ALT = 5N/4N

Un mauvais dbut (2)J33: Hpatite fulminanteIctreComaHmorragies diffuses (TP = 10%)STOP 3TC, AZT, NVPJ38: dcs

Hpatotoxicit des antirtroviraux: surtout nvirapine15% avec la nevirapine (transaminases > 5 N)

Plutt immuno-allergique, carCorrle lapparition dun rashPrcoce (< 8 semaines)Sans lien vident avec une hpatopathie pralablePas toujours rversible (cas mortels)Plus frquente si grossesse, si CD4 > 350

Un traitement qui fait mal (1)MR T, 57 ans, peintreDcouverte tardive VIH+CD4 = 50 CV = 100 000 copies Cachexied4T, ddI, efavirenzbonne efficacit initiale (CD4 = 150 et CV < 200 M3)

Un traitement qui fait mal (2)M6 chappementMauvaise observanceCD4 = 70; CV = 200 000Ne travaille plus (ne sent plus son pinceau)Ne dort plus (douleurs lectriques jambes)CliniqueAbolition ROTTroubles sensitifs objectifsAmyotrophie

Neuropathies priphriques (1)Essentiellement les analogues nuclosidiquesddId4TFavorises pardnutritionneuropathie pr-existanteautres neurotoxiques (alcool, clonazpam)

Neuropathies priphriques (2)CliniqueDyssthsies douloureuses des extrmits (parfois intenses, nocturnes)Dcharges lectriques, fourmisAbolition des rflexes osto-tendineux

TraitementInterruption du (des) neurotoxique(s)

Un traitement qui ne passe pas (1)Mme Z, 25 ansdiarrhe chronique cachexie anmie (Hb = 9 g/dl)CD4 = 250

AZT, 3TC, nelfinavir

Un traitement qui ne passe pas (2)J7: arrt de traitement car diarrhe +++, vomissementstraitement symptomatique inefficace

Reprise AZT, 3TC, nevirapine J14

M2: Hb = 6 g/dl; GB = 500/mm3

Troubles digestifs mineurs (1)Corrls lobservance et donc lefficacit

Diarrhe, Nauses = les IP, surtout:nelfinavir (30%)Amprnavir (30%)lopinavir (30%)

Troubles digestifs mineurs (2)Parfois accessibles au traitement symptomatiquelopramidemtoclopramide

Les premires semaines, surtout: penser prvenir les patients, quils tiennent bon!

Les mdicaments du SIDA

Les mdicaments actuelsLes analogues nuclosidiques et nuclotidiquesAZT (zidovudine), d4T (stavudine), 3TC (lamivudine), FTC (emtricitabine), ddI (didanosine), ABC (abacavir), TDF (tnofovir)Les non analogues nuclosidiquesNVP (nvirapine) et EFV (efavirenz)Les antiprotasesNFV (nelfinavir), LPV/r (Lopinavir-ritonavir) IDV (indinavir), APV (amprnavir), SQV (saquinavir), ATZ (atazanavir)

Les mdicaments du SIDA

Le traitement idalEfficacitCharge virale indtectable 6 moisFacilit de prisePeu de comprimsPeu de nombres de prises: une ou deux/jPeu deffets secondairesCourt terme, tolrance immdiateLong terme

Les mdicaments du SIDA

Pour faciliter les prisesExistence de formes combines: diminution du nombre de comprimsTriomune (d4T-3TC-NVP)2 comprims, 2 prisesDuovir, Duovir-N (AZT-3TC-NVP)2 comprims, 2 prisesAtripla (TDF-FTC-EFV)Augmentation des dures daction des molcules: administration possible en une seule prise par jourAbacavir, Tenofovir, Lamivudine, Didanosine, Efavirenz

Les mdicaments du SIDA

Les effets secondaires : rsumPrcoces (< 1 mois)Rash cutans: surtout nvirapineHypersensibilit: uniquement abacavirTroubles digestifs mineurs: plutt antiprotasesPrcoces et tardifHpatites: surtout nvirapineNeuropathies priphriques: surtout d4T, ddICytopnies: anmies, neutropnies: AZTPancratites: surtout didanosineColiques nphrtiques: uniquement indinavirHyperlipidmies et hypercholestrolmies: IP, INTI EFVTardifsLipodystrophies: INTI, IPAcidoses lactiques: INTITroubles mtaboliques, diabtes: IP, INTI

Les mdicaments du SIDA

Antirverse transcriptase

Inhibiteur de protase

Analogues nuclosidique

Non nuclosidique