Appel à projets IDEM 2014 - Fiche projet de manifestation d'intention
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DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE Fiche descriptive de projet Manifestation d’intention IDEM Raison sociale du demandeur Adresse du demandeur Intitulé du projet Date de début de l’opération :
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Fiche projet de manifestation d'intention de l'Appel à projets IDEM 2014. Plus d'informations : www.idem-normandie.fr
Transcript of Appel à projets IDEM 2014 - Fiche projet de manifestation d'intention
DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIREDEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE
Fiche descriptive de projetManifestation d’intention IDEM
l
Raison sociale du demandeur
Adresse du demandeur
Intitulé du projet
Présentation du demandeur
Réception de la fiche : / /
Date de début de l’opération : . . / . . / . .
Cadre réservé DDNT
Présentation du demandeur
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale : ................................................................................................................................................
N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………
Forme juridique :
Association EPCI Syndicat mixte GIP
Collectivité territoriale Autres (précisez) :
Adresse du demandeur :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ....................................................................................................
ACTIVITES
N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui non
Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….
Objet social : .................................................................................................................................................................
Description de l’activité : ...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
REPRESENTANT LEGAL/PROJET
Nom, prénom : ............................................................... Qualité/fonction : ..............................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mel : ..............................................................................................................................................................................
Responsable du projet : ................................................................................................................................................
Nom, prénom : ............................................................... Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction : ......................................................................................................................................................................
Mel : ........................................................@............................................... Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]
Organisme : ..................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Correspondant Nom : .................................................... Prénom : ...........................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : .............................................................................................................
Description de la mission d’assistance :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
document.doc 2/5
Présentation du projet dans le cadre d’une manifestation d’intention
CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET
Type 1 : Réflexion, Sensibilisation
Type 2 : Etude – Conseil
Type 3 : Expérimentation
Type 4 : Déploiement
Genèse [de l’idée au projet]
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Présentation générale du projet : (description)
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Intérêt du projet dans son contexte territorial
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.......................................................................................................................................................................................
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Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)
Pour ce projet :
.......................................................................................................................................................................................
Extensions prévisionnelles :
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Objectifs poursuivis
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.......................................................................................................................................................................................
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Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet
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Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]
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document.doc 3/5
GESTION ET PILOTAGE PREVU
Composition du Comité de pilotage
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Rôle, missions et fonctionnement
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MISE EN ŒUVRE DU PROJET
Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]
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Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..]
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Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]
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Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et leurs articulations] :
Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..
(Dernier paiement effectif)
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document.doc 4/5
PARTENAIRES DU PROJET
Nom AdresseNature du
partenariat (1)Fait l’objet d’une
convention
(1) technologique, financière, ressources humaines…
LIVRABLES DU PROJET
Intitulé et type de livrableMutualisable
pour les acteurs IDEM
POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)
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L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : [email protected]
ET par voie postale à :
REGION BASSE-NORMANDIEMonsieur Laurent BEAUVAIS Président du Conseil régional
Direction du Développement Numérique du TerritoireAbbaye aux Dames – Place Reine Matilde
CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1
Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09
document.doc 5/5
