Aparatos Electromédicos y Procedimientos Especiales - Lidia Medina Valdez-FREELIBROS.org

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APARATOS ELECTROMDICOSY PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Aparatos electromdicosy procedimientos especiales

Lidia Medina Valdez

Licenciada en Enfermera y Obstetricia egresada del Instituto Marillac.Enfermera Especialista Pediatra, Servicio de Terapia Intensiva del

Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI.Especialidad en Cuidados Intensivos, Pediatra yAdministracin de los Servicios de Enfermera.

EditorialAlfil

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Aparatos electromdicos y procedimientos especiales

Todos los derechos reservados por: 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael06470 Mxico, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57email: [email protected]

ISBN 9789689338123

Direccin editorial:Jos Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Revisin tcnica:Dra. Patricia Prez EscobedoDr. Alfredo Meja Luna

Ilustracin:Alejandro Rentera

Diseo de portada:Arturo DelgadoCarlos Castell

Impreso por:Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos03800 Mxico, D. F.Abril de 2008

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.

mailto: [email protected]

Colaboradores

Juana Acosta AlvaradoEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 9, 10

Mara Elena Aguilar SolanoEnfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospitalde Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 7, 10

Victoria Cruz GonzlezEnfermera Especialista Pediatra adscrita al servicio de UCIN, Hospital de Pedia-tra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 6

Vctor Manuel Cruz RodrguezFotgrafo adscrito al rea de la Direccin de Educacin e Investigacin en Saluddel Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.

Mara Martha Evangelista HernndezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 7

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VI (Colaboradores)Aparatos electromdicos y procedimientos especiales

Mara Matiana Flores MacedonioEnfermera Jefe de Piso adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pe-diatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 15

Ana Mara Gmez GonzlezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 1, 2

Rosa Miranda GuadarramaEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 3, 12

Sara Guerrero RivasEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 3

Concepcin Hernndez PitaEnfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospitalde Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 8

Leticia Lucio GonzlezEnfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pedia-tra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 7

Mara del Carmen Meja OlgunEnfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pedia-tra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 11, 13, 16

Lidia Medina ValdezEnfermera Especialista Intensivista Pediatra. Profesor titular del adiestramientoen Servicio de Aparatos Electromdicos adscrita al servicio de UCIN, Hospitalde Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 11, 14, 16, 17

Mara Cristina Melo IbarraEnfermera Especialista Pediatra adscrita al servicio de UTIP, Hospital de Pedia-tra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 8

VIIColaboradores

Eva Navarro AlfaroEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 4, 5, 15

Reyna Patricia Rivas MartnezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 1, 2

Ma. Lorena Robles PrezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 4, 5, 6

Mariana Rosas DomnguezEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo 9

Minerva Santiago RuizEnfermera General adscrita al Servicio de Hospitalizacin, Hospital de Pediatra,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulos 12, 13, 14

Irma Velzquez GaliciaEnfermera General adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pediatra, CentroMdico Nacional Siglo XXI, IMSS.Captulo

VIII (Colaboradores)Aparatos electromdicos y procedimientos especiales

Contenido

Prefacio XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prisca Salazar Soto

SECCIN I. SISTEMA PULMONAR

1. Ventilacin mecnica 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Mara Gmez Gonzlez, Reyna Patricia Rivas Martnez

2. Nebulizadores 17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Mara Gmez Gonzlez, Reyna Patricia Rivas Martnez

SECCIN II. SISTEMA CARDIOVASCULAR

3. Monitor de presin no invasivo 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sara Rivas Guerrero, Rosa Miranda Guadarrama

4. Electrocardigrafo 29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Lorena Robles Prez, Eva Navarro Alfaro

5. Desfibrilador 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Lorena Robles Prez, Eva Navarro Alfaro

6. Marcapaso Medtronic 5375 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Lorena Robles Prez, Victoria Cruz Gonzlez

7. Monitores hemodinmicos 63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Elena Aguilar Solano, Mara Martha Evangelista

Hernndez, Leticia Lucio Gonzlez

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X (Contenido)Aparatos electromdicos y procedimientos especiales

SECCIN III. MANEJO DE LQUIDOS

8. Bombas de infusin 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Concepcin Hernndez Pita, Mara Cristina Melo Ibarra

SECCIN IV. SISTEMA RENAL

9. Mquina cicladora 123. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mariana Rosas Domnguez, Juana Acosta Alvarado

10. Hemodilisis 131. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juana Acosta Alvarado, Mara Elena Aguilar Solano

11. Sistema de terapia de reemplazo renal continuo Prisma 143. . Mara del Carmen Meja Olgun, Lidia Medina Valdez

SECCIN V. MISCELNEOS

12. Cunas radiantes 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rosa Miranda Guadarrama, Minerva Santiago Ruiz

13, Incubadora 179. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Carmen Meja Olgun, Minerva Santiago Ruiz

14. Fototerapia 185. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidia Medina Valdez, Minerva Santiago Ruiz

15. Camas teraputicas 189. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara Matiana Flores Macedonio, Eva Navarro Alfaro

SECCIN VI. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

16. Monitoreo hemodinmico 203. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Carmen Meja Olgun, Lidia Medina Valdez

SECCIN VII. MEDIDAS DE SEGURIDAD

17. Medidas generales de seguridad para el manejo de aparatoselectromdicos 237. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidia Medina Valdez

Glosario 241. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PrefacioEnf. Prisca Salazar Soto

Subjefa de EnfermerasHospital de Pediatra, C. M. N. Siglo XXI, IMSS

Sin lugar a dudas, ser enfermera o enfermero implica llevar a cabo una tarea fasci-nante y dignificante; el fundamento de nuestra profesin es el cuidado del ser hu-mano, con garanta de calidad, calidad que significa brindar un cuidado integralal paciente respondiendo a sus necesidades fsicas, psicolgicas, sociales, cultu-rales y espirituales, con una forma de trabajo en la que prevalezcan el respeto, laconfianza y el trabajo en equipo.

El trabajo en equipo dio como resultado la elaboracin del presente manual,que tiene como propsito fundamental evitar complicaciones y coadyuvar en lasactividades diarias al momento de instalar, manejar y dar los cuidados a los apara-tos electromdicos utilizados en diferentes tratamientos de pacientes con patolo-gas complejas. La obra contiene el trabajo entusiasta de un grupo de enfermerasvisionarias que han participado en los cursos de adiestramiento nominativo delao 2005 en el Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI,en coordinacin con la Direccin de Enfermera; es un manual donde se presentanlos contenidos de forma sencilla, por lo que pueden ser adaptados a los diferentesescenarios donde se requiera del uso y manejo de aditamentos especficos parael monitoreo del paciente.

En estos tiempos es de gran trascendencia impulsar la produccin de conoci-mientos cientficos, por ser las enfermeras la piedra angular del Sistema Nacionalde Salud, porque nuestra prctica es profesional, de calidad, propositiva, innova-dora, pero tambin humanstica y espiritual, que nos perfila como profesionalesidneos e indispensables dentro de las instituciones de salud y que jams podrnser sustituidos por las mquinas.

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XII (Prefacio)Aparatos electromdicos y procedimientos especiales

Como en todo proceso, la enfermera est en un proceso de crecimiento, afi-nando sus mtodos, generando innovaciones para mejorar la formacin profesio-nal: estamos construyendo un cuerpo de conocimientos sobre el cuidado con calidady tecnologa de punta que ha mostrado avances, y uno de los ms trascendentaleses el uso de aparatos electromdicos (monitores, ventiladores, bombas de infu-sin, etc.); lo anterior ha permitido ofrecer tratamientos eficientes y menos trau-mticos.

Al mismo tiempo se han creado grupos especializados de enfermeras y mdi-cos que han trabajado conjuntamente para ofrecer mayor seguridad en cada unode los procedimientos relacionados con el manejo y los cuidados de estos adita-mentos. Es importante que estos conocimientos los compartamos con toda la co-munidad de enfermeras, ya que actualmente se ha dejado atrs la poca en quelas enfermeras y los enfermeros eran los que realizaban las indicaciones del restodel equipo mdico. Actualmente las enfermeras cuentan con mayor decisin ycapacidad resolutiva para la solucin de los problemas que se presenten duranteel tratamiento de los pacientes con patologas complejas que requieren de trata-mientos con apoyo de diferentes aparatos electromdicos

Del empeo que pongamos, de las observaciones que hagamos y de las accio-nes que realicemos va a depender el tratamiento y, sobre todo, podrn volver pre-ciosos esos minutos de los que depende la salvacin o la prdida de una vida hu-mana.

Agradecemos el apoyo de las autoridades del hospital por facilitar el procesode mejora continua relacionada con este tipo de proyectos, ya que el objetivoprincipal es ofrecer una atencin con oportunidad y equidad que garanticen la se-guridad y la eficacia que brinda el personal de enfermera.

Estoy segura de que lo que puede conmover al mundo actual ,sediento de valo-res absolutos, es precisamente nuestra vocacin de enfermeras que se transformaen un fascinante testimonio de servicio, con servicios de calidad, solidaridad yhumanismo. Espero que la lectura de esta obra apoye sus labores diarias, queaclare sus inquietudes y sus dudas y a la vez enriquezca su acervo cultural.

Agradecimientos

Cuando se nos propuso el proyecto de la elaboracin de esta obra se nos propusoal mismo tiempo un gran esfuerzo y dedicacin de nuestra vida personal y profe-sional, compromiso que todas las personas que participamos en la elaboracin deeste libro asumimos con gran profesionalismo, inters y dedicacin. Durante eltiempo que trabajamos en este proyecto nuestra familia, hijos, amigos e interesespersonales quedaron relegados por completo, hasta el momento de lograr nuestroobjetivo.

En primer lugar, reconocemos nuestro propio esfuerzo, ya que no es fcil relegarparte de nuestra vida personal por un objetivo profesional que implica varias cosas,entre ellas y la ms importante, la convivencia y el afecto de nuestros seres queridos.

Agradecemos a todos los profesores que participaron con nosotras para obte-ner los conocimientos necesarios para la elaboracin de este documento, ya quesin su valioso apoyo, conocimientos, experiencia y sobre todo su enorme pacien-cia, esto no hubiera sido posible. A todos los servicios de la unidad (Direccinde Enfermera, Neonatologa, Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Inha-loterapia, Consulta Externa de Especialidades, Hemodilisis, DPCA, AdmisinContinua, Ambulancia de Alta Tecnologa), que nos facilitaron el material y es-pacio disponible para la realizacin de la prctica durante el tiempo que dur eladiestramiento en servicio.

Un importante reconocimiento tambin al Sr. Vctor Manuel Rodrguez, fot-grafo del rea de la Direccin Educacin e Investigacin en Salud, por su dedica-cin, paciencia y disposicin para ayudarnos a obtener el material grfico y defotografa necesario para la elaboracin de este libro.

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XIV (Captulo 7)Aparatos electromdicos y procedimientos especiales

Seccin ISistema pulmonar

Seccin I. Sistema pulmonar

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1Ventilacin mecnica

Ana Mara Gmez Gonzlez, Reyna Patricia Rivas Martnez

El manejo de pacientes con asistencia ventilatoria plantea grandes desafos en elrea de la enfermera, ya que de su adecuado manejo dependen las interaccionesdinmicas entre los procesos patolgicos, los efectos de la ventilacin mecnicay la dependencia psicosocial que presentan los pacientes sometidos a asistenciaventilatoria por tiempo prolongado.

Hoy da se puede salvar la vida de gran cantidad de pacientes gracias a la ayudade la ventilacin mecnica. No sera posible el mantenimiento de muchos pacien-tes graves sin contar con la ayuda de la ventilacin mecnica (VM), ms ancuando la patologa aguda en sus casos extremos se concreta en una disfuncinde rganos vitales, entrando as en insuficiencia todos los rganos y sistemas, in-dependientemente del que se halle afectado en primer lugar.

De esta manera, aparte de la adopcin de medidas teraputicas farmacolgi-cas, se hace necesaria la VM en sustitucin de la respiracin durante el tiemposuficiente para que el propio sistema respiratorio del paciente sea capaz de reali-zar su funcin normal.

La ventilacin mecnica est indicada cuando se presentan alteraciones hemo-dinmicas que comprometen la va respiratoria (malformaciones congnitas, al-teraciones en el desarrollo, procesos spticos, tumoraciones, traumatismos, etc.).Por ello es fundamental proporcionar soporte ventilatorio adecuado a las necesi-dades de cada paciente.

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4 (Captulo 1)Aparatos electromdicos y procedimientos especiales

OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA

Mantener o normalizar el intercambio gaseoso. Mejorar la oxigenacin arterial mediante una ventilacin alveolar adecuada. Reducir el trabajo respiratorio. Incrementar el volumen pulmonar mediante la apertura de la va area y el

aumento de la capacidad residual.

FISIOLOGA RESPIRATORIA

La funcin principal del aparato respiratorio es aportar al organismo el suficienteoxgeno necesario para el metabolismo celular, as como eliminar el bixido decarbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.

El aparato respiratorio pone a disposicin de la circulacin pulmonar el oxge-no procedente de la atmsfera, pero es el aparato circulatorio el que se encargade su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequea parte di-suelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el bixido decarbono para transportarlo a los pulmones, donde stos se encargarn de su expul-sin al exterior. Para que se pueda llevar a cabo esta misin, es necesario conocer:

Presiones normales de O2 en el aire atmosfrico. Normal funcionamiento de los centros respiratorios, del sistema nervioso

central y del sistema nervioso perifrico. Normal ventilacin pulmonar y distribucin uniforme del aire dentro de los

pulmones. Difusin alveolocapilar normal. Perfusin pulmonar uniforme. Relacin ventilacinperfusin normal. Difusin pulmonar normal.

Centros respiratorios

Los centros respiratorios estn situados en el sistema nervioso central, a nivel delbulbo y la protuberancia, y son los que de forma cclica ordenan y regulan la ins-piracin y la espiracin (ciclo respiratorio). Para que la respiracin sea la ade-cuada, no slo han de ser normofuncionales los centros respiratorios, se tiene queacompaar de una funcin normal a nivel del esqueleto costal, vertebral y de losmsculos que intervienen en la respiracin, inspiratorios y espiratorios.

5Ventilacin mecnicaE

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Msculos inspiratorios ms importantes:

Diafragma. Intercostales. Esternocleidomastoideo.

Msculos espiratorios ms importantes:

1. Abdominales.2. Intercostales internos.

Ventilacin pulmonar: se denomina as a la cantidad de aire que entra o sale delpulmn cada minuto.

Si se conoce la cantidad de aire que entra en el pulmn en cada respiracin (aesto se le denomina volumen corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia res-piratoria, tendremos el volumen/minuto.

VOLUMEN DE LOS VENTILADORES

El volumen de los ventiladores conduce a seleccionar el volumen de gas que debeser administrado en cada respiracin.

Dicha seleccin puede ser de 0 a 2 000 mL o ms. Cuando el ventilador funcio-na por tiempo (ventilacin controlada) o por esfuerzo (ventilacin asistida) el gasse enva a los pulmones del paciente. El trabajo o presin requeridos por el venti-lador para liberar este volumen vara de acuerdo a la abertura de los tubos del ven-tilador y las vas respiratorias del paciente.

Cuando existe alguna alteracin a nivel pulmonar, tal como edema pulmonar,hemotrax, neumotrax o infecciones, o si existe el acmulo de agua en el cir-cuito del ventilador, la presin del sistema de las vas respiratorias ser ms alta.

Cuando el circuito o las vas respiratorias del paciente se encuentran libres deobstruccin la presin del sistema disminuye.

Independientemente de los cambios en la fluctuacin de la presin, se liberael volumen programado independientemente del control del ventilador que limitala presin del sistema, de tal forma que cuando el ventilador llega al lmite de lapresin establecida se activa una alarma visible o audible y una parte del volumenno es liberado; esto es programado en el ventilador con la finalidad de evitar almximo un exceso de presin que pueda provocar un estallamiento del pulmn.

Es importante tomar en cuenta que todos los ventiladores tienen perdido partedel volumen del ciclo respiratorio y que cuentan con controles que regular la sen-


sibilidad, suspiros, alarmas de desconexin y que a su vez tambin cuentan conaccesorios como humidificadores, espirmetros y aditamentos para PPFE.

Entre la informacin bsica requerida que se necesita tomar en cuenta para ins-talar y programar un ventilador estn la edad, el gnero, el peso y el diagnsticodel paciente. Entre el material y equipo necesarios se debe contar con ventilador (devolumen o de presin), una fuente de corriente elctrica, una de oxgeno, una de airey una de agua destilada.

VENTILADORES CICLADOS POR PRESIN

Este tipo de ventilador asegura la ventilacin a una determinada presin, cesandola inspiracin cuando se alcanza la presin previamente determinada en las vasareas.

Hoy en da forman parte de la nueva generacin de ventiladores como un modode ventilacin. El conocimiento de la forma de trabajo de estos ventiladores per-mite comprender mejor la mecnica y la neumtica de los respiradores ms mo-dernos de uso hoy en da.

Los sistemas de generar presin pueden ser muy simples, pudiendo asimilarseal efecto que producira una determinada fuerza que actuase sobre un reservorioelstico; de esta forma la presin del gas dentro del reservorio sera siempre cons-tante.

Al conectar este sistema a un paciente, debido al gradiente de presin, se gene-rara un flujo de gas en direccin a las vas areas del paciente, que cesar en elmomento de igualarse las presiones entre el paciente y el generador. En los prime-ros momentos la velocidad del flujo es alta, para ir descendiendo a medida quedesciende el gradiente de presin como consecuencia del aumento de presin enlas vas areas del paciente.

La curva de flujo es la representacin grfica de la velocidad del flujo en launidad de tiempo. En los modernos ventiladores, esta curva es susceptible de sermodificada para adaptarla mejor a las necesidades ventilatorias del paciente, con-dicionadas en muchas ocasiones por la capacidad elstica del pulmn, lo que enla clnica se denomina distensibilidad pulmonar.

En primer lugar, la presin del generador (PG) se transmite rpidamente y casien su totalidad a las vas areas superiores del paciente (trquea, bronquios prin-cipales, segmentarios, etc.), donde aumenta su presin; en este momento se gene-ra una diferencia de presin entre las vas areas superiores y los alveolos, lo quedesencadena un flujo de gas en direccin al alveolo, la presin alveolar (PA) au-menta discretamente, consecuentemente disminuyen el gradiente de presin y elflujo de gas hasta que llegado un momento se igualan las diferentes presiones (PG= Paw = PA) y cesa la inspiracin.


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En este caso no se puede predeterminar el volumen de gas que se le va a sumi-nistrar al paciente; este volumen estar en funcin de las diferentes presiones quese originen tanto en las vas areas del paciente como a nivel alveolar. Por ejem-plo, si el paciente experimenta cambios en su mecnica pulmonar, como podraocurrir en el sndrome de distrs respiratorio del adulto, en este caso no se altera-ra el gradiente de presin en el momento inicial de la inspiracin, por lo que elflujo inicial ser el mismo; no obstante, cuando empiece a penetrar el gas en elalveolo, debido a la dificultad de distensin de ste aumentar la PA rpidamente,con lo que se amortiguar el gradiente Paw/PA y secundariamente el gradientePaw/PG; esto traer consigo una disminucin del flujo de gas aportado y, por lotanto, una disminucin del volumen corriente entregado.

Tambin podra ocurrir que aumentase la resistencia al flujo; por ejemplo, enun broncoespasmo, donde disminuye la luz bronquial (disminuye la seccin pordonde pasa el flujo); en este caso no variar el gradiente de presin entre el alveo-lo y el generador, pero al aumentar la resistencia al flujo en vas areas aumentarla presin, disminuir el flujo y, consecuentemente, el volumen de gas entregadoser menor, y estar en funcin del tiempo inspiratorio, de la presin de trabajodel generador y del valor del flujo.

Por ello aparecen en el mercado los modernos generadores ciclados por volu-men, de uso comn hoy da y susceptibles de ser ciclados por presin en caso deque el clnico lo considere oportuno en funcin de las necesidades ventilatoriasdel paciente.

VENTILADORES CICLADOS POR VOLUMEN

Con ellos se asegura ventilar a un determinado volumen, cesando la inspiracincuando termina el tiempo inspiratorio, momento en el que ya se ha introducidoen las vas areas el volumen preestablecido.

Son estos ventiladores volumtricos los usados hoy da, los cuales poseen grancantidad de aplicaciones en cuanto a la forma de suministrar el volumen de gasal paciente. En estos equipos el factor determinante es el volumen prefijado porel operador. Este volumen inspiratorio, a su vez, est relacionado con el reguladordel flujo inspiratorio, con la frecuencia respiratoria y el tiempo dedicado a la ins-piracin. Debido al peligro de generar grandes presiones inspiratorias, se aadenelementos para limitar esta presin. En algunos generadores, al alcanzar esta pre-sin cesa el flujo de gas y se inicia la espiracin, comportndose como un ventila-dor ciclado por presin, donde no se alcanzara el volumen prefijado. En otrosventiladores, automticamente se adecuar el flujo de forma tal que se eviten enlo posible presiones pico por encima de las prefijadas en las alarmas de presin.


INDICACIONES DE LA INTUBACINY DE LA CONEXIN A VENTILACIN MECNICA

Nos basamos en los aspectos clnicos y la tendencia evolutiva para tomar la deci-sin. Se valoran los siguientes aspectos:

1. Estado mental (agitacin, confusin, inquietud, escala de Glasgow < 8).2. Trabajo respiratorio: excesivo por taquipnea, tiraje intercostal, disnea, uso

de msculos accesorios, etc.3. Fatiga de los msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal.4. Alteraciones en la gasometra arterial:

Hipoxemia, PaO2 < 60 mmHg o saturacin menor de 90% con aporte deoxgeno.

Hipercapnia progresiva, PaCO2 > 50 mmHg, acidosis pH < 7.25. Capacidad vital baja (< 10 mL/kg de peso). Fuerza inspiratoria disminuida ( 25 cmH2O). Paro respiratorio.

MANDOS COMUNES DE LOS RESPIRADORES

Ventilacin controlada

Es el modo de ventilacin mecnica en el cual el paciente no tiene un papel activoen el ciclo ventilatorio. La mquina inicia la inspiracin, proporciona la energapara ella y determina la frecuencia de ventilacin y el volumen total. La ventajade este mtodo es conocer la magnitud de la asistencia proporcionada al paciente.Es particularmente til en pacientes crticamente enfermos que no disponen dela capacidad de iniciar espontneamente la respiracin.

Ventilacin asistida

Es el modo de ventilacin mecnica en el cual el ventilador comienza la inspira-cin en respuesta de un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente; en este m-todo de ventilacin es importantsimo el mando de control de sensibilidad inspi-ratoria o trigger; no recomendndose niveles de sensibilidad no muy altos, yaque ocasionan angustia al paciente por un aumento del trabajo inspiratorio, conel consiguiente incremento en el consumo de oxgeno del paciente.


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Ventilacin asistidocontrolada

Es el modo de ventilacin mecnica en el cual el paciente recibe un nmero indis-pensable de respiraciones a un volumen, presin y frecuencia determinados, pu-diendo iniciar intermitentemente su propio esfuerzo inspiratorio y recibir el volu-men o presin establecidos.

Ventilacin mandatoria intermitente

En ella el paciente respira por s mismo y a intervalos determinados se le propor-ciona una respiracin forzada mediante el respirador; esta respiracin es comple-tamente independiente del patrn ventilatorio del paciente y puede ser determi-nado por un lmite preestablecido de presin o de volumen.

CPAP

El paciente respira por s mismo, con una fraccin de oxgeno inspirado preesta-blecida y con posibilidad de mantener una presin positiva intratorcica perma-nentemente.

MANDOS QUE REGULAN LA FASE INSPIRATORIA

En algunos aparatos la inspiracin puede tener a su vez dos fases: una fase activa,en la cual el ventilador suministra el flujo, y otra positiva, en la cual el gas perma-nece dentro de los pulmones sin permitir ms entrada o salida de gas.

La fase activa de la inspiracin es regulada por el control de flujo inspiratorio;si el flujo es alto se crear mucha turbulencia, se producir una hipoventilacinde las reas con problemas obstructivos y una excesiva presin en la vas areas.

Son preferibles flujos ms lentos, ya que este problema sera menor. Hay querecordar la importancia de mantener la relacin I/E de 1:2, aproximadamente.

En algunos equipos cabe la posibilidad de modificar el flujo inspiratorio de formaque pueda acelerarse o retardarse en algn momento de la fase inspiratoria activa.

La fase inspiratoria pasiva se regula con la pausa inspiratoria, teniendo comoobjetivo principal la redistribucin del gas de las reas hiperventiladas a las reasparcialmente hipoventiladas.

MANDOS QUE REGULAN LA FASE ESPIRATORIA

En los ventiladores ciclados por tiempo y algunos ciclados por presin se realiza-r mediante el mando T. ex, que permitir establecer la frecuencia respiratoria en


el paciente; posteriormente se escoge el T. ins. guardando una relacin I/E de 1:2,por lo que la duracin de la fase espiratoria ser la diferencia entre la duracintotal del ciclo respiratorio y la de la fase de inspiracin.

La salida de aire de los pulmones se hace de una manera rpida. En algunosequipos se dispone de mandos por medio de los cuales se regula el vaciamientorpido de los pulmones mediante una resistencia respiratoria.

Normalmente la espiracin tiene dos fases: una de vaciado rpido, de cortaduracin, y otra fase de mayor duracin durante la cual la presin pulmonar es0. Todos los equipos de ventilacin mecnica disponen de un mando que permite,una vez hecha la fase de vaciado rpido, que la presin intratorcica permanezcapor encima de 0 (PEEP).

Sistemas de alarma

Permiten la seguridad y la vigilancia del correcto funcionamiento del ventilador.

Presin de la va area

1. Presin alta. Para no sobrepasar la PEEP que se ha reflejado.2. Presin baja. Acta cuando no se supera de forma continuada un valor de-

terminado de presin en la va area, y es equivalente en desconexiones yfugas.

3. Volumen espirado. Acta cuando se superan los lmites reflejados de volu-men en litros/minuto. Para controlar la FiO2 de la mezcla de gas inspirado. Frecuencia respiratoria. Las alarmas que se fundamentan en esta medida son las de alta frecuencia

y las de apnea. Alimentacin. Se acciona al existir un fallo en la red elctrica o en la afluencia de gases. Las alarmas deben ser acsticas y luminosas.

PARMETROS DE PARTIDA PARALA VENTILACIN MECNICA

Antes de decidir con qu parmetros se inicia la ventilacin de un paciente, hayque asegurarse de que el respirador est correctamente montado y haber compro-bado su funcionamiento.


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Importancia del modo en que inicia el soporte ventilatorio

Los parmetros bsicos que se deben regular son el volumen circulante (VT) yla frecuencia respiratoria; la eleccin del valor concreto de estos parmetros sepuede realizar en funcin de la edad, la talla, el peso y el gnero de los pacientes.Un parmetro relacionado con los anteriores es el flujo inspiratorio, que estardeterminado por el VT y la Fr, o viceversa.

FiO2: el valor de partida puede estar en relacin a una situacin gasomtricaprevia o a un valor aleatorio que se decida. La relacin I/E est en parte dada porla decisin de la frecuencia respiratoria y el flujo determinado anteriormente.

MODELOS DE VENTILADORES

En las figuras 11 a la 15 se muestran diferentes modelos de ventiladores, ascomo las partes que los integran.

Figura 11. Ventilador Adult Star. 1. Monitor. 2. Botn para cambiar parmetros. 3.Botn de ayuda. 4. Botn cambio de pantalla. 5. Cursor. 6. Controles de alarma. 7. En-cendido de micronebulizador. 8. Encendido/apagado. 9. Botn para respiracin de sus-piro. 10. Botn para respiracin de suspiro.

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Figura 12. Ventilador Adult Star. 1. Monitor. 2. Panel de control. 3. Cmara humidifi-cadora. 4. Base trmica. 5. Compresora. 6. Circuito para paciente.

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Figura 13. Ventilador de presin Sechrist. 1. Flujo. 2. Control FiO2. 3. Modo de fun-cin. 4. Alarma. 5. Manual. 6. Presin inspiratoria. 7. Tiempo inspiratorio. 8. Tiempo es-piratorio. 9. Presin espiratoria. 10. Cmara humidificadora. 11. Base trmica.

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Figura 14. Ventilador VIARP. 1 Volumen corriente. 2. T. inspiracin. 3. Frecuenciarespiratoria. 4. Flujo. 5. Lmites superiores de presin. 6. PEEP. 7. Sensibilidad. 8. Pre-sin soporte. 9. Encendido. 10. Manmetro. 11. Sensibilidad. 12. Baja presin pico. 13.Presin baja (PAP). 14. Vlvula. 15. Control FiO2. 16. Cmara humidificadora. 17. Basetrmica.

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Figura 15. A. Bear CUPP 750. B. Bear CUPP.

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ASISTENCIA DE ENFERMERA EN PACIENTESCON ASISTENCIA VENTILATORIA

El control y la vigilancia se centrarn bsicamente en tres puntos:

1. El paciente.2. Monitoreo.3. Aparato.

Vigilancia del paciente

1. La adaptacin del respirador es fundamental para que la ventilacin del pa-ciente sea adecuada. Si el respirador est en modalidad controlada se com-probar que la frecuencia coincida con las programadas observndose larespiracin tranquila y rtmica. Si el respirador est en otra modalidad sevigilar taquipnea y sntomas de agotamiento.

2. Coloracin de la piel y mucosas, la cual informar de la buena ventilaciny de una buena oxigenacin.

3. Movimientos del trax y auscultacin: observando la profundidad de losmovimientos torcicos, as como la asimetra de ambos hemitrax. Com-probar mediante la auscultacin la correcta ventilacin de ambos campospulmonares y observar la presencia de secreciones o de algn otro ruidorespiratorio que indique patologa pulmonar.

4. Permeabilidad del tubo endotraqueal: vigilar la adecuada humidificacin,realizar aspiraciones frecuentes y evitando as el acmulo de secrecionesbronquiales, valorando el paso de la sonda de aspiracin y viendo si existeo no existe dificultad.

5. Cambios clnicos bruscos en la frecuencia cardiaca como cianosis, desa-daptacin, taquicardia y bradicardia. Estos sntomas pueden ser indicati-vos de: Neumotrax. Neumomediastino. Atelectasia. Obstruccin brusca del tubo. Intubacin del bronquio derecho.

6. Evaluar frecuentemente la aparicin de ruidos tales como gorgoreo, fugade aire o emisin de llanto.

7. Vigilar el volumen urinario del paciente.8. Si es necesario cambiar el tubo endotraqueal, debe hiperinsuflarse al pa-

ciente antes de desinsuflar el manguito de la cnula endotraqueal y de re-instalar el nuevo tubo.


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9. Evitar tensiones en el tubo endotraqueal.10. Asegurar adecuadamente el tubo endotraqueal a la piel del paciente.11. Aspirar al paciente las veces que sea necesario, evitando traumatizarlo.12. Realizar movimientos frecuentes y adecuados al paciente para facilitar el

drenaje de secreciones.13. Vigilar que el ajuste de los controles del ventilador sea el adecuado.14. Verificar siempre el nivel y la temperatura del humidificador.15. Asegurarse de que el ventilador del paciente siempre est conectado.16. Realizar mediciones peridicas de los niveles de oxgeno inspirado.17. Evaluar peridicamente las gasometras arteriales.18. Las modificaciones que se realicen en el ventilador debern tener una cau-

sa justificable y, de ser necesario, cada cambio que se realice se debe regis-trar en la hoja correspondiente.

19. Verificar que las alarmas del ventilador estn siempre conectadas.20. En pacientes con ventilador, asegurarse de que el equipo de reanimacin

est siempre a la mano, ya que el paciente puede sufrir una desconexinaccidental.

21. Cambiar el circuito del ventilador cada 24 h con la finalidad de evitar auto-contaminacin.

Vigilancia sobre el monitoreo

1. Frecuencia cardiaca. Taquicardia o bradicardia: la frecuencia cardiaca enun recin nacido (RN) es de 130 a 150 L/min, en un lactante es de 120 a140 L/min, entre 6 y 12 meses de 110 a 130 L/min y de 1 a 3 aos de 90a 110 L/min.

2. Frecuencia respiratoria. La vigilancia de este parmetro depende de lamodalidad en que se encuentre. La frecuencia respiratoria en el RN es de40 rpm, en lactantes de 30 rpm y en preescolares de 20 rpm.

3. Temperatura diferencial. No debe ser superior de 2 a 5 C.4. Vigilar arritmias. Extrasstoles, bloqueos, fibrilaciones, etc., as como

cambios anormales en el trazado del electrocardiograma.5. Presin arterial. Su disminucin puede ir asociada a tcnicas de ventila-

cin que incrementan la presin intratorcica media, haciendo que dismi-nuya el retorno venoso y produciendo cada del volumen minuto (gastocardiaco).

6. Presin venosa central. En el caso de estar monitoreada puede dar ideade la influencia de la ventilacin mecnica sobre la hemodinmica. Su au-mento se observa en tcnicas de ventilacin, ya que al aumentar la presinintratorcica disminuye el retorno venoso, aumentndose su valor en 1 a2 cc de agua (valor normal de 8 cc de agua).


7. Diuresis. Su vigilancia es importante, pues con la ventilacin mecnicahay tendencia a retener agua por aumento de la hormona antidiurtica. Suvalor normal es de 1 cc/kg/hora.

8. Gasometra. Informa de la adecuada oxigenacinventilacin.

Vigilancia sobre el aparato

a. Respirador.1. Preparacin y correcta conexin de los tubos del respirador.2. Alarmas:

De alta presin: El nio tose o est desadaptado. Existen secreciones. Hay agua en los tubos. El tubo endotraqueal est obstruido. Existe algn tubo acodado.

De baja presin: Desconexin de algn tubo del respirador. Desconexin del tubo endotraqueal. Fugas de los sistemas.

b. Mezclador.1. Control de la FiO2 (est en la fraccin inspirada de O2) vigilando que

la FiO2 programada en la grfica respiratoria sea la que el nio est res-pirando.

2. Debe procurarse no mantener la FiO2 en valores superiores a 0.4 msde 24 horas, para evitar complicaciones como broncodisplasia pulmo-nar o fibroplasia retrolental.

REFERENCIAS

1. Anthony CP, Thibodeau GA: Anatoma y fisiologa. 10 ed. Panamericana, 441501.2. Logston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care

Nurses. 4 ed. Panamericana, 98161.3. Dennos WG, McCarthy G: Teraputica respiratoria (manual para profesionales de la sa-

lud). Mxico, El Manual Moderno, 170191.4. Bennett: Manual de instrucciones de unidades respiratorias Bennett.5. Taylor GP: Manual terapia respiratoria. 2 ed. Mosby.6. Tcnicas respiratorias en enfermera. 5 ed. Mosby.

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2Nebulizadores

Ana Mara Gmez Gonzlez, Reyna Patricia Rivas Martnez

En la respiracin normal las vas areas superiores son las encargadas de entibiar,humidificar y filtrar el oxgeno inspirado; esta funcin es realizada principalmen-te en la nasofaringe. Cuando las vas areas estn intactas los gases inspirados tie-nen una temperatura de 29 a 34 C y una humedad de cerca de 100%; al llegara los alveolos la temperatura es de 37 C con 100% de humedad.

En pacientes que requieren de oxigenoterapia es necesario la utilizacin de unhumidificador, el cual tiene como objetivo principal humidificar o humedecer eloxgeno antes de llegar al paciente para evitar la irritacin de la mucosa del rboltraqueobronquial. En los pacientes que requieren de intubacin las estructuras delas vas respiratorias superiores dejan de utilizarse, poniendo el peso del inter-cambio de calor y humedad en las vas respiratorias inferiores, lugar no propiciopara este intercambio, pues la ventilacin mecnica se realiza con gases secosocasionando prdidas intensas de calor y humedad, ocasionando un dao en laestructura y la funcin del epitelio respiratorio; de ah que es recomendable la uti-lizacin de humidificadores.

Los humidificadores pueden ser reciclables o desechables; su operacin esmuy sencilla, pues se enrosca el frasco en el niple de salida del manmetro delfrasco humidificador; los cuidados requeridos en la utilizacin de este equipo son:

Mantener el nivel de agua. No exceder el nivel de agua. Vigilar la temperatura del humidificador.

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Existen dos tipos de humidificadores: los de flujo alto y los pasivos.

HUMIDIFICADORES DE FLUJO ALTO

Se caracterizan por proporcionar una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) pre-cisa, constante e independiente de las alteraciones del patrn respiratorio del pa-ciente. Proporcionan hasta 100% de oxgeno, pueden brindar oxigenacin desde21 hasta 100%; esta clasificacin se basa en la necesidad de oxigenacin de cadapaciente para cubrir las demandas respiratorias del paciente. En pacientes con si-tuaciones de alto estrs cardiopulmonar que presentan flujos inspiratorios mxi-mos no es posible administrar el oxgeno si no estn intubados.

Humidificadores de paso. Humidificadores de burbuja. Humidificadores de cascada. Humidificadores de mecha.

HUMIDIFICADORES PASIVOS

Recogen el calor y la humedad espirados por el paciente y los regresan en la si-guiente inspiracin; es recomendable cambiarlos cada 24 h.

TIPOS DE NEBULIZADORES

Los tipos de nebulizadores se presentan en la figura 21 y la descripcin en lafigura 22.

MICRONEBULIZADORES

Las enfermedades respiratorias se presentan durante todas las pocas del ao,pero principalmente se agudizan durante el invierno debido a los cambios brus-cos de temperatura; uno de los procedimientos que se utilizan como tratamientode las enfermedades respiratorias es la inhaloterapia.

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Figura 21. Tipos de nebulizadores. De izquierda a derecha: Nebulizador OHIO. Ne-bulizador Hudson con termostato. Nebulizador Puritan con termostato. NebulizadorInspiron.

La inhaloterapia consiste en la administracin de medicamentos, oxgeno yhumedad por las vas respiratorias. Es una actividad mdicotcnica especializa-da que apoya las diversas especialidades mdicas y quirrgicas en la prevencin,tratamiento y rehabilitacin de padecimientos que afectan directa o indirecta-

Figura 22. Descripcin del nebulizador. 1. Tapn para agregar solucin. 2. Vlvula desobrepresin. 3. Control de concentracin de FiO2 (40, 60 y 100%). 4. Conector paralas tomas de oxgeno. 5. Inyector para destapar el nebulizador. 6. Vaso reservorio parael agua insertable con capacidad de 800 mL. 7. Manguera de conduccin de la neblina.8. Tienda facial (sistema de administracin de oxgeno).

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mente las funciones del aparato respiratorio. Este apoyo es utilizado desde niosprematuros hasta ancianos con reposo prolongado.

Ventajas

Es un procedimiento teraputico para padecimientos del aparato respiratorio quecomplementa otras medidas, como el uso de antibiticos, mucolticos, antiinfla-matorios, vasodilatadores, etc.

1. Los medicamentos administrados por va respiratoria se absorben con ma-yor rapidez, pues actan directamente en las mucosas.

2. La administracin de medicamentos por micronebulizaciones est indicadaen microdosis.

CONSIDERACIONES CLNICAS PREVIAS A LAADMINISTRACIN DE MICRONEBULIZACIONES

Observar las condiciones clnicas del paciente. Grado de colaboracin y entendimiento. Ver las limitaciones propias de la enfermedad respiratoria del paciente. Seleccionar el inhalador de acuerdo a las caractersticas de la inhalacin del

paciente. Tener en cuenta edad, grado de comprensin, nivel socioeconmico, expe-

riencias previas, situacin clnica (como traqueotoma, estado de concien-cia, etc.).

En nios es recomendable usar inhaladores de acuerdo a la edad.

PROCEDIMIENTOS Y ASISTENCIA DE ENFERMERAPARA ADMINISTRACIN DE MICRONEBULIZACIONES

1. Lavarse las manos.2. Preparar el equipo:

Compresor. Mascara facial para micronebulizaciones. Conector. Micronebulizador.

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Figura 23. Micronebulizador marca Hudson. 1. Pieza T. 2. Boquilla. 3. Manguera de10 cm. 4. Micro Hudson. 5. Manguera de excrecin.

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Solucin salina a 9%. Jeringa de 3 mL. Medicamentos a nebulizar.

Se agrega la solucin salina al micronebulizador teniendo en cuenta las caracte-rsticas fsicas del medicamento y del volumen muerto del nebulizador (es el vo-lumen que queda en la cmara del nebulizador cuando el dispositivo comienzaa chispotear y la nube de aerosol cesa) (figura 23).

Agregar el medicamento utilizando la dosis exacta. Conectar el nebulizador a la toma de oxgeno utilizando de 6 a 8 L/min. Comprobar que se produce la nube de aerosol. El paciente debe estar en posicin semifowler. Colocar al paciente la mascarilla o la boquilla hasta que termine el medica-

mento. Estimular al paciente para que inhale el medicamento. Al finalizar el medicamento, retirar la boquilla o mascarilla. Limpiar y secar el equipo. Suspender las micronebulizaciones si hay efectos adversos.

Desventajas

Si el equipo no se esteriliza perfectamente el paciente puede sufrir:


Infecciones pulmonares. Contaminacin por grmenes de un paciente a otro. Enfermedades como hepatitis.

Cuando se administran dosis excesivas de medicamentos se pueden presen-tar efectos colaterales; por ejemplo, las dosis excesivas de broncodilatado-res pueden causar taquicardia, temblores, hipertensin arterial e infartoscardiacos.

Los antibiticos inhalados pueden causar reacciones alrgicas, que puedenser mnimas o tan severas que provoquen la muerte.

La administracin exagerada de humedad puede causar sobrehidratacin yalteraciones en los mecanismos de defensa respiratorios, as como favore-cer infecciones.

La administracin de gases inadecuadamente humidificados puede causarresequedad de la mucosa respiratoria y alteraciones en los mecanismos dedefensa, as como facilitar infecciones.

La administracin de gases fros puede causar hipotermia. La administracin de gases a temperaturas altas puede causar quemaduras

en la va area.

REFERENCIAS

1. Anthony CP, Thibodeau GA: Anatoma y fisiologa. 10 ed. Panamericana, 441501.2. Logston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care

Nurses. 4 ed. Panamericana, 98161.3. Dennos WG, McCarthy G: Teraputica respiratoria (manual para profesionales de la sa-

lud). Mxico, El Manual Moderno, 170191.4. Bennett: Manual de instrucciones de unidades respiratorias.5. Taylor GP: Manual terapia respiratoria. 2 ed. Mosby.6. Tcnicas respiratorias en enfermera. 5 edicin. Mosby.

Seccin IISistema cardiovascular

Seccin II. Sistema cardiovascular

24 (Captulo 30)Manual clnico de infectologa

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3Monitor de presin no invasivo

Sara Rivas Guerrero, Rosa Miranda Guadarrama

MONITOR OMEGA 1400

Aparato electromdico que es utilizado para el registro exacto de la presin arte-rial no invasiva en un mnimo de tiempo, que forma parte de los elementos bsi-cos en la unidad de cuidados intensivos; dicho aparato puede ser utilizado en mo-dalidad adulto, peditrico o neonatal, y puede programarse en tiempo especficoo tomarse la presin de forma manual cada vez que sea necesario.

Objetivo

Obtener un registro exacto y de ser necesario en forma continua de las variantesde la presin arterial que presenta el paciente.

Material y equipo

1. Monitor Omega 1400 (figuras 31 y 32).2. Brazaletes:

a. Peditrico.b. Neonatal.c. Adulto.

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Figura 31. Descripcin del monitor Omega 1400. 1. Encendido/apagado (ON/OFF).2. Posicin de paciente (neonato o adulto) (Neonate/adult). 3. Hold (sostener). 4. Start(iniciar). 5. Systolic (sistlica). 6. Diastolic (diastlica). 7. Mean (media). 8. Pulse (fre-cuencia cardiaca). Alarmas: 9. Select (seleccionar). 10. ON/OFF (encendido/apa-gado). 11. Hi set (subir). 12. Lo set (bajar). 13. Interval (intervalos de tiempo). Entradasde posicin: 14. Adult (adulto). 15. Neonate (neonato).

Figura 32. Descripcin posterior del monitor Omega 1400. 1. ON/OFF (encendido/apagado). 2. I/O PORT (puerto de entrada). 3. Fuse spare (cuenta con dos fusibles).4. Digital manometer (manmetro digital). 5. Alarm: Low/High/Alt (control de alarmas).6. Entrada de cable de corriente.

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Cuadro 31. Medidas de brazalete segn edad

Edad N de brazalete

Del nacimiento a un ao de edad Brazalete de 2.5 a 3.75 cm

De 2 a 8 aos de edad Brazalete de 7.5 cm

De 8 a 12 aos de edad Brazalete de 10 cm

Ms de 12 aos de edad Brazalete de 10 a 12 cm

PROCEDIMIENTO

1. Colocar el brazalete adecuado al paciente (neonato, peditrico o adulto).2. Encender el monitor.3. Seleccionar la entrada y mangueras de salida del monitor apropiadas para

el paciente (neonato, peditrico o adulto); ajustarlas en la posicin ade-cuada.

4. Seleccionar la posicin del paciente (neonato o adulto) (cuadro 31). Nota:el monitor dejar de operar si este interruptor se mueve cuando la mquinaest encendida.

5. Presionar Start; la primera lectura se dar automticamente en 10 segun-dos (si en la pantalla aparece 00).

6. Checar nuevamente la colocacin del paciente y el modo de entrada (neo-nato o adulto).

7. Para la toma de presin arterial programada, presionar el recuadro selecthasta que aparezca en el recuadro en forma de flashee (parpadeo), elevaro bajar el tiempo de intervalos (Hi set o Lo set) de acuerdo con los interva-los de tiempo que se requiera o frecuencia cada 10 o 20 min.

8. Hacer este procedimiento en los cuatro recuadros de la pantalla: sistlica,diastlica, media y frecuencia cardiaca.

9. Al terminar de programar los parmetros indicados para las necesidadesdel paciente presionar Start hasta que suene un tono; en la pantalla se mos-trarn los parmetros indicados: sistlica, diastlica, media y frecuenciacardiaca.

10. La alarma se activar de acuerdo a los parmetros que rebasen al mximoo mnimo que maneje el paciente, colocacin inadecuada del brazalete ode la posicin de entrada (neonato o adulto).

ASISTENCIA DE ENFERMERA

1. Proporcionar preparacin psicolgica al paciente, en caso de ser posible.2. Verificar el adecuado funcionamiento del monitor.


3. Seleccionar mangueras adecuadas al tamao del paciente.4. Seleccionar el brazalete adecuado a la edad del paciente, ya que de lo con-

trario se obtendrn cifras inexactas.5. Seleccionar la modalidad adecuada.6. Verificar que todos los cambios de programacin que se tenga que realizar

se hagan cuando el monitor no est conectado al paciente.7. No usar el monitor si se encuentra cerca de anestsicos inflamables.8. Evitar colocar encima del monitor soluciones, frascos con agua, gasas o

cualquier otro objeto que pueda causar algn cortocircuito en el aparato.9. Una vez obtenida la cifra de tensin arterial, registrarla en la hoja corres-

pondiente.10. Al terminar de registrar la T/A se debe limpiar el brazalete antes de colo-

carlo a otro paciente.11. Verificar que las mangueras de salida del monitor no estn nunca en con-

tacto con el suelo.

REFERENCIAS

1. Jasso L: Neonatologa prctica. 4 ed. Mxico, El Manual Moderno, 5054.2. Arellano PA: Manual de enfermera peditrica. 3 ed. Interamericana, 14.

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4Electrocardigrafo

Mara Lorena Robles Prez, Eva Navarro Alfaro

La representacin grfica de las corrientes elctricas generadas en el corazn sedifunde a travs de electrodos que son colocados en la superficie corporal del pa-ciente.

Estos impulsos son captados por electrodos externos o de superficie, y regis-trados en un papel milimtrico por medio de una lnea delgada que representa dis-tintas deflexiones, las cuales corresponden al estmulo elctrico generado por elcorazn, el cual tiene su origen en el nodo sinusal, llegando hasta los ventrculosa travs del sistema especfico de conduccin.

La variacin de las cargas elctricas se debe a los fenmenos de despolariza-cin y repolarizacin, que consisten en la activacin elctrica de las aurculas ylos ventrculos. Por tal motivo, a medida que un impulso atraviesa la va de con-duccin se registran diferentes patrones de onda, o deflexiones, las cuales semuestran en un dispositivo de monitoreo o de registro; estas deflexiones se handenominado ondas P, Q, R, S y T.

La electrocardiografa ayuda a detectar en forma oportuna problemas comoisquemia miocrdica, infarto, agrandamiento de cavidades, disfunciones valvu-lares, arritmias y trastornos de conduccin, as como alteraciones generadas porelectrlitos y/o medicamentos.

ELECTROCARDIGRAFO

Es un aparato electromdico que registra la actividad elctrica generada por elcorazn en un papel milimtrico, la cual es obtenida a travs de electrodos que

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Figura 41. Descripcin fsica del electrocardigrafo Burdick. A. Vista anterior. 1. Entra-da para el papel. 2. Panel de control (I, II, III, AVR, AVL, AVF, V!, V2, V3, V4, V5 y V6).3. Botn de encendido y apagado. 4. Botn de alto. 5. Botn para aumentar la velocidaddel papel. 6. Botn para uso manual del electrocardigrafo. 7. Botn para programar elelectrocardigrafo. 8. Pantalla para visualizar el trazo electrocardiogrfico. B. Vista pos-terior. 9. Interruptor de encendido y apagado. 10. Sitio de entrada del cable de corriente.11. Puerto de entrada VGA (para conectar a un sistema de red).

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estn conectados a la superficie corporal del paciente y determinada por una va-riacin de depleciones, las ondas P, Q, R, S y T (figura 41).

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ELECTROCARDIOGRAFA

Es la representacin grfica del registro de la actividad elctrica cardiaca difun-dida a travs del tejido de la superficie corporal, que se muestra como una lneadelgada que presenta distintas deflexiones, que corresponden a parmetros de in-formacin del estmulo elctrico del corazn. Dicho estmulo es originado porel nodo sinusal, llegando hasta los ventrculos a travs del sistema especfico deconduccin, que est compuesto por el nodo sinusal, las vas de conduccin inter-nodal e interauricular, el nodo auriculoventricular (AV), el haz de Hiss, las dosramas del has de Hiss junto a sus divisiones y sus respectivas clulas de Purkinje.

En el momento en el que el estmulo llega a dichas clulas es cuando se pro-duce el acoplamiento de excitacincontraccin.

Objetivos

Conocer el manejo adecuado del electrocardigrafo y la colocacin correcta de loselectrodos para obtener un registro grfico de la actividad elctrica del corazn.

Obtener en forma continua el registro de la actividad elctrica del corazn confines diagnsticos y teraputicos.

EQUIPO Y MATERIAL PARA LA TOMADE UN ELECTROCARDIOGRAMA

1. Electrocardigrafo.2. Papel milimtrico especial para electrocardigrafo.3. Cuatro brazaletes con sus placas metlicas correspondientes.4. Seis perillas de hule para el rea precordial.5. Pasta conductora.6. Gasas (figura 42).

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS

La actividad elctrica generada por el corazn se puede captar desde cualquierpunto de la superficie corporal, pero existen 12 derivaciones estndar que reco-gen esta medida con mayor exactitud.


Figura 42. Perillas de hule para el rea precordial, pasta conductora, brazaletes consus placas metlicas, gasas.

Derivaciones bipolares de Einthoven(tringulo de Einthoven)

DI, DII y DIII registran las diferencias de potencial entre la extremidad superiorizquierda (LA) y la extremidad superior derecha (RA), la extremidad inferior iz-quierda (LF) y la extremidad superior derecha (RA), y la extremidad inferiorizquierda (LF) y la extremidad superior izquierda (LA), respectivamente (figura43).

Figura 43. Derivaciones bipolares (tringulo de Einthoven).

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Figura 44. Derivaciones monopolares.

Derivaciones unipolares

AVA AVL

AVF

Derivaciones monopolares

Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto denominado centralterminal, que a efectos prcticos se considera que tiene un potencial cero y sirvecomo electrodo indiferente o de referencia. Esto permite que, al colocar el elec-trodo explorador en la extremidad superior derecha, la extremidad superior iz-quierda o la extremidad inferior izquierda, se puedan registrar los potencialeselctricos en dicha extremidad. La letra V identifica a la derivacin monopolary las letras R, L y F a las extremidades respectivas. Si se desconecta de lacentral terminal la extremidad en la que se est realizando el registro, se obtieneun aumento de la amplitud, y por este motivo se denomina a estas derivacionesAVR, AVL y AVF (figura 44).

Derivaciones precordiales

Son las derivaciones que se colocan de forma errnea con ms frecuencia. Parano cometer errores y as obtener trazados vlidos, hay que localizar el ngulo deLouis (el que forma el manubrio esternal con el cuerpo del esternn) palpandoal paciente. Acto seguido, y siempre palpando, se localiza el segundo espacio in-tercostal izquierdo, que es el primer espacio intercostal que se encuentra por de-bajo del ngulo de Louis (figura 45).

Se sigue palpando y se localiza el cuarto espacio intercostal izquierdo, y en elborde esternal del cuarto espacio intercostal izquierdo se coloca V2, despus se


Figura 45. Derivaciones precordiales.

2 espaciointercostal

Manubrioesternal Cuerpo del

esternn

ngulo de Louis

izquierdo

coloca V1 en el borde esternal del cuarto espacio intercostal derecho. V4 se coloca(tambin palpando) en el quinto espacio intercostal izquierdo en la lnea medio-clavicular. Una vez colocado V4, se sita V3 en el punto equidistante entre V2y V4. V5 se sita en la lnea axilar anterior al mismo nivel que V4, y V6 en la lneamedioaxilar al mismo nivel que V4 (figura 46).

Figura 46. Posicin de los electrodos precordiales.

V1: 4 espacio intercostal, borde esternalderecho

V2: 4 espacio intercostal, borde esternalizquierdo

V3: punto equidistante entre V2 y V4V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea

medioclavicularV5: lnea axilar anterior, mismo nivel que V4V6: lnea medioaxilar, mismo nivel que V4

Bordeesternalderecho

Lnea medioaxilarLnea axilar anterior

Borde esternal izquierdo

Lnea medioclavicular


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Ondas

Segmento

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Figura 47. Ondas, segmentos e intervalos de un trazo electrocardiogrfico normal.

ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS

El registro ECG muestra unas ondas, unos segmentos y unos intervalos (figura47).

La onda P corresponde a la activacin auricular; tiene una duracin < 0.12 segy una altura < 2.5 mm (figura 48).

El intervalo PR incluye el tiempo de conduccin intraauricular, auriculoven-tricular y del sistema HissPurkinje. Tiene una duracin que vara de 0.12 a 0.24seg (figura 49).

El complejo QRS corresponde a la despolarizacin ventricular y tiene una du-racin < 0.12 seg (figura 410).

Puede presentar diversas morfologas. stas se pueden describir llamando ala primera onda negativa onda Q, a la primera onda positiva onda R y a la ondanegativa que la siga onda S. Se utilizan maysculas o minsculas en funcin del

< 2.5 mm

< 0.12 seg

Figura 48. La onda P tiene una duracin < 0.12 seg y una altura < 2.5 mm.


Figura 49. El intervalo PR tiene una duracin que vara de 0.12 a 0.24 seg.

de 0.12 a0.22 o 0.24 seg

tamao de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza el apstrofe paradiferenciarlas, llamndolas R o S. Cuando se registra una sola onda negativa sedenomina complejo QS (figura 411).

Otro parmetro que se mide al analizar el QRS es el tiempo de aparicin dela deflexin intrinsecoide, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hastael momento en que la onda R cambia de direccin. Tiene una duracin normal< 0.045 seg. Este parmetro se utiliza en el diagnstico de la hipertrofia ventricu-lar izquierda, en la dilatacin ventricular izquierda y en el hemibloqueo anterior(figura 412).

El segmento ST refleja la fase 2 del potencial de accin transmembrana. Seinicia al finalizar el QRS (el punto de unin del segmento ST con el QRS se deno-

Figura 410. El complejo normal QRS.

< 0.12 seg


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Figura 411. Morfologas del complejo QRS.

mina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoelctrico,o sea que est al mismo nivel que la lnea de base del ECG (figura 413).

La onda T corresponde a la repolarizacin ventricular. Esta onda suele ser po-sitiva en la mayora de las derivaciones, aunque puede ser negativa en alguna de-rivacin las ms habituales son V1, AVL y DIII sin que esto tenga un signifi-cado patolgico (figura 414).

Tampoco es patolgico el registro de T con morfologa bimodal, que en los ni-os puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4)y no tiene ningn significado patolgico (figura 415).

La onda U, que se registra despus de la onda T, suele ser positiva y a vecesbastante conspicua, sin que esto tenga un significado patolgico (figura 416).

A veces el segundo componente de un onda T bimodal puede ser confundidocon una onda U, sobre todo si estamos registrando un solo canal a la vez. La com-paracin con otra derivacin ayudar a identificar las ondas. Esto ser muy fcilsi se puede registrar ms de un canal al mismo tiempo.

Figura 412. Deflexin intrinsecoide que se mide al anlisis del complejo QRS.

< 0.015 seg


Figura 413. Segmento ST; normalmente isoelctrico, refleja la fase de potencial trans-membrana.

El intervalo QT incluye la activacin y la recuperacin ventricular. Se midedesde el inicio del QRS hasta el final de la T. Su duracin depende de la frecuenciacardiaca y suele ser < 0.40 seg.

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE UNELECTROCARDIOGRAMA Y ASISTENCIADE ENFERMERA

Lavado de manos. Preparacin de material y equipo (revisar el cable al paciente y los cables

de derivacin uno a uno, para asegurarse de que cuenten con los rtulos co-rrectos).

Figura 414. La onda T corresponde a la repolarizacin ventricular.


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Figura 415. Registro de onda T con morfologa bimodal.

Preparacin de la unidad del paciente. Dar preparacin fsica y psicolgica al paciente, explicarle en qu consiste

el procedimiento y asegurarse de si lo comprenden tanto el paciente comoel familiar acompaante. Pedirle al paciente que retire toda su ropa, ascomo accesorios metlicos personales que pudiera tener.

Desconectar todos los aparatos elctricos cercanos al paciente para evitarinterferencias.

Conectar el electrocardigrafo. Programar el electrocardigrafo antes de colocarle los electrodos al

paciente. Comprobar la calibracin del electrocardigrafo presionando el botn on/

s+by momentneamente despus de presionar stop. Revisar la velocidad a que corre el papel, la cual debe ser de 25 mm/seg con

apoyo del botn con la leyenda IMV. Colocar al paciente en decbito dorsal.

Figura 416. La onda U se registra despus de la onda T y suele ser positiva (indica-dor patolgico).


Figura 417. Posicin de los electrodos precordiales.

Aplicar pasta conductora sobre las placas metlicas que van en la parte in-terna de las piernas y brazos, tratando de que estn apoyados en una superfi-cie plana, y colocar los electrodos.

Descubrir el trax del paciente y colocar las derivaciones precordiales pormedio de las perillas (figura 417).

Pedir la cooperacin del paciente, que est tranquilo, que no se mueva. Oprimir la tecla con la leyenda on/s+by para la toma del electrocardiograma

y dejar correr el papel, el cual se va a detener al trmino del mismo. Evaluar la calidad del trazo. Al terminar, apagar el aparato, desconectar los electrodos, limpiar los restos

de gel de la piel del paciente. Lavado de manos. Documentar el procedimiento en el expediente del paciente. Pedir al paciente que se vista y dejarlo cmodo en su unidad.

Cuidados posteriores al electrocardigrafo

Retirar el equipo de la unidad del paciente; si tiene mucha pasta conductoralimpiar con una gasa.

Desechar los insumos utilizados. Limpiar las perillas y, si estn muy sucias, remojarlas con agua jabonosa;

posteriormente enjuagarlas y secarlas (se evitar limpiar el equipo con alco-hol, cry y/o acetona).


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Una vez que el equipo se encuentre limpio y seco se puede guardar juntoal electrocardigrafo.

REFERENCIAS

1. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses. 4 ed. Panamericana234250.

2. Manual de instrucciones de electrocardigrafo.3. Interpretacin de electrocardiogramas. 3 ed. McGrawHill.

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5Desfibrilador

Mara Lorena Robles Prez, Eva Navarro Alfaro

La identificacin y el tratamiento en forma temprana de las arritmias cardiacasson esenciales para mejorar la sobrevivencia de los pacientes adultos o peditri-cos en estado crtico que se encuentran hospitalizados en servicios de terapia in-tensiva, o en aquellos que llegan a las salas de urgencias y que, por lo tanto, tienenun riesgo potencial de morir.

Ante la presencia de fibrilacin ventricular, diferentes reas ventriculares sepolarizan y despolarizan de forma independiente. Debido a que los impulsos car-diacos se inician de modo independiente, las fibras miocrdicas se contraen ental asincrona que afectan en forma importante el gasto cardiaco. Ante la presen-cia de fibrilacin ventricular el sistema cardiovascular se ve afectado, ya que lacantidad de sangre que es bombeada por el corazn no es la adecuada; como con-secuencia existe la presencia de dilatacin ventricular debida al estancamientodel flujo sanguneo, comprometiendo en forma importante el estado de salud delpaciente.

En forma general, se puede decir que la presencia de arritmias ventricularessostenidas representa una afeccin crnica en pacientes que, pese a estar reci-biendo una teraputica de sostn, estn en riesgo inminente de muerte, por lo quese indican diferentes tipos de tratamiento, tales como la insercin de un desfibri-lador cardiaco automtico implantable que se maneje, como su nombre lo indica,de forma automtica cuando el paciente as lo requiera.

El desfibrilador forma parte de los aparatos electromdicos con los que se debecontar en las salas de terapia intensiva, urgencias y unidades de choque, puestoque en estas salas se reciben pacientes con mltiples patologas cardiacas o con

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patologas que condicionan eventos cardiacos crticos que ponen en riesgo la vidade los pacientes y que pueden requerir de tratamientos tales como la desfibrila-cin o la cardioversin.

DESFIBRILADOR

El desfibrilador es un aparato electromdico que administra de manera progra-mada y controlada una descarga o choque elctrico controlado a un paciente conel fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque elctrico es aplicado con elfin de sacar a un paciente de una fibrilacin ventricular se le denomina desfibri-lacin, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia, como fibrilacinauricular, aleteo, flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ven-tricular, se le llama cardioversin.

Objetivos

Describir la fisiologa elctrica involucrada en el choque precordial, la des-fibrilacin y la cardioversin

Conocer los componentes, funciones y manejo correcto del desfibrilador. Identificar y revertir las taquiarritmias que amenazan la vida del paciente.

CHOQUE PRECORDIAL

Se lleva a cabo pasando una corriente elctrica a travs de la pared torcica y elmsculo cardiaco, que despolariza las fibras musculares miocrdicas y suprimeel impulso elctrico del corazn.

DESFIBRILACIN

Es el tratamiento que se utiliza para suprimir las taquiarritmias ventriculares yla fibrilacin ventricular; consiste en despolarizar las fibras del miocardio pormedio de una corriente elctrica a travs del tejido miocrdico que establezca unageneracin de impulsos que mantengan una actividad elctrica cardiaca ade-cuada mediante la supresin de la fibrilacin ventricular y la restauracin delgasto cardiaco.

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Desfibrilacin interna

Consiste en aplicar la descarga elctrica directamente a la superficie del miocar-dio a travs de un abordaje especial (toracotoma, esternotoma) o cuando el pa-ciente se encuentra durante el periodo transoperatorio.

Desfibrilacin externa

Es cuando se administra la corriente elctrica a travs de electrodos o paletasmetlicas, las cuales son colocadas en la superficie del trax; la primer paleta secoloca a nivel de la aurcula derecha, entre el primer y el segundo espacio inter-costales debajo de la clavcula derecha; la segunda se coloca en la lnea mediaclavicular izquierda en el pice del corazn, entre el quinto y el sexto espaciointercostales (figuras 51 a 53).

DESCRIPCIN FSICA DEL DESFIBRILADOR

Equipo y material

Seleccin de los niveles de energa en joules

En prematuros y neonatos se calculan 2 joules por kilogramo de peso, iniciandode dos en dos hasta llegar a un mximo de tres descargas.

Figura 51. Colocacin de paletas y electrodo permanente para desfibrilacin externae interna.

Generadorde pulsopermanente

Paletas dedesfibriladorexterno


Figura 52. Descripcin fsica del desfibrilador. 1. Perilla de encendido y apagado, conla que se programa los joules (unidades de energa elctrica). 2. Botn de sincronizado(el cual se utiliza en la cardioversin). 3. Botn para cargar. 4. Pantalla del monitor. 5.Luces indicadoras del funcionamiento del marcapasos. 6. Palanca de liberacin del car-gador de papel del ECG, con impresora integrada. 7. Entrada para conectar los cablesdel ECG. 8. Perilla para seleccionar el registro de la frecuencia cardiaca del marcapaso,seleccionada de 40 a 180 pulsaciones por minuto. 9. Perilla para seleccionar la intensi-dad a la que entra el marcapaso, con salida de 0.8 a 200 mA en pasos de 1 mA. 10. Ajus-te de mando, sincrnico, asincrnico. 11. Marcador de encendido y apagado del marca-paso. 12. Botn para silenciar alarmas. 13. Soporte para paletas, con base metlica condiscos de prueba para carga y descarga.

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En los adultos se calculan de 10 a 20 joules por kilogramo de peso; se iniciacon 100 joules y se aumentan de 100 en 100 hasta un mximo de 500 joules, esdecir, hasta cinco descargas. La desfibrilacin puede ser externa o interna; lainterna slo se lleva a cabo en el rea de quirfanos en cirugas a corazn abierto.

En aos recientes se han diseado modelos avanzados de desfibriladores lla-mados desfibriladores externos automatizados (DEA).

PROCEDIMIENTO PARA LA DESFIBRILACIN

La desfibrilacin es utilizada en pacientes que no responden al RCP y que presen-tan ausencia de actividad cardiaca y respiratoria.

1. Girar la perilla de encendido del monitor del desfibrilador (revisar que noest en modo sincronizado).

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Figura 53. Equipo y material. Desfibrilador con paletas peditricas y de adulto; monitorcon registro de ECG; gel o pasta conductora; cable paciente y cable corriente en perfec-tas condiciones; papel milimtrico; gasas secas; torundas alcoholadas.

2. Aplicar gel o pasta conductora a las paletas.3. Seleccionar la energa que se va a transmitir de acuerdo a la edad y el peso

del paciente, girando la perilla.4. Colocar las paletas sobre el trax del paciente; la primer paleta se coloca

a nivel de la aurcula derecha tomando como referencia entre el primeroy segundo espacios intercostales debajo de la clavcula derecha; la segun-da paleta se coloca en la lnea media clavicular izquierda en el pice delcorazn, entre el quinto y el sexto espacios intercostales.

5. Asegurarse de que todo el personal, incluyendo al operador, estn alejadosdel paciente, de la cama y de cualquier equipo que pudiera estar conectadocon el paciente.

6. Avisar en voz alta que se va a aplicar la descarga (fuera yo, fuera t, fueratodos).

7. Oprimir simultneamente los botones de descarga de las paletas.8. Observar al paciente y el monitor para determinar resultados.9. Si despus de tres choques iniciales el paciente persiste en FV o en TV

(taquicardia ventricular) y sin pulso se deber proceder a continuar la RCP.10. En caso de fibrilacin ventricular persistente, repetir el procedimiento.11. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deber verificar la

presencia de signos vitales y proporcionar el soporte pertinente para elmanejo y control de la va area y la ventilacin, y administrar los medica-mentos que sean necesarios para mantener la presin arterial, la frecuenciay los ritmos cardiacos.


12. Cuando se ha concluido el procedimiento se apaga el desfibrilador, se lim-pian los residuos de gel en las paletas y se guardan en sus compartimientos.


1. Lavarse las manos.2. Preparacin fsica del paciente.3. Distribuir de manera uniforme el gel conductor sobre las paletas del desfi-

brilador.4. Asegurarse de que los cables del desfibrilador permiten el acceso ade-

cuado para realizar el procedimiento al paciente.5. Conectar los electrodos con las derivaciones correspondientes en el lugar

correcto y encender el electrocardigrafo para obtener un trazo continuo(proporciona un registro permanente de la respuesta del paciente al proce-dimiento).

6. Colocar las paletas del desfibrilador en la posicin correcta: una en lapunta del corazn, a la izquierda del pezn, lnea medioaxilar, y colocarla otra paleta por debajo de la clavcula derecha hacia el borde del esternn(figura 54).

7. Cuando el paciente tiene un marcapaso permanente las paletas se colocanen posicin opuesta al sitio de insercin y se aslan los cables del marca-paso (figura 55).

Figura 54.

2. Debajo declavcula derechaborde del esternn

1. Punta del coraznlnea media axilar a laizquierda del pezn

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Figura 55.

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Marcapasopermanente

8. Cuando la desfibrilacin es anteroposterior la colocacin de las paletas esigual que en la desfibrilacin normal, a excepcin de que una de las paletasest en el trax anterior y la otra en la parte posterior (figura 56).

Figura 56.

Debajo de clavculaderecha borde delesternn parteposterior

Punta del corazn lneamedia axilar a la izquierdadel pezn parte anteriordel trax


9. Cargar las paletas del desfibrilador con la energa requerida segn la edaddel paciente y la prescripcin mdica.

10. Aplicar la presin adecuada a cada paleta contra la pared torcica (25 lb/pulg2; cada libra es igual a 480 g; tanto en adultos como en pacientes pedi-tricos la presin ejercida ser la suficiente para que no impida la respira-cin en forma adecuada), ya que esto produce una disminucin de laresistencia torcica, mejorando as el flujo de la corriente a travs del ejecardiaco.

11. Mantener la seguridad del paciente y del equipo de trabajo al aplicar unadescarga.

12. Avisar fuera yo, fuera t, fuera todos, y comprobar al mismo tiempo quetodo el personal est fuera del rea de contacto con el paciente, la cama yel equipo.

13. Oprimir simultneamente los botones de descarga de las dos paletas pararealizar la desfibrilacin.

14. Comprobar la presencia de pulso y de trazo cardiaco en el monitor, ya queal haber despolarizacin simultnea de las clulas del miocardio se resta-blece la actividad cardiaca.

15. Si el primer intento de desfibrilacin fracasa se deber repetir en dos oca-siones ms en ciclos de tres, aumentando en cada uno la cantidad de J/kgde peso segn lo establecido.

16. Al terminar de usar el desfibrilador debe ser desconectado; no dejar resi-duos de pasta conductora en las paletas, limpiarlas correctamente, ya queno hacerlo aumenta la resistencia transtorcica e impide una buena con-duccin de energa a la hora de la descarga.

Nota: es importante saber que cada 24 h se debe aplicar una descarga elctricade prueba para mantener en ptimas condiciones el desfibrilador y tener la segu-ridad de que funciona adecuadamente.

CARDIOVERSIN

Tratamiento utilizado para suprimir la presencia de taquiarritmias ventriculares,as como para evitar el desarrollo o la presencia de fibrilacin ventricular queponga en riesgo el estado hemodinmica del paciente.

La cardioversin se encarga de despolarizar el miocardio y restaurar la coordi-nacin de los impulsos elctricos cardiacos.

La cardioversin sincronizada est indicada en presencia de taquicardia auri-cular paroxstica, taquicardia auricular y ventricular, aleteo auricular y taquicar-dia ventricular con pulso.

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PROCEDIMIENTO PARA LA CARDIOVERSIN

A diferencia de la desfibrilacin, la cardioversin es planeada y el paciente porlo general es sedado.

El procedimiento es el mismo que el de la desfibrilacin, slo que se cambiala programacin del desfibrilador a modo sincronizado y se aplica en relacin alritmo cardiaco del paciente, durante la despolarizacin ventricular con la detec-cin de la onda R en el monitor.

Dado que la taquicardia ventricular precede a la presencia de fibrilacin ven-tricular, la cardioversin tiene el potencial de prevenir estas arritmias que ponenen riesgo la vida del paciente.

La cardioversin se puede llevar a cabo en pacientes con afecciones cardiacastales como fibrilacin y aleteo auricular, que se revierten mediante cardioversinsincronizada. Se debe sedar al paciente cuando se aplica cardioversin electiva,con lo que se logra disminuir en forma importante las molestias al paciente(figura 57).


1. Lavarse las manos.2. Preparar al paciente fsica y psicolgicamente, con la finalidad de minimi-

zar sus niveles de ansiedad.

Figura 57. Colocacin estndar de las paletas para la cardioversin sincronizada.

Debajo de la clavculaderecha hacia el bordedel esternn

Punta del corazn a laizquierda del pezn enla lnea media axilar


3. Cerciorarse de que se ha obtenido el consentimiento por escrito del pacien-te o un familiar.

4. Encender el electrocardigrafo y colocar las derivaciones en posicin co-rrecta para obtener un trazo continuo y visualizar en forma constante el es-tado del paciente y los cambios electrocardiogrficos.

5. Instalar el desfibrilador en modalidad de cardioversin.6. Administrar los sedantes indicados; se recomienda que el clculo de las

dosis y la seleccin de los medicamentos sean realizados por mdicos in-tensivistas o anestesilogos.

7. Preparar medicamentos de emergencia (adrenalina, atropina, bicarbonatode sodio, gluconato de calcio, lidocana).

8. Tener al alcance una bolsa reservorio de oxgeno con mascarilla adecuadaal tamao y edad del paciente.

9. Mantener un acceso venoso permeable.10. Colocar al paciente en posicin adecuada (supina y semifowler son las ms

favorables para evitar y manejar los efectos adversos si se presentan).11. Retirar los objetos metlicos que estn en contacto con el paciente, as

como dentaduras postizas y prtesis.12. Colocar las paletas en el lugar indicado (punta del corazn a la izquierda

del pezn en la lnea medioaxilar, por debajo de la clavcula derecha haciael borde del esternn).

13. Aplicar la cantidad de gel conductor adecuada a las paletas, ya que con estose disminuyen al mnimo las quemaduras en la piel del paciente, ya que elexceso de pasta produce escape y formacin de arcos de corriente.

14. Cargar las paletas del desfibrilador con el nivel de energa mnimo reque-rido para revertir la taquiarritmia (los parmetros recomendados para ladesfibrilacin).

15. Seleccionar la derivacin del monitor que muestre la onda R de amplitudadecuada para poder activar de modo sincronizado el monitor, ya que estose logra cuando dicha onda se encuentra en su posicin ms alta.

16. Una vez sincronizando, verificar que el complejo QRS aparece iluminadoen el desfibrilador, para asegurarse de que la sincronizacin con el monitorsea la correcta.

17. Descartar y comprobar la presencia de reversin de la taquiarritmia en elmonitor.

18. Una vez revertida, limpiar el desfibrilador y las paletas, y dejar el materialen su lugar.

19. Realizar el registro correspondiente en la hoja de enfermera.20. Realizar una evaluacin neurolgica adecuada, ya que en la cardioversin

puede ocurrir una alteracin del nivel de conciencia o puede desarrollarseuna embolia cerebral posterior al tratamiento.

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21. Evaluar el estado respiratorio y cardiovascular del paciente, de preferenciamantenindolos monitoreados.

22. Evaluar la presencia de quemaduras, si es que se produjeron durante el pro-cedimiento.

23. Lavarse las manos.

REFERENCIAS

1. Hamilton HK: Procedimientos de enfermera. 4 ed. Mxico, Interamericana, 1986.2. Procedimientos de terapia intensiva de la Asociacin Internacional de Enfermeras Intensi-

vistas. Llonghn/Boston, 191195.3. Loston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care Nur-

ses. 4 ed. Panamericana, 251261.

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6Marcapaso Medtronic 5375

Mara Lorena Robles Prez, Victoria Cruz Gonzlez

MARCAPASO CARDIACOS ARTIFICIALES

La actividad elctrica del corazn es controlada por un sistema de conduccinque inicia impulsos en forma regular y sincrnica. La formacin de dichos impul-sos es el resultado de la activacin de las aurculas con anterioridad a la activacinde los ventrculos. Esto hace que las aurculas se contraigan e impulsen sangrehacia los ventrculos previo a la contraccin de los mismos.

El marcapaso cardiaco es una teraputica que se utiliza en diversas situacionesclnicas; mejora las condiciones de vida del paciente en el que se detecta la presen-cia de bradicardia o taquicardia, las cuales comprometen de forma importante elestado hemodinmico del paciente; por otro lado, es un mtodo destinado a estimu-lar en forma artificial al corazn.

Los marcapasos son utilizados en forma profilctica al inicio del infarto delmiocardio, bloqueo AV completo o de alto grado y para evaluacin de la funcincardiaca electrofisiolgica posterior a ciruga; tambin ayuda a evaluar anormali-dades de conduccin o formacin del impulso cardiaco.

Las caractersticas de los sistemas de conduccin varan en forma considera-ble, pero de forma general la gran mayora constan de un cable de conduccinaislado con electrodos localizados en su extremo. Los generadores de pulso pro-veen una fuente de energa y los ajustes de control para los marcapasos cardiacosy sus componentes varan considerablemente dependiendo del fabricante, pero engeneral consisten en controles que establecen la frecuencia del marcapaso desea-da, el nivel de energa entregado y la cantidad de actividad elctrica intrnseca que

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ser percibida. Otros controles determinan la forma en que responde el marca-paso antes diversas situaciones clnicas.

Los conceptos bsicos para entender el manejo del marcapaso son:

Sensado: se refiere a la capacidad del marcapaso para reconocer la activi-dad elctrica generada por el miocardio.

Captura: se

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