Antibiothérapie de la voie d’abord vasculaire infectée ...

Antibiothérapie de la voie d’abord vasculaire infectée chez le patient hémodialysé chronique

Journée du réseau DIALIN19 octobre 2018Lyon

La voie d’abord vasculaire chez le patient hémodialysé chronique

Le « pace maker » du patient

• Marque le rythme de vie• Définie la QUALITE de vie du patient

Dr Silvina DARRE PLAT - 19/10/2018 - A.T.I.R 2

La voie d’abord vasculaire chez le patient hémodialysé chronique

• Fistule artério veineuse (FAV) accès vasculaire de 1er choix

• Pontage prothétique

• Cathéter: temporaire/définitif =>est t il un choix? une malédiction?

Dr Silvina DARRE PLAT - 19/10/2018 - A.T.I.R

Risque• INFECTION

• THROMBOSE

• MOINDRE QUALITE

DIALYSE ET DE VIE

3

En tête des risques

• Risque Infectieux majoré x 20 à 30 fois

• Risque majeur d’hospitalisation

• Risque de mauvaise efficacité de dialyse

• Risque de mauvaise qualité de VIE

« Le mal aimé » cathéter

Or, il est précieux, indispensable

Nécessite « une prise en charge particulière »



PRISE EN CHARGE en cas d’une infection:1er signe 1ere prise en charge

5

PRISE EN CHARGE d’équipe = « l’infirmier/e » en cas d’une infection



PRISE EN CHARGE d’équipe =

« l’infirmier/e » en cas d’une infection

7

Diagnostique :- clinique (éviter traiter des colonisation)

- bactériologique *

hémocultures (appariés)

Mise en culture pulsée


Différents types d’Infection du cathéter (1)

• Du site de sortie des branches du kt –infection locale- tt atb IV 7-14j

• Du trajet sous-cutané du kt (tunnelite) –infection locale-

• Compliqué par bactériémie –infection généralisée- tt ATB 14-21j

Rappel= Diagnostic de certitude * avant l’Antibiothérapie en cas de voie d’abord vasculaire infectée

• Hémocultures appariés (périph et verrou kt) pour mise en culture pulsée (S= 91%; Sp 94%. Bon VPP)

• Hémocultures Périphériques prélevés du site artériel du CEC (ERBP, réco Canada 2016)

• Pas d’écouvillonage péri orifice (ERBP sauf kt aigues)


Prise en charge médicale d’une infection de cathéter avec « bactériémie »

1. Diagnostic « bactériologique » est le diagnostic le plus précis

2. Statuer: GRAVITE du patient, rapport hôte/germe/ATB.

3. Pas oublier de faire la réévaluation atb à J3 J5

4. Suivi clinique et biologique (B inflammation) (°).

5. Echo cœur (ETT vs ETO), ATTENTION= ETO si =

– dispositif médical intravasculaire

– matériel prothétique

– Fièvre persistante

– Hémoc positifs à J3 J5 du ttt atb instauré.

6. Doppler du site insertion du kt/FAV prothétique (thrombophlébite)

7. Scanner TAP (impact infectieux secondaire possible)

8. Oter ou conserver le kt (FAV prothétique) infecté/e? (cf items 2-3-4-5-6-7)

9. Reposer un nouveau Kt (après 2 à 3 j d’Atb/CRP en baisse ou Normale// Apyrexie et Hémoc de J3 J5 Nég, pour reposer kt tunnelisés (Pr JADOUL en 2015 à Montpellier)


Prise en charge médicale d’une infection de cathéter avec « bactériémie »


Expérience clinique et multidisciplinaire de chaque équipeQuelques pistes à pas oublier:

• Suivi clinique et biologique rapproché (B inflammation / hémoc à J3 J5 du

ttt atb instauré) (°)

• Décision si ttt atb long ou court (selon clinque, biologie, imagerie et hémoc

J3 J5) – cf papier de Chong et al-

• Hémoculture 1 semaine après la fin ttt atb +/- imagerie (Pet scan / ETO) Si

+: kt à ôter?/ATB à prolonger?

Traitement antibiotique long vs court (discussion)

• 2012= Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1150 à 1156

– Papier Y CHONG et al

Étude prospective.

Population des patients avec « bactériémies à st aureus » entre 2008 et 2010

End points= « récidive » et « décès » dans les 3 mois après la bactériémie

Traitement ATB long ( > 14 j) vs court (moins ou = 14j)

Conclusion=> Traitement des bactériémies à st aureus (sans ou avec kt) avec 14 jours

d’ATB EST POSSIBLE (cf SPIF et HAS) si « ABSENCE de bactériémie compliquée »:

Hémocultures Négatives à J3 J5 du ttt atb instauré

Amélioration clinique à J3 J5

Pas de dispositif intravasculaire / matériel prothétique / thrombophlébite

Pas d’impacte infectieux secondaire si infection du kt (devrait être ôté)

Pas d’endocardite suspecte

Indice de comorbidité de CHARLSON bas

Possibilité de « sauver le kt »



Rappel Antibiothérapie en cas d’une infection

Bon usage des atb Réévaluation Durée du ttt ATB (cf papier de D’Agato et al 2013)

14


Rappel

Bactériémie à partir d’une Infection de la voie d’abord type cathéter

D’après ERBP 2011/ IDSA 2009

Proposition européenne/ américaine

• Association du TTT ATB IV documenté entre 2 à 3 semaines (Chong et al) + verrou ATB dans les branches du

cathéter x3/ sem (!!! HD 2 fois/ semaine)

• HAUTE Concentration des atb pour les verrous à respecter.

• Choisir les atb IV selon écologie locale (cocci+: Cefazoline/ BGN: C3G= cefttriaxone/ Pseudomonas: ceftazidime. Tous +/- aminosides)

• Choisir atb donc les doses et le rapport PK/PD soit adaptées: doses IV en fin de séances X3/semaine

• Doser taux atb , si nécessaire (rare)

• Pas de traitement LOCAL avec crème atb / désinfectant

• Hémocultures J3 J5 du ttt atb instauré (« carrefour décisionnel » pour 2 ou 3 sem de ttt atb)

• Hémocultures 1 semaine après la fin du TTT atb initial (confirmer efficacité du ttt atb)


Prise en charge des infections de la voie d’abord pour hémodialyse avec bactériémie

D’après ERBP 2011/ IDSA 2009

• Protocole médical et aide mémoire (check list)– Infection du site de sortie du kt sans fièvre ttt LOCAL (?) +/- 7j d’atb IV

– 7j de ttt ATB si tunnelite et kt ôté

– 7 à 14 jours de ttt ATB si bactériémie avec absence de st aureus/pseudomonas/fungis

– 14 jours vs 21 jours de ttt ATB si bactériémie « non compliquée »

– 30 à 45 jours de ttt ATB si bactériémie « compliquée » ou hémoc positifs à J3 J5 ou embolie infectieuse

– 60 jours de ttt ATB si ostéomyélite

– SAUVER le KT rallonger à 30 jours du ttt ATB (A II des ERBP)

– OTER le KT (BMR, Pseudomonas, st aureus, fongi, septicémie, fièvre > J3 ATB administré, localisation secondaire)

Pas oublier

• Intervention du référent en antibiothérapie dans les cas compliqués

• Réévaluation antibiotique J3 J5= – Hémocultures intraATB à J3 J5 / B inflammation / courbe thermique=> 14 versus 21 jours ttt atb?

• Désescalade atb , si possible

actions coordonnées entre =– Néphrologue

– EOH (mesures d’hygiène adaptées pour les cas particuliers)

– Infectiologue/bactériologie


Infections d’autres voies d’abord Fistule artério veineuse native et Pontage prothétique


Nos interrogations

• TT local de l’orifice de sortie du kt avec =

– 4 temps (désinfection avec solution alcoolique) à respecter avec temps de SECHAGE de 30 sec

Et …. Quel retour sur ? – Préparation de rifampicine et protamine

– Eponge de Chlorhexidine

– Betadine en crème

– Cavilon (stérile/ non remboursé)

– A313 (vit A en crème, non stérile)

– BainJouin en préparation pharmaceutique


PREVENTION

• Limiter le nombre de cathéters

• Information du patient porteur de cathéter

• Formation de l’équipe soignante

• Protocole de – Pose du kt en milieu stérile– Branchement et débranchement des voies d’abord en dialyse– Prise en charge infirmier en cas de suspicion d’infection de la voie d’abord– Prise en charge médicale adapté/ check list / justification de mise en culture pulsée

– Prélèvement des hémocultures

• Audits (PS/Mesures complémentaires d’hygiène)

• Surveillance locale et en réseau


MERCI de votre attention (respecter l’éco système)


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