Antibioprophylaxie en chirurgie digestive, rationnel et

recommandations actuelles

Mourad MarcDESC réanimation médicale

Grenoble février 2011

Rationnel

La contamination du site opératoire par des bactéries est quasi obligatoire!

• Et sources exogènes: instruments de chirurgie,implants, personnel bloc opératoire, systèmes ventilations…

• des bactéries pathogènes sont retrouvées dans plus de 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture!

Tissus contaminés: tube digestif et voies biliairesflore cutané résiduelleActualisation SFAR 2010

Il existe un risque d’infection en cas de prolifération bactérienne (ISO)

Délai: 30 jours, 1 an si matériel

fréquence significative

ISO = 3ème cause (14%) d’infection nosocomiale dans enquêtes nationales de prévalence (N=19296) www.invs.sante.fr

Avec un impact en terme de morbidité, mortalité et un coût…

• Toutes chirugies confondues, incidence ISO est de 2,5%

• coût moyen par infection de 3000€ • 7 millions annuels d’opérés en france

Astagneau P, Morbidity and mortality associated with surgical site infections, J Hosp Infect 2001,INCISO 97-99Coello R, Adverse impact of surgical site infections in English hospitals, J Hosp Inhect 2005

Risque variable: type chirurgie

•Altemeier WA. Control of wound infection. J R Coll Surg Edinb 1966 ;11(4) :271-82.

Risque infectieux post-opératoire: score NNISS*

3 facteurs de risque indépendants :• classe ASA (3,4 ou 5) : 1 point• classe d'Altemeier (3 ou 4) : 1 point• durée d'intervention supérieure à un temps T (75p) : 1 point (T variable pour une chirurgie donnée)

•Gaynes RP et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis. 2001 ; 33 Suppl 2:S69-77.

Score NNISS Risque infectieux (%)

0123

1,52,66,813

L’antibioprophylaxie est une pratique validée

L’antibioprophylaxie est une pratique validée

Elle permet des économies de santé. Arjona MF, Economical saving due to prophylaxis in the prevention of surgical wound infection. Eur J Epidemiol 1996

“L’ ABP diminue d’environ 50% le risque d’infection du site opératoire.”Actualisation SFAR 2010

Mais…• Prescription fréquente:

– 10 à 15% des hospitalisés– 30 à 50% des antibiotiques prescrits

• Souvent inappropriée (jusqu’à 90%!) notamment en chirurgie digestive

• Avec des conséquences:– Résistance bactérienne

• Etude française ,474 interventions classe I et II • 85,5% indication ABP appropriée ( 29 FN, 50 FP) • Sur les 294 prescriptions d’antibiotiques

justifiées: – 50 % de choix correct de molécule

• 90% spectre trop large (C3G/FQ à la place C1 ou 2G)

– 75 % de bon timing• 61,4% trop tard

– 71 % durée correcte• 87,7% trop longue

• 41 % conformité recommandations

Lallemand, Non-observance of guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis and surgical-site infection. Pharm World Sci 2002

D’où ses objectifs

• Participer à la réduction en fréquence et en gravité des ISO

• Eviter l’émergence de résistances rendue possible par le non respect des différentes conditions d’application de l’antibioprophylaxie

Recommandations

Quelles chirurgies?

Chirurgies de classe III et IV

antibiothérapie curative

.

ISO > 5% :

Chirurgie propre-contaminée

(Classe II)

ISO rares

mais morbidité élevée :

Chirurgie propre

(Classe I)

Choix molécule

• Actif sur bactéries potentiellement pathogènes– En fonction de la chirurgie– En fonction de l’écologie locale et du patient

• Faible risque d'émergence de résistance– Spectre le plus étroit possible: “ne doit pas prendre en

compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées”

• Réservée à la prophylaxie/éviter antibiotiques dont on veut préserver l’activité

Exemple des C3G

Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. British Journal of Surgery 1998 ; 85:1232-41.

•There is no convincing evidence to suggest that the new-generation cephalosporins are more effective than first-generation cephalosporins (odds ratio 1.07 (95 per cent c.i. 0.54-2.12)).

En cas de risque infectieux particulier

• Colonisation flore nosocomiale (patients hospitalisés, réa, réintervention précoce pour cause non infectieuse)– Possibilité dérogation au protocole

(C3G,quinolones,aminosides,vanco)– Peser bénéfice potentiel patient/risque résistance

et coût

Actualisation SFAR 2010

En cas de risque infectieux particulier

• Patients ayant reçu radiothérapie, soumis chimiothérapie ou corticothérapie, diabète déséquilibré, patients très âgés ou très maigres:– Risque élevé d’infection post-interventionnelle

mais bactéries cibles de l’ABP habituelle– Aucune transgression au protocole n’est justifiée

Actualisation SFAR 2010

Modalités d’administration

• Objectif = antibiotique présent au niveau du site opératoire , à une concentration adéquate au moment de l’acte, et se maintenant pendant toute l’intervention

• Voie parentérale

• Posologie initiale élevée (double dose usuelle)

Cas de l’obèse• “Chez l’obèse (IMC>35),

mêmes en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de bétalactamines doivent être le double de celles préconisées pour les sujets non obèses.”

Actualisation SFAR 2010

Edmiston CE. Perioperative antibiotic prophylaxis in the gastric bypass patient: do we achieve therapeutic levels? Surgery. (2004)

Timing

Classen, N Engl J Med 1992

Taux infection en fonction début administration

“L’injection doit précéder l’intervention dans un délai d’environ 30 minutes.Séparée de 5 à 10 minutes de la séquence d’injection des produits d’induction.(RPC allergie) Actualisation SFAR 2010

Maintien concentration efficace: réinjections toutes les demi-vies

Lallemand S, Pharm world sci 2002

Durée plus longue et spectre plus large ne sont pas protecteurs!L’absence de réinjection est l’erreur de pratique qui engendre des ISO (RR = 12,7)

Durée ??

• Impact écologique sans bénéfices sur taux d’ISO– Priviterra g, Prospective study of Clostridium difficile intestinal

colonization and disease following single- dose antibiotic prophylaxis in surgery. Antimicrob Agents Chemother 1991

– Fukatsu K, Influences of type and duration of antimicrobial prophylaxis on an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and on the incidence of wound infection. Arch Surg 1997

– Harbarth S, Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000

Dose unique recommandée (per-opératoire stricte avec ré-injections!)

• efficacicté prouvée en chirurgie digestive

– Dipiro JT. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections. Am J Surg 1986– Dipiro JT. Single-dose cefmetazole versus multiple dose cefoxitin for prophylaxis in abdominal

surgery. J Antimicrob chemoth 1989

– McDonald M,et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg. 1999

– Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials.British journal surgery 2003

Actualisation SFAR 2010

Chirurgie propre contaminée (classe 2 Altemeir) sus-mésocolique:

SAMS,entérobactéries, strepto oraux: C1G ou C2G sans action sur anaérobies

Actualisation SFAR 2010

- Al-Ghnaniem R. Meta-analysis suggests antibiotic prophylaxis is not warranted in low-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2003- Catarci M. Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Lack of need or lack of evidence ? Surg Endosc 2004- Choudhary A. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy a meta-analysis.

J Gastrointest Surg 2008.

“Pas d’antibioprophylaxie si des études l’autorisent.” Actualisation SFAR 2010

Actualisation SFAR 2010

Chirurgie propre contaminée sous-mésocolique: SAMS, entérobactéries, et anaérobies: C2G avec action sur anaérobies ou amoxicilline + inhibiteur

Actualisation SFAR 2010

Nouveauté 2010: pas d’ antibioprophylaxie même si matériel

- Terzi C. Antimicrobial prophylaxis in clean surgery with special focus on inguinal hernia repair with mesh. J Hosp Infect. (2006)- Shankar VG. Prophylactic antibiotics in open mesh repair of inguinal hernia A randomized controlled trial. Int J Surg.(2010)

Actualisation SFAR 2010

Chirurgie propre classe 1

Points essentiels 2010: limites• Pas de recommandations pour l’ensemble des situations

cliniques

• En l’absence de recommandations, possibilité ou non, de prescrire une antibiothérapie (se rapprocher de pathologies ou techniques similaires)

• ABP à la carte pour patients à risque de flore nosocomiale (éviter autant que possible les molécules larges spectres)

• Dérogations aux protocoles habituels exceptionnelles et argumentées

Actualisation SFAR 2010

“Implementation”• Indication posée lors consultation pré-interventionnelle et tracée

dans le dossier

• Médecin responsable de l’ABP déterminé (AR, chirurgien, gastro-entérologue..)

• Responsabilité partagée anesthésiste-opérateur

• Protocoles d’ATB écrits, cosignés par les AR et les opérateurs, validés par les instances (CLIN..) et affichés

• L’opérateur doit s’assurer que l’ABP a été prescrite

• Check-list/EPP

Actualisation SFAR 2010

OMS

HAS

04-02-2011

Fait partie de la check list

36

Avant C/L Après C/L P value

Nombre de patients 3733 3955 -

Décès 1.5% 0.8% 0.003

Taux de complication (tous types) 11.0% 7.0% <0.001

Taux d’Infections du site opératoire 6.2% 3.4% <0.001

Taux de ré-interventions non programmées 2.4% 1.8% 0.047

In Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

La check-list a été testée dans 8 sites…

• Désigner un responsable

• Standardiser le processus d’administration

• Protocole local

• Reminder ou Check-list

• Traçabilité de l’administration

• Education

Améliorationpratique

Et résultatclinique!

Prise en charge anesthésique

• Intérêt de l’arrêt du tabac souligné– Moller AM. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications :

a randomized clinical trial. Lancet 2002– Myles PS et al. Risk of respiratory complications and wound infection in patients

undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology 2002.

• Augmentation de la FiO2 80% préconisée pour la chirurgie abdominale

– Greif R. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N. Engl J Med 2000

– Belda FJ et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection. A randomized controlled trial JAMA 2005

• Normothermie péri-opératoire indispensable– Kurz A. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical- wound infection

and shorten hospitalization. N. Engl J Med 1996

Argumentaire actualisation SFAR 2010

Recommandations actuelles

préparation mécanique et décontamination en chirurgie colo-

rectale?

• « L’intérêt d’une préparation colique paraît discutable »– Contant CME et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery : a

multicentre randomized trial, Lancet 2007.

• Surplus d’ISO attribué à de la décontamination (antibioprophylaxie chirurgicale non systémique) en chirurgie digestive

argumentaire SFAR 2010

NEJM,2010

NEJM,sept 2010

• Evolution :

– Pas de grandes nouveautés

– Tendre vers baisse de ses indications et de sa

durée

– améliorer sa pratique +++

• Thème prioritaire :

– économies de santé

– résistances bactériennes

• Critère de qualité: – EPP, taux d’ISO et évolution des résistances bactériennes

Conclusion