Année 2016 Thèse N° 237/16 PROFIL EPIDEMIO...

THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 15/11/2016

PARMme. Lahlou Sarra

Ne le 14 Juillet 1989 Fs

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES : Enfant - Thalassmie - Anmie Hmolyse - Hmochromatose -

JURY

PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE, BIOLOGIQUE, THERAPEUTIQUE ET EVOLUTIF DE LA THALASSEMIE

CHEZ L'ENFANT Exprience de lunit dhmato-oncologie pdiatrique du CHU Hassan II de Fs

( propos de 40 cas )

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FESUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FES

Anne 2016 Thse N 237/16

ROYAUME DU MAROC

M. HIDA MOUSTAPHA........................................................................... Professeur de Pdiatrie

Mme. BENMILOUD SARRA.................... Professeur agrg de Pdiatrie

M. ATMANI SAMIR................................................................................. Professeur de Pdiatrie

M. KHATTALA KHALID........................................................................... Professeur agrg de Chirurgie pdiatrique

Mme. BOUBBOU MERYEM................................................................... Professeur agrg de Radiologie

JUGES

PRESIDENT

RAPPORTEUR

Profil pidemio-clinique, biologique, thrapeutique et volutif de la thalassmie chez lenfant Thse N :237/16

Mme. Lahlou Sarra 1

PLAN


Mme. Lahlou Sarra 2

LISTE DES ABREVIATIONS .................................................................................. 5

LISTE DES FIGURES ........................................................................................... 7

LISTE DES TABLEAUX .........................................................................................10

INTRODUCTION ...............................................................................................11

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE .........................................................................14

A. HEMOGLOBINE NORMAL .................................................................................. 15

B. BASES MOLECULAIRES DES THALASSEMIES ...................................................... 19

C. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA THALASSEMIE ....................................................... 23

D. CONSEQUENCES CLINIQUES ............................................................................ 27

PATIENTS ET METHODES ..................................................................................29

1. Type et population dtude ........................................................................... 30

2. Lieu et priode dtude ................................................................................. 30

3. Critres dinclusion et dexclusion ................................................................. 30

4. Collecte des donnes ...................................................................................... 31

5. Suivi des patients ............................................................................................ 32

6. Analyse statistique ......................................................................................... 32

7. Ethique ........................................................................................................... 32

RESULTATS ......................................................................................................33

I. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES ........................................................ 34

II. ANTECEDANTS DES PATIENTS ........................................................................ 39

III. MANIFESTATIONS CLINIQUES ......................................................................... 41

A. Circonstances de dcouverte ....................................................................... 41

B. Donnes de lexamen clinique ..................................................................... 42

IV. BILAN PARACLINIQUE ..................................................................................... 44

1. Bilan diagnostique ..................................................................................... 44

2. Bilan de retentissement .............................................................................. 47


Mme. Lahlou Sarra 3

3 Bilan de suivi ............................................................................................... 52

V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ................................................................ 53

V.1. Traitement conventionnel ....................................................................... 53

a. Transfusion sanguine ............................................................................. 53

b. Chlation du fer ..................................................................................... 54

c. Supplmentation en acide folique .......................................................... 56

d. Splnectomie ........................................................................................... 57

V-2 : Intensification du traitement ................................................................ 57

a. Traitement par hydroxyure ................................................................... 57

b. Greffe des cellules souches hmatopotiques ..................................... 57

VI. EVOLUTION COMPLICATIONS ....................................................................... 58

TABLEAU RECAPITULATIF ...................................................................................61

DISCUSSION .....................................................................................................78

I. HISTORIQUE ................................................................................................... 79

II. EPIDEMIOLOGIE .............................................................................................. 80

III. MANIFESTATIONS CLINIIQES ......................................................................... 84

A. Circonstances de dcouverte ....................................................................... 84

B. Symptmes cliniques .................................................................................. 85

IV. BILAN PARACLINIQUE ..................................................................................... 89

A. Bilan diagnostique .................................................................................... 89

B. Bilan radiologique ....................................................................................... 98

C. Bilan initial ................................................................................................. 99

D. Bilan de suivi ............................................................................................ 100

V. FORMES CLINIQUES ...................................................................................... 108

A. Thalassmie homozygote .......................................................................... 108

1/ Thalassmie majeure ............................................................................ 108


Mme. Lahlou Sarra 4

2/ Thalassmie intermdiaire .................................................................... 109

B. Thalassmie htrozygote ....................................................................... 109

VI. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ............................................................... 110

VI.1. Traitement conventionnel ...................................................................... 110

a. Transfusion sanguine ............................................................................ 110

b. Chlation du fer .................................................................................... 112

c. Supplmentation en acide folique .......................................................... 125

d. Splnectomie ......................................................................................... 126

e. Autres thrapeutiques ........................................................................... 127

VI.2. Greffe des cellules souches hmatopotiques ...................................... 128

VI.3. Nouvelles pistes thrapeutiques ............................................................. 130

VI.4. Prise en charge psychologique .............................................................. 147

VI.5. ducation thrapeutique, rgles hygino-dittiques ............................. 148

VII.CONSEIL GENETIQUE ET DIAGNOSTIC PRENATAL .......................................... 149

VIII.EVOLUTION- COMPLICATIONS ..................................................................... 152

VIII.1. Evolution ............................................................................................. 152

VIII.2. Complications .................................................................................... 154

IX. Suivi des patients : ....................................................................................... 167

CONCLUSION .................................................................................................. 178

RESUMES ........................................................................................................ 180

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 186

ANNEXES ......................................................................................................... 204


Mme. Lahlou Sarra 5

LISTE DES ABREVIATIONS ADN : Acide dsoxyribonuclique CCMH : Concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine CFH : Concentration hpatique en fer CG : Culot globulaire CHU : Centre Hospitalier Universitaire CMV : Cytomgalovirus DFO : Dfroxamine DFP : Dfriprone DFX : Dfrasirox ECG : Electrocardiogramme EPO : Erythropotine FO : Fond dil GB : Globules blancs GR : Globules rouges Hb : Hmoglobine HMG : Hpatomgalie Hte : Hmatocrite IRM : Imagerie par rsonance magntique nuclaire NFS : Numration formule sanguine NTD : Non transfusion dpendent PBF : Ponction biopsie du foie PCR : Raction en chane par polymrase PLQ : Plaquettes PNN : Polynuclaires neutrophiles RAI : Recherche dagglutinine irrgulire RAMED : Rgime dassistance mdicale RSP : Retard staturo-pondral SMG : Splnomgalie TCMH : Teneur corpusculaire moyen dhmoglobine TD : Transfusion dpendant UHOP : Unit dhmato-oncologie du service de pdiatrie VG : Ventricule gauche


Mme. Lahlou Sarra 6

VGM : Volume globulaire moyen VHB : Virus de lhpatite B VHC : Virus de lhpatite C VIH : Virus de l'immunodficience humaine -thalassmie : Bta-thalassmie -TI : - thalassmie intermdiaire -TM : -thalassmie majeure


Mme. Lahlou Sarra 7

LISTE DES FIGURES FIGURE 1 : Structure de lhmoglobine.

FIGURE 2 : Site de lrythropose et expression des chaines de globine du stade

embryonnaire au stade adulte.

FIGURE 3 : Les chromosomes 11 et 16 montrant le gne de bta et alpha globine et

leurs emplacements.

FIGURE 4 : Physiopathologie gnrale de la thalassmie.

FIGURE 5 : Nombre de cas de thalassmie par anne d'tude.

FIGURE 6 : Rpartition des patients selon lge du diagnostic de la thalassmie.

FIGURE 7 : Rpartition des patients selon le sexe.

FIGURE 8 : Rpartition des cas selon leur origine gographique.

FIGURE 9 : Rpartition des cas selon la couverture sociale des patients.

FIGURE 10 : Antcdents de consanguinit chez les patients.

FIGURE 11 : Circonstances de dcouverte de la thalassmie chez les patients.

FIGURE 12 : Rpartition des malades en fonction des donnes de lexamen clinique

FIGURE 13 : Photos des patientes thalassmiques, suivies dans notre service, non

transfuses initialement rgulirement.

FIGURE 14 : Rpartition des patients selon le taux dhmoglobine.

FIGURE 15 : Rpartition des patients en fonction du type de la thalassmie.

FIGURE 16 : Rpartition des cas selon les donnes de lchographie abdominale et

pelvienne.

FIGURE 17 : Images dIRM T * (T1, 4ms, 9ms, 14 ms, 21ms) chez un patient

thalassmique homozgote montrant un taux de surcharge hpatique en fer

estime 70+/-30 mol/g.


Mme. Lahlou Sarra 8

FIGURE 18 : Images dIRM T * (T1, 4ms, 9ms, 14 ms, 21ms) chez un patient


estime > 350 mol/g.

FIGURE 19 : Patients thalassmiques suivis au sein de notre service, en train dtre

transfuss.

FIGURE 20 : Rpartition de la -thalassmie dans le monde.

FIGURE 21 : Photos dune patiente atteinte de -thalassmie homozygote montrant

un facis thalassmique.

FIGURE 22 : Photo dun patient bien suivi, dans notre service, avec programme

transfusionnel rgulier depuis l'ge de 6 mois montrant une discrte

dysmorphie faciale (front bombant).

FIGURE 23 : Aspect du sang pripherique dune -thalassmie homozygote.

FIGURE 24 : Photo-lame montrant laniso-pokilocytose (A) ; hypochromie et

microcytose (A) (Frottis sanguins/Laboratoire dHmatologie de lHMIMV)

FIGURE 25 : Electrophorse de lhmoglobine d'un patient atteint de +thalassmie

homozygote.

FIGURE 26 : Electrophorse de lhmoglobine d'un patient atteint de 0-thalassmie

homozygote.

FIGURE 27 : Electrophorse de lhmoglobine d'un patient atteint de -Thalassmie

htrozygote.

FIGURE 28 : Radiographie du crne de face montrant laspect en poil de brosse

rencontr lors de la thalassmie majeure mal prise en charge.

FIGURE 29 : Image dIRM T * montrant une atteinte hpatique hmochromatosique

chez un patient thalassmique homozygote.

FIGURE 30 : Relation entre la concentration srique de frritine, limportance et les

consquences de la surcharge en fer.


Mme. Lahlou Sarra 9

FIGURE 31 : Image dIRM T * montrant une atteinte hpatique hmochromatosique

chez un patient thalassmique homozygote.

FIGURE 32 : Interaction ferroportine-hepcidine et son impact sur la rgulation du fer.

FIGURE 33 : Rgulation indirecte du relargage du fer par lrythroferrone.

FIGURE 34 : La molcule de desferrithiocine et ses analogues de synthse.

FIGURE 35 : Comparaison des Cintiques dexcrtion biliaire du fer chez des rats non

surchargs en fer en fonction du chlateur administr.

FIGURE 36 : Action des piges GDF-11 sur la physiopathologie de la -thalassmie.

FIGURE 37 : Protocole clinique de la thrapie gnique.

FIGURE 38 : Dformation mandibulaire chez un patient -thalassmique majeure.

FIGURE 39 : Antibioprophylaxie chez les patients splnectomiss.

FIGURE 40 : Fiche de suivi mensuelle des patients thalassmiques du service.

FIGURE 41 : Fiche de suivi annuelle des patients thalassmiques du service.


Mme. Lahlou Sarra 10

LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU 1 : Rpartition des patients selon les types danmie.

TABLEAU 2 : Effets secondaires du traitement chlateurs.

TABLEAU 3 : Valeurs biologiques des diffrents paramtres pris en compte dans le

diagnostic des -thalassmies.

TABLEAU 4 : Tableau comparatif des chlateurs du fer.

TABLEAU 5: Indications de la splnectomie dans la thalassmie majeure

TABLEAU 6 : Rsultats prliminaires des essais cliniques de Phase II dans la -

Thalassmie pour le Sotatercept et le Luspatercept : Effet de la dose sur

le taux dhmoglobine et sur les besoins transfusionnels.

TABLEAU 7 : Bilan des essais mens sur 7 patients -thalassmiques majeures avec le

LentiGlobinTM BB305.

TABLEAU 8 : Devenir des patients dans notre tude et dautres sries.

TABLEAU 9 : Immunoprophylaxie chez les patients splnectomiss

TABLEAU 10 : Types des suivis et leurs frquences.



INTRODUCTION



La thalassmie est une maladie gntique de transmission autosomique

rcessive. Elle est caractrise par la diminution ou labsence de production de lune

des chanes de globine normale, lorigine dune anmie hmolytique chronique. Elle

reprsente avec la drpanocytose les anmies hrditaires les plus frquentes au

monde [1]. Elle atteint surtout les personnes originaires du pourtour mditerranen,

du Moyen-Orient, dAsie et dAfrique noire. Au Maroc, elle prsente un problme de

sant publique vue sa frquence et ses difficults de traitement. Non prise en charge,

elle entraine le dcs des malades dans lenfance.

Depuis plus de trente ans, le duo transfusion-chlateur constitue la base des

traitements symptomatiques actuellement recommands. Contraignants pour le

patient, ils ne permettent pas toujours de contrler la surcharge en fer induite par la

pathologie et les transfusions rptition. Cette surcharge en fer est dltre pour de

nombreuses fonctions organiques, et est ainsi un facteur de comorbidit. A lheure

actuelle, seule la greffe de cellules souches hmatopotiques permet une gurison

complte de la -thalassmie, elle nest malheureusement pas envisageable pour tous

les patients. Face ce constat dimpasse thrapeutique, de nombreuses recherches

ont t entreprises depuis plus de 10 ans afin damliorer la prise en charge des

patients, de diminuer les contraintes lies aux traitements chroniques actuels, et de

tendre vers un accs la gurison pour tous les patients atteints de -thalassmie.

Notre travail est une tude portant sur tous les enfants atteints de -

thalassmies, puisque les thalassmies sont trs rares dans le bassin

mditerranen, colligs au sein de lunit dhmato-oncologie pdiatrique (UHOP) du

Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Hassan II de Fs, sur une priode de 5 ans,

allant de Janvier 2011 Janvier 2016. Les objectifs de notre travail sont :

Rapporter notre exprience en matire de prise en charge de la thalassmie

chez lenfant.



Analyser les particularits pidmiologiques, cliniques, biologiques

thrapeutiques et volutives des patients porteur dune thalassmie.

Evaluer les complications court et long terme.

Soulever les difficults de prise en charge.

Etablir un protocole de prise en charge des patients adapt notre contexte.



RAPPEL

PHYSIOPATHOLOGIQUE



A. Hmoglobine normale :

1. Structure de lhmoglobine : [2]

Lhmoglobine (Hb) est le principal composant du globule rouge (GR), et a pour

fonction essentielle de transporter loxygne des poumons aux tissus. Elle est forme

de quatre molcules dhme et de quatre chanes de globine. Lhme est une

porphyrine qui contient un atome de fer. Cest grce elle que lHb fixe loxygne

lors du passage des hmaties dans les poumons et le dlivre aux tissus. La globine

est un ensemble de quatre chanes polypeptidiques avec pour chaque molcule dHb,

quatre chanes, identiques deux deux, soit 2 et 2 pour lHbA qui est le constituant

principal de lHb chez ladulte sain.

Figure 1 : Structure de lhmoglobine [3].



2. Evolution ontognique des hmoglobines humaines :

Lassemblage des chanes de globines est lorigine de diffrents types dHb

[4]. Deux chanes ( ou ) sapparient systmatiquement deux chanes non (,

, , ou ) et permettent la production successive de diverses Hb prsentes chaque

stade de vie. De mme, la proportion relative des Hb volue en fonction du

changement de lieu de lrythropose au cours des tapes successives de la vie

(Figure 2).

Chez lembryon :

Lrythropose a lieu dans le sac vitellin et les GR contiennent totalement des

Hb embryonnaires. Deux types de chanes alpha ( puis ) et de deux chanes de type

( et ) coexistent. Ces diverses sous-units permettent de raliser les trois Hb de

lembryon [4,6]:

Gower 1 ( 2 2).

Gower 2 ( 22).

Portland ( 22).

Chez le ftus :

Lrythropose se droule au niveau du foie et de la rate. Cette priode ftale

dbute partir de la 6me semaine et on observe une synthse dHb ftale ou Hb F

( 22). A ce stade le taux de lHb F est faible, puis entre la 8me et 10me semaine

son taux slve jusqu 90% [5,7]. Cest aussi partir de ce moment que commence

la synthse dHb adulte A ( 2 2) et de l Hb A2 ( 2 2) avec des taux faibles. A noter

que durant les priodes de vie intra-utrine, le cluster -globine subit une seule

commutation ou Switch pendant le dveloppement ( ), alors que le cluster en

subit deux ( ) pendant la vie embryonnaire puis de qui sachve vers

lge de 6 12 mois [2,6,7].



A la naissance et chez ladulte :

La synthse des Hb se poursuit dans la moelle osseuse. Chez le nouveau-n,

on retrouve principalement lHb F avec un taux avoisinant les 85% [7], de lHb A et de

lHb A2 avoisinant 0,3 0,7% [8]. Chez ladulte (au-del de 2 ans), il ne subsiste plus

dHb F (1 %) et sa production reste limite une population restreinte les cellules F

. Les GR sont constitus essentiellement de lHb A avec un taux voisin de 97%,

associe aux Hb dites minoritaires notamment lHbA2 et lHb F (Figure 2).

Figure 2: Sites drythropose et expression des chanes de globine du stade

Embryonnaire au stade adulte [2].



3. Gnes des globines :

3.1. Structure et famille des gnes de globine :

Les gnes de globine et sont relativement petits, respectivement de 1,8 kb

et 1,2 kb et leur structure est pratiquement identique (trois exons spars par deux

introns) [5, 7,9]. Cependant le second intron tant plus long que le premier dans la

famille des gnes globine. Les gnes de la globine (et de la myoglobine du muscle)

reprsentent une famille de gnes. L'anctre commun a plus de 500 millions d'annes.

Des duplications du gne anctre se sont succdes, et des mutations sur chacun des

gnes ont assurs une certaine diversit. Parmi ces gnes dupliqus, beaucoup sont

fonctionnels, ils vont entre eux se rpartir la tche accomplir au sein de l'individu,

d'autres ne le sont pas car ils codent pour des protines non fonctionnelles, ils sont

appels pseudognes [10].

3.2. Localisation des gnes de l'Hb :

Les gnes de la famille alpha sont situs dans la rgion distale du chromosome

16 et ceux de la famille bta sur le chromosome 11. La famille alpha comporte trois

gnes fonctionnels. La famille bta en compte cinq: un gne embryonnaire (epsilon),

deux gnes ftaux (gamma) et deux gnes adultes (bta et delta) [11].

Figure 3 : Les chromosomes 11 et 16 montrant le gne de bta et alpha globine

etleurs emplacements [11].



B. Bases molculaires des thalassmies [12] : Si le tableau clinique des thalassmies est relativement homogne, les bases

molculaires en sont extrmement varies. Plus de 300 mutations affectant

lexpression des gnes de globine ont t rapportes ce jour, les trois-quarts

concernant le locus bta -globine.

1. Alpha-thalassmie :

a/ Formes dltionelles :

Schmatiquement, deux types de dltions sont retrouves dans le locus alpha-

globine :

Les dltions alpha-thalassmiques : Ces dltions, emportant les 2 gnes

alpha-globine en cis, sont appeles dltions de type 1 ou dltions alpha

thalassmiques , elles aboutissent une absence totale de gne adulte

fonctionnel et par consquent, une absence de production de chane alpha-

globine partir du locus dlt.

Les dltions alpha+-thalassmiques : Les dltions de type 2, encore appeles

dltions alpha + thalassmiques, correspondent la perte de la rgion

intergnique et dune partie des gnes alpha-globine. Elles conservent le cadre

de lecture et aboutissent soit la dltion dun des deux gnes (exemple : alpha-

4,2kb) soit la cration dun gne de fusion hybride alpha1/alpha2 fonctionnel

(exemple : dltion alpha-3,7kb).

b/ Mutations ponctuelles :

Des mutations ponctuelles peuvent galement tre lorigine dune inactivation

dun des deux gnes et sigent le plus souvent dans le gne HbA2. Plusieurs dentre

elles affectent les sites dpissage, donneur ou accepteur, et entranent une absence



totale de production de chane alpha-globine par le gne altr. Dautres affectent le

signal de polyadnylation du gne alpha2 et ont une expression assez svre.

c/ Corrlation gnotype / phnotype :

Le phnotype associ aux alpha-thalassmies sera fonction du nombre de

gnes altrs :

Les gnotypes prsentant un seul gne altr soit trois gnes fonctionnels, ne

produisent en gnral aucun phnotype, ni clinique, ni biologique, en dehors

dune microcytose inconstante.

Les htrozygoties pour les dltions emportant les deux gnes ou les

homozygoties pour les dltions-fusions ne laissent que deux gnes alpha-

globine fonctionnels. La baisse de production de chane alpha-globine qui en

rsulte nentrane pas danmie mais il apparat une microcytose et une

polyglobulie caractristique du trait thalassmique (encore appel thalassmie

mineure). Les mutations ponctuelles du gne alpha2 auront un effet plus

prononc que les mutations ponctuelles du gne alpha1 car alpha2 est deux

trois fois plus exprim qualpha1.

Lassociation des deux types de dltions dcrites plus haut ou encore dune

dltion de type 1 et dune mutation ponctuelle, ne laisse quun seul gne

fonctionnel. Le dfaut de chane alpha-globine est alors symptomatique et il

existe, ds la naissance, une anmie chronique assez bien tolre en gnral et

ne ncessitant pas de transfusion systmatique.

Enfin, lhomozygotie pour la dltion de type 1, en supprimant totalement la

production de chane alpha-globine ds la priode ftale, conduit une anmie

svre, prcoce en priode ftale et une mort in utero ou en priode prinatale,

dans un tableau danasarque foeto-placentaire.



2. Bta- thalassmies:

a/ Formes dltionelles :

Ces formes sont plus rares dans le groupe des bta-thalassmies mais peuvent

toutefois tre rencontres. Elles emportent le gne bta-globine de faon isole ou

en association avec dautres gnes du locus. Ainsi, on a dcrit des dltions

responsables de bta-thalassmie, de delta-bta-thalassmie ou de gamma-delta-

bta- thalassmie.

b/ Mutations ponctuelles :

Dans ce locus, les anomalies les plus frquentes sont de loin les mutations

ponctuelles.

Mutation aboutissant une suppression totale ou presque totale de lexpression

du gne (mutation bta-thalassmique): ce sont des mutations non-sens, des

insertions ou dltions entranant un dcalage du cadre de lecture ou des

mutations des sites dpissage ou du codon dinitiation.

Mutations entranant une diminution de lexpression : certaines mutations

affectent des squences rgulatrices comme les squences conserves du

promoteur (TATA box, CAAT box ou motifs CACCC) ou les squences 5 ou 3non

traduites. Dautres crent ou activent un site alternatif dpissage. Ce dernier

type de mutation peut tre localis dans une rgion codante du gne et avoir

donc 2 effets : un effet faux-sens qui va aboutir la synthse dune chane de

globine anormale et donc une Hb anormale, et un effet sur lpissage (en crant

ou en activant un site cryptique dpissage) qui conduit une diminution du

niveau de production de la chane protique anormale. On parlera ici de variant

de lHb effet thalassmiant, le plus frquent de ces variants est lHb E

particulirement rpandue en Asie.



Certaines mutations sigeant dans le promoteur ou dans les rgions 5 et 3 non

traduites ont un effet particulirement discret sur le niveau de synthse de la

chane bta-globine. Chez lhtrozygote, elles nentraneront aucune

modification ni clinique ni biologique. Chez lhomozygote, elles produisent un

tableau classique de trait thalassmique avec microcytose, polyglobulie et

lvation de lHb A2. Elles ne seront rellement pathognes quen association

avec une mutation bta-thalassmique sur lautre allle et produiront un

phnotype de thalassmie intermdiaire. On les appelle des mutations bta -

thalassmiques silencieuses ou mutations bta++-thalassmiques.

Des mutations bta-thalassmiques rares ont t dcrites avec une transmission

dominante. Ce sont des mutations ponctuelles faux sens qui entranent la

production dune chane protique tronque hyper instable, incapable de

sassocier avec la chane alpha-globine normale et rapidement dtruite dans

lrythroblaste. Cette destruction prcoce va entraner un certain degr de

dysrythropose mimant une thalassmie intermdiaire.

c/ Corrlation gnotype / phnotype :

Il existe une corrlation assez forte entre le type de mutation bta-

thalassmique qui conditionne le niveau de perturbation de la synthse de la chane

protique et la svrit clinique. Leffet dune mutation sur le niveau dexpression du

gne dpend de sa nature et de sa localisation. Les mutations bta-thalassmiques

sont schmatiquement classes en bta, bta+, bta++ ou selon un retentissement

dcroissant sur le niveau dexpression du gne. Les mutations localises dans le

promoteur ou dans les introns sont en principe moins dltres que les mutations

non-sens ou les mutations localises sur les sites consensus dpissage ou encore les

dltions emportant lensemble du gne.



En rgle gnrale, lhtrozygote bta-thalassmique ou porteur sain nest pas

symptomatique, il prsente seulement les modifications rythrocytaires typiques

(pseudo polyglobulie et microcytose) et une lvation modre de lHbA2 (entre 4 et

7%). Chez lhomozygote ou lhtrozygote composite, les deux allles sont muts ;

on observe alors, en fonction de la combinaison des effets des deux mutations, un

continuum de svrit allant de formes silencieuses jusqu la thalassmie majeure.

C. Physiopathologie de la thalassmie : Physiologiquement, les globines et sont synthtises en quantit

quivalente, afin quune globine en particulier ne soit pas excdentaire aprs

formation du ttramre 22 de lHbA. Lorsque le taux de chanes est nul ou

diminu, lquilibre est rompu, un excs proportionnel de chane est donc observ.

Ce dsquilibre engendre alors une cascade de consquences :

1. Consquences primaires de la -thalassmie :

1.1. Consquences dun faible taux ou dune absence de globines :

Une anmie microcytaire hypochrome [13] :

Une diminution de la masse totale dHb intra-rythrocytaire est donc observe,

en rponse au manque de globine . Lanmie est microcytaire car le volume

globulaire moyen (VGM) est diminu. La teneur corpusculaire moyenne en Hb (TCMH)

tant aussi abaisse, lanmie est qualifie dhypochrome.

Une augmentation de lHbF [14, 15,16] :

Pour compenser, les GR des patients -thalassmiques contiennent de HbF

un taux suprieur la normale. Cette Hb a une affinit suprieure celle de lHbA1

pour lO2 : cela provoque une hyperscrtion drythropotine (EPO), qui elle-mme



stimule lrythropose (jusqu 30 fois la normale chez un sujet homozygote).

Lrythropose excessive seffectue alors dans des sites ectopiques, tels que le foie,

les reins, les glandes surrnales, et para vertbrales, ce qui peut provoquer des

compressions mdullaires. On observe des dformations squelettiques progressives

dues laugmentation du volume occup par lrythropose au niveau des os. Cet

effet dhyperplasie rythrode provoque une forte baisse de la synthse dhepcidine,

lhormone rgulant labsorption intestinale du fer, par un phnomne encore

mconnu. Des tudes avancent cependant lhypothse que laugmentation de lEPO

est responsable de linhibition de lhepcidine. Ce faible taux dhepcidine provoque

entre autre une augmentation du relargage du fer par les macrophages du systme

rticulo-endothlial.

1.2. Consquences de lexcs de chane de globines [17,18] :

Lrythropose inefficace :

Les chanes en excs sassocient entre elles, formant un ttramre 4.

Instable et dnatur, il soxyde et son hme est alors sous forme ferrique (Fe3+). Ce

ttramre prcipite au niveau du cytoplasme des rythroblastes, altrant leurs

membranes et provoquant leur apoptose de faon prmature. Lrythropose est

alors inefficace, dite dysrythropose: le stade rythrocyte nest pas atteint, les GR

matures ne sont pas produits.

Lhmolyse :

Lorsque les chanes insolubles sont contenues dans des GR circulants, elles

forment alors des hmichromes, qui prcipitent sous la forme de corps de Heinz. Ces

derniers provoquent lhmolyse des GR qui sont dtruits de manire prcoce dans la

rate. Cette hmolyse engendre galement une libration de lipides effet

procoagulant et prothrombotique. La dysrythropoese et lhmolyse sont deux

mcanismes qui participent laggravation de lanmie microcytaire hypochrome.



2. Consquences secondaires de la -thalassmie [13, 19] :

Outre lanmie prcdemment dcrite, les complications de la -thalassmie

sont nombreuses et varient selon divers facteurs. En effet, selon le type de traitement,

notamment les ventuelles transfusions sanguines, les patients prsentant des -

thalassmie majeure (-TM) ou des -thalassmie intermdiaire (-TI) peuvent

montrer des complications sensiblement diffrentes selon leur gnotype. Un facteur

principal et commun de la plupart des complications est la surcharge en fer. Ces

complications sont responsables de plus de 50% des dcs des patients.

2.1. La surcharge en fer [17, 20,21]:

Cette surcharge est la consquence de trois faits : Lrythropose fortement

stimule bien quinefficace, couple lhmolyse, ainsi que labsorption intestinale

excessive observe chez les malades. Cependant, lorigine de la surcharge en fer est

aggrave par des facteurs diffrents entre les patients -TM et les patients -TI.

Concernant les patients -TI non transfusions dpendant (NTD), la surcharge en fer

est lie laugmentation de labsorption intestinale due la forte diminution du taux

srique dhepcidine. Chez les patients - thalassmiques transfusion dpendant (-

TDT), lhepcidine ne prsente pas de taux particulirement diminu. Le fer est

distribu prfrentiellement au systme rticulo-endocytaire, stimulant la synthse

de ferritine et sa libration dans la circulation sanguine. La surcharge en fer apparat

beaucoup plus rapidement chez les patients -TM polytransfuss que chez les

patients -TI. Les patients -TM transfuss rgulirement reoivent un taux de fer

vingt fois suprieur lapport recommand (jusqu 500 mg de fer apport par litre

de sang transfus). A ltat physiologique normal pour un homme adulte, lapport

alimentaire journalier recommand est de 15 mg, seulement entre 1.5 mg et 3 mg

sont absorbs. Pour les patients -TI, labsorption reprsente environ 0,1mg de fer

par kilo par jour, soit 7mg de fer absorb par jour pour un homme adulte, deux fois



plus que la normale. Le fer en tant qulment essentiel joue un rle central dans de

nombreux processus physiologiques, une perturbation de son homostasie entraine

donc de svres complications.

Figure 4 : Physiopathologie gnrale de la -thalassmie [22].



D. Consquences cliniques : v Alpha-thalassmie [23] :

Il existe quatre formes cliniques de gravit croissante en fonction du nombre

de gnes altrs :

Gnes alpha altrs Forme dalpha thalassmie 1 gne Pas de manifestations cliniques : Forme silencieuse

2 gnes Pas de symptmes la plupart du temps. Parfois lgre anmie, sans consquence sur la sant : Forme mineure.

3 gnes Hmoglobinose H : anmie de svrit variable : Forme intermdiaire.

4 gnes Forme svre, mortelle in utero : anmie profonde.

v Bta thalassmie [24] :

Dans la -thalassmie majeure (-TM) ou anmie de Cooley, le diagnostic est

habituellement port entre lge de 6 et 24 mois.

o Chez le patient non pris en charge pendant la petite enfance (transfusions

absentes ou inadquates) :

* Retard de croissance important, mortalit accrue avant deux ans en labsence

de transfusions.

* Dformations osseuses progressives par expansion des espaces

intramdullaires (secondaire lrythropose excessive), aspect particulier

des os : facies mongolode, et limagerie une vote crnienne en poils de

brosse .

* Splnomgalie (SMG) et hpatomgalie (HMG) de plus en plus volumineuses,

avec hypersplnisme important.

* Complications lies lhmochromatose apparaissant vers 8 10 ans.



* Sils nont pas t transfuss de manire adquate, un bon nombre denfants

meurent avant la pubert.

o Chez le patient pris en charge prcocement et rgulirement transfus :

La SMG apparat mais reste modre, et la croissance est plus ou moins normale.

Vers la pubert, lenfant ayant reu une chlation martiale efficace entre dans la vie

adulte avec une SMG modre et va poursuivre un dveloppement presque normal.

Lenfant qui na pas reu une chlation martiale efficace va dvelopper les signes de

surcharge en fer (complications endocrines, cardiaques, hpatiques) et le dcs est

habituel vers lge de 20 30 ans par insuffisance cardiaque.

Dans la -thalassmie intermdiaire : Les symptmes sont donc beaucoup

moins importants que dans lanmie de Cooley. Lanmie est moins importante et

assez bien tolre par les malades. Les signes apparaissent plus tardivement, aprs

lge de deux ans (parfois beaucoup plus tard) et les personnes atteintes nont

thoriquement pas besoin de transfusions sanguines, en tous cas pas tous les mois

comme dans les formes majeures. Cependant, lanmie peut saggraver brutalement,

en cas dinfection par exemple, et ncessiter alors une transfusion. Les calculs biliaires

sont frquents. Les enfants atteints de cette forme attnue de bta-thalassmie ont

une croissance normale, une pubert parfois retarde mais complte. La SMG est trs

frquente. Lorsquelle est volumineuse, une sensation de lourdeur ou dinconfort

ressemblant un poids dans le ventre peut apparatre [4].

Dans la -thalassmie mineure : Gnralement, cette forme na pas de

consquence sur la sant, puisque lautre gne est capable de compenser lanomalie

et de fabriquer suffisamment de chane bta pour produire un taux dHb normal ou

proche de la normale [4].



PATIENTS

ET METHODES



1. TYPE ET POPULATION DETUDE : Il sagit dune tude rtrospective et descriptive portant sur tous les enfants

atteints de -thalassmie, colligs au sein de lunit dhmato-oncologie du service

de pdiatrie (UHOP) du Centre hospitalier universitaire (CHU) Hassan II de Fs.

2. LIEU ET PERIODE DETUDE : Cette tude a t mene au sein de lUHOP, du CHU Hassan II de Fs sur une

priode de 5 ans allant de Janvier 2011 Janvier 2016.

3. CRITERES DINCLUSION ET DEXCLUSION :

3.1. Critres dinclusion :

Tous les enfants gs de moins de 16 ans au moment du diagnostic et dont le

diagnostic de -thalassmie a t confirm par llectrophorse de lHb.

3.2. Critres dexclusion :

Ils sont exclus dans cette tude les :

o Enfants diagnostiqus en dehors de notre priode dtude.

o Enfants dont le diagnostic est voqu mais non confirm par llectrophorse

de lHb.

o Enfants suivis dans un autre centre, ayant sjourn chez nous uniquement

pour la gestion dune complication.



4. COLLECTE DES DONNEES :

4.1. Source de collecte des donnes :

Le recueil des donnes a t tabli partir :

Des dossiers des patients sous forme papier et sous forme informatise.

Des fiches de prescriptions mdicales.

Des fiches de bilans.

Des fiches de surveillance des patients au cours de leur hospitalisation.

Nous avons revu les caractristiques cliniques, biologiques et radiologiques, les

traitements reus, la rponse clinique et biologique, lvolution et les

complications. Les donnes sur lvolution ont t recueillies jusquau dcs, la

perte de suivi ou bien la fin de la priode dtude (Janvier 2016).

4.2. Fiche dexploitation :

Une fiche dexploitation a t tablie pour chaque patient comprenant le plan

de travail. Nous nous sommes intresss aux :

Donnes gnrales concernant les patients, il sagit de : lidentit, lge actuel et

au moment du diagnostic, le sexe, lorigine et le niveau socio-conomique.

Les caractristiques cliniques, biologiques et radiologiques au moment du

diagnostic.

Le traitement instaur :

v Type : transfusions, traitement chlateur, et la greffe de cellules souches

hmatopotiques (CSH).

v Effets secondaires.

Lvolution :

v Rmission clinique et biologique.



v Aggravation : augmentation du besoin transfusionnel, surcharge en fer,

hypersplnisme.

v Dcs.

5. SUIVI DES PATIENTS : Tous les patients bnficient dune consultation rgulire toutes les 3 4

semaines, permettant dvaluer ltat clinique et biologique.

6. ANALYSE STATISTIQUE : Tous les paramtres ont t recueillis dans un tableau Excel (Microsoft office

Excel 2007), permettant lanalyse statistique descriptive afin danalyser les

particularits pidmiologiques, cliniques, biologiques, thrapeutiques, et volutives

des patients porteurs de cette affection ainsi que les complications court et long

terme.

7. Ethique : Le recueil des donnes a t fait partir des dossiers mdicaux des patients.

Un consentement oral pour linclusion des enfants de cette tude a t obtenu des

parents ou tuteurs lgaux. La confidentialit des donnes a t respecte tout au long

de notre tude.



RESULTATS



I. Caractristiques pidmiologiques :

A. Frquence :

Durant la priode allant de Janvier 2011 au janvier 2016, et en tenant compte

des critres dinclusion et dexclusion de notre tude, lUHOP du CHU Hassan II de Fs

a collig 40 nouveaux cas denfants atteints de thalassmie. Notre tude retrouve une

rpartition ingale du nombre de patients admis dans notre formation. Le plus grand

nombre dadmission a t en 2014, avec 12 nouveaux patients, soit 30%, 8 patients,

soit 20% des cas, ont t admis en 2011, 6 patients, soit 15% des cas, ont t admis

en 2012, en 2013 on a admis 7 patients, soit 17,5% des cas, 5 nouveaux cas de

thalassmie ont t admis en 2015, soit 12,5%, et 2 nouveaux cas, soit 5% ont t

admis en 2016 (figure 5).

Figure 5 : Nombre de nouveaux cas de thalassmie par anne d'tude.

0

2

4

6

8

10

12

2011 2012 2013 2014 2015 2016

8

67

12

5

2 (en 1 mois)

Nombre de cas

Anne



B. Age des patients :

B.1. Age au diagnostic (Figure 6) :

Lge des patients au moment du diagnostic a vari entre 7 mois et 15 ans, avec

une moyenne de 4,9 ans, la mdiane est de 8,6 ans et lcart type est de 12,4 ans.

20 patients ont un ge entre 0 et 4 ans, soit 50% des cas, parmi eux 9 patients

(22,5%) sont gs moins de 2 ans.

10 patients ont un ge entre 4 et 8 ans, soit 25% des cas.

8 patients ont un ge entre 8 et 12 ans, soit 20% des cas.

2 patients ont un ge entre 12 et 16 ans, soit 5% des cas (Figure 6).

Figure 6: Rpartition des patients selon lge du diagnostic de la thalassmie.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

]0,4] ]4,8] ]8,12] ]12,16]

50%

25%

20%

5%

Pourcentage

Age des patients au diagnostic



B.2. Age actuel des patients :

Lge actuel des patients varie entre 3 et 20 ans, avec une moyenne dge de

9,9 ans et un cart type de 4,6.

3 patients ont un ge entre 0 et 5 ans, soit 7,5% des cas.

17 patients ont un ge entre 5 et 10 ans, soit 42,5% des cas.

12 patients sont gs entre 10 et 15 ans, soit 30% des cas.

7 patients sont gs entre 15 et 20 ans, soit 17,5% des cas.

C. Sexe des patients :

Les patients de notre srie sont rpartis en 15 garons (37,5%), et 25 filles

(62,5%). On note une prdominance fminine avec un sexe ratio M/F de 0,6 (Figure

7).

Figure 7: Rpartition des patients selon le sexe.

62,5%

37,5%

FEMININ MASCULIN



D. Origine gographique des patients :

Lorigine des patients est variable (Figure 8) :

- 22 patients sont originaires de Fs et ses rgions, soit 55% des cas.

- 3 patients sont originaires de Sfrou, soit 7,5% des cas.

- 4 patients sont originaires de Mekns, soit 10% des cas.

- 4 patients sont originaires de Taounate, soit 10% des cas.

- 2 patients sont originaires de Guercif, soit 5% des cas.

- 1 patient est originaire de Nador, soit 2,5% des cas.

-1 patient est originaire de Oujda, soit 2,5% des cas.

- 1 patient est originaire de Taza, soit 2,5% des cas.

- 1 patient est originaire dAzerou, soit 2,5% des cas.

- 1 patient est originaire de khenifra, soit 2,5% des cas.

Figure 8 : Rpartition des cas selon leur origine gographique.

0

5

10

15

20

25

21

34 4

21 1 1 1 1

NO

MBR

E DE

CAS



E. Niveau socio-conomique et couverture sociale :

Dans notre srie, 32 patients sont de bas niveau socio-conomique, soit 80%

des cas, et 8 patients sont de classe moyenne, soit 20% des cas. 27 patients, soit

67,5% des cas ont une couverture sociale par le rgime dassistance mdicale (RAMED)

et 8 patients, soit 20% des cas sont mutualistes : 4 patients, soit 10% des cas sont

couverts par la caisse nationale des organismes de prvoyance sociale (CNOPS), 2

patients, soit 5% des cas sont couverts par la caisse nationale de scurit sociale

(CNSS) et 2 patients, soit 5% des cas sont couverts par la mutuelle des forces armes

royales (FAR). 5 patients, soit 12,5% des cas nont aucune couverture sociale (Figure

9).

Figure 9 : Couverture sociale des patients.

67%

20%

13%

RAMED MUTUELLE AUCUNE COUVERTURE SOCIALE



II. Antcdents des patients :

A. Consanguinit des patients (Figure 10) :

Parmi les antcdents familiaux des patients, nous avons not:

19 patients nont pas dantcdents de consanguinit, soit 47,5% des cas.

21 patients (52,5%) ont un antcdent de consanguinit parmi eux :

7 patients sont issus dun mariage consanguin de 2me degr, soit 17,5% des

cas.

14 patients sont issus dun mariage consanguin de premier degr, soit 35%

des cas.

Figure 10 : Rpartition des patients selon les antcdents de consanguinit.

02468

101214161820

CONSANGUINITE 1ERDEGRE

CONSANGUINITE 2EDEGRE

PAS DECONSANGUINITE

14

7

19

Nom

bre

de ca

s

CONSANGUINITE 1ER DEGRE CONSANGUINITE 2E DEGRE PAS DE CONSANGUINITE



B. Antcdents personnels et familiaux des patients :

Dans notre srie, 28 des patients nont aucun antcdent, soit 70% des cas, et

6 patients, soit 15% ont des antcdents pathologiques en rapport avec la

thalassmie:

Les antcdents personnels sont domins par :

Notion danmie hmolytique et ictre chez 4 patients (10%).

Pleur et anmie avec notion de transfusions chez 2 patients (5%).

Les antcdents familiaux sont caractriss par :

Un antcdent familial de thalassmie retrouv dans 9 cas (22,5%).

Une notion de dcs dune sur suite une thalassmie chez un patient

(2,5%).

Une notion danmie chez un membre de la famille polytransfus chez un

patient (2,5%).



III. DONNEES CLINIQUES :

A. Circonstances de dcouverte (Figure 11) :

La pleur constitue le motif de consultation le plus frquent :

18 patients, soit 45% des cas ont une pleur cutano-muqueuse isole.

9 patients, soit 22,5% des cas ont un syndrome anmique (pleur + asthnie).

7 patients, soit 17,5% des cas sont diagnostiqus suite une distension

abdominale. Cette distension a t isole chez 4 patients (10%), associe une

pleur chez 2 patients (5%), et associe une asthnie chez un seul patient

(2,5%).

Lasthnie a t un motif de consultation chez 2 patients soit 5% des cas.

Les autres motifs de consultation dans notre srie sont reprsents par lictre

dans 2 cas (5%), la dysmorphie faciale chez une patiente, soit 2,5% des cas, et le

dpistage suite une dysmorphie faciale chez une autre patiente (2,5%).

Figure 11 : Circonstances de dcouverte de la thalassmie chez les patients de notre

srie.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

PALEUR CUTANEO-MUQUEUSE

SYNDROME ANEMIQUE

DISTENSION ABDOMINALE

ASTHENIE

ICTERE

DECOUVERTE FORTUITE

Dysmorphie faciale

Dpistage

18

9

7

2

2

3

1

1



B. Donnes de lexamen clinique :

A lexamen clinique (Figure 12) :

8 patients (20%), ont un retard staturo-pondral (RSP) important, rpartis comme

suit : 5 cas (12,5%) ont un RSP de -3DS, et 3 cas (7,5%) ont un RSP de -4 DS.

22 patients (55%) ont une dysmorphie faciale avec un facis asiatique.

30 patients (75%) ont une pleur cutano-muqueuse.

Chez 28 patients (70%) la SMG initiale a vari entre 2 et 7 travers de doigts (TDD),

actuellement, elle est entre 1 et 7 TDD.

LHMG a t prsente initialement chez 10 patients (25%), actuellement 3 patients

gardent lHMG.

3 patients ont une mlanodermie (7,5%).

2 patients ont un retard pubertaire (5%).

Figure 12: Rpartition des patients en fonction des donnes de lexamen clinique.

0

5

10

15

20

25

30

8

22

3028

10

3 2



Figure 13: Photos de patientes thalassmiques, suivies dans notre service, non

transfuses initialement rgulirement, montrant la prsence de bosses frontales,

un hypertlorisme et un largissement des os malaires.



IV. BILAN PARACLINIQUE : IV.1. Bilan diagnostique :

IV.1. 1. Hmogramme :

a. Hmoglobine :

Les taux d'Hb au diagnostic ont vari entre 2,3 et 10,8 g/dl avec une moyenne

de 7,3 g/dl. La mdiane est de 8,2 g/dl avec un cart-type de 2,4 (figure 14). 41%

des patients ont un taux dHb infrieur 7 g/dl, 28,2% ont un taux dHb entre 7 et 9

g/dl et 30,8% ont un taux dHb suprieur 9 g/dl.

Figure 14 : Rpartition des patients selon le taux dhmoglobine au diagnostic.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

9g/dl

41%

28,230,8%

Pour

cent

age

Taux d'hmoglobine



b. Volume globulaire moyen (VGM) et concentration corpusculaire moyenne en

hmoglobine (CCMH) :

Les valeurs du VGM ont vari entre 27,3 et 82,2, avec une moyenne de

63,9. Les valeurs du CCMH ont vari entre 25% et 38% avec une moyenne de 31%.

Trente-sept patients ont une anmie hypochrome microcytaire, soit 92,5%

des cas.

trois Patients ont une anmie normochrome normocytaire, soit 7,5% des cas.

Tableau 1 : Rpartition des patients selon les types danmie.

Type danmie Nombre de cas Pourcentage

Hypochrome microcytaire 37 92,5%

Normochrome normocytaire 3 7,5%

c. Globules Blancs (GB) :

Dans notre srie, le taux des GB a vari entre 3600 et 26670/mm3 avec une

moyenne de 9531,6/mm3. Le taux de polynuclaires a vari entre 1860 et

11734/mm3, avec une moyenne de 4587,8/mm3.

d. Plaquettes:

Le taux de plaquettes a vari entre 21400/mm3 et 553000/mm3 avec une

moyenne de 255005/mm.

e. Frottis :

Le frottis a objectiv chez les patients de notre srie une :

Hypochromie avec anisocytose poikilocytose-schizocytose chez 30 patients

(75%).

Prsence d'rythroblastes acidophiles circulants chez 3 patients (7,5%).

Prsence des cellules en cibles chez 1 patient (2,5%).



IV.1.2. ELECTROPHORESE DHEMOGLOBINE :

Elle a t ralise chez tous les patients au moins une fois. Elle a objectiv une

-thalassmie htrozygote chez 16 patients (soit 40%), et une -thalassmie

homozygote chez 24 patients (soit 60%), parmi eux 14 patients sont des + et 10

patients sont des (Figure 15).

Figure 15: Rpartition des patients en fonction du type de la thalassmie.

IV.1.3. Biologie molculaire :

Aucun patient de notre travail na bnfici de cet examen, car il nest pas

disponible.

40%

60%

-THALASSEMIE HETEROZYGOTE -THALASSEMIE HOMOZYGOTE



IV.2. Bilan de retentissement :

IV.2.1. Ferritinmie et fer srique :

Dans notre srie, 39 patients ont bnfici dun dosage de la ferritine dans le

sang, soit 97,5% des cas. La ferritinmie au diagnostic a vari entre 3,8 et 4705 ng/ml,

avec une moyenne de 526,3 ng/ml, et une mdiane de 203,8 ng/ml.

14 patients, soit 35% des cas, ont un taux de ferritine leve suprieur 240

ng/ml.

2 patients (5%), ont une ferritinmie basse infrieure 12 ng/ml, en rapport

avec une carence martiale.

23 patients, soit 57,5% des cas, ont un taux de ferritine normal entre 12 et

240 ng/ml

Dans notre srie, 10 patients ont bnfici dun dosage du fer srique, soit 25%

des cas. Le taux du fer a vari entre 0,7 et 71,5 mg/l.

IV.2.2. Echographie abdominale :

Lchographie abdominale a t ralise chez 11 patients, soit 27,5% des cas

(Figure 16).

2 patients, soit 18,1% des cas, ont une chographie normale.

3 patients, soit 27,3% des cas ont une SMG.

3 patients, soit 27,3% des cas ont une SMG et une HMG homogne.

2 patients, soit 18,1% des cas ont une vsicule biliaire multi-lithiasique.

1 patient, soit 9% des cas a une HMG avec ascite de faible abondance.



Figure 16: Rpartition des cas selon les donnes de lchographie abdominale et

pelvienne.

IV.2.3. Echo-cardiographie :

Dans notre srie, 12 patients, soit 30% des cas, ont bnfici dune chographie

cardiaque:

Elle a t normale dans 8 cas, soit 66,7% des cas.

Elle a objectiv une dysfonction diastolique dans 1 cas (8,3%).

Elle a objectiv une lgre Hypertrophie du ventricule gauche (VG) avec une

fonction systolo-diastolique conserve chez 2 patients (16,7%).

Une hypertrophie du VG, et un dysfonctionnement diastolique important chez

un seul patient (8,3%).

NOMBRE DE CAS0

0,51

1,52

2,53

2

3 3

2

1



IV.2.4. IRM T2* hpatique :

LIRM T* hpatique a t ralise chez tous les patients homozygotes, ayant

totalis 10 transfusions ou plus, elle a montr un taux de surcharge hpatique en fer

entre 65 et 560 mol/g de poids sec.

Le taux de surcharge hpatique en fer a t infrieur 100 mol/g chez 2

patients (15,4%).

Le taux de surcharge hpatique en fer a t entre 100 et 200 mol/g chez un

seul patient (7,7%).

Le taux de surcharge hpatique en fer a t entre 200 et 300 mol/g, chez 3

patients (23%).

Le taux de surcharge hpatique en fer a t suprieur 300 chez 7 patients

(53,8%).



Figure 17: Images dIRM T * ( T1, 4ms, 9ms, 14 ms, 21ms) chez un patient


estime 70+/-30 mol/g.



Figure 18 : Images dIRM T * (T1, 4ms, 9ms, 14ms, 21ms) chez un patient thalassmique homozgote montrant un taux de surcharge hpatique en fer

estime > 350 mol/g.



IV.2.5. Ponction biopsie hpatique (PBF) :

Dans notre srie, une seule PBF a t ralise lors du bilan pr-greffe,

objectivant une fibrose hpatique stade F3 de Mtavir.

IV.3. Bilan de suivi :

IV.3.1. Groupage sanguin :

Tous les malades polytransfuss ont un groupage sanguin avec phnotypage

largi et une recherche des agglutinines irrgulires. 25% ont comme groupe sanguin

B rhsus positif, 30% ont un groupe sanguin A rhsus positif, et 45% ont un groupe

sanguin O, dont un est rhsus ngatif, et les autres sont O rhsus positif.

IV.3.2. Srologies virales :

Dans notre srie, tous les patients, ont bnfici des srologies virales (HVB,

HVC, HIV) qui sont renouveles chaque 6 mois, surtout pour les malades

polytransfuss. Elles sont ngatives dans tous les cas.

IV.3.3. Bilan phospho-calcique :

Aucun patient de notre srie na prsent une perturbation du bilan phospho-

calcique.

IV.3.4. Bilan endocrinien :

Les bilans endocriniens ont t normaux chez tous les patients de notre travail.



V. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

V.1. Traitement conventionnel :

a. Transfusion sanguine :

Tous les patients thalassmiques majeurs (24 cas) sont sous un programme

transfusionnel toutes les 2 6 semaines, afin de maintenir en permanence un taux

dHb pr-transfusionnel suprieur ou gal 9 10 g/dl. Sauf deux patients qui sont

des thalassmiques non dpendants des transfusions (NTDT).

Parmi les 22 patients thalassmiques transfusion dpendant (TDT), 4 patients

ont t mis initialement sous rgime transfusionnel intensif hebdomadaire, vu

leur norme SMG. Aprs lamlioration, ils sont transfuss toutes les 2 3

semaines.

LHb pr-transfusionnel a vari entre 6 et 10,5 g/dl, avec une moyenne est de

8,5 g/dl.

Lintervalle moyen entre les transfusions a vari entre 2 semaines et 8 semaines,

avec une moyenne de 4 semaines. 2 patients (9%) sont transfuss chaque deux

semaines, 12 patients (54,5%) sont transfuss chaque 3 semaines, 3 patients

(13,7%) sont transfuss chaque 4 semaines, et 5 patients (22,7%) sont transfuss

chaque 6 10 semaines.

Le rythme transfusionnel moyen a vari entre 4 et 23 transfusions/an avec une

moyenne de 12 transfusions/an.

Les autres patients ayant une thalassmie htrozygote ont en gnral une Hb

autour de 9 10 g/dl. Ils sont sous surveillance clinique et biologique. trois

patients htrozygotes ont ncessit une seule transfusion avant dtre admis

chez nous.



Le produit sanguin transfus est des concentrs globulaires phnotyps,

compatibles et dleucocyts.

Figure 19 : Patients thalassmiques suivis au sein de notre service, en train dtre

transfuss.

b. Chlation du fer :

Dans notre srie, 14 des patients, soit 58,3% des cas sont actuellement sous

traitement chlateur de fer. Parmi eux, 6 patients (42,8%) sont sous dfrasirox (DFX)

Exjade* la dose de 25 40 mg/kg/j pour les polytransfuss, et 10 15 mg/kg/j

pour les NTDT. Sept patients (50%) sont sous deux traitements chlateurs : DFX et

Dfriprone (DFP), vu la surcharge massive en fer, malgr la prise de DFX la dose de

40 mg/kg/j. et un patient (7,2%) est sous DFP et Dfroxamine (DFO).

A noter que 3 patients ont t mis initialement sous DFO, et un malade a t

mis sous DFP. Aprs, ils ont t mis sous DFX vu sa disponibilit et sa facilit

dadministration. Une patiente greffe a t mise initialement sous DFX, actuellement

elle est sous saigns mensuelles raison de 10cc/kg.



La ferritinmie pr-chlation chez ces patients a vari entre 381,8 et 4776 g/l,

avec une moyenne de 2366,3 g/l. La ferritinmie actuelle a vari entre 338 et 6117

g/l, avec une moyenne de 2186 g/l. 11 patients (78,6%) sont toujours sous

traitement chlateur : 6 patients (42,8%) ont amlior leurs taux de ferritine, 5 patients

(35,7%) ont gard une ferritinmie stationnaire, et 3 patients (21,4%) ont augment

leurs ferritinmies, parmi eux, 7 patients (50%) sont mis actuellement sous bithrapie

(DFX + DFP), et un patient (7,1%) est mis sous DFO + DFP. Le traitement chlateur a

t arrt chez une patiente (7,1%) suivie pour -thalassmie intermdiaire, aprs 08

mois de chlation, vu que le taux de ferritinmie a baiss 380 g/l et la CHF sur

lIRM hpatique de contrle tait 60 mol/g.

La dure totale de chlation dans notre srie est comprise entre 9 mois et 7 ans,

avec une moyenne de 3,7 ans.

b.1. Indications :

La chlation du fer a t indique chez les patients ayant :

Une ferritinmie leve : Suprieure ou gale 1000 g/l.

et / ou une CFH suprieure la valeur normale malgr une ferritinmie

infrieure 1000 g/l.

b.2. Effets secondaires (Tableau 2) :

Quatre malades (28,6%), ont prsent une toxicit hpatique aprs leur mise

sous DFX, avec lvation des transaminases et des phosphatases alcalines. Le

traitement a t arrt jusqu normalisation des transaminases, puis rintroduit

des doses progressives avec bonne tolrance, sauf un patient ayant gard la cytolyse

hpatique do un arrt dfinitif du DFX, et sa mise sous DFO et DFP.

La toxicit rnale a t note chez 4 patients (28,6%) :

Un patient (7,14%) a prsent une lgre lvation de la protinurie, qui a

rgress sous prescription de boissons abondantes.



Trois patients (21,4%) ont prsent une protinurie positive comprise entre 10

et 17 mg/kg/j, avec une ure comprise entre 0,5 et 0,6 g/l, ce qui a ncessit

larrt transitoire du traitement puis sa reprise tout en insistant sur la bonne

hydratation. Parmi eux, un patient (7,14%) a gard une protinurie permanente

do larrt dfinitif du DFX.

Tolrance digestive et cutane :

Trois patients (21,4%) ont prsent des ruptions morbiliformes prurigineuses,

transitoires, qui se sont amliores sous traitement antihistaminique.

Quatre patients (28,6%) ont prsent une intolrance digestive transitoire

aprs leur mise sous DFX : un patient a prsent des douleurs abdominales, et

3 patients (21,4%) ont prsent des nauses, ces signes ont rapidement

rgress sous traitement symptomatique.

Aucun patient mis sous DFO et DFP na prsent deffets secondaires.

Tableau 2 : Effets secondaires du traitement chlateur (DFX).

Effets secondaires Nombre de patients Pourcentage

Toxicit hpatique 4 28,6%

Toxicit rnale 4 28,6%

Intolrance digestive 4 28,6%

Intolrance cutane 3 21,4%

c .Supplmentation en acide folique :

Seuls les patients + thalassmiques homozygotes sont sous acide folique,

raison de 5 mg/j, 5 jours/7 (vu quils ne sont pas transfuss rgulirement). Il sagit

de 14 patients (35%).



d. Splnectomie :

Deux patients (5%) ont bnfici dune splnectomie, un lge de 9 ans et

lautre lge de 3 ans, le premier est porteur dune + thalassmie, et le deuxime

est porteur dune thalassmie. Lindication a t une norme SMG avec un

hypersplnisme pour les deux cas. Les suites post-opratoires ont t simples. Les

deux patients gardent une thrombocytose persistante pour laquelle ils sont mis sous

traitement anti-agrgant plaquettaire. Ils bnficient ainsi dune antibioprophylaxie

en plus dune vaccination contre le mningocoque et le pneumocoque.

V.2. Intensification du traitement

A. Traitement par hydroxyure :

Dans notre srie, une seule patiente (2,5%) a t mise sous hydroxyure

(hydra ) avant lallogreffe pour rduire la dysrythropose exrta-mdullaire.

B. Greffe des cellules souches hmatopotiques :

Une patiente a bnfici dune allogreffe de moelle osseuse en situation gno-

identique avec une bonne volution clinique et biologique. Le donneur est son petit

frre qui prsente un profil de -thalassmie htrozygote et un HLA identique celui

de la patiente. Actuellement, nous sommes 3 ans de recul sans rejet de greffe, ni

maladie du greffon contre lhte (GVHD), avec stabilisation de son Hb entre 9,4 et

11,3 g/dl.



VI. Evolution-complications

A. Evolution :

Dans notre srie, 32 patients sont toujours vivants, soit 80% des cas. Parmi ces

patients :

Vingt-huit patients (70%) avaient une SMG initiale qui a vari entre 1 et 7 TDD, la

SMG a rgresse chez 19 patients (47,5%), elle est rest stable chez 8 patients

(20%), son volume a augment chez un seul patient (2,5%) en passant de 5 TDD

7 TDD.

LHMG a t prsente initialement chez 10 patients, soit 25% des cas, elle a

rgresse chez 7 patients (17,5%), et 3 patients (7,5%) gardent toujours leur HMG.

La ferritinmie est ralise tous les 3 mois, pour suivre lvolution de la surcharge

en fer et dadapter mieux le traitement chlateur. Chez les patients sous

traitement chlateur, il y a eu une amlioration du taux de ferritine chez 6

patients (42,8%), 5 patients (35,7%) ont gard une ferritinmie stationnaire et 3

patients (21,4%) ont augment leurs ferritinmies.

LIRM hpatique T* de contrle est ralise tous les ans chez les patients sous

traitement chlateur bien conduit ; elle a montr lamlioration de la

concentration hpatique en fer (CFH) dans tous les cas, sauf 1 seul patient qui a

une thalassmie intermdiaire et dont la CFH a pass de 280 310 mol/g, do

laugmentation de la dose du traitement chlateur (DFX) de 13 mg/kg/j 20

mg/kg/j.

treize patients, soit 32,5% des cas ont dvelopp des complications en rapport

avec la surcharge en fer : type de RSP chez 10 patients (76,9%), un

dysfonctionnement diastolique et hypertrophie du ventricule gauche (VG) chez 3



patients (23,7%), des lithiases vsiculaires chez 2 patients (5%), une

thrombocytose post splnctomie chez 2 patients (15,4%).

Aucun cas de notre srie na prsent un diabte ou une perturbation hormonale.

Une rmission complte de la maladie chez la patiente greffe (2,5%).

Un patient, soit 2,5% des cas est dcd lge de 18 mois. Dans un tableau

danmie svre avec intolrance hmodynamique (parents indisciplin).

Sept patients de notre srie, soit 17,5% des cas ont t perdus de vue.

B. Complications :

B.1. Complications transfusionnelles :

Deux patients ont prsent une raction allergique post-transfusionnelle soit

5% des cas, ils sont tous les deux porteurs dagglutinines irrgulires. Et un cas de

fivre en rapport avec un accident immunologique, soit 2,5% des cas.

B.2. Surcharge en fer :

Dans notre srie, tous les patients polytransfuss, soit 60% des cas, ont

prsent une surcharge post-transfusionnelle avec un taux de ferritinmie suprieur

1000 ng/ml. LIRM T2* hpatique a t ralise chez 13 patients homozygotes

(52,5%), objectivant une surcharge svre > 200 mol/g chez 10 patients (76,9%).

B.3. Complications hpato-biliaires :

Des lithiases vsiculaires ont t objectives chez 2 patients, soit 5% des cas.

Elles sont asymptomatique cliniquement.

B.4. Complications cardiaques :

Dans notre tude, lhypertrophie du VG a t note chez 3 patients (7,5%),

dont 2 ont une dysfonction diastolique et le 3me a une fonction systolo-diastolique

conserve.



B.5. Complications endocriniennes :

Le RSP a t retrouv chez 7 patients (17,5%), et le retard pubertaire chez 2

patients (5%). Aucun patient na prsent de troubles du mtabolisme phospho-

calcique, ni de diabte, ni une perturbation hormonal.



TABLEAU

RECAPITULATIF



Anne Dadmission Sexe

Origine gographique

Age au diagnostic

ATCD Personnels et familiaux

Motif de consultation

Manifestations cliniques

Cas 1 2014 F Fs 1 an

Patiente suivie rabat depuis l'ge de 1 an pour

thalassmie. Parents + frre bta

thalassmie htrozygote + petite sur bta thalassmie

homozygote.

Pleur HMG.

Cas 2 2010 M Fs 11 mois Mre et grande mre

anmiques. Consanguinit 1er degr.

Pleur cutano-

muqueuse SMG 1 TDD

Cas 3 2012 M Mekns 9 ans Thalassmie chez cousine

paternelle Consanguinit 1er degr.

Pleur Pleur, ictre, SMG 5 TDD

Cas 4 2012 F Fs 6 ans RAS Pleur

cutano-muqueuse

Pleur

Cas 5 2013 M Fs 9 ans Thalassmie chez une cousine paternelle Dpistage Pleur



Cas Hmoglobine rticulocyte- Ferritine Electrophorse dhmoglobine

Echographie abdominale-

Echographie cardiaque

IRM T2* hpatique

: Traitement Evolution

Cas 1 -------

HbA1: 5,5%

HbA2: 3% HbF: 91,5%

+thalassmie homozygote

Echo- abdominale : Calculs vsiculaires

Echo-cur : normale

CHF

560+/-50 mol/g

Transfusion + Traitement chlateur arrt en 2013

GSH le 03/06/2013 partir de son frre

Saignes mensuelles raison de 10 cc/kg

Rmission complte

Cas 2 Hb : 8,4 g/dl, VGM : 51 3 CCMH : 31.8%

HbA1: 93,9% HbA2: 5,5% HbF: 0,6%

-thalassmie Htrozygote

-------

-------

-------

Perdu de vue

Cas 3 Hb : 7,2 g/dl, VGM : 69 3

CCMH : 31.8%

HbA1: 0% HbA2: 6,1% HbF: 93,9%

-thalassmie homozygote

Echo- abdominale : SMG. -------

Transfusion chaque 3 semaines

DFX

Stable

Cas 4

Hb : 8,7 g/dl, VGM : 66,1 3 CCMH : 31,4%

Rticulocyte: 394800/mm3 Ferritine : 119,62 ng/ ml

HbA1: 51,2% HbA2: 5,2% HbF: 43,6%

+ thalassmie Homozygote

Echo- abdominale : SMG -------

Acide folique

Stable

Cas 5 Hb : 9,8 g/dl, VGM : 57 3

CCMH : 34%. Ferritine : 119,62 ng/ ml.

HbA1: 94,2% HbA2: 5,8%

HbF: 0% -thalassmie Htrozygote

------- ------- Surveillance Stable



Anne Dadmission

Sexe Origine

Gographique

Age au diagnostic

ATCD

Personnels et familiaux



Cas 6 2012 F Fs 8 ans Thalassmie chez sur Asthnie SMG 6 TDD

Cas 7 2013 M Guercif 2 ans Consanguinit 2me degr. Distension abdominale Pleur, dysmorphie, ictre, SMG

5TDD, HMG.

Cas 8 2014 M Oujda 2 ans Thalassmie chez pre Pleur+ asthnie Pleur

Cas 9 2013 F Taounate 6 ans cousine paternelle suivie pour anmie, jamais transfuse. Pleur

cutano-muqueuse

-------

Cas 10 2011 M Guercif 9 ans RAS Pleur Dysmorphie, Pleur, HMG, SMG 4 TDD




Echographie abdominale- Echographie

cardiaque

IRM T2* hpatique : Traitement Evolution

Cas 6 Hb : 10,4 g/dl, VGM : 61,6 3

CCMH : 30,6 Ferritine : 93,9 ng/ ml

HbA1: 95% HbA2: 3,2%

HbF: 1,8% -thalassmie Htrozygote


Cas 7 Hb : 6,1 g/dl, VGM : 65,3 3

CCMH : 31,4 Ferritine : 209,7 ng/ ml

HbA1: 5,4% HbA2: 3,1% HbF: 91,5%


Echo- abdominale :

HSMG homogne -------

Transfusions Chaque deux semaines

Dcd

Cas 8 Hb : 7,5 g/dl, VGM : 57,3 3 CCMH : 32,5

HbA1: 51,2% HbA2: 5,2% HbF: 43,6%


Echo- abdominale :

SMG

------- Acide folique Perdu de vue

Cas 9 Hb: 10,4 g/dl, VGM: 61,1 3

CCMH: 32,9 Ferritine : 197,6 ng/ ml.

HbA1: 90,1% HbA2: 5,6% HbF: 4,3%

-thalassmie htrozygote

------- -------

Surveillance

Perdu de vue

Cas 10 Hb:10 g/dl, VGM: 69 3

CCMH: 31 Ferritine: 253,57 ng/ ml

HbA1: 94% HbA2: 3,8%

HbF: 2,2% +thalassmie htrozygote





Origine Gographique

Age au diagnostic

ATCD Personnels et

familiaux

Motif de consultation Manifestations cliniques

Cas

11 2012 F Fs 10 ans RAS Pleur SMG 2TDD

Cas

12 2014 M Fs 10 ans RAS Pleur Pleur ; SMG 3 TDD

Cas

13 2010 F Fs 2 ans et 7 mois

Consanguinit 1er degr

Petit frre atteint de thalassmie

majeure

Pleur+ asthnie

Pleur , dysmorphie; SMG 6 TDD ; mlanodermie.

Cas

14 2010 M Fs 7 ans consanguinit 2me degr

Pleur cutano-muqueuse

Pleur, dysmorphie, SMG 5 TDD, sub-ictre

Cas

15 2013 F Sfrou 3 ans et 9 mois

Consanguinit 1er degr.

Cousine paternelle suivie pour thalassmie

Dysmorphie faciale

Pleur, dysmorphie, SMG 2 TDD





cardiaque


Cas 11 Hb : 9,4 g/dl, VGM : 58 3

CMH: 33% Ferritine : 67,21 ng/ml

HbA1: 91,9% HbA2: 6,4% HbF: 1,7%

-thalassmie Htrozygote

------- ------- Surveillance Perdu de vue

Cas 12 Hb: 6,6 g/dl, VGM: 59 3

CCMH : 31,6% Rticulocyte : 23375 /mm3

Ferritine : 300 ng/ml

HbA1: 90% HbA2: 8,5%

HbF: 1,5% -thalassmie htrozygote

------- ------- Surveillance Perdu de vue

Cas 13 Hb: 2,9 g/dl, VGM: 66 3 CCMH : 32%

HbA1: 0% HbA2: 2,1% HbF: 97,9%


------- IRM T2*

hpatique : CHF 310

+/- 50 mol/g

Transfusion chaque 3 semaines

DFX Perdu de vue

Cas 14 Hb: 9 g/dl, VGM : 74,3 3

CCMH : 27,8% Ferritine : 114 ng/ ml

HbA1: 0% HbA2: 1,5% HbF: 98,5%


Echo-abdominale : lithiase vsiculaire Echo-cur : lgre

altration de la fonction diastolique

CHF > 280mol/g

Splnectomie le 05/07/2007. Transfusion

chaque 3 semaines, Dsfral en 2013

puis DFX.

Allo-immunisation RSP

Retard pubertaire

Cas 15 Hb: 8,2 g/dl, VGM : 69,2 3

CCMH : 22% Ferritine: 336,3 ng/ml

HbA1: 2,1% HbA2: 1,3%

Hb F: 96,6 % +thalassmie homozygote

------- IRM T2*

hpatique : CHF 270

+/- 50 mol/g

Transfusion chaque 3 semaines, DFX + DFP

Stable




Origine Gographique

Age au diagnostic

ATCD Personnels et

familiaux



Cas 16 2011 F Nador 3,5 ans Consanguinit 2me degr

Pleur + distension

abdominale

Dysmorphie, pleur, SMG 6TDD

Cas 17 2011 M Fs 1 an

ictre nonatal, Mre anmique.

Consanguinit 1er degr.

Pleur Dysmorphie, pleur, SMG 4TDD

Cas 18 2011 F Fs 12 ans

Consanguinit 1er degr

Frre atteint de bta thalassmie.

Pleur Dysmorphie, pleur, sub-ictre, SMG

6TDD.

Cas 19 2011 M Azrou 3 ans consanguinit 2me degr Distension abdominale

Dysmorphie, pleur, SMG 7TDD, HMG,

mlanodermie.

Cas 20 2012 M Taza 6 ans

Consanguinit 1er degr, sur

thalassmique dcde suite une surcharge

cardiaque en fer.

Pleur Dysmorphie, pleur, ictre, SMG 7TDD.





cardiaque


Cas 16

Hb : 3,8 g/ dl, VGM : 73,8 3

CCMH : 35,5% Ferritine : 301,5 ng/ml

HbA1 : 0% HbA2 : 1,5% HbF: 98,5%

-thalassmie homozygote.

Echo-cur : Lgre hypertrophie

du VG fonction systolo-diastolique

conserve.

IRM T2* hpatique : CHF 330 +/-

50mol/g

Transfusion chaque 3 semaines DFX+DFP

Stable

Cas 17

Hb : 9,3 g/dl, VGM : 67 3 CCMH : 33,2%.

Ferritine initiale : 636,6 ng/ml

HbA1 : 0% HbA2: 1,3% HbF: 98,7%


Echo abdominale : SMG

IRM T2* hpatique : CHF 290 +/-50

mol/g IRM T2* hpatique

de contrle : CHF 60 +/-30

mol/g

Transfusion chaque 3 semaines, DFX+DFP

Stable

Cas 18

Hb : 2,3 g/dl, VGM : 65,7 3

CCMH : 33,1% Ferritine : 189,93 ng/ ml

HbA1 : 0% HbA2: 2,4%

HbF: 97,6% -thalassmie

homozygote Echo-cur: Normale

IRM T2* hpatique : CHF 65 +/- 36

mol/g Transfusion

DFX Stable

Cas 19

Hb : 3,8 g/dl, VGM : 74,8 3

CCMH : 29,9% Ferritine : 1755 ng/ml

HbA1: 0% HbA2: 2,6% HbF: 97,4%


Echo abdominale : SMG homogne

Echo-cur : hypertrophie VG, bonne fonction systolique VG,

dysfonctionnement diastolique important

------- Transfusion

chaque 3 semaines,

DFP+ DFO. Stable

Cas 20

Hb : 4,5 g/dl, VGM : 73,8 3

Année 2016 Thèse N° 237/16 PROFIL EPIDEMIO...

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