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UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE 2014-2015

THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE

Présentée et soutenue publiquement le 6 octobre 2015 à 15H30

à Paris, Faculté de médecine Paris-Descartes

Par Nathan BEAUPEL

Né le 11 avril 1987 à Paris - XIVème

Titre :

Intérêt de l’alimentation orale artificielle par Modulen en préopératoire d’une résection

iléo-caecale pour maladie de Crohn complexe. Résultats d’une étude prospective chez 57

malades.

Président du jury de thèse : Mme le Pr Anne BERGER

Directeur de thèse : M. le Dr Antoine BROUQUET

LE CONSERVATEUR DE LA

BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Cachet de la bibliothèque universitaire

Signature du président de thèse

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REMERCIEMENTS

Dans l'ordre des rencontres que j'ai effectuées tout au long de ce parcours,

A mes chers Maîtres,

Pr Mehdi Karoui

Dr Petru Bucur

Dr Leonor Benhaim

Pr Ibrahim Dagher

Pr Claude Smadja

Dr Guillaume Pourcher

Dr Giuseppe Di Giuro

Dr Dimitri Tzanis

Dr Laurent Dugue

Dr Alain Charlier

Dr Mohamed Chaddad

Pr Patrice Valleur

Dr Karine Pautrat

Dr Rea Lo Dico

Dr Brice Malgras

Dr Hélène Vuarnesson

Dr Mircea Chirica

Pr Jean-Christophe Vaillant

Pr Laurent Hannoun

Pr Jean-Michel Siksik

Dr Sylvie Breton

Dr Géraldine Rousseau

Dr Eric Savier

Dr Christophe Brevart

Dr Antoine Soprani

Dr Adriana Torcivia

Pr Emmanuel Tiret

Pr Yann Parc

Pr Pierre Balladur

Dr Najim Chafai

Dr Jérémie Lefevre

Dr Julie Agostini

Dr Sophie Pitel

Dr Laure Kerger

Pr Anne Berger

Pr Franck Zinzindohoue

Pr Jean-Marc Chevallier

Dr Alain Faye

Dr Cédric Rau

Dr Justine Prost A La Denise

Dr Cécile Mongin

Dr Martino Guenzi

Dr Paolo Perreira

Dr Ahmed Guirat

Pr Christophe Penna

Pr Stéphane Benoist

3

Dr Antoine Brouquet

Dr Benoit Lambert

Dr Bruno Costaglioli

Pr Denis Castaing

Pr René Adam

Pr Antonio Sa Cunha

Dr Eric Vibert

Dr Maximiliano Gelli

Dr Ricardo Memeo

Dr Gabriella Pittau

Dr Orianna Ciacio

Dr Philippe Ichai

Pr Richard Douard

Dr Emilia Ragot

Dr Julien Blanche

Pr Emile Sarfati

Pr Pierre Cattan

Dr Karen Aidan

Dr Bruno Halimi

Dr Isabelle Honigman

Dr Hélène Corte

Dr Elsa D'Annunzio

4

A tous mes co-internes, mes camarades de fortune ou d'infortune, mes confrères, mes

coreligionnaires, mes "plus-que-collègues", mes amis :

Dr Jacques Majer

Dr Sophie Demondion

Dr Thiphanie Delcourt

Dr Jean-Nicolas Walonga

Dr Pauline Nicol

Dr Emmanuel Lanaspre

Dr Giulia Boarini

Dr Laurent Genser

Dr Thibault Schoell

Dr Emanuele Felli

Dr Matthieu Bruzzi

Dr Antoine Khayat

Dr Anaïs Laforest

Dr Cécile Bouchet-Doumenq

Dr Loïc Birtswile

Dr Etienne Lardier

Dr Younes Chekkoury

Dr Christiana Cordun

Dr Héloïse Bergeret-Cassagne

Dr Anna Taieb

Dr Claire Goumard

Dr Solafah Abdallah

Dr Ecolline Tribillon

Dr Bertrand Le Roy

Dr Daniel Pietrazs

Dr Ornella Perroto

Dr Clémentine Caille

Dr Cindy Vuillermet

Dr Régis Renard

Dr Dany Chaloub

Dr Beatrice Ulloa-Severino

Dr Aider Nasser

Dr Mathilde Couturier

Dr Florence Jeune

Dr Thierry Bensignor

5

Je tiens à exprimer ma gratitude envers tous les membres du Jury pour avoir accepté de

relire cette thèse.

Je remercie profondément Anne Berger qui a toujours fait preuve d'une grande affection

envers moi. Sa patte chirurgicale m'épate et m'épatera toujours. Suivre les patients pour

le meilleur et pour le pire, les comprendre, les soigner et les amener vers la guérison avec

une ferveur et une détermination sans pareille, s'engager pour eux comme pour un parent

proche, telle est sa devise et telle devrait être la notre à tous.

Je remercie du fond du coeur Antoine Brouquet, sous son aile, la chirurgie apparaît

comme simple, sa capacité d'enseignement et sa patience inconditionnelle est un exemple

d'humanité. Je ne compte plus le nombre de gestes et de tactiques chirurgicales apprises à

ses côtés. J'ai d'ailleurs l'honneur immense d'être son premier élève de thèse.

Je remercie Mehdi Karoui, que j'ai rencontré au début de mon externat, son implication

dans la réalisation et la finalisation de ce cursus n'est plus à prouver. Mon coup de foudre

pour la chirurgie viscérale lui est quasi-exclusivement dédié.

Je remercie Stéphane Benoist, la vivacité d'esprit et les grandes qualités pédagogiques

dont il fait preuve envers moi constituent une source intarissable de croissance

chirurgicale.

Enfin, je tiens à remercier Pierre Cattan, dont l'aplomb chirurgical et la perpétuelle joie

dans laquelle il exerce son art illuminent avec enthousiasme des générations d'internes

dont je fais parti.

Mes remerciements vont aussi à Monsieur Sarfati, ce grand Maître, qui me fait l'honneur

de devenir son chef de clinique, et je dois avouer que la chance que j'ai est inouïe.

Enfin, mes remerciements vont à mes Parents et à ma Soeur, sans qui rien n'aurait été

possible. Depuis le premier jour de mes études jusqu'à maintenant, j'ai été guidé, soutenu,

porté, supporté, complimenté, encouragé, consolidé, conseillé, motivé, re-motivé,

requinqué, financé, cajolé, nourri, logé sans aucune autre raison que la confiance qu'ils

ont en moi. Leur engagement à mes côtés tout au long de ce parcours semé d'embûches

est un atout majeur et j'ai été l'étudiant en médecine le plus heureux du monde. Et

malheureusement pour eux ce n'est pas encore tout à fait fini.

Je remercie également mes Amis, la liste est longue mais ils se connaissent, je ne les cite

pas de peur d'en oublier. Leur immense soutient aux parfums de vadrouille nocturne et

6

d'assemblée générale du kif absolu m'a permis de me remettre les idées en place (ou

presque) un certain nombre de fois.

A celle qui supporte mes états d'âmes et qui module ma fréquence cardiaque au moindre

regard, Nicole.

7

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ................................................................................................................................. 8

I - PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA MALADIE DE CROHN ILEO-

COLIQUE .......................................................................................................................................... 8

1 - Traitement médical ................................................................................................................. 8

1 - 1 - Les différentes thérapeutiques médicales ............................................................................ 8

1 - 2 - Résultats du traitement médical ........................................................................................ 10

2 - Traitement chirurgical ......................................................................................................... 12

2 - 1 - Les différentes approches chirurgicales de la maladie de Crohn iléo-colique .................. 13

2 - 2 - Résultats du traitement chirurgical dans la maladie de Crohn iléo-colique ...................... 14

2 - 3 - Facteurs de risque de la récidive postopératoire dans la maladie de Crohn iléo-

colique ................................................................................................................................................... 15

3 - Stratégies de traitement de la maladie de Crohn iléo-colique ............................................ 18

II – LES LIMITES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL ......................................................... 19

1 - Récidive postopératoire ........................................................................................................ 19

2 - Morbidité post-opératoire et facteurs de risque de complication ...................................... 19

2-1. La dénutrition préopératoire, la corticothérapie au long cours, la maladie de

Crohn perforante (Abcès, fistule) ......................................................................................................... 19

2-2. Le rôle des autres traitement de la maladie de Crohn ...................................................... 22

3 - Risque de stomie ..................................................................................................................... 25

III – INTERET DU SUPPORT NUTRITIONNEL .................................................................... 26

1 - Intérêt et pratique du support nutritionnel en chirurgie digestive .................................. 26

1.1- Les différents type de support nutritionnel en chirurgie digestive .................................... 26

1.2- Les recommandations pour le support nutritionnel en chirurgie digestive ...................... 28

2 - Intérêt du support nutritionnel périopératoire dans la maladie de Crohn ....................... 29

3 - Place de l'alimentation entérale par Modulen dans la prise en charge actuelle de

la maladie de Crohn ............................................................................................................... 30

3-1- Prévention de la récidive postopératoire .......................................................................... 30

3-2- Traitement de la poussée de la maladie de Crohn ............................................................ 31

BUT DE L'ETUDE .............................................................................................................................. 33

PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................. 34

Patients ............................................................................................................................................. 34

Support nutritionnel artificiel et préparation pré-opératoire..................................................... 34

Modalités du traitement chirurgical ............................................................................................. 35

Critères de jugement ....................................................................................................................... 36

Analyses statistiques ....................................................................................................................... 36

RESULTATS ....................................................................................................................................... 37

Caractéristiques des malades ......................................................................................................... 37

Faisabilité de l'administration d'une supplémentation nutritionnelle artificielle pré-opératoire

exclusive chez les patients à haut risque ....................................................................................... 39

Procédures chirurgicales et résultats post-opératoires ................................................................ 39

Analyse des facteurs de risque de complications post-opératoires et/ou de stomie temporaire...

chez les patients ayant une résection iléo-caecale pour maladie de Crohn ................................ 41

DISCUSSION ...................................................................................................................................... 44

CONCLUSION .................................................................................................................................... 47

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .......................................................................................... 48

8

INTRODUCTION

La maladie de Crohn (MC) est une affection inflammatoire chronique intestinale dont

l’origine reste inconnue. L’incidence de la MC en France est de 6,4 nouveaux cas

diagnostiqués par an / 100000 habitants et ce chiffre est constante augmentation (1). La MC

affecte préférentiellement l’adulte de jeune, l’âge médian au diagnostic étant de 27 à 29 ans

selon les séries (2), avec une légère prédominance féminine (3). Les lésions induites par la

MC correspondent à une réponse inflammatoire inappropriée à la flore bactérienne du tube

digestif. D’un point de vue anatomopathologique, la MC se caractérise par une atteinte

intestinale inflammatoire transpariétale, segmentaire, avec des intervalles de muqueuses

saines qui peut affecter la totalité de l’intestin. L’existence de granulomes(4) sans nécrose

caséeuse au sein de l’infiltrat inflammatoire permet d’affirmer le diagnostic mais n’est pas

constante. Cette atteinte inflammatoire peut provoquer différents types de complications

intestinales comprenant la constitution de sténoses cicatricielles, de perforations intestinales,

d’abcès et de fistules de l’intestin vers d’autres structures digestives ou extradigestives (5).

Les facteurs de risque de survenue de la MC ne sont pas clairement élucidés à ce jour mais le

tabac représente actuellement le facteur de risque le plus largement reconnu (6). La

présentation clinique de la maladie varie en fonction de la localisation de l’atteinte intestinale

et de la présence d’éventuelles complications. Toutefois, la maladie évolue généralement par

poussées d’intensités variables entrecoupées de phases de rémission, elle se caractérise le plus

souvent par des diarrhées associées à des douleurs abdominales. La forme la plus fréquente de

la MC est l’atteinte inflammatoire de la dernière anse iléale et de la jonction iléocaecale. La

prise en charge de la MC a été transformée au cours des dernières décennies par les progrès

du traitement médical avec l’introduction successive des immunosuppresseurs et des

anticorps monoclonaux ciblant le TNF. Néanmoins encore à ce jour, la majorité des malades

présentant une MC ont une intervention au cours de l’évolution de leur maladie.

I - PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE LA MALADIE DE CROHN ILEO-

COLIQUE

1 - Traitement médical

1-1- Les différentes thérapeutiques médicales

Les dérivés salicylés

Les dérives salicylées dont le chef de classe est l’acide 5-aminosalicylique (5-ASA ou

Pentasa®) sont avec les corticoïdes les premières thérapeutiques à avoir montré une efficacité

dans la MC. Issu de l'acide acétylsalicylique, le 5-ASA possède des propriétés anti-

9

inflammatoires. Ce traitement est relativement bien toléré et il existe de rares cas de toxicité

rénale (11 cas par million de prescriptions (7)). De plus, il ne semble pas interférer avec le

risque de complications postopératoires quand il a été prescrit chez des malades qui vont avoir

une résection iléocolique (8). Le 5-ASA a été très largement prescrit pour des MC non

graves, en traitement d’entretien ou en traitement de la crise. Il reste également le traitement

de référence en cas de poussée aigue non grave(9) et en l'absence de complication infectieuse.

Ce traitement possède également une efficacité significative dans la prévention de la récidive

post-opératoire(10). En effet, il réduit le risque de récidive endoscopique de 18% après

résection iléocolique pour MC.

Les corticostéroïdes

Les corticoïdes par voie systémique constituent une thérapeutique majeure notamment

en cas de poussées aiguës. Ils permettent l’obtention d’une rémission dans près de 90% des

cas (11). Cependant, l’administration au long cours des corticoïdes est associée à une toxicité

systémique comportant notamment un risque d’ostéoporose, de diabète cortico-induit,

d’oedèmes et de déséquilibres hydro-électrolytiques(12). De plus, leur utilisation par voie

systémique est également limitée compte tenu du risque de cortico-dépendance voire de

cortico-résistance. Enfin, l’administration de corticoïdes par voie systémique dans la période

périopératoire peut augmenter le risque de complications postopératoires, notamment

infectieuses chez les malades opérés d’une MC iléocolique (13). Au total, l’administration de

corticostéroïdes par voie systémique représente toujours un élément central de la prise en

charge de la poussée aiguë de la MC. En ce qui concerne le traitement de fond, il existe des

formes galéniques de corticoïdes à action locale, dont les effets secondaires systémiques sont

plus limités par rapport à la corticothérapie par voie générale et qui possèdent une bonne

efficacité dans les formes de sévérité légère à modérée (14).

Les thiopurines

Les immunosuppresseurs ont été introduits dans le traitement de la MC à partir des

années 90. L’azathioprine (Imurel®) possède en effet une propriété cytotoxique et pro-

apoptotique sur les lymphocytes T. Ces traitements ont une efficacité prouvée mais retardée

en ce qui concerne l'induction de la rémission et sont par conséquent utilisés essentiellement

dans le traitement de fond de la MC (15). Deux essais ont démontré que l'efficacité de

l'azathioprine se maintient avec le temps, et cela même après une période de rémission

prolongée, avec un taux de récidives symptomatiques de 5% par an (16). L’azathioprine peut

10

être associé à des formes d’intolérances digestives qui peuvent survenir dans 10% des cas. De

plus, l’azathioprine est associé à un risque de 5% de pancréatite aiguë médicamenteuse

susceptible de contrindiquer la reprise du traitement (17). Enfin, il existe également des effets

secondaires hématologique et hépatique qui justifient la réalisation d’une surveillance

régulière de la formule sanguine et des enzymes hépatiques.

Les thérapies ciblant le Tumor Necrosis Factor α (anti-TNF-α)

Plus récemment, un anticorps monoclonal chimérique anti-Tumor Necrosis Factor (TNF) α a

démontré son efficacité dans la prise en charge de la MC. Les deux médicaments les plus

largement utilisés sont l’infliximab (Remicade ®) et l’adalimumab (Humira ®). L'infliximab

est un anticorps monoclonal anti-TNF-α en partie d'origine murine, ce sont ces origines qui

peuvent expliquer les réactions d'intolérances observées lors de l'injection. L'adalimumab

présente l'avantage d'être complètement humanisé. Les anti-TNF-α sont efficaces à la fois

dans le traitement de la poussée aiguë puisqu’ils permettent une amélioration clinique (18),

biologique (19) et histologique (20) significative en 2 semaines ; et également dans le

maintien de la rémission (18). L’infliximab possède pour principaux effets secondaires des

réactions aigues pouvant survenir lors de l'injection telles qu’hypertension artérielle, dyspnée,

érythème, oppression thoracique; cependant, elles ne contrindiquent pas la poursuite du

traitement. Compte tenu de ses caractéristiques immunosuppressives, l'infliximab peut

également favoriser la réactivation de foyers infectieux quiescents ou de certaines maladies

infectieuses comme la tuberculose ou l'hépatite B. Enfin, l’impact des thérapeutiques ciblant

le TNF-α sur la morbidité postopératoire des malades ayant une chirurgie pour MC est

controversé : bien qu'une étude regroupant plus de 150 patients ne permette pas de retrouver

d'effet délétère de l'infliximab sur les complications post-opératoire (21), pour d'autres

auteurs, l'infliximab peut favoriser une augmentation de la morbidité à court terme (22).

1 - 2 - Résultats du traitement médical

Les objectifs du traitement médical sont multiples: l’induire une rémission clinique

durable, limiter le risque de complications liée à la maladie, améliorer la qualité de vie des

patients tout en minimisant le risque de toxicité (23). Plusieurs auteurs rapportent également

que la cicatrisation muqueuse et la rémission endoscopique sont des facteurs protecteurs de

recours à la chirurgie et de survenues de complications (24). Les principaux résultats des

différentes thérapeutiques utilisées dans la MC iléocolique sont résumés dans le tableau 1.

Les dérivés salicylés ont une efficacité prouvée dans le maintient de la rémission par une

11

méta-analyse d'essais thérapeutiques randomisés contre placébo montrant une diminution

significative du CDAI (Crohn's Disease Activity Index) chez les malades traités par 5-

ASA(25). Cependant, d'autres méta-analyses ne montrent aucune différence significative en

terme de maintient de la rémission et de rechute symptomatique chez des malades ayant une

rémission médicalement induite (26). La capacité du 5-ASA à maintenir la rémission est

débattue et certains auteurs ont suggéré que la prescription inappropriée des aminosalicylés

pourrait favoriser la survenue de complications de la MC (27).

Les corticostéroïdes permettent l'induction d’une rémission complète initiale de près

de 60% et de rémission partielle de 26% (28). En revanche, selon une méta-analyse incluant

plus de 400 patients en rémission clinique, l’administration au long cours de stéroïdes n’a pas

d’intérêt pour la maintien de la rémission dans la mesure où aucune différence significative

n'a été mise en évidence sur le taux de récidive chez des malades traités 6 mois, 12 mois ou

24 mois de traitement (11).

Les thiopurines ont une efficacité prouvée dans l'induction de la rémission. En effet,

une revue systématique de la littérature incluant 8 essais thérapeutiques randomisés contrôlés

a confirmé que les thiopurines permettent d’induire une rémission clinique avec un gain

significatif par rapport au placébo (odds ratio = 2.36 ; IC 95% 1.57 - 3.53 ) (15). D'autre part,

les thiopurines (azathioprine ou 6-mercaptopurine) ont également des effets bénéfiques sur le

maintien de la rémission. En effet, selon une méta-analyse d'essais thérapeutiques randomisés

en double aveugle et contrôlé par un groupe placébo regroupant 7 études, l'azathioprine a un

effet positif sur le maintien de la rémission (OR = 2.32 ; IC 95% = 1.55 - 3.49) (29).

Les anti-TNF permettent un taux de réponse important et possède une efficacité

démontrée dans l'induction de la rémission. Sur un essai thérapeutique randomisé en double

aveugle contrôlé multicentrique incluant 108 patients avec une MC réfractaire aux autres

thérapeutiques (5-ASA, corticoïdes, thiopurines), le traitement par anti-TNF démontre un taux

de réponse de 81% (30). Une revue systématique incluant 9 études randomisées contrôlées par

placébo a montré que les anti-TNF permettent le maintien de la rémission chez des patients

ayant une MC en rémission induite par les anti-TNF (OR = 2.50 ; IC 95% = 1.64 - 3.80). Les

autres anti-TNF (adalimumab et certolizumab) montrent des résultats similaires en terme de

maintient de la rémission (31).

Enfin, la combothérapie, qui consiste à associer deux lignes traitements différents chez

le même patient, a également été étudiée et a fait preuve d'une efficacité significative en terme

de rémission clinique. Dans un essai thérapeutique randomisé en double aveugle comportant

508 patients, le groupe infliximab + azathioprine avait un taux de rémission clinique sans

12

corticoïde significativement supérieur à ceux recevant infliximab + placebo (56.8% contre

44.4%, p=0.01) et également supérieur au groupe recevant azathioprine + placebo (56.8%

contre 30%, p<0.001) (32). Depuis la publication de ces résultats, la combothérapie tend à

devenir le traitement médical de référence des formes graves.

Tableau 1 : Résultats des différents traitements médicaux pour l’induction et le

maintien d’une rémission chez malades ayant une MC iléocolique (33).

Médicaments Induction de

la rémission

Niveau

de

preuve

Maintien de

la rémission

Niveau

de

preuve

Effets secondaires

fréquents

Aminosalicylates Limité III, A Pas

d'évidence

III, B Nausées,

Vomissements

Corticostéroïdes 70 - 80% I, A Pas

d'évidence

III, A Effet des corticoïdes

Budésonide 50 - 70% I, A Pas

d'évidence

III, A Effet des corticoïdes

Thiopurines 55% II,a B 50 - 70% I, A Nausées,

Vomissements

Pancréatite,

Myélotoxicité,

Hépatotoxicité

Anti-TNF 60 - 80% I, A 40 - 60% I, A Infections, Réactions

d'injections

Combothérapie >80% I, A 50 - 70% I, A Anti-TNF et

Thiopurines

2 - Traitement chirurgical

La chirurgie est le premier traitement à avoir été utilisé pour contrôler l’évolution, les

symptômes et les complications de la MC. De multiples techniques chirurgicales ont été

développées dans la prise en charge de la MC iléocolique. Parmi ces techniques, on oppose la

résection intestinale dont l’objectif est d’enlever l’intestin atteint par la MC (« blanchir » la

13

maladie) et les procédures conservatrices dont l’objectif est de traiter uniquement les

symptômes et les complications de la maladie.

2 - 1 - Les différentes approches chirurgicales de la maladie de Crohn iléo-colique

Résection et anastomose

La résection iléo-caecale avec anastomose iléo-colique reste la procédure de

choix pour la MC iléocolique relevant d'une indication chirurgicale. Sur une série

rétrospective de 907 patients atteints d'une MC iléo-caecale sans antécédent chirurgical, le

taux d'intervention chirurgicale était de 83% après 10 années d'évolution. Sur la totalité des

interventions chirurgicales réalisées, on retrouvait une fréquence très élevée de résections

iléo-caecales avec un taux de 70% (34) et un taux de colectomie droite à 23% (34). Plusieurs

études ont évalué la faisabilité et l’intérêt de la voie d’abord laparoscopique pour la résection

iléo-colique de la MC. La plupart de ces études et notamment deux métanalyses ont concluent

à l’intérêt de l’approche laparoscopique pour la résection iléocolique (RIC) de la MC

notamment pour limiter le risque de morbidité postopératoire. Une méta-analyse regroupant

33 études dont plusieurs essais cliniques contrôlés, incluant 2519 patients ayant eu une

résection digestive pour MC a montré que la voie d’abord laparoscopique était associée à une

diminution de la morbidité postopératoire par rapport à la laparotomie (OR = 0.71 ; C 95% =

0.58 – 0.86. P = 0.001) (35). Ces résultats sont en accord avec une autre méta-analyse plus

ancienne, regroupant 881 patients et comparant les résections iléo-coliques pour MC par voie

laparoscopique aux résections par laparotomie. Les résultats indiquent que les patients opérés

par voie laparoscopique ont une reprise de transit plus rapide, une durée de séjour amoindrie

et une morbidité post-opératoire plus faible (36). La voie d’abord laparoscopique s’est par

conséquent imposée comme la voie d’abord de référence pour la résection iléocolique en cas

de MC.

Stricturoplastie

Différentes options ont été proposées pour tenter de limiter les indications de résection

dans la MC. Notamment en cas de sténose, la réalisation d’une stricturoplastie doit permettre

la résolution des symptômes obstructifs. Cette technique chirurgicale vise à élargir le calibre

de la lumière digestive en effectuant une entérotomie séro-muqueuse qui sera refermée par

des points séparés transversaux, avec un axe perpendiculaire à l'axe longitudinal de l’intestin

(37)(Cf. Figure 1). Les inconvénients de la stricturoplastie comportent d’une part sa faisabilité

notamment en cas de sténose étendue ou de formes complexes fistulisantes et d’autre part un

14

taux de récidive et de re-sténose également important avec près d'une récidive sur trois à 5 ans

(38).

Figure 1 : Stricturoplastie selon Heineke-Mikulicz (Source EMC 2010, Tiret E, Karoui M )

Cette technique peut être notamment proposée en cas de sténoses étagées et

multifocales intéressant un long segment d'intestin grêle ou encore chez des patients ayant

déjà eu plusieurs résections itératives avec un risque de survenue de syndrome du grêle court

(39). Finalement, en ce qui concerne la MC iléo-colique limitée, la stricturoplastie est

rarement la procédure de choix. De plus, certains auteurs ont souligné le risque de

transformation maligne des zones d'intestin grêle inflammatoire laissé en place lors d'une

stricturoplastie (40)

2 - 2 - Résultats du traitement chirurgical dans la maladie de Crohn iléo-colique

En ce qui concerne l’efficacité sur la résolution des symptômes, plusieurs études ont

montré qu’en cas d’exérèse complète macroscopique, la résection iléocolique était associée à

d’excellents résultats (41). Le principal inconvénient de la chirurgie d’exérèse est le taux de

récidive postopératoire. Bien que le taux de récidive varie de manière importante en fonction

de la définition utilisée pour le diagnostic de la récidive (clinique, endoscopique, ou

15

chirurgicale nécessitant une réintervention), approximativement la moitié des malades opérés

développent une récidive symptomatique qui va nécessiter la réintroduction d’un traitement

dans les 10 ans et 25 à 45% des malades seront réopérés (42). Le taux de récidive représente

donc une des principales limites de la résection iléocolique pour MC.

L’étude de la cohorte de Rutgeerts et Col. (43), est une des premières à avoir

documenté l’évolution postopératoire clinique et endoscopique de la MC après résection

iléocolique. Dans cette étude, 89 malades ayant eu une résection iléo-caecale pour MC ont été

suivis de façon prospective. A 1 an de la chirurgie, 73% des patients présentaient une récidive

endoscopique dont 20% de récidive clinique. A 3 ans de la chirurgie, le taux de récidive

endoscopique était de 85%, accompagné d'une récidive clinique dans plus d'un tiers des cas

(43). Dans une autre étude de cohorte beaucoup plus large portant sur 1936 malades ayant eu

une résection intestinale pour MC, le taux de résection itérative était de 44% à 10 ans de la

première intervention (42).

2 - 3 - Facteurs de risque de la récidive postopératoire dans la maladie de Crohn iléo-

colique

De nombreuses études ont évalué les facteurs de risque de la récidive postopératoire après

résection iléocolique pour MC pour tenter de mieux sélectionner les malades candidats à la

chirurgie. Parmi les facteurs potentiels qui ont été étudiés, plusieurs paramètres techniques

chirurgicaux ont suscité un intérêt particulier. Plusieurs essais thérapeutiques ont également

évalué l’intérêt d’un traitement postopératoire administré en prévention de la récidive de la

MC.

Facteurs de risque de récidive de la MC

Dans une étude de cohorte suédoise comportant 1936 patients ayant eu une résection

intestinale pour MC suivis sur plus de 10 ans, les taux de récidives post-opératoire étaient de

33% à 5 ans et de 44% à 10 ans. Les facteurs de risque de récidive de MC en analyse

multivariée ayant nécessité une ré-intervention étaient le sexe féminin (RR=1.2, IC 95%=1 -

1.4), une MC n'intéressant que l'intestin grêle ou de forme iléo-colique continue (RR=1.8 IC

95%=1.2 - 1.6) et l'existence d'une localisation ano-périnéale (RR=1.4 IC 95%=1.2 - 1.7)

(42). Par ailleurs, dans le sous groupe de cette cohorte des 907 patients ayant eu une première

résection iléo-caecale pour MC, le taux global de récidive était de 43% après un suivi post-

opératoire médian de 6 à 8 ans. En analyse multivariée, la présence de manifestations ano-

16

périnéales et une longueur de résection de plus 50cm étaient associés à un risque accru de

récidive nécessitant une ré-intervention (34).

Plus récemment, dans une autre série rétrospective de 176 patients ayant eu une

résection iléo-caecale, les facteurs de risque de la récidive chirurgicale ont été étudiés en

analyse multivariée. Dans cette étude, l'existence d'un antécédent familial de maladie

inflammatoire du tube digestif (HR=2.24 IC95%=1.16–4.30, p=0.016) et l'intoxication

tabagique lors de la première intervention (HR=2.08 IC95%=1.11–3.91 p=0.023) étaient

associés au risque de récidive. En revanche, la prescription post-opératoire de thérapie

immunomodulatrice était un facteur protecteur (HR=0.40 IC95%=0.18–0.88, p=0.022) (44).

Une méta-analyse de 13 études portant sur 3044 malades opérés a montré que le

caractère perforant de la MC (phénotype caractérisé par l'apparition d'abcès intra-

abdominaux, de fistule ou de perforation spontanée) était un facteur de risque de récidive

clinique (HR=1.50, P= 0.002), en comparaison aux patients ayant une MC non perforante

(45).

Plusieurs études observationnelles et essais thérapeutiques randomisés ont montré que

l’antécédent de résection intestinale pour MC constituait également un facteur de risque

important de la récidive post-opératoire (46) (47). L'impact d'une résection intestinale

antérieure sur le taux de récidive a été évalué dans un essai thérapeutique randomisé

comparant l'azathioprine ou la mesalamine pendant 24 mois en post-opératoire. Bien

qu'aucune différence dans les taux de ré-intervention n'apparaissaient entre les deux groupes,

l'azathioprine était plus efficace que la mesalamine dans la prévention des récidives cliniques

de la MC chez les patients ayant déjà un antécédents de résection intestinale (OR=4.83

IC95% : 1.47 - 15.8). Ces résultats suggèrent que les patients ayant un antécédent chirurgical

pour MC requièrent une thérapeutique médicale plus intense afin de prévenir la récidive (48).

Au total, les facteurs de risque de la récidive de la MC les plus largement admis sont

le phénotype perforant de la maladie comprenant la survenue également des manifestations

anopérinéale de la MC, le tabac, et l’antécédent de résection (49).

Marges de résections et taux de récidive

Un essai thérapeutique randomisé a évalué le taux de récidive en fonction de la

longueur des marges de résection après résections iléo-caecale pour MC. Cette étude incluait

131 patients qui ont été randomisés dans deux groupes de résections avec un groupe de

résections limitées (à 2 centimètres de la zone macroscopiquement atteinte) et un groupe de

résections étendues (à 12 centimètres de la zone macroscopiquement atteinte). Le critère de

17

jugement principal était la survenue d'une récidive, qui était définie comme une ré-

intervention pour une récidive de MC péri-anastomotique. Le suivi médian était de 55.7 mois.

Le taux de récidive dans le groupe des résections étendues s'élevait à 18% alors qu'il était à

25% dans le groupe des résections limités. Aucune différence significative n'a été mise en

évidence entre les deux groupes. D'autre part, les patients étaient également classifiés en 4

sous-groupes distincts selon l'analyse histologique des marges de résection : marges

microscopique normale, marge comportant des signes non spécifiques, marge comportant des

signes suggestifs de MC mais non suffisante pour le diagnostic et enfin marge signant le

diagnostic histologique de MC. Aucune différence significative n'était mise en évidence en

fonction de la taille de la marge sur l’examen anastomopathologique. Les auteurs concluaient

à l'absence d'effet bénéfique de la résection étendue pour MC (50).

Voie d’abord et taux de récidive

Plusieurs études ont évalué l’impact de la voie d’abord sur le risque de récidive

postopératoire. La première étude est une étude rétrospective incluant 113 patients ayant eu

une résection iléo-caecale pour MC, 63 patients par voie ouverte conventionnelle et 50 par

voie laparoscopique. La récidive était définie comme une récidive péri-anastomotique

nécessitant une ré-intervention. Après une durée de suivi moyen allant de 63 mois pour le

groupe laparoscopie à 82 mois pour le groupe chirurgie ouverte, aucune différence

significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes sur le taux de récidive, ni sur le

temps écoulé entre l'intervention et la seconde intervention (51). Une autre étude, plus

récente, a porté sur 71 patients ayant eu une résection iléo-colique pour MC. Le suivi médian

était de 8.5 ans. On retrouvait 27 patients opérés par voie coelioscopique et 44 patients opérés

par voie ouverte. Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence sur

le taux de réintervention pour récidive anastomotique entre les deux groupes avec un taux de

redux de 22% pour le groupe laparoscopie et de 23% pour le groupe laparotomie (52). Au

total, la voie d’abord ne semble pas affecter le risque de récidive postopératoire après

résection iléocolique pour MC.

Type d'anastomose et taux de récidive

Plusieurs études ont évalué l’impact du type d’anastomose (manuelle ou mécanique,

latéro-latérale ou termino-latérale ou termino-terminale) sur le risque de récidive

postopératoire après résection iléocolique pour MC. Une méta-analyse de la littérature

incluant 3 essais thérapeutiques randomisés et 8 essais non randomisés a évalué le suivi à

18

court et long terme des patients ayant une anastomose latéro-latérale mécanique en le

comparant avec un autre type d'anastomose, au cours d'une résection intestinale pour MC. La

ré-intervention pour récidive de la MC n'a été comptabilisé, dans cette méta-analyse, que pour

les récidives anastomotiques. Les résultats indiquaient qu'aucune différence significative

n’existait entre les anastomoses mécaniques latéro-latérale et les autres types d'anastomoses

(termino-terminales manuelles) en terme de récidive clinique (HR=0.74, p=0.20), de récidive

endoscopique (HR=0.73, p=0.07) et de taux de ré-intervention pour récidive anastomotique

(HR=0.37, p=0.06) (53).

Traitement prophylactique de la récidive post-opératoire

Plusieurs études ont évalué l’intérêt d’un traitement prophylactique de la récidive post-

opératoire après résection iléocolique pour MC. Un essai randomisé multicentrique en double

aveugle contre placebo, a montré l’intérêt du 6-Mercaptopurine dans le maintien de la

rémission après résection iléo-caecale pour MC. Dans cette étude comportant 131 malades ;

après 24 mois de traitement, les patients dans le bras 6-Mercaptopurine avaient des taux de

récidives cliniques et endoscopiques significativement moins élevés que dans les deux autres

bras de traitement, mesalamine ou placebo (54). Un autre essai thérapeutique randomisé

contrôlé incluant 24 patients en post-opératoire d'une résection iléo-caecale avec anastomose

latéro-latérale mécanique a testé l'efficacité de l'infliximab comparé au placebo. Le critère de

jugement principal était le taux de récidive endoscopique à 1 an du traitement. Ce taux était

significativement moins élevé dans le groupe infliximab avec 9.1% contre 84.6% avec le

placebo (p=0.0006) (55).

3 - Stratégies de traitement de la maladie de Crohn iléo-colique

La prise en charge de la MC iléocolique a fait l’objet de recommandations produites

par le groupe ECCO (European Crohn and Colitis Organisation) (27). Actuellement, il

n’existe pas à ce jour une prise en charge standardisée qui convienne à tous les malades ayant

une MC iléocolique. De plus, aucune étude n'a comparé le traitement chirurgical au traitement

médical notamment aux anti-TNF dans la MC iléo-colique de l'adulte. Schématiquement, une

résection chirurgicale pourra être proposée en cas de complications de la MC (formes

complexes fistulisantes ou obstructives) ou en cas de résistance au traitement médical. Une

résection intestinale pourra également être proposée à un stade plus précoce de la maladie,

comme une alternative à l’introduction d’une thérapie immunosuppressive.

19

Par conséquent, la stratégie de prise en charge repose sur une discussion pluridisciplinaire, au

cas par cas, prenant en compte plusieurs facteurs incluant la présence de complications de la

MC, des facteurs de risque de la récidive postopératoire de la MC, l’efficacité des traitements

antérieurs, la présence de lésions intestinales associées et de manifestations extra-digestives et

de la longueur de l’atteinte iléale.

II – LES LIMITES DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

La récidive post-opératoire constitue la principale limite concernant l’efficacité du

traitement chirurgical dans la MC iléocolique. Un autre inconvénient majeur du traitement

chirurgical est celui du risque de complications postopératoires et de stomie temporaire chez

des malades jeunes mais dont l’état général est parfois très altéré par l’évolution de la MC et

l’administration des thérapeutiques immunosuppressives.

1 - Récidive postopératoire

Le risque de récidive symptomatique de la MC après chirurgie varie de 40 à 65% à 10

ans de la chirurgie. C’est certainement la principale limite du traitement chirurgical à long

terme de la MC (cf I-2.2, Résultats de la chirurgie dans la MC)

2 - Morbidité post-opératoire et facteurs de risque de complication

2-1- La dénutrition préopératoire, la corticothérapie au long cours, la maladie de

Crohn perforante (Abcès, fistule)

De nombreuses études ont montré que le taux de complications post-opératoires après

résection intestinale pour MC pouvait varier de 8% à 38% selon les séries. Dans la plupart de

ces séries, les facteurs de risque de complications post-opératoires ont été étudiés. Dans une

série de 429 patients ayant une résection intestinale avec 658 anastomoses digestives, dont

212 résections iléo-caecale, le taux de complications global était de 9.7% avec un taux de

mortalité à 0.5%. Le seul facteur de risque de morbidité globale était la corticothérapie au

long cours (p=0.03). L'existence d'une complication septique de la MC en pré-opératoire

(abcès ou fistule) et la corticothérapie au long cours était également associé à un risque accru

de complications sévères (p=0.01 et p=0.03 respectivement). L'association de ces deux

facteurs de risque faisait passer le taux de réintervention pour complications de 0.6% en leurs

absence à 16% en leurs présence (56). Une autre étude rétrospective, incluant 343 patients

ayant eu 566 interventions dont 306 résections iléo-caecales et 560 stricturoplasties, a étudié

les facteurs de risque de complications septiques post-opératoires. Le taux de complications

20

septiques était de 13% et les facteurs de risques de complications septiques identifiés était un

taux plasmatique d’albumine inférieure à 30g/L (p=0.04), la corticothérapie pré-opératoire

(p=0.03), la découverte per-opératoire d'un abcès intra-abdominal (p=0.03) ainsi que la

découverte d'une fistule (borgne, inter-anse ou organe de voisinage) (p=0.04) (13). Ces

résultats ont été confirmés dans une série rétrospective incluant 173 patients ayant eu une

résection iléo-caecale pour MC (première et redux) avec anastomose en un temps. Le taux de

complications infectieuses (incluant également fistule anastomotique et abcès intra-abdominal

post-opératoire) était de 11%. La présence d'une corticothérapie pré-opératoire (OR=2.67; IC

95%: 1.0-7.2) ainsi que l'existence d'un abcès intra-abdominal en pré-opératoire (OR=3.4; IC

95%: 1.2-9.8) apparaissaient comme étant des facteurs de risques indépendant de

complications infectieuses post-opératoire. Si la présence de ces deux facteurs de risque

étaient simultanée, le taux de complication s'élevait alors à 40%. Les auteurs concluaient

qu’en présence d’au moins 2 facteurs de risque, la réalisation d’une iléo-colostomie transitoire

devait être discutée (57). Dans une autre série de 161 patients ayant une première résection

iléo-caecale avec anastomose iléo-colique pour MC, les facteurs de risques de complications

septiques post-opératoires ont été étudiés en analyse multivariée. Le taux de complications

globale était de 9%. Les facteurs de risques de complications septiques en analyse

multivariées était une dénutrition pré-opératoire (définie par les auteurs comme une perte de

poids supérieure à 10% du poids corporel total en pré-opératoire) (OR=6.23; IC 95%: 1.75–

22.52), la découverte per-opératoire d'un abcès intra-abdominal (OR=7.47; IC 95%: 1.5–

37.69), la corticothérapie dans les 3 mois précédant la chirurgie (OR=5.95; IC95%: 1.04–

34.1) et un épisode symptomatique de MC récent antérieur à la chirurgie (OR=1.38; IC: 95%

1.03–1.9). Dans cette étude, les auteurs proposaient de discuter la réalisation d’une stomie

temporaire chez les patients cumulant plus d’un facteur de risque (58). Dans une série

rétrospective japonaise incluant 550 patients opérés pour MC et comportant 728 anastomoses,

le taux de complications infectieuses post-opératoire était de 2.7%. Les potentiels facteurs de

risque associés en analyse uni et multivariée étaient la présence d'une maladie perforante

(abcès et/ou fistule en pré-opératoire)(p=0.014), l'anastomose manuelle (p=0.005) et la durée

opératoire supérieure à 180 minutes (p=0.004) (8).

Au vue de ces différentes séries, la corticothérapie, la dénutrition, la présence d'une maladie

perforante (abcès et/ou fistule en pré-opératoire) représentent les facteurs de risque les plus

largement reconnus.

La figure 2 montre une collection intra-abdominale postopératoire survenue après résection

iléocaecale pour MC.

21

Figure 2 : Abcès post-opératoire de la fosse iliaque droite (source : Radiologie, Kremlin-

Bicêtre)

Abcès post-opératoire de la fosse iliaque droite

Drainage sous contrôle TDM de l'abcès post-opératoire

22

2-2- Le rôle des autres traitement de la MC.

Plusieurs auteurs ont tenté d’évaluer l’impact des anti-TNF-α et des thiopurines sur les suites

post-opératoires après résection iléocolique pour MC.

Les thiopurines

L’impact du traitement préopératoire par thiopurines sur les suites post-opératoires des

malades opérés d’une MC a été évalué dans une série de 343 patients ayant eu une

anastomose digestive pour MC (incluant anastomoses iléo-caecales, anastomoses grêlo-

grêliques, stricturoplastie, anastomoses colo-coliques). Le taux de complications globales

était de 28%, alors que le taux de complications infectieuses était de 8%. Le traitement par

thiopurine était associé de façon significative à la survenue d'une complication infectieuse

post-opératoire avec un taux de complication à 16% chez les malades traités par thiopurine

versus 6% chez ceux qui n'en recevaient pas (p=0.044). Lorsque les thiopurines étaient

associées aux deux autres facteurs de risque de complications identifiés dans l’étude

(découverte d’un abcès en per-opératoire et anastomose colo-colique), le taux de complication

infectieuse post-opératoire était de 24% (p<0.001). Les auteurs concluaient la présence de ces

facteurs devrait faire discuter le rétablissement de la continuité digestive en un temps (59).

Dans une autre série rétrospective de 270 patients ayant une résection intestinale pour MC, les

taux de complications infectieuses post-opératoires ont été analysés en fonction de la présence

d'un traitement immunosuppresseur antérieur. Aucune association significative n'a été mise en

évidence entre l'azathioprine ou le 6-mercaptopurine et les complications infectieuses post-

opératoires à court terme (60). L'impact des thiopurines sur les suites post-opératoires est à ce

jour controversé.

Les anti-TNF

En ce qui concerne l’impact des thérapeutiques ciblant le TNF, les données sont

controversées. Une étude rétrospective a comparé 60 malades ayant eu une résection iléo-

caecale et ayant également reçu des injections d'infliximab 3 mois avant la chirurgie à un

groupe de 329 patients opérés d'une résection iléo-caecale et n'ayant jamais reçu d'infliximab.

La présence d'une corticothérapie pré-opératoire était significativement plus élevée dans les

malades naïfs d’infliximab (p<0.05) alors que l'azathioprine était plus prescrit dans le groupe

infliximab (p<0.001). En analyse multivariée, le taux de réadmission dans les 30 jours post-

opératoire (p=0.045), le taux de complications septiques (p=0.027) et le risque d'abcès intra-

23

abdominal post-opératoire (p=0.005) était plus élevé chez les malades ayant reçu de

l’infliximab avant l’intervention. Les auteurs ont également trouvé que la présence d'une iléo-

colostomie était un facteur protecteur de la survenue de sepsis post-opératoire (OR=0.28, IC

95%: 0.09–0.83, p=0.021). Les auteurs concluaient donc que la réalisation d'une iléo-

colostomie devrait être discutée plus largement en cas de traitement préopératoire par

l'infliximab (61). D'autre part, ces résultats sont confirmés par une autre étude rétrospective

multicentrique incluant 217 patients ayant eu une résection iléo-colique pour MC. Les

facteurs de risques de complications infectieuses post-opératoire étaient l'âge<25 ans

(p=0.023), la corticothérapie (p=0.017) et les anti-TNF (p=0.043) (22). En revanche, dans

une autre étude incluant 2293 malades opérés d’une MC l’effet délétère des anti-TNF n’est

pas retrouvé. Dans cette étude, 214 patients avaient reçu de l'infliximab dans les 3 mois

précédents la chirurgie. Le taux de mortalité postopératoire, de ré-intervention, de fistule

anastomotique, d'abcès post-opératoire et de bactériémie étaient similaires dans les deux

groupes. Les auteurs concluaient que l'infliximab n'était pas associé à une morbidité accru en

post-opératoire (21)

Les principaux taux de complications et de stomie avec les différents facteurs de risque

identifiés sont résumés dans le tableau 2

24

Tableau 2 : Principales séries ayant évalué la morbidité postopératoire et les facteurs de risque de complications postopératoires après

résection iléocolique pour MC

Critères

Etudes

Taux de

complications

globales

Taux de

complications

infectieuses

Taux de stomie global FDR de complications identifiés

Post & Col., 1989 9.7% 7.5% ND

Corticothérapie

Maladie perforante (abcès pré-opératoire)

Yamamoto & Col., 2000

34% 13% ND

Corticothérapie

Maladie perforante (abcès intra-abdominal ou fistule)

Albuminémie<30g/L

Alves & Col., 2007

9% 8% 6.2%

Corticothérapie

Maladie perforante (abcès pré-opératoire)

Dénutrition

Récurrence récente pré-opératoire

Appau & Col., 2008 ND 9.7 à 20% 18% Infliximab

Myrelid & Col., 2009 28% 8% 30.2% Thiopurines

Goyer et al, 2009 17% 6 à 7% 9 à 39%

Brouquet & Col., 2010 38% 10% 23% Redux

Tzivanakis & Col., 2012 ND 11% 16.4%

Corticothérapie

Maladie perforante (abcès pré-opératoire)

Kanazawa & Col., 2012

ND 2.7% ND

Maladie perforante

Anastomose manuelle

Durée opératoire>180'

25

2 - Risque de stomie

La morbidité infectieuse peut atteindre plus de 40% après résection iléo-colique pour

MC. Afin de limiter le risque de complication infectieuse, de nombreuses équipes proposent

de réaliser une iléo-colostomie temporaire chez les malades à risque. Dans toutes les séries

qui ont été analysées précédemment le taux de stomie varie énormément et peut atteindre près

de 40%. Ce taux dépend des mêmes facteurs que celui du risque de complications

postopératoire. Une série française a évalué les résultats postopératoires chez les malades

opérés d’une MC complexe par voie laparoscopique. Dans cette étude, une MC complexe

était définie par une MC récidivante ou une MC perforante (abcès, fistule). Les auteurs ne

retrouvaient pas de différence en terme de morbidité post-opératoire entre les deux groupes.

En revanche le taux de stomie était significativement plus élevé dans le groupe complexe que

dans le groupe non complexe (39% contre 9%, p<0.001) (62).

Certains auteurs ont comparé les résultats post-opératoires de patients ayant une RIC

pour MC avec anastomose en un temps avec ceux ayant une RIC avec iléo-colostomie

d'emblée secondairement rétablie. Sur les 76 patients considérés comme à haut risque de

complication devant l'existence de 2 (ou plus) facteurs de risque, 57 ont été anastomosés et 19

ont eu une iléo-colostomie. Aucune complication infectieuse n'est survenue dans le groupe

des patients stomisés alors qu'on note 19% de complications relatives à l'anastomose dans

l'autre groupe. De plus, le nombre de facteurs de risques imputés lors de la première

intervention chez le groupe des patients stomisés a diminué lors du rétablissement ultérieur de

la continuité. Il n'y avait pas de différence en terme de durée de séjour (63). Les auteurs en

concluent à un effet bénéfique de la stomie temporaire permettant de pouvoir limiter l’impact

les facteurs de risque corrigibles avant le rétablissement de la continuité.

Au total, chez les malades à risque, le taux de complications après résection

iléocolique pour MC peut atteindre 38%. La réalisation d’une stomie est un des moyens qui

permet de limiter ce risque avec tous les inconvénients que cela comporte chez des malades

pour lesquels la perception du traitement chirurgical est souvent négative et dont l’adhésion

au traitement est parfois difficile à obtenir. Le taux de stomie chez les malades ayant des

facteurs de risque de complications postopératoires après résection iléocolique peut également

atteindre 30%. A la lumière de ces chiffres très élevés de complications et de stomie, l’intérêt

d’une préparation préopératoire a été suggéré chez les malades à risque. Parmi les éléments de

la préparation préopératoire, le support nutritionnel préopératoire est certainement une des

voies qui peut permettre de limiter le recours à la réalisation d’une stomie temporaire tout en

préservant un taux de complications postopératoires acceptable.

26

III - INTERET DU SUPPORT NUTRITIONNEL

Le statut nutritionnel est associé au risque de complication postopératoire notamment

infectieuse en chirurgie digestive. L’effet délétère de la dénutrition a été particulièrement

étudié en chirurgie carcinologique (64). Chez les malades ayant une MC, l’intérêt de la prise

en charge nutritionnelle est très vraisemblablement un élément clef pour réduire le risque de

complications infectieuses postopératoires. En effet, chez les malades opérés d’une MC, il a

été montré que le statut nutritionnel préopératoire était prédictif du risque de complication

postopératoire et par conséquent du risque de stomie.

1 - Intérêt et pratique du support nutritionnel en chirurgie digestive

Plusieurs études ont montré que la dénutrition, quelque soit la définition utilisée (perte

de poids > 10% du poids du corps, l’indice de masse corporelle < 18, hypoalbuminémie,

subjective globale assesment ou nutritional risk index ou autres), était associée à une

augmentation de la morbidité de la chirurgie abdominale majeure (65). Cette association a été

particulièrement étudiée en chirurgie carcinologique (64). Pour tenter de limiter l’effet

délétère de la dénutrition sur les suites postopératoires en chirurgie carcinologique, plusieurs

études ont évalué l’intérêt d’une renutrition périopératoire chez les malades candidats à une

chirurgie pour cancer (66).

1-1- Les différents types de support nutritionnel en chirurgie digestive

Le principe du support nutritionnel périopératoire chez les malades en chirurgie

digestive carcinologique a d’abord été évalué dans une large étude de cohorte portant sur les

le registre des vétérans américains. Cette étude a inclus 393 patients présentant une

dénutrition modérée à sévère, randomisés en deux groupes : nutrition parentérale totale

préopératoire de 7 à 14 jours puis chirurgie et chirurgie d’emblée. Cette étude a montré que

l’administration d’une nutrition parentérale totale n’avait pas d’intérêt en cas de dénutrition

modérée, mais qu’en revanche elle permettait de réduire le risque de complications non

infectieuses en cas de dénutrition sévère (43% vs 5%, p = 0.03) sans augmenter le risque de

complication infectieuse (67)

Plusieurs études ont confirmé l’intérêt du support nutritionnel périopératoire chez les

malades dénutris en chirurgie carcinologique (68)(69). Dans la plupart des études rapportées

avant les années 2000, la voie d’abord parentérale était le plus souvent testée sur une durée de

2 à 3 semaines précédent l’intervention.

27

Voie entérale vs parentérale

La renutrition par voie parentérale présente plusieurs limites comprenant notamment le

risque de complications liées à la voie d’abord essentiellement infectieuses et thrombotiques.

Afin de pallier à ces inconvénients, la voie d’abord entérale a également été testée pour la

renutrition périopératoire chez les malades opérés de cancer. Toutefois, la voie d’abord

entérale n’est pas toujours accessible en particulier chez les malades ayant un cancer digestif.

Les principales limites de la voie d’abord entérale sont l’intolérance et les vomissements.

Plusieurs essais ont comparé la voie d’abord entérale à la voie parentérale pour le

support nutritionnel périopératoire des malades opérés en chirurgie carcinologique. La plupart

de ces études ont comparé les deux modalités de renutrition dans la période postopératoire.

En effet, une méta-analyse d'essais randomisés comprenant 8 essais prospectifs, comparant

nutrition entérale et parentérale en postopératoire a rapporté qu'il existait significativement

moins de complications infectieuses dans le groupe nutrition entérale que dans le groupe

nutrition parentérale (18% contre 35%, p=0.01)(70). Depuis, plusieurs autres études ont

confirmé la supériorité de la voie entérale par rapport à la voie parentérale pour le support

nutritionnel des malades devant avoir une chirurgie abdominale majeure pour cancer. Les

résultats de ces études ont été regroupés dans une large méta-analyse. Dans cette méta-analyse

de 29 essais thérapeutiques randomisés incluant plus de 2500 patient et comparant la nutrition

entérale à la nutrition parentérale après chirurgie digestive carcinologique, la nutrition

entérale était associée à une réduction des risques de morbidité globale (RR=0.85; 95%CI

0.74-0.99; P = 0.04), de complications infectieuses (RR=0.69; 95% CI: 0.56-0.86; P = 0.001),

de fistules anastomotiques (RR=0.67; 95% CI: 0.47-0.95; P = 0.03), d'abcès intra-abdominal

(RR=0.63; 95% CI, 0.41-0.95; P = 0.03) et à une réduction de la durée de séjour (P = 0.02).

Les auteurs concluaient que la nutrition par voie entérale doit être privilégiée en situation de

chirurgie digestive carcinologique quand elle est accessible (71).

Immunonutrition préopératoire

En chirurgie carcinologique, quelque soit le statut nutritionnel, plusieurs études ont

démontré l’intérêt d’une immunonutrition préopératoire pour réduire le risque de

complications infectieuses (72). L’immunonutrition n’a pas pour objectif d’améliorer le statut

nutritionnel des malades opérés mais de limiter l’impact de l’agression liée à la chirurgie (73).

28

1-2- Les recommandations pour le support nutritionnel en chirurgie digestive

Sur la base de ces données, plusieurs textes de recommandations ont été produits par

les sociétés savantes françaises et européennes de réanimation et de chirurgie (ESPEN, SFAR,

SFCD). Ces recommandations prévoient le dépistage systématique d’une dénutrition en

préopératoire basée sur la perte de poids et la détection des facteurs de risque de dénutrition.

Le tableau 3 est un récapitulatif des différents facteurs de risque fréquents de dénutrition.

Chez les malades dénutris ou à risque de dénutrition, un support nutritionnel doit être mis en

place pour une durée minimale de 7 à 10 jours. Ce support doit être basé sur la voie d’abord

entérale quand elle est possible et à défaut par voie parentérale. Cette recommandation prévoit

également la poursuite du support nutritionnel en postopératoire jusqu’à la reprise d’une

alimentation orale normale ou au moins équivalente à 60% des apports caloriques nécessaires

(74).

Quelque soit le statut nutritionnel, l’administration d’une immunonutrition est également

recommandée pour diminuer le risque de complications infectieuses postopératoires (75).

29

Tableau 3 : Facteurs de risque de dénutrition périopératoire (76)

2 - Intérêt du support nutritionnel périopératoire dans la maladie de Crohn

L’intérêt du support nutritionnel dans la prise en charge chirurgicale de la MC

iléocolique a été peu évalué. Le support nutritionnel par voie entérale chez les malades ayant

une MC s’oppose à plusieurs obstacles potentiels : tout d’abord la MC peut être associée à un

certain degré d’obstruction intestinale chronique qui peut empêcher l’administration de

l’alimentation par la voie entérale, la MC peut être associée à une malabsorption intestinale

susceptible de limiter l’impact bénéfique de la renutrition par la voie entérale, certains

produits d’alimentation entérale notamment riche en lactose sont mal tolérés dans la MC, et

enfin l’acceptance et l’observance vis à vis de la nutrition entérale sont peut être plus difficile

à obtenir chez des patients ayant une MC que chez les malades atteints de cancer. Plusieurs

auteurs ont évalué l’intérêt d’un support nutritionnel en périopératoire d’une chirurgie pour

MC de l'adulte, mais probablement pour l’ensemble des raisons citées précédemment, c'est la

voie parentérale qui a été testée.

Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)

Age>70 ans

Cancer

Hémopathie maligne

Sepsis

Pathologie chronique

Digestive

Insuffisance d'organe

Polyhandicap et pathologie neuro-musculaire

Diabète

Syndrome inflammatoire chronique

VIH/Sida

Antécédent de chirurgie digestive majeur (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie,

chirurgie bariatrique)

Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence

Symptômes persistants

Dysphagie

Nausée/Vomissement

Douleurs

Diarrhée

Dyspnée

Facteurs de risque liés à un traitement

Chimiothérapie/Radiothérapie

Corticothérapie>1mois

Polymédication

30

Une étude française incluant 78 patients avec MC perforante et ayant une résection

iléo-caecale première et bénéficiant d'une préparation avant intervention a évalué le rôle du

support nutritionnel périopératoire en association avec d’autres mesures de préparation à

l’intervention. L’objectif principal de l’étude était d'évaluer le taux de complications graves

en post-opératoire et le taux de stomie temporaire. La préparation préopératoire incluait un

jeûne thérapeutique, un sevrage en corticoïdes, un drainage des abcès intra-abdominal associé

à une antibiothérapie adaptée et en un support nutritionnel pour une durée de 15 jours. Sur les

78 patients de l'étude, 50 ont eu un support nutritionnel dont 45 par voie parentérale. Le taux

de complications graves était de 5% et le taux de stomie de 7.7%. Les auteurs concluaient

donc que ce type de préparation multimodale, incluant le support nutritionnel pré-opératoire,

permettait de limiter le taux de complications et le recours à une stomie temporaire après

résection iléo-caecale pour MC (77).

Une deuxième étude scandinave a comparé les suites post-opératoire de 15 patients

ayant une résection intestinale avec anastomose en un temps et bénéficiant également d'une

nutrition parentérale totale d'une durée moyenne de 46 +/- 22 jours a un groupe témoin de 105

patients sans nutrition parentérale. Aucune complication chirurgicale n'est survenue dans le

groupe recevant une nutrition parentérale préopératoire alors que le taux de complication était

de 28% dans le groupe témoin. Les auteurs concluaient donc à un effet bénéfique de la

nutrition parentérale totale en pré-opératoire d'une résection intestinale pour MC (78).

Ces deux études suggèrent l’intérêt du support nutritionnel périopératoire dans la MC. En

revanche, dans ces études, c’est la voie parentérale qui a été privilégiée.

3 - Place de l'alimentation entérale par Modulen dans la prise en charge actuelle de la

maladie de Crohn

Plusieurs auteurs ont émis l’hypothèse que l’administration d’une alimentation

entérale pourrait avoir un effet bénéfique sur l’évolution de la MC. En effet, certains produits

d’alimentation entérale pourrait avoir un effet favorable sur l’activité inflammatoire de la MC.

L’administration d’une alimentation entérale exclusive a par conséquent été testée dans

différentes situations dans la MC, incluant notamment la prévention de la récidive

postopératoire, le traitement de la poussée peu sévère et le maintien de la rémission.

3-1- Prévention de la récidive postopératoire

En ce qui concerne la prévention de la récidive postopératoire, une étude prospective

non randomisée a comparé le risque de récidive après chirurgie chez 20 patients recevant une

31

nutrition entérale totale pendant un an en post-opératoire et 20 autres patients sans prise en

charge diététique post-opératoire. Un seul patient dans le groupe nutrition a développé une

récidive clinique, contre 7 patients dans le groupe sans nutrition (p=0.048). A un an, on notait

30% de récidive endoscopique dans le groupe nutrition contre 70% dans le groupe sans

nutrition (P=0.04). Les auteurs concluaient au bénéfice de l’alimentation entérale en

prévention de la récidive postopératoire après intervention (79). Néanmoins, l’alimentation

entérale totale postopératoire reste peu utilisée en pratique.

3-2- Traitement de la poussée de la MC

L'intérêt d'une nutrition polymérique (dénuée de propriété antigénique) a été étudié au

cours d'une étude prospective comportant 17 patients avec MC active et traitée par

corticoïdes, comparés à 15 patients traités par une nutrition entérale polymérique exclusive.

Les deux traitements ont été efficaces pour l'induction de la rémission après une durée de

traitement moyenne de 15 jours dans les deux bras. Bien que la différence ne soit pas

significative, le taux de récidive était plus élevé dans le groupe corticoïdes que dans le groupe

nutrition entérale au terme d'un suivi médian de 3 ans ( 66.6% contre 41.6%) (80).

Une méta-analyse a également rapporté le rôle bénéfique de la supplémentation

nutritionnelle chez l'adulte en association avec le traitement de fond par anti-TNF, en terme

de maintien de la rémission. Au total, 4 études incluant 342 patients ont été incluses dans la

méta-analyse. Les taux de rémission clinique à un an de traitement étaient de 74.5% chez les

malades recevant une nutrition entérale en association avec les anti-TNF contre 49.2% chez

les malades sous anti-TNF seuls (OR=2.93; IC 95%: 1.66-5.17, p < 0.01). Les auteurs

concluaient que l’association d’un support nutritionnel polymérique était un facteur

potentialisant du maintien de la rémission clinique chez l'adulte atteint de MC (81).

A la fin des années 2000, un produit d’alimentation entérale polymérique enrichi en

TGF-Beta (Modulen®) a été testé dans la MC. La préparation polymérique enrichie en acide

gras saturés et en TGF-Beta ( Modulen® ) est une préparation en poudre à n’utiliser qu’en

alimentation entérale exclusive, sans aucune autre alimentation per os en parallèle. Une

première étude de cohorte rétrospective incluant 40 patients ayant une MC récemment

diagnostiquée a montré que la nutrition entérale exclusive par Modulen ® était associée à une

rémission clinique et biologique (diminution de la CRP) chez tous les patients et à un gain

énergétique et pondéral dans 82% des cas (82). Ces résultats en terme de rémission clinique

ont été confirmés par une autre étude rétrospective incluant 114 patients ayant une MC

récemment diagnostiquée et traités par nutrition entérale exclusive par Modulen ®. Le taux de

32

rémission clinique et biologique après 8 semaines de traitement atteignait 80% avec une

diminution significative du taux de CRP (p<0.001) par rapport à la valeur initiale (83). Une

autre étude rétrospective a tenté d'établir un lien entre support nutritionnel et cicatrisation

muqueuse, en comparaison à la corticothérapie, chez des enfants ayant une MC nouvellement

diagnostiqués. Sur 47 patients, 37 recevaient une nutrition entérale exclusive comprenant un

support nutritionnel polymérique, élémentaire ou semi-élémentaire (per os ou via une sonde

d'alimentation naso-gastrique) et 10 recevaient une corticothérapie systémique. Après 8

semaines de traitement, aucune différence significative n'était observée en terme de rémission

clinique. En revanche, il existait un taux de rémission endoscopique significativement plus

élevé dans le groupe alimentation entérale (86% vs 40% ; p<0.05). Les auteurs concluaient à

l’effet bénéfique de l’alimentation entérale par supports artificiels sur la cicatrisation

muqueuse dans la MC pédiatrique, bien qu'aucune différence n'ait été mise en évidence entre

les différentes formes de supports nutritionnels (polymérique, élémentaire ou semi-

élémentaire) (84). Ces résultats provenant d'une étude rétrospective ont été confirmés dans

une étude prospective randomisée avec un taux de cicatrisation muqueuse plus important dans

le groupe nutrition que dans le groupe corticoïde avec 74% (IC95% : 51 - 89) dans le groupe

nutrition contre 33% (IC95% : 16 - 57) dans le groupe corticoïdes (p<0;05)(85). Enfin, une

étude rétrospective incluant 36 patients recevant du Modulen® ou un autre produit

d’alimentation entérale en association avec le traitement de fond ont été comparés à un groupe

de patients sans complément nutritionnel. Les patients ayant une thérapie nutritionnelle

avaient une réduction significative du PCDAI (Pediatric Crohn's Disease Activity Index) alors

qu'aucune réduction de ce score clinique n'a été observé dans le groupe sans nutrition (86).

Ces résultats concordant semblent donc indiquer un effet bénéfique du Modulen ® sur

l’activité inflammatoire de la MC. Depuis 2009, le Modulen a par conséquent reçu

l’autorisation de mise sur le marché dans la prise en charge de la MC (87).

33

BUT DE L'ETUDE :

La place du support nutritionnel périopératoire en chirurgie digestive est clairement

définie notamment en chirurgie carcinologique. Elle permet de limiter le taux de

complications post-opératoires en chirurgie carcinologique chez les malades dénutris. Dans la

MC, la nutrition parentérale totale pré-opératoire chez des patients présentant une MC multi-

compliquée semble également avoir un effet bénéfique sur la morbidité post-opératoire. La

préparation polymérique enrichie en acide gras saturés et en TGF-Beta (Modulen ®) a montré

son intérêt notamment dans la prise en charge des poussées non grave de la MC et dans le

maintien de la rémission. Actuellement, l’intérêt d’un support nutritionnel périopératoire par

la voie entérale a été très peu évalué dans la MC. Pourtant, une nutrition entérale basée sur

une préparation polymérique enrichie en acide gras saturés et en TGF-Beta (Modulen®)

pourrait avoir un effet bénéfique sur l’activité inflammatoire de la MC notamment dans les

formes compliquées tout en favorisant l’amélioration du statut nutritionnel. De plus, elle

permettrait de limiter les complications liées à la réalimentation par la voie parentérale chez

les malades dénutris.

Le but de ce travail était d’évaluer l’intérêt d’une nutrition entérale préopératoire par

Modulen chez les malades ayant une MC à risque de complications post-opératoires.

34

PATIENTS ET METHODES

Patients

Sur une période s’étalant de juin 2011 à mars 2015, tous les patients ayant eu une

résection iléo-colique ou une résection iléocolique itérative pour maladie de Crohn ont été

inclus de façon prospective. Les patients ayant eu une chirurgie en urgence ou se présentant

avec une occlusion digestive sévère ont été exclus.

Tous les malades présentant au moins deux facteurs de risque de complications

postopératoires et/ou de stomie temporaire ont été défini comme malades à haut risque et ont

reçu une nutrition entérale totale par Modulen ®. Cette attitude était basée sur les résultats des

études ayant évalué les facteurs de risque de complications postopératoires après résection

iléocolique pour MC (13)(57)(58). Les malades présentant au maximum un facteur de risque

étaient considérés à bas risque et ne recevaient pas de Modulen ®. Pour cette étude, les

facteurs de risque de complications et/ou de stomie reconnus étaient les suivants : maladie de

Crohn fistulisante ou perforante sur la base des examens pré-opératoires ( imagerie et

endoscopie ), maladie de Crohn sténosante avec sub-occlusion de l'intestin grêle chronique,

dénutrition pré-opératoire définie comme une perte de poids supérieure à 10% du poids total

et/ou BMI inférieur à 18, traitement par corticostéroïdes dans les 3 mois précédant la

chirurgie et/ou cortico-dépendance.

Le support nutritionnel artificiel pré-opératoire était par conséquent proposé à des

malades dénutris mais également à des malades présentant d'autres facteurs de risques de

complication infectieuse intra-abdominale mais ne présentant pas nécessairement d’altération

du statut nutritionnel, comme défini précédemment. Cette prescription était basée sur l'effet

bénéfique supposée de la supplémentation par une préparation polymérique enrichie en acide

gras saturés et en TGF-Beta sur l’activité inflammatoire de la MC.

Support nutritionnel artificiel et préparation pré-opératoire

Les malades étaient systématiquement évalués afin de déterminer si un support

nutritionnel artificiel pré-opératoire par Modulen ® était nécessaire. Ce support consistait en

un apport calorique de 2000 kCal/24h administré per os si possible, sept jours par semaine. En

cas d'intolérance alimentaire sévère, le Modulen ® était administré par le biais d'une sonde

d'alimentation entérale (naso-gastrique ou naso-jéjunale). Le support nutritionnel artificiel

pré-opératoire était initié en cours d'hospitalisation, au moins deux semaines avant la date

opératoire et était poursuivi à domicile jusqu'au jour précédant la chirurgie.

35

Apres l'intervention, une nutrition orale normale était débutée dès les premières 24h

post-opératoires, sans aucune supplémentation nutritionnelle pour les patients ayant un statut

nutritionnel normal. En revanche, les malades dénutris poursuivaient en post-opératoire une

supplémentation nutritionnelle orale classique, non exclusive. Le Modulen ® n’était par

conséquent pas été réintroduit en post-opératoire.

En plus de cette nutrition entérale exclusive, les malades présentant un abcès intra-

abdominal diagnostiqués sur des examens d'imagerie ont été systématiquement traités par une

antibiothérapie et éventuellement par drainage radiologique en cas d’abcès de plus de 5 cm.

Chez les patients présentant une maladie de Crohn cortico-dépendante, la corticothérapie était

diminuée et éventuellement interrompue.

Les informations concernant la tolérance globale de cette nutrition entérale exclusive

ont été collectées (évènements tels que douleurs abdominales, nausées, ballonnement

abdominal, vomissements).

Modalités du traitement chirurgical

L’intervention était réalisée par voie laparoscopique ou par laparotomie. Quelque soit

le type d'approche, l'intervention chirurgicale débutait par une exploration complète de la

cavité péritonéale et l'intégralité du tube digestif était explorée à la recherche d'éventuelle

sténose passée inaperçue lors des examens pré-opératoires.

Chez les patients opérés par voie laparoscopique, le temps laparoscopique permettait

la mobilisation des segments d'intestin concernés par la résection, l'intestin pathologique était

ensuite extériorisé par une incision en fosse iliaque droite de 5 cm, sauf pour les malades pour

lesquels une procédure chirurgicale supplémentaire était nécessaire (réparation d’une fistule

entero-colique ou entero-vésicale ) chez lesquels une incision médiane sous-ombilicale était

réalisée. La ligature des vaisseaux mésentériques et la résection intestinale proprement dite

étaient réalisées en extracorporel.

La réalisation d'une iléo-colostomie temporaire était discutée au cas par cas et était

basée sur l'analyse des facteurs de risque pré-opératoires de complications infectieuses intra-

abdominales ainsi que sur les constatations per-opératoires comportant notamment la

découverte d'un abcès résiduel intra-abdominal, d’une dilatation intestinale d’amont, d’un état

inflammatoire marqué du grêle et du côlon adjacent à l’atteinte, de la nécessité d’une

procédure supplémentaire ou encore la survenue d'évènements indésirables en per-opératoire

(hémorragie peropératoire, lésion iatrogène de l'intestin grêle, contamination fécale). Chez les

patients ayant eu une iléo-colostomie temporaire, la fermeture de l'iléo-colostomie était

36

réalisée 6 à 8 semaines après l'intervention initiale. La morbidité post-opératoire à 30 jours

était répertoriée et classée en fonction de sa sévérité selon la classification de Dindo et

Clavien.

Critères de jugement

L'objectif principal était de comparer le taux de complication post-opératoire et/ou de

stomie chez les patients à haut risque ayant reçu une supplémentation nutritionnelle artificielle

totale par Modulen ® à celui des patients à faible risque ayant eu une chirurgie d'emblée.

L'absence de différence dans le taux de complication et/ou de stomie entre ces deux groupes

serait interprétée comme un argument en faveur de l'effet bénéfique de la supplémentation

nutritionnelle exclusive chez ces patients à haut risque. En d’autres termes, le Modulen ®

aurait permis de limiter l’effet délétère des facteurs de risque de complications et/ou de

stomie.

Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la tolérance, le taux de sevrage en

corticoïdes avant la chirurgie, la mortalité post-opératoire, la durée de séjour et le taux de

conversion en laparotomie.

Analyse statistique

Les variables continues ont été exprimées en moyenne (± écart type) et les variables

qualitatives en fréquence et en pourcentage. La comparaison entre les groupes a été analysée

en utilisant le test du Chi-2, le test de Fischer, le test de Mann & Withney U-test pour les

variables qualitatives ou quantitatives de façon appropriée. Une analyse univariée a été

utilisée pour rechercher d’éventuels facteurs de risque de complications post-opératoire et/ou

de stomie sur l’ensemble de la cohorte parmi les variables suivantes : âge, sexe, dénutrition

pré-opératoire, antécédents de lésion ano-périnéale, tabagisme actif, antécédents de résection

pour maladie de Crohn, traitement spécifique pré-opératoire ( incluant 5-ASA, Anti-TNF,

Azathioprine, Corticoïdes ), maladie de Crohn perforante, maladie de Crohn sténosante,

laparoscopie ou laparotomie, anastomose manuelle ou mécanique.

37

RESULTATS

Caractéristiques des malades

Sur les 4 années d’étude, 57 malades ont été inclus, dont 34 malades considérés à haut

risque de complications postopératoires et/ou de stomie temporaire et 23 malades à faible

risque. Les caractéristiques des malades inclus dans l’étude sont reportées dans le Tableau 4.

Les indications de résection iléo-caecale étaient largement dominées par des patients

présentant une MC complexe avec 31 malades (54.4%) ayant une maladie perforante

(diagnostiquée devant la présence d'un abcès ou d'une fistule digestive), 21 malades (36.8%)

présentant une intolérance alimentaire et 17 patients (29.8%) présentant une maladie de Crohn

devenue réfractaire à tout traitement médical. Plusieurs critères étaient parfois présents chez

un seul patient.

L’incidence d’une altération du statut nutritionnel préopératoire était significativement plus

élevée chez les malades du groupe à haut risque par rapport aux malades à faible risque (54,5

contre 22,7%, p = 0,018 respectivement). Les malades du groupe à haut risque présentaient

significativement plus de formes complexes que les malades du groupe à faible risque: une

obstruction intestinale chronique (61.8% vs 0%, < 0.005 respectivement) et/ou formes

perforantes (70.6% vs 30.4%, p < 0.005).

Parmi les 34 malades du groupe à haut risque, 23 malades (67.6%) avaient 2 facteurs de

risque de complications et/ou de stomie. Parmi ces 23 patients, 7 avaient une maladie

perforante et étaient traités par corticoïdes, 4 avaient une maladie perforante et une

intolérance alimentaire, 4 avaient une maladie perforante et étaient également dénutris, 4

avaient une intolérance alimentaire et une dénutrition et enfin 4 patients avaient une

intolérance alimentaire et étaient traités par corticoïdes. Les 11 autres malades du groupe à

haut risque restant présentaient 3 facteurs de risque de complications et/ou stomie : 6 patients

avaient une maladie perforante, une intolérance alimentaire et une dénutrition; 2 patients

avaient une maladie perforante, une dénutrition, et étaient traité par corticoïdes; 2 patients

présentaient une intolérance alimentaire, une dénutrition et étaient traités par corticoïdes; et

un dernier patient avait une maladie perforante, une intolérance alimentaire et était traité par

corticoïdes.

Parmi les 23 patients du groupe à faible risque, 3 (13%) malades n’avaient aucun facteur de

risque de complications postopératoires et/ou de stomie, et 23 patients (87%) présentaient un

seul facteur de risque : 7 patients présentaient une maladie perforante, 8 patients étaient traités

par corticoïdes et 5 patients présentaient une dénutrition.

38

Tableau 4 : Caractéristiques pré-opératoire de 57 patients ayant une résection iléo-caecale, comparaison

entre groupe à haut risque et groupe à faible risque Population

N = 57

Patients à faible

risque sans nutrition

N = 23

Patients à haut

risque avec

nutrition

N = 34

P

Age moyen * 37,88 41,27 35,59 0,115

Sexe (M/F) 27 (47,4)/30 (52,6) 10(43,5)/13(56,5) 17(50)/17(50) 0,788

IMC moyen 22,55 23,31 22,10 0,072

IMC <18 et/ou Perte de poids > 10% (%) 23 (40,4) 5(22,7) 18(54,5) 0,018

Intervalle entre diagnostic de la MC et

chirurgie

8,22 9,05 7,66 0,726

Lésions ano-périnéales (%) 13 (22,8) 5(21,7) 8(23,5) 1,000

Tabagisme au moment de la chirurgie (%)

- Fumeur

- Non fumeur

22 (38,6)

35 (61,4)

7(30,4)

16(69,6)

15(44,1)

19(55,9)

0,407

ATCD chirurgical pour MC (%) 10 (17,5) 5(21,7) 5(14,7) 0,504

Traitement pré-opératoire de moins de 6 mois

(%)

45 (78,9) 18(78,3) 27(79,4) 1,000

- 5-ASA 26 (45,6) 10(43,5) 16(47,1) 1,000

- Anti-TNF 25 (43,9) 7(30,4) 18(52,9) 0,110

- Azathioprine 30 (52,6) 11(47,8) 19(55,9) 0,597

Corticothérapie dans les 3 mois pré-opératoire

(%)

24 (42,1)

8(34,8)

16(47,1)

0,420

Albuminémie moyenne ( g/L ) * 34,11 34,14 34,11 0,606

Indications opératoires, n (%)

- Iléite localisée

- Iléite réfractaire au traitement médical

- Occlusion chronique

- MC perforante :

- Abcès

- Fistule interne

6 (10,5)

17(29.8)

21(36.8)

31(54.4)

5(8.8)

26(45.6)

6

3(13)

0

7(30.4)

1(4.3)

6(26)

0

14(41.2)

21(61.8)

24(70.6)

4(11.8)

20(58.8)

0.002

0.037

<0.005

<0.005

0.638

0.029

*Valeurs moyennes, Indice de masse corporelle, ¶Pourcentage en parenthèse

39

Faisabilité de l'administration d'une supplémentation nutritionnelle artificielle pré-

opératoire exclusive chez les patients à haut risque

Le support nutritionnel par Modulen a été administrée per os chez 33 des 34 malades

du groupe à haut risque sur une durée moyenne de 21.6 jours avant la chirurgie. Pour un seul

patient, la supplémentation nutritionnelle artificielle a été administrée par voie entérale par

une sonde naso-gastrique. La tolérance a été bonne avec des effets secondaires modérés

(nausées, pesanteurs abdominales) qui n’ont pas empêché l’administration du produit chez la

majorité des malades (33/34, 97%). Seule une malade n'a pas supporté la supplémentation

orale exclusive et a interrompu le traitement au bout de 7 jours pour des nausées. Elle ne

présentait aucun signe d'occlusion digestive. Pour un patient en sub-occlusion, la

supplémentation nutritionnelle a été initiée par l'intermédiaire d'une sonde d'alimentation

naso-entérale pendant 24 heures puis a pu être poursuivie par voie orale à domicile.

Parmi les 16 patients ayant reçu la supplémentation nutritionnelle artificielle pré-

opératoire exclusive et qui étaient traités par corticostéroïdes au moment de l'initiation du

support nutritionnel, 8 patients (50%) ont pu être effectivement sevrés avant l'intervention.

Procédures chirurgicales et résultats post-opératoires

Les constatations per-opératoires et les résultats postopératoires des 57 patients ayant

eu une résection iléo-caecale pour maladie de Crohn sont reportées dans le Tableau 5.

La plupart des patients ont eu une résection iléo-caecale par voie laparoscopique (41

patients, 71.9%) avec anastomose en un temps (53 patients, 91%). 5 (8.8%) malades ont eu la

mise en évidence peropératoire d’un abcès. 12 (21.1%) patients ont nécessité un geste associé

comprenant une cure de fistule iléo-sigmoïdienne chez 5 malades, une résection de grêle

supplémentaire pour cure de fistule inter-anses chez 6 malades et une suture de la vessie chez

1 malade.

40

Tableau 5 : Caractéristiques per-opératoires et post-opératoires des 57 patients ayant une résection iléo-

colique pour MC, comparaison entre malades à haut risque et faible risque

Population

N = 57

Patients à

faible risque

N =23

Patients à haut

risque N=34

P

Résection laparoscopique Vs

Laparotomie

41(71.9)

Vs. 16(28.1)

17(74) Vs.

6(26)

24(70.6) Vs.

10(29.4)

1.000

Conversion (%) 4(7) 1 (4.3) 3 (8.8) 0.766

Anastomose iléo-colique Vs

iléo-colostomie

53(93) Vs. 4(7) 23 Vs 0 31(91) Vs. 4(9) 0.140

Anastomose mécanique Vs.

Manuelle

24(45.2) Vs.

29(54.8)

9 (39.1) Vs.

14(60.9)

15(44.1) Vs. 15 0.091

Gestes associés 12(21.1) 3 (13.0) 9 (26.5) 0.188

Morbidité post-opératoire 13(22.8) 5 (21.7) 8 (23.5) 1.000

Complications infectieuses

- Fistule anastomotique

- Abcès intra-abdominal

- Abcès de paroi

10(17.5)

1(1.7)

7(12.3)

2(3.5)

5(21.7)

0

3(13)

2(8.7)

5(14.7)

1(2.9)

4(11.7)

0

0.503

1

1

0.158

Autres complications

3(5.3) 0 3(8.8) 0.265

Complications sévères

(Dindo-Calvien III-IV, %)

4(7) 2(8.7) 2(5.9) 1

Ré-intervention

3(5.3) 2(8.7) 1(2.9) 0.559

Iléo-colostomie et/ou

complications

16(28.1) 5 (21.7) 11 (32.4) 0.549

Traitement post-opératoire 35(61.4) 10 (43.5%) 25(73.5%) 0,029

Durée de séjour (jour) 7.77 8.17 7.50 0,203

Valeurs moyennes, ¶Pourcentage en parenthèse

41

La mortalité post-opératoire était nulle dans les deux groupes. Treize (22.8%) malades

ont présenté des complications postopératoires. Le taux de complications post-opératoires

n'était pas différent chez les malades du groupe à haut risque recevant le Modulen ® en

préopératoire et les malades du groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 8, 23.5% vs n = 5,

21.7%, respectivement, p=1.000). Quatre malades ont présenté une complication sévère

(Dindo III/IV). Le taux de complications sévère Dindo III/IV n'était pas différent chez les

malades du groupe à haut risque recevant le Modulen en préopératoire et les malades du

groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 2, 5.9% vs n = 2, 8.7% respectivement, p=1.000).

Trois malades ont été réopérés: 2 dans le groupe des patients à faible risque (un drainage

trans-rectal pour abcès pelvien et une mise à plat d'abcès de paroi, sous anesthésie générale) et

1 dans le groupe des patients à haut risque (péritonite post-opératoire sur désunion

anastomotique). Un autre malade du groupe à haut risque a nécessité un drainage sous

contrôle scannographique d'un abcès intra-abdominal post-opératoire.

Quatre malades n’ont pas eu d’anastomose en 1 temps et ont eu une iléocolostomie

temporaire au moment de la résection intestinale. Le taux de stomie temporaire n'était pas

différent chez les malades du groupe à haut risque recevant le Modulen en préopératoire et les

malades du groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 4, 9% vs n = 0, 0% respectivement,

p=0.140).

Le risque de complication postopératoire et/ou de stomie n'était pas différent chez les

malades du groupe à haut risque recevant le Modulen en préopératoire et les malades du

groupe à risque faible opérés d’emblée (n = 11, 32.4% vs n = 5, 21.7%, respectivement, p =

0.549)

Enfin, l'administration d'un traitement post-opératoire était plus souvent nécessaire

chez les malades du groupe à haut risque (25 patients, 73.5%) que chez les malades du groupe

à faible risque (10 patients, 43.5%), et ce de façon statistiquement significative (p=0.029).

Analyse des facteurs de risque de complications post-opératoires et/ou de stomie

temporaire chez les patients ayant une résection iléo-caecale pour maladie de Crohn

Les résultats de l’analyse univariée des facteurs de risque de complications postopératoire

et/ou de stomie temporaire sont rapportés dans le Tableau 6. Seul le taux d’albumine

préopératoire était associé à une tendance en faveur d’une augmentation du risque de

complication et/ou de stomie chez les malades opérés d’une MC iléocolique (p=0.053). Parmi

les 14 malades présentant une hypoalbuminémie < 30g/L, le risque de complication et/ou de

42

stomie était de 50% (7/14), alors que chez les malades ayant une albuminémie > 30g/L, le

risque de complication et/ou de stomie était de 33%(9/27) (p = 0.099).

43

Tableau 6 : Analyse univariée de la morbidité post-opératoire et/ou iléo-colostomie chez 57 patients ayant une

résection iléo-caecale pour MC

Pas d'iléo-colostomie

et/ou morbidité

N = 41

Iléo-colostomie et/ou

morbidité

N = 16

P

Age * 37.52 38.79 0.644

Sexe¶ (masculin) 21(51.2) 6(37.5) 0.391

IMC 22.12 23.65 0.608

IMC<19 et/ou Perte de poids > 10% 16(40) 7(43.8) 0.762

Perte de poids > 10% avant chirurgie 12(29.3) 7(43.8) 0.356

ATCD de lésions ano-périnéales 9(22) 4(25) 1.000

Tabagisme 14(34.1) 8(50) 0.366

ATCD chirurgicaux

- Appendicectomie

- Résection intestinale pour MC

9(22)

7(17.1)

4(25)

3(18.8)

1.000

1.000

Traitement post-opératoire 32(78) 13(81.3) 1,000

-5-ASA 19(46.3) 7(43.8) 1.000

- Anti-TNF 17(41.5) 8(50) 0.570

- Azathioprine 22(53.7) 8(50) 1.000

- Corticosteroides 19(46.3) 5(31.3) 0.378

Fistule interne 18(44) 8(50) 0.771

Abcès pré-opératoire 2(4.9) 3(18.75) 0.128

Albuminémie moyenne ( g/L ) * 35,27 30.98 0.053

Nutrition par Modulen 23(56.1) 11(68.8) 0.549

Laparoscopie (Vs Laparotomie) 29(70.7) 12(75) 1.000

Conversion 2(4.9) 2(12.5) 0.574

Durée de séjour * 6.71 10.50 0.004

Gestes associés 8(19.5) 4(25) 0.723

* Valeurs moyennes, ¶

Pourcentages en parenthèse

44

DISCUSSION

Cette étude a montré que l’administration d’un support nutritionnel périopératoire par

Modulen était faisable chez la très grande majorité des malades candidats à une résection

iléocolique pour MC complexe. Dans ce contexte, elle permet de limiter l’impact délétère des

facteurs de risque de complications postopératoires en préservant un faible recours à

l’utilisation d’une stomie temporaire si bien que les résultats des suites post-opératoires

deviennent comparables à ceux des malades à faible risque.

L’administration d’un support nutritionnel périopératoire par la voie entérale a été peu

évaluée dans la MC. A notre connaissance, cette étude est une des premières à proposer

systématiquement un support nutritionnel par la voie entérale à des malades devant être

opérés d’une MC complexe. Dans les deux études qui ont évalué l’intérêt d’une préparation

pré-opératoire en vue d’une chirurgie pour MC complexe (77), (78), les malades recevaient

dans la très grande majorité des cas une nutrition parentérale totale. Dans la série présentée,

21 (36.8%) malades avaient une obstruction intestinale chronique et 23 (40.4%) malades

avaient un statut nutritionnel précaire. Ces caractéristiques sont assez comparables à celles

des autres séries évaluant l’intérêt d’un support nutritionnel basé sur la voie parentérale

(Zerbib & Col.(77), Jacobson & Col. (78)). Dans notre étude, la bonne observance et le taux

faible de complications liées au support nutritionnel montrent que la voie d’abord entérale est

accessible chez la très grande majorité des malades ayant une MC complexe. Ce résultat

tendrait à lever les réticences qui concernent la faisabilité de la voie entérale dans les formes

complexes de MC. Dans notre étude, l’utilisation du Modulen dont les propriétés bénéfiques

sur l’activité inflammatoire de la MC ont été rapportées (88), a probablement contribué à

faciliter l’administration du support nutritionnel sur toute sa durée. Cette hypothèse tend à être

soutenue par le taux important de sevrage en corticostéroïdes que nous avons observé chez les

malades recevant le support nutritionnel par Modulen. De plus, une dénutrition n’était

observée que chez près de la moitié des malades du groupe à haut risque, et par conséquent,

chez les autres malades à risque l’effet du Modulen® ne s’est pas limité à l’amélioration du

statut nutritionnel. Les propriétés pharmacologiques du Modulen ®, notamment son caractère

polymérique et sans activité antigénique, sa teneur en TGF-Beta, ont pu jouer un rôle anti-

inflammatoire chez les patients atteints de MC iléo-caecale notamment chez les malades non

dénutris (88).

Dans cette étude, nous n’avons pas pu étudier l’activité inflammatoire de la MC sous

Modulen ® sur des critères objectifs et par conséquent nous n’avons pas été en mesure

45

d’étudier le mécanisme d’action du Modulen ® sur l’inflammation liée à la MC. En revanche,

cette étude montre clairement pour la première fois que l’administration d’un support

nutritionnel par Modulen pourrait limiter l’impact délétère des facteurs de risque de

complications et de stomie temporaire chez les malades ayant une MC complexe. Dans cette

étude, 8 (23.5%) malades du groupe à haut risque ont présenté des complications

postopératoires et 4 (9%) des malades à haut risque ont eu une iléocolostomie temporaire. Ces

résultats se rapprochent des résultats des malades opérés d’une MC sans facteur de risque de

complication (58). En tout état de cause, ils paraissent en deçà des résultats rapportés chez des

malades opérés d’une MC complexe pouvant atteindre 38% pour les complications

postopératoires et 39% pour le taux de stomie (58)(62)(89). Ils sont tout à fait comparables à

ceux rapportés par d’autres équipes qui ont testé l’intérêt d’un support nutritionnel par voie

parentérale chez les malades ayant une MC complexe avec 24% de complications globales

pour Jacobson & Col.(78) et 26% de complications pour Zerbib & Col.(77). Une des limites

de ce travail est l’absence de groupe contrôle de malades à haut risque ne recevant pas ou

recevant une autre modalité de support nutritionnel. En effet, nous n’avons pas comparé le

support nutritionnel entéral et parentéral alors que la voie parentérale semble la référence dans

le contexte de support nutritionnel chez les malades ayant une MC complexe. En effet, dans

notre équipe, la voie d’abord entérale est privilégiée le plus possible chez tous les malades

ayant une MC complexe. Au sein de notre institution, la réalisation d’une étude contrôlée

comparant la voie entérale à la voie parentérale pour le support nutritionnel des malades ayant

une MC complexe devant être opérés ne paraît pas faisable. Dans cette étude, l’absence de

différence significative sur le taux de complications et/ou de stomie avec un groupe de

patients à faible risque ne présentant pas ou présentant un seul facteur de risque de

complication, renforce l’hypothèse de l’effet bénéfique du Modulen ®.

La question de la généralisation de ce type d’assistance nutritionnelle chez tous les

malades opérés d’une MC, par analogie à l’immunonutrition dans la chirurgie carcinologique,

pourrait se discuter. L’intérêt de l’alimentation entérale sur l’évolution de la MC peu sévère et

en particulier du Modulen ® a été rapporté dans plusieurs études (80). De plus, pourrait

également se discuter d’administrer, une nutrition entérale à base de Modulen en

postopératoire pour limiter le risque de récidive de la maladie comme cela a pu être testé pour

d’autres produits d’alimentation entérale (90). Toutefois, le Modulen est un produit

d’alimentation entérale exclusive dont l’acceptance est bonne dans le contexte des formes

complexes mais qui pourrait s’altérer chez des malades ne présentant aucun facteur de risque.

Dans cette étude, l’observance a été excellente mais plus de la moitié des malades présentait

46

déjà une intolérance alimentaire quasi-complète. Ces malades ont facilement accepté

l’administration d’une nutrition entérale totale. En postopératoire, la disparition des

symptômes obstructifs et la résolution des autres symptômes liés à la MC nous a conduit à

proposer de préférence une reprise alimentaire classique éventuellement associée à des

compléments caloriques chez les malades dénutris.

47

CONCLUSION

En conclusion, cette étude a montré que le support nutritionnel pré-opératoire de

nature polymérique enrichi en TGF-Beta (Modulen ®) pouvait minimiser les conséquences

des facteurs de risque de complications post-opératoire dans un groupe de malades à haut

risque et ayant une résection iléo-caecale pour MC, si bien que les résultats des suites post-

opératoires deviennent comparables à ceux des malades à faible risque. Cette étude a

également confirmé que le taux de complications post-opératoire après résection intestinale

pour MC complexe peut affecter près d’un quart des malades opérés. De nouvelles études

plus larges devraient permettre de confirmer l'effet positif de ce support nutritionnel afin

d'établir des stratégies pré-opératoires pour limiter la morbidité de la MC.

48

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