Anesthésie Loco-Régionale et Secours en Montagne

Sébastien MORYNicolas PELLETIER

Diplôme Inter-Universitaire de médecine et d’urgence en montagneSeptembre 2011

Introduction

• ALR= utilisation quotidienne (bloc, SAMU, urgences,…)• Succès croissant (effets bénéfiques, amélioration des

techniques, du matériel,…)• Techniques échoguidées +++• Miniaturisation des appareils et de leur coût• Développement plus récent aux urgences et préhospitalier

Conférence de consensus SFAR/SFMU/SAMU 2002 sur ALR par des non AR

• Application de ces techniques aux secours en montagne mais problèmes spécifiques à prendre en compte (terrain, climat,…)

Sommaire

• Toxicité des AL et prise en charge de leur complication

• Enquête de pratique sur l’ALR par les médecins pratiquant le secours en montagne

Quelques rappels de pharmaco…Et oui!

• AL de type amide• Mécanisme des AL: blocage des canaux sodiques

transmettant l’influx nerveux• Action des AL au niveau de leur site injection• Concentration locale responsable de l’effet observé• AL= liaison protéique importante. Tout facteur

diminuant la liaison protéique augmente la toxicité des AL par augmentation de la fraction libre.

• Résorption= étape importante de leur élimination dépendant de la vascularisation du site (scalp < bloc intercostal < bloc fémoral, ilio-fascial)

Toxicité des AL: toxicité systémique

• Accidents toxiques des AL = résorption plasmatique massive (dose unique trop élevée/doses cumulées trop élevées) ou à leur administration accidentelle intravasculaire.

• D'autant plus grave que l'AL est puissant et que l'élévation de la concentration plasmatique est rapide et importante.

• Les effets dépendent de la toxicité du produit utilisé, de la dose administrée, de la vitesse et du site d'injection.

Toxicité nerveuse centrale• Tous les AL peuvent être responsable d'une toxicité neurologique; elle se

manifeste généralement par des prodromes suivis par des convulsions, et à un stade plus ultime par un coma associé à une dépression cardiorespiratoire.

• Prodromes : attention, parfois masqués par une sédation trop importante

– Signes subjectifs: paresthésies, fourmillements des extrémités, céphalées en casque ou frontales, goût métallique dans la bouche, bourdonnement dans les oreilles, malaise général avec angoisse, étourdissement, sensation ébrieuse, vertiges, logorrhée, hallucinations visuelles ou auditives.

– Signes objectifs: pâleur, tachycardie, irrégularité respiratoire, nausées, vomissements, confusion voire absence, empâtement de la parole, nystagmus, fasciculations au niveau des lèvres ou de la langue.

– Conduite à tenir: arrêt immédiat de l'injection, patient en décubitus dorsal et vérification du matériel de ventilation préparé et à proximité immédiate (ballon auto-remplisseur branché sur l'oxygène), pour certains administration d'anticonvulsivants type benzodiazépines à visée préventive.

Toxicité nerveuse centrale• Aspects cliniques:

– Crise généralisée tonico-clonique de type grand mal associée à des troubles neurovégétatifs: tachycardie, HTA, sudation, mydriase.

– Etat de mal épileptique– Crises partielles complexes possibles– Attaque de panique, sensation de mort imminente

(attribuée à des décharges hippocampiques)– Conduite à tenir: arrêt de l'injection, oxygénation et

contrôle des voies aériennes, administration d'anticonvulsivant, discussion de l'administration d'intralipides.

Toxicité cardiaque• Survient généralement après les manifestations neurotoxiques, sauf pour la

Bupivacaïne où elle peut les préceder.• Manifestations:

– Troubles de la conduction intraventriculaire avec élargissement du QRS – Troubles du rythme à type de tachycardie ventriculaire, torsade de pointe,

bradycardie extrême.• Facteurs aggravant la cardiotoxicité des AL : hypoxie, hypercapnie, acidose,

hyperkaliémie, hyponatrémie, grossesse, hypothermie, traitement par béta bloquant, anti arythmique de classe I, inhibiteur calcique.

• Intoxications à la Bupivacaïne = arrêt cardio-circulatoire de réanimation particulièrement difficile.

• La réanimation d'un arrêt cardio-circulatoire lié aux AL est similaire à la prise en charge conventionnelle recommandée. Toutefois, aucun des anti-arythmiques habituellement préconisés ne doit être utilisé.

• Injections lentes et fractionnées = indispensable pour prévenir ces accidents potentiellement gravissimes.

Intoxication aux AL

• Tous les AL peuvent être responsable d'une intoxication grave.

• Les accidents cardiaques (rares) = passage massif dans la circulation de doses toxiques d'AL soit par injection directe (de survenue précoce), soit par résorption d'une quantité importante (entre la 5ième et la 50 ième min).

• Tous les AL n'ont pas la même toxicité, par ordre croissant: Lidocaïne=mépivacaïne < ropivacaïne < L-bupivacaïne < Bupivacaïne.

Intoxication aux AL-prévention

• Ne pas dépasser les doses maximales préconisées (cf ci-dessous)• Eviter l'hypoxémie (O2 systématique pour toute ALR), l'hypercapnie et

l'acidose• Règles de précaution à l'injection: tests d'aspiration répétés, injection

lente, petites doses répétées ; faire une dose test.• Utiliser des solutions faiblement concentrées• Utilisation des agents les moins cardiotoxiques• Toujours garder un contact verbal pendant le geste• Surveiller le patient pendant l'injection et les 60 min qui suivent• Dès l'apparition de prodromes:

– Arrêt de l'injection en cours– Oxygéner le patient– Injection de 0,1 mg/kg de midazolam pour éviter ou traiter la crise

convulsive, qui précède en général l'arrêt cardiaque

Dose maximale d’AL (SFAR)

Agent Présentation Dose max (sans adré)

Dose max(avec adré)

Lidocaïne(Xylocaïne®)

1-2%300 mg

(5 mg/kg)500 mg

(7 mg/kg)

Mépivacaïne(Carbocaïne®)

1-2%400 mg

(5-6 mg/kg)

Ropivacaïne(Naropéïne)

0,2-0,75-1%150 mg

(3 mg/kg)

Intoxication aux AL-Traitement• Oxygénation immédiate avec si besoin intubation oro-trachéale et

hyperventilation pour compenser l’hypoxémie et l'acidose qui peut survenir après une crise convulsive et majorer les difficultés de réanimation.

• Si besoin, traitement d'une crise convulsive par midazolam ou thiopental (200 mg max)

• Injection d'atropine si bradycardie• Massage cardiaque externe en cas d'arrêt cardio-circulatoire ou

d'inefficacité cardiaque, poursuivi aussi longtemps que nécessaire (réanimation prolongée)

• Adrénaline à faibles doses (5-10 µg/kg) en bolus successifs en augmentant prudemment les doses, les petites doses étant souvent plus efficaces que les grosses.

• Défibrillation si FV ou TV mal tolérée.• Perfusion d‘émulsion lipidiques

Un petit mot sur les émulsions lipidiques…

• Mécanisme: – chélation des molécules d’AL par les goutelettes lipidiques =>

diminution fraction libre => libération des sites de fixation cardiaque (vitesse de fixation corrélé à la lipophilie de l’AL)

– Effet inotrope positif direct des EL??

• Délai d’administration: – reco = uniquement arrêt cardio-circulatoire lié aux AL– Pour certains = utililisation plus large et plus précoce (convulsions,

trouble du rythme)– Problème: effets potentiellement toxique des EL non étudiés aux

posologies recommandées (HTAP, baisse inotropisme, élévation des RVS,…)

– Au total: intox neuro pour AL de courte durée d’action => études nécessaires. Pour les AL de longue durée d’action, bénéfice des EL semble supérieure aux effets secondaires graves.

Un petit mot sur les émulsions lipidiques…

• Posologies:– ACR: Bolus de 3 mL/kg d’EL à 20% (SFAR) +/- dose

supplémentaire si nécessaire– Entretien?

• Type d’EL:– Reco: Intralipid®(émulsion contenant des

triglycérides à chaines longues) reste recommandée en raison du nombre d’études. Pas d’argument pour écarter les émulsions à triglycérides à chaines moyennes (Médialipid®)

Matériel et Méthodes• Enquête de pratique • A l’aide d’un questionnaire informatisé• Utilisation d’une base de données d’adresses électroniques:

– la plus exhaustive possible, grâce au listes de diffusion existantes au sein du réseau de l’Association Nationale des Médecins et Sauveteurs en Montagne (ANMSM). De plus, il a été demandé à chaque participant de faire suivre le questionnaire à tous ses contacts médecins ayant une activité de secours en montagne.

– 86 adresses électroniques de médecins pratiquant le secours en montagne• Un questionnaire sous forme d’enquête de pratique, comprenant 26

items a été élaboré• Ce dernier a été envoyé à l’aide du logiciel « Google Docs », au mois de

mai 2011, à toutes les adresses électroniques récoltées dans la base de donnée

• Un rappel a été émis en juin 2011

Résultats

• Population étudiée, fréquence de réalisation d’ALR:

• 38 réponses: – 27 (soit 71%) médecins urgentistes– 10 (soit 26%) médecins anesthésistes – 1 (soit 3%) d’une autre spécialité.

• 76% des médecins (n=29) déclarent réaliser des anesthésies locorégionales lors de secours en montagne, avec les fréquences suivantes :

Résultats• Non réalisation d’ALR: • Les 24% qui déclarent ne pas réaliser d’anesthésie

locorégionale en secours en montagne, le font pour les raisons suivantes : conditions environnementales souvent incompatibles avec l’ALR, pas le temps, pas de formation, réalisation trop contraignante, pas de possibilité de monitorage, autre (problème d’asepsie, efficacité trop aléatoire).

Résultats

• Circonstances, types de traumatisme:

Résultats

• Circonstances, types de traumatisme:

Résultats• Types de blocs• Les participants qui

connaissent l’ALR déclarent savoir réaliser les blocs suivants :

Mais ils ne réalisent que les blocs suivant en secours en montagne :

Résultats

• Substances utilisées– Lors de ces interventions, tous les participants

utilisent plus ou moins fréquemment des analgésiques systémiques en complément.

Résultats• Matériel utilisé: • Sans prendre en compte les blocs ilio-fasciaux, 35% des répondants

déclarent ne pas utiliser de neurostimulateur. Les autres en utilisent un toujours dans 53% des cas, parfois dans 12% des cas

• Hors secours en montagne, 31% des interrogés utilisent un échographe pour leurs ALR (9% toujours, 6% souvent, 16% parfois), alors que dans les conditions de secours en montagne, ils ne sont que 6% (3% toujours, 0% souvent, 3% parfois)

• Parmi les interrogés, 44% (n=16) pensent que la pratique de l’ALR échoguidée peut se développer en montagne. Les autres pensent le contraire, avec les arguments suivant (plusieurs réponses possibles) : appareil trop encombrant (36%), conditions environnementales souvent incompatibles (44%), défaut de formation (14%), coût des appareils trop élevé (17%).

Résultats• Recommandations de bonnes pratiques: • Lors de la réalisation d’ALR en montagne, 48% des participants

monitorent toujours le patient ; 26% souvent, 26% parfois, et aucun ne monitore jamais.

• 92% des interrogés connaissent les signes d’une intoxication aux anesthésiques locaux.

• Parmi ceux qui pratiquent l’ALR, 19% ont déjà été confrontés à une intoxication au AL, mais aucun lors de leurs secours en montagne.

• 82% des médecins interrogés qui pratiquent l’ALR connaissent les moyens de prévention des risques liés à la toxicité des anesthésiques locaux. Ils sont 88% à connaître la prise en charge de ces intoxications, mais seulement 3% disposent dans leur matériel disponible d’une solution d’intralipides.

Résultats• Recommandations de bonnes pratiques: • 57% des médecins interrogés qui pratiquent l’ALR informent systématiquement le

patient du déroulement de la procédure, 20% le font souvent, 17% parfois et 7% jamais.

• Lors de cette information, les médecins évoquent les complications et risques potentiels systématiquement (10%), souvent (19%), parfois (26%) ; 45% n’abordent jamais ces risques avec le patient.

• En pratique, les médecins ne rapportent aucune complication rencontrée au décours d’une ALR réalisée lors d’un secours en montagne.

• Avant la réalisation d’une ALR en montagne, 61% des médecins effectuent systématiquement un examen neurologique complet du membre concerné ; 16% le font souvent, 16% parfois, et 6% ne le font jamais.

• Lorsqu’ils réalisent cet examen neurologique, ils ne sont que 41% à le consigner dans le dossier systématiquement, 31% souvent ; 28% parfois et 0% jamais.

Résultats

• Protocolisation de la pratique:• Parmi tous les médecins interrogés, 32% ont

connaissance dans leur unité de travail de l’existence de protocoles ou procédures sur la réalisation d’anesthésie loco-régionale ; 53% déclarent qu’ils n’existent pas de tels protocoles dans leur unité de travail, 13% ne savent pas.

Discussion

• 3/4 des médecins interrogés réalisent des anesthésies loco-régionales lors de secours en montagne. (le plus souvent lors d’un accident de ski)

• 3/4 des cas une fracture de fémur (blocs ilio-fascial et fémoral)

• 1/3 des répondants n’utilisent pas de neurostimulateur (hors bloc ilio-fascial): appareil non dispo?, mais cette pratique est contraire aux recommandations sur la pratique et la sécurité en ALR

• échographes encore anecdotiques

Discussion

• ½ n’utilisent pas systématiquement un système de monitorage de la fréquence cardiaque et du scope

• 9/10 connaissent les signes d’une intoxication aux anesthésiques locaux, 88% connaissent le traitement, mais les solutions d’intralipide, qui restent le traitement de référence sont quasiment absentes des sacs de secours

• La réalisation d’un examen neurologique systématique avant une ALR est aussi à encourager car effectuée par moins de 2/3

• promouvoir la réalisation de protocoles écrits, encore absents dans 2/3 des cas