1.

• ANESTHSIE GNRALE

• R Mangin DAD Nmes

2.

Diffrents types dAnesthsie

Inhalatoire

Balance

Intra-veineuse

Pri-mdullaire

Tronculaire

Anesthsie gnrale

Anesthsie loco-rgionale

Plexique

3.

Diffrents types danesthsie

Anesthsie Combine

Anesthsie gnrale

Anesthsie loco-rgionale

4.

Aspects rglementaires:dcret du 5 dcembre 1994

Pour tout patient dont ltat ncessite une anesthsie gnrale ou locorgionale, les tablissements de sant () doivent assurer les garanties suivantes:

1. Une consultation pranesthsique, lorsquil sagit dune intervention programme. 5. 2. Les moyens ncessaires la ralisation de cette anesthsie 6. 3. Une surveillance continue aprs lintervention 7. 4. Une organisation permettant de faire face tout moment une complication lie lintervention ou lanesthsie effectue.

8.

Aspects rglementaires de lanesthsie

Consultation plusieurs jours avant lintervention 9. Qui ne se substitue pas lavisite pr-anesthsiquequi doit avoir lieu dans les heures prcdant lintervention 10. Programmation opratoire conjointe entre anesthsistes et chirurgiens 11. Monitorage: comprend la mesure de la concentration des gaz inspirs et expirs 12. Passage obligatoire en SSPI

13.

Evaluation propratoire

Mortalit pri-opratoire

Mortalit totalement lie lanesthsie: 1/150 000 anesthsies 14. Lvaluation du risque priopratoire vise minimiser le risque de mortalit et de morbidit post-opratoire

15.

Consultation danesthsie

Interrogatoire: ATCD chirurgicaux et mdicaux personnels et familiaux 16. valuation des traitements en cours 17. Examen physique (cardiorespiratoire, intubation) 18. Prescription dexamens complmentaires 19. Information (anesthsie, analgsie, risques, TS) 20. Classification ASA 21. Dcision pour le type danesthsie et danalgsie postopratoire

22.

Evaluation pr-opratoire: lacte chirurgical

Chirurgie haut risque

• Majeure (intrapritonale ou intrathoracique) en urgence 23. Chirurgie aortique, vasculaire, hmorragique

Chirurgie risque modr

• Endartriectomie carotidienne, chirurgie cphalique 24. Chirurgie intrapritonale ou thoracique non vasculaire 25. Chirurgie orthopdique lourde, chirurgie prostatique

Chirurgie risque faible

• Chirurgie endoscopique, superficielle, ophtalmologique 26. Chirurgie du sein

27.

Evaluation du risque

Rechercher et quilibrer un syndrome coronaire aigu, une insuffisance cardiaque 28. Rechercher et quilibrer une hypertension artrielle 29. Rechercher et quilibrer un asthme 30. Rechercher une allergie mdicamenteuse 31. Rechercher des critres dintubation difficile

32.

Evaluation du risque cardiovasculaire

Le risque de mortalit post-opratoire dorigine cardiovasculaire dpend:

• du terrain (pathologie sous-jacente) 33. de la tolrance leffort (le patient peut il monter un tage?) 34. du contexte chirurgical:
  • Modifications hmodynamiques importantes 35. Contexte d'urgence

36.

Evaluation du risque cardiovasculaire

Classification NYHA (New York Heart Association)

• I : pas de limitation l'effort 37. II : limitation modeste de l'activit physique 38. III : rduction marque, signes pour un effort modeste 39. IV : symptomatique au repos

40.

Evaluation de lintubation

Ouverture de bouche : doittre > 30 mm (F)ou 35 mm (H) 41. Distance thyro-mentonnire : > 65 mm 42. Classification de Mallampati

43.

Score de Mallampati

Visibilit

Piliers des amygdales

Luette

Palais mou

Palais osseux

44.

Evaluation propratoire

Risque de nauses et vomissements post opratoires (score d'Apfel) 45. 1 point par item, risque de 10 % (0 pt), 20% (1), 40% (2), 60% (3) 80% (4)

• Antcdents de NVPO ou mal des transports 46. Sexe fminin 47. Non fumeur 48. Utilisation de morphiniques en post op

49.

Evaluation propratoire

Information au patient (+++)

• Techniques danesthsie et leurs risques 50. Passage en SSPI 51. Techniques danalgsie post-opratoire

Examens complmentaires en fonction du cas

52.

Traitements et anesthsie

Gestions des traitements

• AVK relais hparine 53. Antiagrgants plaquettaires

• • Aspirine poursuivi ou relay 54. Plavix, Ticlid Arrt impratif

• Insuline maintenue malgr le jene

Traitements arrter

• IEC, Diurtiques, certains antidpresseurs, antidiabtiques oraux

55.

Gestion des traitements

Ide gnrale : 56. Le risque de dsquilibrede la maladie initiale est suprieur au risque dinterfrences mdicamenteuses avec les agents de lanesthsie .

57.

Examens complmentaires

Non obligatoires : fonction de linterrogatoire et de lvaluation clinique 58. ECG : non systmatique avant 40 ans (H) ou 50 ans (F) 59. Examens biologiques : selon risque hmorragique, traitement, histoire clinique 60. Avis spcialis (cardio, neuro, hpato)

61.

Classification ASA

ASA 1: aucune anomalie systmique 62. ASA 2: maladie systmique non invalidante 63. ASA 3: maladie systmique invalidant les fonctions vitales 64. ASA 4: maladie systmique svre avec menace vitale permanente 65. ASA 5: moribond

66.

Choix des agents et techniques

Anesthsie gnrale

Avantages:

• Contrle des voies ariennes 67. Amnsie 68. Stabilit hmodynamique

Inconvnients:

• Risque dinhalation 69. Risque de choc anaphylactique

Anesthsie locorgionale

Avantages:

• Evite lintubation (obsttrique) 70. Excellente analgsie

Inconvnients:

• Echecs 71. Accidents trs rares, mais gravissimes

72.

Chirurgie ambulatoire

Entre le matin et sortie le soir 73. Critres mdicaux 74. Critres sociaux

• Comprhension et observance des prescriptions 75. Conditions dhygine au logement comparables l'hpital 76. Accompagnant pour retour et 1 nuit domicile 77. Eloignement < 1h dune structure hospitalire 78. Accs rapide un tlphone

Donner ordonnance analgsie post-op

79.

Avant la chirurgie

Visite pranesthsique, la veille au soir pour les malades hospitaliss ou le matin pour les patients ambulatoires

- nouvelle information - vrification de l'tat de sant, des rsultats des examens cptaires - anxiolyse

Prmdication

80.

Rgles du jeune propratoire

Aucun solide, jus dorange, caf au lait 6h avant linduction 81. Liquides clairs (th, caf non sucrs) autoriss jusqu 3h avant lintervention 82. But : prvention du syndrome de Mendelson

83.

Prmdication

Prparation psychologique et pharmacologique du patient avant lintervention. 84. Objectifs: le patient doit tre:

• non anxieux 85. sdat, mais rveillable 86. cooprant

La simple visite pranesthsique a une certaine efficacit anxiolytique

87.

Buts de la prparation pharmacologique

Anxiolyse (+++) 88. Analgsie (ventuellement) 89. Tamponnement de lacidit gastrique ( si risque dinhalation) 90. Diminution des besoins en anesthsiques

91.

Phases de lanesthsie

3 phases successives

• Induction 92. Entretien 93. Rveil

Linduction et le rveil sont les moments les plus risqus

94.

Anesthsie gnrale

Composantes de lanesthsie

• Perte de conscience 95. Amnsie 96. Blocage des ractions nociceptives (douloureuses) 97. curarisation (blocage jonction neuromusculaire)

98.

Dfinition de lanesthsie balance

Association de techniques et de substances de classes diffrentes action complmentaires, additives ou synergiques 99. Objectif: obtenir les bnfices de chaque mdicament sans les effets indsirables 100. Anesthsie gnrale: balance (quilibre) entre morphiniques et anesthsiques

101.

Conditions de scurit

Check List faire avant toute anesthsie 102. Matriel :

• Vide mural et aspiration de secours 103. Oxygne mural et bouteille de secours 104. Matriel dintubation et de ventilation 105. Drogues pour lanesthsie et la ranimation 106. Matriel de surveillance : Scope, PNI, SaO2, gaz expirs, curamtre, temprature

107.

Prparation du patient

Vrifier la check list OMS (identit du patient, intervention, matriel...) 108. Vrifier le je ne propratoire 109. Vrifier labsence de dentier, lentilles 110. Voie veineuse de bon calibre 111. Remplissage par RL 112. Installation du patient : vrifier les points de compression

113.

Monitorage

Scope :

• Frquence cardiaque 114. Troubles du rythme 115. Insuffisance coronarienne (segment st)

PNI : pression non invasive

• Contrle des variations de la PA

Si ncessaire, pression invasive

• KT artriel reli une t te de pression 116. Permet une mesure de la PA chaque battement cardiaque (et des prlvements sanguins faciles)

117.

Monitorage de la ventilation

Saturation en oxygne priphrique : oxymtre de pouls : Dpistage de lhypoxie 118. Gaz expirs

• Gaz carbonique (CO2)

• • Surveillance de lefficacit de la ventilation 119. Reprage de la bonne position de la sonde dIOT 120. Dpistage de lembolie gazeuse, de la diminution du dbit cardiaque ou de larr t cardiaque ( PetCO2) 121. Dpistage de lhyperthermie maligne ( PetCO2)

• O2 et gaz halogns

• • Surveillance de lappareil de ventilation et de la profondeur danesthsie administre

122.

Monitorage

Curamtre :

• Curarisation effective pour lIOT 123. Curarisation suffisante en per opratoire (confort chirurgical) 124. Dcurarisation correct avant le rveil (scurit du patient qui doit recouvrer son autonomie respiratoire)

Temprature

• Dpistage de lhypothermie per opratoire (frquente) ou de lhyperthermie (sepsis, hyperthermie maligne exceptionnelle)

125.

Agents utiliss en anesthsie

Anesthsiques gnraux: perte de conscience ou hypnose 126. Morphiniques: antinociception 127. Curares: myorelaxation, relchement musculaire

128.

Anesthsiques gnraux

Anesthsiques IV: thiopental, propofol, tomidate, midazolam, ktamine 129. Anesthsiques par inhalation:

- halogns: isoflurane, desflurane, svoflurane - protoxyde dazote (N 2 O)

130.

Morphiniques

Morphinomimtiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rmifentanil 131. Morphiniques trs puissants, agissant trs vite (pic deffet en 1 5 min) et de plus en plus courts (rmifentanil: disparition de lorganisme en 10 min) 132. Morphine: uniquement pour lanalgsie postopratoire

133.

Curares

Indications: Intubation, relchement musculaire pour la chirurgie 134. Diffrents curares: succinyl choline (court et trs bref), vcuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium 135. Mcanisme daction: blocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

136.

Produits antagonistes

Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine), sugammadex 137. Antagonisation des morphiniques: naloxone 138. Antagonisation des BZD: flumaznil

139.

Induction

Le plus souvent intraveineuse

• Sauf en pdiatrie (induction respiratoire, puis VVP) 140. Squence adapte aux cintiques des produits

Intubation oro-trachale

• Sauf si geste < 1h, jene OK, accs facile la tte 141. Aprs curarisation 142. Protection des VAS

Puis, ventilation mcanique

143.

Crush induction

Induction squence rapide pour patient lestomac plein 144. But : protger le plus vite possible les voies ariennes pour viter linhalation 145. Induction par Thiopental et Clocurine et intubation sous manuvre de Sellick 146. cf. cours sur csarienne et Mendelsonn

147.

Entretien

Anesthsie Balance

• Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV 148. Morphinique par voie IV 149. ventuellement curarisation

Buts :

• Faciliter lacte chirurgical 150. Eviter les ractions neuroendocriniennes 151. Eviter toute mmorisation

152.

Paramtres de surveillance de la profondeur danesthsie

Cliniques

• Pression artrielle, frquence cardiaque, sueurs, larmes 153. Mouvements, diamtre pupillaire

154.

Surveillance clinique de la profondeur danesthsie: limites

Pas de prdiction: vnement posteriori 155. Hmodynamique

• Faible sensibilit et faible spcificit 156. Hypovolmie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets gs

• Coelioscopie, phochromocytome 157. Fortes doses de morphiniques

Mouvements, ventilation alvolaire

• Curares

158.

Monitorage des concentrations

• Alvolaires 159. Sanguines prdites (anesthsie intraveineuse objectif de concentration)

Monitorage de la profondeur danesthsie

160.

Electrophysiologie - EEG

• Spontane

• • Index bispectral (BIS)

• Provoque

• • Potentiels voqus auditifs - PEA

Monitorage de la profondeur danesthsie

161.

Le rveil de lanesthsie

Le passage en SSPI (salle de surveillance post interventionnelle) est une obligation mdicolgale (dcret du 5 dcembre 1994). 162. Le bon fonctionnement du matriel de la SSPI est vrifi au quotidien et consign sur un registre.

163.

Objectifs de la SSPI

Assurer la rcupration des grandes fonctions vitales (respiration, circulation, conscience) 164. Confort et scurit

• Analgsie 165. Traitement des NVPO et des frissons

Surveillance mdicale post-opratoire adapte au contexte chirurgical 166. Dpistage des complications chirurgicales prcoces

167.

Monitorage minimal en SSPI

Scope 168. PA non invasive 169. SpO2 170. FR 171. Temprature 172. EVA ou EVS 173. Curamtre

174.

Ventilation

Dpression ventilatoire (anesthsiques) 175. Atlectasies 176. Troubles de dglutition 177. Dpression du rflexe de la toux (morphiniques) 178. Complications: OAP, laryngospasme, inhalation

HYPOXEMIE +++

179.

Circulation

Sympathoplgie pharmacologique (AG ou ALR) 180. Dpression du barorflexe 181. Hmorragie, hypovolmie

HYPOTENSION +++

Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale

182.

Hypertension artrielle

Se rencontre chez les hypertendus en pr-opratoire, surtout si lHTA est mal quilibre 183. Rechercher une cause vidente: douleur, agitation sur le tube 184. Traitement:

• Uniquement si chiffres menaants et volmie corrige 185. Titrer les hypotenseurs (Loxen)

186.

Conscience

La rcupration dun tat de conscience parfait est un critre indispensable de sortie de SSPI. 187. Troubles:

• Retards de rveil 188. Agitation, confusion

189.

Confusion/dlire/agitation post-opratoire

Eliminer une cause vidente:

• Douleur intense, globe vsical, curarisation rsiduelle

Rechercher de principe et traiter une cause organique +++

• Hypoxmie 190. Hypotension artrielle 191. Troubles mtabolique (Na, glycmie, Ca) 192. Sepsis 193. Mdicaments 194. Pathologie neuropsychiatrique dcompense (Parkinson) 195. AVC 196. Delirium tremens, syndrome de sevrage

197.

Hypothermie peropratoire

Lhypothermie est frquente : temprature des salles, administration de liquides froids, anomalies de la rgulation thermique sous anesthsie 198. Risque = frissons au rveil avec augmentation de la consommation dO2 (grave chez le coronarien) + inconfort pour le patient 199. Rchauffement systmatique en salle de rveil, voire poursuite de lanesthsie jusqu temprature 36C

200.

Prise en charge de la douleur

Les produits analgsiques ont t commencs en per opratoire 201. Il est souhaitable que le patient se rveille analgsi 202. Sinon: mesure de la douleur, administration de plusieurs analgsiques agissants sur des sites diffrents (analgsie multimodale) 203. Paractamol, AINS et morphinomimtiques 204. Le patient doit quitter le rveil analgsi

205.

Autres problmes en SSPI

Nauses et vomissements post opratoires :

• Primpran,Droleptan, Zophren 206. Il est mieux danticiper (protocole danesthsie peu metisant, Soludcadron)

Frissons : catapressan 207. Vrifier labsence de globe urinaire avant de quitter la SSPI (trs frquent)

208.

Dure minimale de surveillance en SSPI

1h00 si le patient a eu des antimtiques 209. 1h30 pour un patient qui a t intub 210. 2h00 aprs disparition dun spasme laryng

ou en cas dadministration danalgsiques morphiniques

211.

Critres de sortie de la SSPI

Score dAldrete

• 5 items cots de 0 2 (motricit, respiration, pression artrielle, conscience, coloration) 212. Score de 10 = sortie

Score danesthsie ambulatoire

• 5 items cots de 0 2 (constantes vitales (TC, pouls, FR), activit et tat mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical, entres/sorties (= a bu et/ou urin) 213. Score de 8 = sortie