Pauline BOURGEON et Astrid IMBERT22/02/2013UE Appareil Locomoteur. Examen clinique du coude, poignet et hanche. Pr. Alexandre FournierLes différents diaporamas ne sont pas disponibles sur l'ent. Ils ont été postés sur FB.

EXAMEN CLINIQUE DU COUDE

I. PhysiologieLe coude permet 2 types de mouvements :- flexion-extension- et prono-supination.

A. La flexion-extensionElle est permise par l'articulation huméro-ulnaire.

1. Extension

Elle amène l'avant-bras dans le prolongement du bras. Extension max 0° (mais peut-être dépassée de 10 à 15° chez les sujets hyperlaxes : recurvatum)

2. FlexionElle amène la face antérieure de l'avant bras au contact du bras. Flexion max 140°.

3. Analyse de la capacité de flexion-extensionOn note cette capacité selon 3 chiffres :

0-0-140 (sujet sain)○ 1er 0 : pas de recurvatum.○ 2eme 0 : pas de flexum = flessum. Quand il y a un flexum, le patient ne peut étendre complétement son bras. On mesure alors l'angle de flessum part rapport à l'extension normale. Si il y a un flessum de 20°, on note +20.○ 140 : flexion complète.

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B. La prono-supinationLa cupule radiale pivote sous le condyle huméral, le radius décrivant un mouvement circulaire autour de l'ulna. Ce mouvement est permis par les articulations radio-ulnaires proximale et distale.

1. La supinationElle fait regarder la main vers le haut (moyen mnemo-technique : la main Supplie) lorsque le coude est fléchi à 90° selon un angle de 90°.Permise par l'articulation radio-humérale proximale, articulation radio-ulnaire distale et la membrane interosseuse.

2. La pronationElle fait regarder la paume vers le bas (Pronation = Prendre) selon un angle de 85°.

II. Examen clinique

A. Interrogatoire

> Age, sexe, durée d'évolution et nature des symptômes, sport (loisirs ou compétition), coté dominant (droitier/gaucher), profession...

>Signes fonctionnels :–blocage (ex : ostéochondrome = petit cartilage qui se décroche)–instabilité (ex : problème ligamentaire, quand ça se déboîte)–gonflement articulaire (on ne sent plus les lignes huméro-ulnaires et huméro-radiales en cas de gonflements, inflammatoires ou infectieux)–paresthésie des doigts 4 et 5 (dans gouttière épicondyle médial (épitrochlée en ancienne nomenclature)-olécrane, passage du nerf ulnaire. Si compression, paresthésie)

B. Inspection

> Permet de juger de l'état cutané (tuméfaction, érythème)

> Permet de juger une déformation post traumatique ou physiologique

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–cubitus valgus : quand le coude est en extension complète, l'avant bras dévie en dehors dans un plan frontal. Il est physiologique s 'il est symétrique aux 2 bras et est inférieur à 10°. Il est pathologique s'il est secondaire à une fracture supra-condylienne = on tombe sur la paume de la main, et il y a un défaut de croissance. De ce fait, le coude part en externe.–cubitus varus : le coude part médialement, il est beaucoup plus rare.

C. Palpation

> 3 repères anatomiques : olécrane (ulna), épicondyle latéral et épitrochlée (= épicondyle médial).En extension, on trace une ligne entre les 2 épicondyles (ligne de Malgaigne).En flexion à 90°, les 3 repères anatomiques dessinent un triangle équilatéral.

> Mesure des mobilités. On teste les angles 0-0-140.

> Mesure de la force. La force en extension est donnée par le triceps. En flexion, elle est donnée par le biceps, le brachial et la brachio-radial.

D. Examen vasculo-nerveux

1. VasculaireOn cherche une atteinte possible de l'artère humérale : on recherche le pouls huméral puis le pouls radial (entre le fléchisseur du carpe et le brachio-radial). On recherche aussi une pâleur de la main.

2. NerveuxTesting sensitivo-moteur :–ulnaire : paresthésie de D4 et D5.–radial : flexion dorsale du poignet.–médian : sensibilité de la paume de la main.

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E. Sémiologie traumatique

1. Inspection

–on recherche des oedèmes, hématomes, plaies, fracture ouverte.

–on recherche des déformations :

> luxation : perte complète des rapports anatomiques articulaires entre l'olécrane et la trochlée. En cas de luxation, on fait aussi un examen vasculo-nerveux.En clinique on a :•un rebord postérieur (saillie de l'olécrane en arrière),•un raccourcissement de l'avant-bras•une dépression concave au dessus de l'olécrane dûe au vide articulaire.La luxation est toujours de distale à proximale.La luxation postéro-externe est la plus fréquente par atteinte du ligament latéral interne.

> fracture

2. PalpationOn recherche : –une douleur à un point précis et cela oriente les examens complémentaires.–une modification de la ligne de Malgaigne (lors de l'extension)–une diminution des mobilités articulaires par douleur ou par blocage.–une laxité articulaire dans un plan frontal. Une fois après avoir stabilisé le coude, s'il ne se reluxe pas, on va juste faire une immobilisation de l'articulation. Autrement, la chirurgie est nécessaire. On va regarder les ligaments et la présence d'un valgus ou varus.–Un déficit vasculo-nerveux : si déplacement important des os, possibilité d'atteinte nerveuse.

F. La pronation douloureusePrincipalement chez l'enfant de 2 à 6 ans (on les tire en leur prenant le bras), elle résulte de l'extériorisation de la tête radiale hors du ligament annulaire lors d'une traction longitudinale. Cela correspond à une sub-luxation de la tête radiale par rapport à l'articulation radio-ulnaire proximale.Il y a une douleur au niveau de la tête radiale, la pronation est douloureuse et la supination limitée.

En clinique, la radiologie n'est pas très utile car on ne voit pas grand chose (du fait de l'ossification incomplète chez l'enfant). La manœuvre à réaliser consiste à remettre la tête radiale en place. Pour cela, on maintient fermement le coude, on exerce un mouvement de supination puis une flexion.

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G. Sémiologie non traumatique

1. Inspection ♦ Mobilités articulaires : raideur = limitation des mouvements normaux. À différencier avec l'ankylose, où il y a une limitation complète des mouvements en position vicieuse ou de fonction.

La position de fonction = position dans laquelle on peut bloquer l'articulation (en cas de plâtre) pour que l'individu puisse effectuer le plus de tâches quotidiennes possibles. Ex : le coude est bloqué à 90°, ce qui permet toujours à l'individu de manger.

♦ Coude rouge, douloureux et augmenté de volume, dans le cas d'arthrite inflammatoire ou infectieuse.

2. Palpation> On recherche une tuméfaction en regard de l'olécrane : Hygroma (= inflammation de la bourse entre la peau et l'olécrane). Survient souvent chez les personnes s'appuyant beaucoup sur leurs coudes.

L'hygroma est un diagnostic différentiel de l'arthrite.Lors d'un hygroma : le coude est gonflé uniquement en postérieur, ce n'est pas un épanchement articulaire. Un hygroma peut s'infecter. Pas de douleur lors de la mobilisation.Lors d'une arthrite : L'arthrite est douloureuse lors du mouvement de l'articulation.

Hygroma

> S'il y a une douleur sur l'épicondyle, on parle d'épicondylite = tennis elbow, due à une inflammation des épicondyliens. Le coude est douloureux en actif. La douleur est renforcée par l'extension contrariée du poignet.

> Une douleur à la palpation de la gouttière épitrochléo-olécranienne révèle une atteinte du nerf ulnaire, avec des paresthésies jusqu’au bout des doigts.

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> Il y a une douleur à la palpation de la tête radiale lors de séquelles de fractures.

> S'il y a des craquements à la mobilisation, cela évoque la présence de corps étrangers dans la capsule articulaire comme dans l'ostéochondromatose.

EXAMEN CLINIQUE DU POIGNET

I. PhysiologieLe poignet réalise 2 types de mouvements :- flexion-extension- inclinaison ulnaire ou radiale (signe de coucou)

A. Flexion extension- La flexion décrit un angle de 90° (40° au niveau de l'articulation radio-carpienne (entre le radius et la 1ere rangée carpe (scaphoïde et semi-lunaire)) et 50° au niveau de la médio-carpienne (entre la 1ere et la 2eme rangée du carpe)).

- L'extension décrit un angle 90° (de la même manière que la flexion).

B. InclinaisonSe produit essentiellement dans l'articulation radio-carpienne.Inclinaison radiale 25°Inclinaison ulnaire 40°.

II. Examen clinique

A. Inspection> Elle permet de juger de l'état cutané. Rappel, l'axe de la main est décrit par D3 et le 3eme métacarpien dans l'axe de l'avant-bras.

> Au niveau de la face palmaire :–double pli de flexion (au niveau de la peau).–on doit aussi voir les tendons du petit palmaire (visible en opposant le 1 et le 5) et du fléchisseur radial du carpe.

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> Au niveau de la face dorsale : on doit voir les tendons des extenseurs.

> Au niveau de la face médiale : tête de l'ulna.

> Au niveau de la face latérale : on voit la styloïde radiale, et la tabatière anatomique, délimitée par le long extenseur du pouce, le court extenseur et le long abducteur.

B. Palpation> Le poignet est superficiel, donc les os sont facilement palpables.

> On peut palper la styloïde radiale, qui est 8mm plus basse que la styloïde ulnaire.

> Au fond de la tabatière anatomique, on palpe le scaphoïde.

> On peut également palper à la face palmaire : le tubercule du scaphoïde (plus distalement que l'endroit où l'on recherche le pouls radial) et médialement, le pisciforme.

> À la face dorsale, le tubercule de Lister sépare le court extenseur radial du carpe et le long extenseur du pouce. (Ce tubercule est une poulie de réflexion pour le LEP).

C. Examen vasculo-nerveux> Test d'Allen : compression simultanée des artères radiales et ulnaires, le poing fermé : la main blanchit puis relâchement de la compression d'une des 2 artères pour étudier la revascularisation de la main. Normalement, les artères ulnaire et radiale sont anastomosées par les arcades palmaires superficielle et profonde. Si la main ne se recolore pas entièrement après avoir lâché 1 des 2 doigts, alors, c'est qu'il y a des thromboses au niveau de ces arcades, et/ou l'artère testée n'est pas fonctionnelle. On effectue ensuite la manœuvre inverse pour vérifier l'activité de l'autre artère.

> Sur le plan nerveux, on effectue encore une fois un test sensitivo-moteur des nerfs ulnaire, médian et radial.

Attention, le prof a insisté sur l'importance des territoires nerveux de la main : en effet, les 3 nerfs ci-dessus se répartissent de façon différente l'innervation de la main à la face palmaire et à la face dorsale.

En jaune : le territoire du NERF MÉDIAN.> Il innerve face palmaire :•l'éminence thénar et la moitié latérale de la paume de la main•les 3 premiers doigts•la partie radiale (ou latérale) du 4eme doigt

> Il innerve face dorsale:•P2 et P3 des 2eme et 3eme doigts.•la face latérale de P2-P3 du 4e doigt.•la P2 du pouce.

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En rose : le territoire du NERF RADIAL.Il innerve :•le reste du pouce•la partie radiale du dos de la main•la P1 des 2e et 3e doigts•la partie radiale de la P1 du 4eme doigt

En bleu : le territoire du NERF ULNAIRE.Il innerve, face dorsale comme face palmaire•la partie ulnaire de la paume/du dos de la main•le 5e doigt et la partie ulnaire (ou médiale) du 4e doigt.

ATTENTION ne pas se fier à D4, dans les examens nerveux, car innervation triple.Si la sensibilité du D5 est préservée, on peut affirmer que le nerf ulnaire est intact.

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B. Sémio traumatique

1. Inspection>Recherche d'oedème, hématome, plaie, fracture ouverte,>Recherche d'une déformation du poignet–Fracture de l’extrémité inférieure du radius : déformation en dos de fourchette à déplacement postérieur (la portion distale est en arrière) et il y a une inclinaison radiale.

–Luxation du poignet : perte complète des rapports anatomiques articulaires entre le radius et le carpe. Elle est plus rare que celle du coude. Il y a plusieurs types de luxation :

–Luxation radio-carpienne, rare (entre le radius et la 1ere rangée du carpe),–Luxation intra-carpienne (semi-lunaire et capitatum). Le semi-lunaire reste solidaire du radius contrairement au capitatum. La forme la plus typique est la luxation du rétro-lunaire du carpe.Du fait de la luxation, on peut observer des symptômes nerveux qui font penser au syndrome du canal carpien, par compression d'un nerf.

2. Palpation- os du carpe.- tubercule de Lister (facilement palpable)

EXAMEN CLINIQUE DE LA HANCHE

I. PhysiologieL'articulation de la hanche est une énarthrose, une boule s'articule avec une cavité. C'est une articulation stable avec une stabilité primaire (si on enlève les muscles et les ligaments elle tient toute seule). Elle est congruente et présente 3 degrés de libertés :–Plan sagittal : flexion/extension.–Plan coronal : abduction/adduction.–Plan transversal : rotation interne/rotation externe.

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Balance de Pauwels : pour se représenter les efforts sur un fémur : sur un appui monopodal, les moyens fessiers contrebalancent. Possibilité d'avoir 4x le poids du corps sur le fémur en posture monopodale.

Cette balance n'a pas plus été détaillée par le prof, voici une explication qu'on a trouvé dans un livre qui peut aider à comprendre le schéma :En appui monopodal, le poids du corps en charge est celui du corps moins le poids du membre inférieur portant (dessous), sa ligne gravitaire verticale est donc déplacée vers le mb non portant.L'action équilibratrice est réalisée par le moyen fessier, en bas et en dehors.Le point de balance est représentée par le centre de la tête fémorale.

II. Examen clinique

A. Interrogatoire–âge,–origine géographique (un acétabulum pas assez creusé peut donner des luxations congénitales de hanche. Cette pathologie est fréquente en Bretagne.),–métier,–sport,–ATCD médico-chirurgicaux

–DOULEUR

> Son retentissementBoiterieMarche avec calcul du périmètre de marche, avec ou sans marche.Escaliers (il faut une flexion à 90° de la hanche pour monter les escaliers)Gestes quotidiens : laçage (nécessite aussi flexion à 90°), hygiène des orteils.

> SiègePli inguinal (souvent révélateur d'arthrose)Grand TrochanterFesse

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> Intensité : mesuré par l'EVA (échelle visuelle analogique)

> Type : écrasement.

> Douleur projetée : il s'agit d'une situation où la hanche est saine, et donc indolore en elle-même, mais il y a projection de la douleur d'une autre pathologie dans la hanche. Elle peut être rachidienne, articulaire postérieure (arthrite) ou tronculaire (fémoro-cutanée).

> Déclenchée par le salut coxal = le patient est allongé sur la table, les 2 pieds joints, on lui demande de lever la jambe avec le genou en extension. Cette manœuvre met en tension les extenseurs, et est révélatrice d'une douleur à la hanche. C'est une méthode très sensible et spécifique.

> Type : mécanique ou inflammatoireInflammatoire si la douleur est présente la nuit.Mécanique, si elle est augmentée au cours de la journée.

> Irradiation : genou

> Fréquence : Tous les jours ? Après une marche ?

> La douleur est-elle calmée par les antalgiques ?

B. Examen clinique de la hanche>Attitude vicieuse : y a t-il une différence de hauteur des genoux quand le patient est allongé sur le dos, les jambes pliées ? Cela peut traduire une inégalité fémorale et/ou tibiale.

> Inégalité de la longueur des MI.

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1. MobilitésSur un plan dur :Mesure des angles par rapport au plan de la table :

–flexion 120°/extension 15° en décubitus respectivement dorsal et ventral.

–Abduction 45°/adduction 30° en décubitus dorsal.–Rotation externe 30°/interne 15° en décubitus dorsal.

On note donc les mobilités articulaires, en notant 6 chiffres dans cet ordre.

En cas d'arthrose, on aura une douleur en flexion et en rotation interne.

Flexum : impossibilité d'étendre complétement la hanche. (on place la main sous le genou, et on demande au patient d'écraser la main). On note 120°.-20° car l'extension est incomplète.Le flessum révèle une atteinte de l'articulation coxo-femorale.

Attention, le flessum peut-etre compensé par la colonne lombaire.

2. Examen vasculo-nerveux

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3. BoiteriesIl en existe 3 types : d'esquive, d'épaule et de Trendelenburg.

Boiterie d'esquive :–Chaque pas est douloureux.–Diminution du temps d'appui sur sur le coté atteint–Augmentation de la phase d'oscillation du coté sain.–Baisse de la longueur du pas.–Elle est retrouvée dans l'arthrose.

Boiterie d'épaule :–étiologie : hanche douloureuse, insuffisance du moyen fessier.–peut etre vue avec la boiterie d'esquive. On essaye de diminuer le poids sur la hanche qui fait mal. Balance des épaules du coté malade.–Pour comprendre cette boiterie d'épaule, il faut « juste » se souvenir de la balance de Pauwels.–L'objectif est de diminuer le poids sur le membre (rapport physiologique de 3/1 à l'horizontal)–pour ce faire le patient se penche du côté douloureux pour tendre à un rapport de 2/2, permis par le bras de levier de la balance, cela va diminuer les forces résultantes.

Boiterie de Trendelenburg :–étiologie : atteinte/insuffisance du moyen fessier.–bascule du bassin du coté opposé au pas portant.–attention aux associations fréquentes avec la boiterie d'épaule.

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