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Anesthésie du sujet âgé
Dr Laetitia Ottolenghi SAR 1
Chirurgies urovasculaires, Greffes hépatiques et rénales CHU Pellegrin, Bordeaux
Plan
! Définitions
! Epidémiologie
! Modifications organiques
! Pharmocinétique / Adaptation des agents
! Réveil postanesthésique
! Devenir postopératoire à court, moyen terme
Introduction
! Augmentation de l espérance de vie :
Chirurgie de plus en plus fréquente chez les patients âgés
! Augmentation morbidité-mortalité avec l âge
! Age physiologique # Age réel
! Diminution des réserves fonctionnelles
! Sujets poly médicamentés = interactions
! Troubles cognitifs péri-opératoires
Définitions
! Gérontin : entre 65 et 74 ans ! Vieillard : entre 75 et 84 ans ! Grand vieillard : 85 ans et plus
! Après 85 ans, la ½ est ASA 3 et plus
! Ages physiologique / chronologique
Epidémiologie
! 15,6 % de la population française a plus de 65 ans
Sur-représentation féminine : 60%- 75% après 90 ans
! 1/3 des anesthésies réalisées chez les plus de 60 ans
! Interventions concernées :
" Endoscopie " Orthopédie " Ophtalmologie
Epidémiologie
de 65 à 74
ans
de 75 à 84
ans
de 85 à 94
ans
95 ans et
plus
ensemble des
65 ans et
plus
Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157
dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542
maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769
Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979
dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847
cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638
cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961
Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081
dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520
Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066
dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338
suicides 1 281 1 109 529 35 10 440
Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353
Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167
Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382
Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887
Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072
Causes décès : données insee 2001
Le Vieillissement
« Aging, natural death
and the compression of
morbidity »
Fries JF N Engl J Med, 1980
Système nerveux
! Déclin cérébral
! Diminution du nombre de neurone, synapse et
inactivation neurotransmetteur
! Diminution des besoins en anesthésiques
" Modification pharmaco-cinétique " Modification pharmaco-dynamique
Modifications
cardiovasculaires
! Maladie CardioVasculaire
1ère cause de mortalité après 65 ans :
# Athérosclérose
# HTA
# Rao
# TDC/R
! HTA
! HVG compensatrice
" Dysfonct° diastolique
" Fonction systolique longtemps préservée
" Diminution des réponses inotropes et
chronotropes des béta récepteurs
! Diminution de la réserve de DC
Modifications
cardiovasculaires
! Diminution adaptation aux situations de stress
! Absence de réserve à l effort
" Prévenir et traiter les hypotensions
" Éviter les retards de remplissage
" Tolérer les élévations modérées de la PA
L’Age : facteur prédictif de survenue de complications
coronariennes en chirurgie non cardiaque
Implications
! Corriger anomalies cardiologiques
! Monitorage hémodynamique péri-opératoire strict
" Scope, ST multidérivation
! Contrôle optimal de la volémie
! Limiter toute hypotension prolongée
! Éviter tachycardie
Modifications respiratoires
! Augmentation de la rigidité de la cage thoracique
! Altération de la pompe ventilatoire
! Altération des propriétés élastiques du poumon
! Pincement des espaces inter-vertébraux
! Diminution de la force musculaire
Modifications respiratoires
! Diminution Compliance Thoraco-Pulmonaire
! Diminution CRF, CPT, CV, VR, VEMS
! Diminution du volume de fermeture avec modification des
rapports V/Q : Diminution PaO2 avec l âge
! Diminution de la réponse à l hypoxie et à l hypercapnie
! Altération des réflexes de déglutition et de toux
Implications
! Préoxygénation optimale proclive et indications d oxygénothérapie postopératoire larges
! Utilisation d anesthésiques à courte durée d action
! Titration, monitorage et antagonisation de la curarisation
! Extubation parfaitement réveillé
! Surveillance SSPI +++
! Kinésithérapie respiratoire
Fonction rénale
! Réduction du capital néphronique de 50% entre 20 et
80 ans:
" Diminution du DFG
" Altérations fonctions tubulaires
! Attention aux facteurs aggravant la fonction rénale :
Hypovolémie, AINS, PCI
! Haut risque d ’ IRA
! Mauvaise adaptation au stress
! Attention aux hypotensions et hypovolémie
Squelette et peau du sujet agé
! Ostéoporose et arthrose
! Risque de fracture, d’étirement et de luxation
! Risque de nécrose cutanée
! Attention à la posture…
Thermorégulation
! Diminution des capacités de thermorégulation
! Risque d hypothermie
! Risque aggravé en cas d AG + ALR axiale
" Risque infectieux " Risque hémorragique " Risque cardio-vasculaire
! Prévention +++
Gestion des
traitements
! 5% des sujets âgés ne prennent aucun TTT
! Automédication fréquente (30% après 65 ans)
! Polymédication +++
Modifications
pharmacocinétiques
! Augmentation masse grasse
" Augmentation du VD des substances liposolubles
Valium, Narcozep, Hypnovel
! Diminution albuminémie
" Augmentation de la fraction libre de propofol
! Augmentation alpha 1 glycoprotéine acide
" Diminution de la fraction libre de lidocaïne
Modifications
pharmacocinétiques
! Elimination hépatique
" Altération des réactions de phase 1 Diminution clairance du midazolam et étomidate
" Réactions de phase 2 non modifiée Propofol, morphine, naloxone: RAS
! Elimination rénale
" Effet prolongé de la morphine, pancuronium
Thiopental
! Réduction des doses d induction
" Réduction du compartiment central
" Dose d induction diminuée jusqu à 75%
" Surtout si vitesse d injection lente
Propofol
! Réduction des doses d induction
" Car réduction du compartiment central
" Diminution des clairances
" 1 mg/kg sur 2 min
" Injection lente : limiter les répercussions HD
Propofol en AIVOC
! Paramètres du modèle pharmacocinétique de Marsh ne sont pas pondérés par l âge
" Donc concentration cible à adapter à l effet clinique
" Choix du modèle de Schnider ++
Halogénés
! Délai d action prolongé
" Altération fonction cardiaque
" Modification rapport V/Q
! Réveil plus rapide avec halogénés peu
liposoluble (Desflurane)
! Modifications pharmaco-dynamiques
" Diminution de la MAC chez le sujet âgé
Curares
! Délai d action prolongé pour
" Succinylcholine " Pachycurares
! Diminution des doses d entretien pour
" Pancuronium: risque d effet très prolongé (1/2 vie X 2 entre 40 et 80 ans)
" Vécuronium, mivacurium, rocuronium
! Atracurium et Cisatracrium :
" Pas d influence de l âge sur le délai d action
Curares
! Antagonisation :
" Majoration des doses d anticholinestérasiques
" Pas d’adaptation nécessaire pour Sugammadex
! Au total :
" Monitorage curarisation +++
" Réduction doses réinjections des pachycurares
" Antagonisation large
Morphiniques
! Sensibilité aux morphiniques augmentée
! Concentrations efficaces plus basses
! Rémifentanil IVSE
" Réduire bolus initial de moitié et dose d entretien du tiers
" Bénéfice AIVOC MINTO++
Réduire les posologies de tous les morphiniques
AG ou ALR
! Pas de différence en terme de morbi- mortalité entre les deux si elles sont
correctement réalisées
! Survenue morbi mortalité surtout en post-opératoire après J2
# Qualité de prise en charge
# Qualité d organisation
Analgésie postopératoire
! Méconnaissance de la douleur
" Outils d évaluation mal adaptés (EVA) " Handicap sensoriel des patients âgés
! Morphine :
" Nécessité d adapter les doses " PCA possible chez 50% des patients
! Paracétamol : peu d effets secondaires
! AINS à éviter (IR- Hémorragie digestive)
! ALR ++
Réveil postopératoire
! Réveil plus long et de moins bonne qualité chez le sujet âgé
" Titration des médicaments anesthésiques
" Surveillance profondeur anesthésie analgésie (BIS..)
" Monitorage curarisation
" Préférer agent peu liposoluble et courte durée action
surtout si chirurgie de longue durée
Réveil postopératoire
! Age = FDR de complications coronariennes
! Age # FDR de complications respiratoires
! Prévention du risque d hypothermie
" Augmentation VO2 au réveil
# Complications coronariennes
# Syndrome confusionnel
Réveil postopératoire
! Syndrome confusionnel
" Terrains favorisants # Sd dépressif, démence, pathologie neurologique
dégénérative (Parkinson) # OH # Traitement Anti cholinergique
" Facteurs de risque # Douleur, trouble du sommeil, hypoxémie,
hypothermie, troubles métaboliques, infections, sevrage en alcool, rétention urinaire
Confusion post opératoire
Prévention
! Réchauffement
! Oxygène
! Mise à disposition prothèses auditives / visuelles
! Qualité et perfusion de bonnes paroles...
Devenir postopératoire
à court, moyen et long terme
! Conséquences hospitalisation d une personne âgée
" Altération de la vie de relation
" Perte d autonomie
L ’âge lui même est le facteur de risque
majeur d ’altération des fonctions
cognitives trois mois après la chirurgie
Moller JT Lancet 1998
Devenir postopératoire
à court, moyen et long terme
Objectif principal de la prise en charge
médicochirurgicale du grand vieillard
Retour rapide à une autonomie optimale
dans un environnement connu