Anemi Tedavisinde Yenilikler - Nefroloji · Normokrom Normositer Hipoproliferatif Anemi ......
Transcript of Anemi Tedavisinde Yenilikler - Nefroloji · Normokrom Normositer Hipoproliferatif Anemi ......
-
Anemi Tedavisinde Yenilikler
Dr. İzzet Hakkı ArıkanMarmara Üniversitesi Nefroloji B.D.
https://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwih3Oueh_bSAhVMCSwKHZ2iDycQjRwIBw&url=https://uk.pinterest.com/explore/blood-cells/&bvm=bv.150729734,d.bGg&psig=AFQjCNEf_MWaqL0c6v2owSdja_ld76x0cg&ust=1490682478288732
-
NHANES III
Astor BC. Arch Intern Med, 2002, 162:1401-8
Sıklık
Hesaplanan eGFR ml/dk/1.73 m²
Erkek Kadın
-
ANEMİ
Uygunsuz EPO
sentezi
Fe eksikliği-Mutlak
-Fonksiyonel
EPO direnci
Eritrosit yaşam
süresinde kısalma
•Kan kaybı•İnfeksiyon/İnflamasyon•Sık kan örneklenmesi•Vitamin B ve folateksikliği•Malnutrisyon•Hiperparatiroidizm•ACE inh. /ARB•Malignite•PRCA•Hemoglobinopatiler• Diğer
Normokrom NormositerHipoproliferatif Anemi
(EPO Eksikliği)
-
KBH’da Anemi- Sonuçları
KALP
SVH ↑Angina ↑
KKY ↑
İştah ↓Halsizlik ↑
Egzersiz kapasitesi ↓Yaşam kalitesi ↓
Gelişme (çocuk) ↓Seksüel fonksiyonlar ↓
Uyku bozuklukları ↑Depresyon ↑
Mental ve bilinçsel fonksiyonlar ↓
Mens bozuklukları ↑İmmün yanıt ↓
MORBİDİTE VE MORTALİTE (↑)
-
ESA’larınKlinik
Kullanımı
-Anemi bulgularında düzelme-Kan transfüzyon gereksiniminde
azalma(demir fazlalığı, infeksiyon ve
böbrek naklinde sensitizasyon)
-
ESA’ların İyi Bilinen Olumsuzlukları
• Hipertansiyonda kötüleşme
• Nöbet gelişimi• Damar giriş yolunda
pıhtılaşma
• Hala nisbeten pahalı• Parenteral kullanım• Soğuk zincir
-
National Instutute forClinical Excellence (NICE)
Kidney Disease ImprovingGlobal Outcome (KDIGO)
European Renal Best Practice (ERCP) PositionPaper (2013)
2015 2012 2013
Hedef Hb: 10-12 g/dL
Hb’in normale getirilmesi genellikle önerilmez
Hb < 9 g/dL, izin verme
Hb 9-10 g/dL, ESA başla
Bazı hastalarda Hb > 10 g/dL’de faydalı (yaşam kalitesi)
ESA’yı Hb ≥ 11.5 g/dLtutmak için kullanma (bazı hastalar dışında)
ESA ile Hb > 13 g/dLyapmaya çalışma
Hb 13 g/dLyapmaya çalışma
Asemptomatik iskemikkalp hastalığında Hb 9-10 g/dL olduğunda ESA başla ve Hb ~ 10 g/dL tut
-
ESA’lara Niye Alternatif Aranıyor?
• ESA’lar ile anemiyle ilişkili bazı sonuçlar düzelmedi
- Mortalite
- Ölümcül olmayan kalp-damar olayları
- Sol ventrikül hipertrofisi
- Hastaneye yatma
- Böbrek hastalığının ilerlemesi
• Prediyaliz veya diyaliz hastalarında ESA tedavisi ile hedef Hb düzeyi >12-13 g/dL tutulunca ölüm, KV olaylar ve inme sıklığında artış
• Maligniteden ölüm riskinde artış (malignitesiolanlarda)
-
ESA Dozu mu? Hb Düzeyi mi ?Zararlı
• Hb düzeyi tek başına olumsuz sonuçlarla ilişkili değil
• ESA dozunun yüksek olması zararlı
ESA DİRENCİHastaların %10-20’sinde
-
FDA Ürün Prospektüsü- AMGENDarbepoetin ve Epogen
• KBH
-ESA kullanımı ile hedef Hb düzeyi >11 g/dl olduğunda ölüm, ciddi KV hastalık ve inme riski daha yüksek
- Transfüzyon ihtiyacını azaltacak en düşük doz
• Kanserli (özellikle baş-boyun, lenfoid, meme, küçük hücreli olmayan Akc., servikal) hastalarda olumsuz sonuçlar
• Epogen için perioperatif DVT riski (proflaksi önerisi)
-
Andrews NC, NEJM
HD hastalarında ESA kullanımı ile dolaşan Fe
kullanımında artmaGerçek Demir Eksikliği
Oral Demir etkisiz
IV Demir Kullanımı Gerekliliği
+
=
-
Fonksiyonel Demir Eksikliği
-
IV Demir Bolus
Hepsidin↑↑↑
Çoğu Demirin KC Tarafından AlınmasıKullanılabilir Demir Hala Sınırlı
(+)
Bailie GR. Kidney Int 87:162-68, 2015Charytan DM. J Am Soc Nephrol 26: 1238-47, 2015
??? • İnfeksiyon ↑
•Aterosklerozis- serbest O₂ radikallleri ↑
-
Düşük transferrin satürasyonu, Yüksek ferritin
TSAT < %20 Ferritin ≥ 500-800 ng/ml Tedavi ??? Nature Reviews Immunology 15:500–10, 2015
-
Kronik Böbrek Hastalığı Anemi TedavisindeYeni Yaklaşımlar
Am J Kidney Dis. 67(1):133-142. 2016
-
«Hipoksia- Inducible Factor»HIF Stabilizörleri
-
AJKD
Oral Kullanılan Ajanlar ( HIF-PHI )
-
Prediyaliz KBH ve Diyaliz Hastalarında Anemi Tedavisinde
HİF-PHİ Kullanımıyla İlgili Faz 2 ve 3 Tamamlanmış Çalışmalar
HD Hastalarında Anemi Tedavisinde
HİF-PHİ kullanımıyla ilgili Faz 2 ve 3 Tamamlanmış ve
Yayınlanmış Çalışmalar
-
Faz II çalışmaDiyalize yeni başlayan 60 hasta- 12 PDMaximum doz 2.5 mg/kg/hafta (3/7)Demir almayan, oral veya IV demir alan hastalar55 hasta sonuçları
4 haftaHb < 11 g/dL veya yükselme < 1 g/dL
4 haftaHb >13 g/dL veya yükselme > 2 g/dL
-
Roxadustat ile 7 Haftada Hb Düzeyinde ≥ 2 g/dL Artış-Demir Durumundan Bağımsız
Hb yanıtı (Hb artışı > 1.0 g/dl) 96% hastada
-
10 haftalık Roxadustat Tedavisi ile ΔHbmax başlangıçtaki CRP düzeyi ile ilişkisizCRP > 5 g/mL olan tüm hastalarda tedaviye yanıt (+)
-
Roxadustat Tedavisi İle Hepsidin Düzeylerinde Değişiklikler
-
Roxadustat Tedavisi- Yan Etkiler
• Genelde iyi tolere ediliyor
• % 50 hastada yan etki
• 5/60 hastada 12 ciddi yan etki
2 ölümcül- Kalp hastalığı ve gastrik ülser kanaması /AMIİlaçla ilişkisiz
• Hipertansiyon – en sık acil yan etki (%10)
20 haftalık NESP çalışmasında ciddi yan etki Darbepoetin için %41, epoetin alfa için %36 yan etki Darbepoetin için %98, epoetin alfa için %100
-
• En az 1 yan etki oranı
Epoetin alfa ile % 61 Roxadustat ile %64
• 3 hastada ölüm
3’ünde altta yatan kalp hastalığı
Ölümler ilaç ile ilişkisiz
Roxadustat Tedavisi- Yan Etkiler
-
Daprodustat (GSK-1278863)Daprodustat (GSK-1278863)
-
CKD 3-5
HD
-
En Sık Yan Etki Bulantı
-
Klasik Tedaviler vs HIF-PH İnhibitörleri
• HIF-PH inbitörleri ile daha fizyolojik endojenEPO düzeyleri
• HIF-PH inbitörlerinin uzun dönem KV sonuçları ?
• HIF-PH inbitörlerinin indirekt etkileri ile hepsidin supresyonu- IV Fe ihtiyacında düzelme
-
Faz 2a çalışmalarında vadadustat ve daprodustat ile
VEGF düzeylerinde değişiklik yok
Goel HL. Nature Reviews Cancer 13:871–882, 2013Krock BL. Genes & Cancer 2: 1117-33, 2011
-
• Sotatercept, kemik mineral dansitesiniartırmak için geliştirilmiş
• Hb’de yükselme yaptığı farkedilmiş
• Ayda bir subkutan
ACE-011, a Soluble Activin Receptor Type IIaIgG-Fc Fusion Protein, Increases Hemoglobin (Hb) and Improves Bone Lesions in MultipleMyeloma Patients ReceivingMyelosuppressive Chemotherapy: Preliminary Analysis.Kudrat M, et alBlood 2009 114:749;
-
A service of the U.S. National Institutes of Health
Phase 2a Study To Evaluate The Pharmacokinetics, Safety, Efficacy, Tolerability, And Pharmacodynamics of Sotatercept (ACE-011) for the Correction of Anemia in Subjects With End-stage Renal Disease on Hemodialysis.
This study has been completed. Sponsor:CelgeneCollaborator:Acceleron Pharma, Inc.Information provided by (Responsible Party):Celgene
-
EPO Mimetik Peptidler Peginesatide(Hematide)
FDA- 2012’de Diyaliz Hastalarında Anemi Tedavisinde onay
Kardiyovasküler olaylar ve mortalitede artma ?
Affymax and Takeda Announce a Nationwide Voluntary Recall of All Lots of OMONTYS® (peginesatide) Injection(24.02.2013)
%0.02 oranında ilk doz ölümcül veya hayatı tehdit edici hipersensibilite reaksiyonları (İlk 30 dakikada)
- http://www.google.com.tr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjSj86Yyv3SAhUGCZoKHUdrBL0QjRwIBw&url=http://www.defineyolu.com/fikra-ve-mizah/75199-karikaturler-49.html&bvm=bv.151325232,d.bGs&psig=AFQjCNFh578EaC_4Dm3RhRzMfPfwnaTatA&ust=1490940966339712