ANALYSE MORPHOLOGIQUE SCANOGRAPHIQUE

DES AAA SOUS RÉNALE : LE DIAMÈTRE MAXIMAL

EST-IL LE SEUL FACTEUR PRÉDICTIF DE RUPTURE ?

Dr. Herail, Dr. Guelle, B. Leclerc, Pr. RINCKENBACH

Service de Chirurgie Vasculaire

CHU J. MINJOZ

DONNÉES GÉNÉRALES AAA

Définition

Dilatation permanente et localisée de l’aorte > 50 % avec perte du parallélisme des bords

Localisation sous rénale > 80 %

Étiologies

Dégénérative ( > 90 % )

Post-dissection

Maladies du tissu élastique

Vascularites inflammatoires

Anévrysmes mycotiques

Anévrysmes post-traumatiques

DONNÉES GÉNÉRALES AAA

Prévalence AAA 5 – 6 % hommes > 65 ans

1 - 2 % femmes > 65 ans

Facteurs de risque Âge

Le sexe masculin

Le tabagisme

Les antécédents familiaux d’AAA

L’athérosclérose

L’HTA

L’origine ethnique

PHYSIOPATHOLOGIE

Atteinte dégénérative

Destruction de l’élastine + collagène

Raréfaction des CML

épaisseur de la média

destruction médiée par les MMP

LA RUPTURE

Instant and silent killer

Mortalité > 80 %

Présentation clinique

Douleur abdominale brutale

État de choc

Masse abdominale pulsatile

Survient

Dans le rétropéritoine +++

Dans le péritoine

Dans un organe de voisinage

LA RUPTURE

Facteurs de risque reconnus

DMT

Le tabagisme

L’HTA

La BPCO

Les antécédents familiaux

Le sexe féminin

t

LA RUPTURE

Autres facteurs à prendre en compte

Le peak wall stress (Fillinger et al. 2004, Venkatasubramiam et al. 2004)

La force pariétale (Di Martino et al. 2006)

Le thrombus intra-luminal (Stenbaek et al. 2000, Vorp et al. 2001,

2007, Vande Geest et al. 2006)

La tortuosité anévrysmale (Fillinger et al., 2004)

TDM

Élément majeur

Pour analyse morphologique et choix thérapeutique

En réglé ou en urgence

Avec ET sans injection de PC

Mise en évidence de signes de rupture

Hématome intra ou rétro-péritonéal

Fistulisation dans un organe de voisinage

TDM

Mise en évidence de signes prédictifs de rupture

Rupture de la continuité des calcifications pariétales

Signe du croissant

Présence de blebs

Signe de l’aorte drapée

INDICATIONS

Indication opératoire = DMT

DMT ≥ 55 mm (50 mm en France)

DMT > 10 mm / an

AAA symptomatique

Mais DMT suffisant ?

Peak wall stress

Force pariétale

Thrombus intra-luminal

SYNTHÈSE

Utilisation du DMT repose sur la loi de Laplace

MAIS un AAA n’est ni une sphère ni un cylindre

La rupture survient AUSSI pour les « petits » AAA

Absence d’amélioration de la morbi-mortalité lors du traitement des AAA si DMT < 55 mm

MAIS indication maintenue chez les femmes pour DMT < au DMT masculin

DMT critère par « défaut » d’évaluation du risque de rupture

OBJECTIFS DE L’ÉTUDE

Objectif principal

Rechercher valeur prédictive de rupture

Des ratios DMT / diamètre aorte inter-viscérale saine

Des signes scanographiques évalués dans la littérature

Objectif secondaire

Évaluation du lien entre la corpulence d’un patient et les diamètres de l’aorte saine et pathologique

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Étude rétrospective de 2000 à 2010

Groupe NR (n = 131)

Groupe R (n = 41)

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Population :

Critères épidémiologiques L’âge

Le sexe

La taille (cm)

Le poids (Kg)

La survie à J30

Calcul BMI (poids / taille2)

SC (en m2) selon BOYD :

(0,0001 x (3,207) x (P 0,7285-0,0188logP) x (T 0,3)

Antécédents

DONNÉES SCANOGRAPHIQUES

Analyse des TDM :

Groupe R : 25 TDM SPC, 34 TDM APC

Groupe NR : 78 TDM SPC, 127 TDM APC

Si TDM sous forme de planches : mesures effectuées au compas

Si TDM sous forme de CD : mesures effectuées à l’aide du logiciel OsiriX v.3.8.1 (Pixmeo SARL, Bernex, Suisse).

MESURES SCANOGRAPHIQUES

DATC

DAMS

DAAR

DMT

RÉSULTATS

Population

90,12 % d’hommes (n = 155)

9,88 % de femmes (n = 17)

Groupe R

• 92,69 % d’hommes (n = 38)

• 7,31 % de femmes (n = 3)

Groupe NR

• 89,31 % d’hommes (n = 127)

• 10,69 % de femmes (n = 14)

RÉSULTATS

Analyse univariée des caractéristiques des patients

RÉSULTATS

Analyse univariée des diamètres aortiques

RÉSULTATS

R DMT /

DATCm =

3,55

NR

DMT / DATCm

= 2,35

p =0,0491

R DMT /

DAMSm = 4,21

NR DMT /

DAMSm = 2,47

p = 0,0612

R DMT /

DAARm

= 4,36

NR DMT /

DAARm = 2,52

p = 0,0571

RÉSULTATS

Courbe ROC et DMT

Pour une valeur seuil de 70 mm : Sensibilité du DMT = 75,6 % Spécificité du DMT = 78,2 % Aire sous la courbe = 0,777

RÉSULTATS

Courbe ROC et DMT / DATCm

Pour une valeur seuil de 3 : Sensibilité du DMT / DATCm = 51,2 % Spécificité du DMT / DATCm = 88,4 % Aire sous la courbe = 0,749

RÉSULTATS

Courbe ROC et DMT / DAMSm

Pour une valeur seuil de 3 : Sensibilité du ratio DMT / DAMSm = 56,3 % Spécificité du ratio DMT / DAMSm = 84 % Aire sous la courbe = 0,708

RÉSULTATS

La recherche d’une corrélation entre les différents diamètres, le BMI et la Surface Corporelle s’est avérée négative (coefficient de Pearson < 0,6)

La recherche d’une corrélation entre les ratios, le BMI et la Surface Corporelle s’est avérée négative (coefficient de Pearson < 0,6)

RÉSULTATS

Analyse univariée des signes scanographiques

RÉSULTATS Analyse bivariée :

Différence significative

Suivi AAA (p = 0,0008 et OR = 0,235)

HTA (p = 0,0513 et OR = 0,482)

Diabète (p = 0,0521 et OR = 0,290)

Signe du croissant (p = 0,0004 et OR = 4,462)

DMT ≥ 70 mm (p < 0,0001 et OR = 8,503)

Ratios

DMT / DATCm = 3 (p < 0,0001 et OR = 7,415)

DMT / DAMSm = 3 (p < 0,0001 et 0R = 6,693)

DMT / DAARm = 3 (p < 0,0001 et OR = 5,624)

RÉSULTATS

Analyse multivariée :

Seuls sont significatifs

Le signe du croissant (p = 0,0032 et OR = 4,267)

Le DMT (p = 0,0009 et OR = 5,530)

Tous les ratios ont un p > 0,05

DISCUSSION

Éléments marquants de notre série :

Paradoxaux par rapport à la littérature Rôle protecteur de l’ HTA

Les femmes

Les signes scanographiques

En accord avec les données disponibles Rôle protecteur du diabète

Le DMT

Le signe du croissant

Les diamètres aortiques

Les ratios

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

PARADOXAUX

Les femmes :

Dans notre série

Pas de différence significative de mortalité femme / homme

Groupe NR : 21,42 % vs. 6,8 % (p > 0,05)

Groupe R : 33,3 % vs. 28,9 % (p > 0,05)

Mais effectif trop faible

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

PARADOXAUX

Les femmes :

Groupe R : DMT > 55 mm pour toutes les femmes

Décès avant la prise en charge ?

Recommandations : PEC des femmes pour un DMT < au DMT des hommes

Diminution de morbi-mortalité des AAA chez la femme si traitement pour DMT plus faible ?

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

PARADOXAUX

Signes scanographiques :

Absence de différence significative pour :

Blebs

Rupture continuité des calcifications

Aorte drapée

À notre connaissance, notre série est la plus importante concernant l’évaluation des ces signes

Intérêt étude comparative des TDM des patients avec AAA rompu et suivi ?

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

CONCORDANTS

Le rôle protecteur du diabète :

P = 0,0521 et OR = 0,290

Ralentissement voir absence d’expansion chez patients avec AAA et diabétiques (Brady et al ., Santilli et al.)

Le diabète serait un facteur protecteur de rupture en limitant l’expansion anévrysmale

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

CONCORDANTS

DMT :

Associé de façon significative à la rupture

P = 0,0009 et OR = 5,530 si ≥ 70 mm

DMT importants dans notre série car inclusion de patients avec AAA symptomatiques ( 12,2 % dans groupe NR)

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

CONCORDANTS

Le signe du croissant :

Significatif même en multivarié

P = 0,0032 et OR = 4,267

À notre connaissance, notre série est la plus importante de la littérature à avoir recherché ce signe entre les groupes R et NR

Croissant = critère fiable pour appréciation du risque de rupture

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

CONCORDANTS

Diamètres aortiques :

Absence de différence entre groupe R et NR

concernant le calibre de l’aorte saine AAA = pathologie localisée ?

Seules différences de diamètre entre les hommes et les femmes : DAMSm (25,9 mm vs. 23,9 mm et p = 0,0482) et DAAR1 ( 25,5 mm vs. 22,9 mm et p = 0,0389)

Intérêt étude comparative diamètre aorte saine entre patient avec un AAA et sujets sans pathologie anévrysmale ?

DISCUSSION : ÉLÉMENTS

CONCORDANTS

Ratios

Absence de significativité en multivarié

MAIS :

Meilleure spécificité que le DMT pour la rupture (DMT / DATCm et DMT / DAMSm) en bivarié

Absence de résultat lié à puissance trop faible ?

LIMITES DE L’ÉTUDE

Étude rétrospective

Étude monocentrique

Absence de double relecture systématique des TDM

CONCLUSION

DMT Associé au risque de rupture

Facilement mesurable en pratique courante

Probablement pas le critère le plus fiable pour l’appréciation du risque de rupture

Signe du croissant Élément solide pour l’évaluation du caractère évolutif d’un AAA

Ratios DMT / DATCm et DMT / DAMSm à prendre en compte si > 3

En attendant une méthode simplifiée de mesure du peak wall stress ?

CONCLUSION

Perspectives :

Étude prospective avec mesure des ratios

Comparaison diamètres aortiques entre patients porteurs d’un AAA et sujets sains