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AMMPPU  pied  et  cheville  en  pra2que  de  

médecine  générale  

 Nicolas  Roux  25  mars  2015  

Anatomie  du  pied    

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Mo2fs  de  consulta2on  ?    =  signes  fonc2onnels  

•  Trouble  de  la  marche  ?  •  Déforma2on  ?  •  Trouble  trophique  ou  cutané?    •  Douleur?    

•  Dans  tous  les  cas,  faire  un  interrogatoire  détaillé  sur  les  signes  fonc2onnels:  ancienneté,  circonstances  d’appari2on,  etc…  

Importance++  du  terrain  ET  du  contexte    

•  Terrain:    -­‐vieux  -­‐jeune  -­‐spor2f  •  Contexte:  -­‐trauma2que  -­‐douloureux  progressif  -­‐facteur  déclenchant  (sport,  etc)    

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Terrain:  atcd  

•  Vasculaires  •  gouTe,  diabète  •  Lombalgie    •  Neurologique  •  Trauma2que:  risque  d’arthrose  •  Ostéoporose    

Examen  physique  •  Inspec2on,  trophicité  •  Peau++  et  Ongles:  l’hyperkératose  renseigne  sur  les  zones  d’hyper-­‐appui  chronique+++  

•  Ex.  neurologique:  réflexes  •  État  vasculaire:  veineux,  artériel  (pouls)    •  Tendons  (achille),  aponévroses  (plantaire:  talalgie)      

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Examen  physique  •  Déforma2ons:    -­‐hallux  valgus    -­‐pied  plat/pied  creux    -­‐valgus  calcanéen/varus  -­‐orteils  en  marteau/en  griffe    …dans  tous  les  cas:  REDUCTIBLES  OU  PAS++?    •  Étude  de  la  marche:  boiterie,  marche  en  équin,  etc    

Griffe  réduc2ble    

Calcéologie=  étude  de  la  chaussure    

•  Semelles  d’usure  (=extérieure):  souple  (pneu),  très  dure  (cuir:  chaussures  anglaises)  •  Contrefort  :  souple,  mou,  dur  •  Empeigne:  dur,  souple,  mou,  extensible  ou  pas    •  Semelle  de  propreté  (=intérieure):  amor2ssante  ou  pas    •  Pointure:  adaptée  ou  pas,  ongles  trop  longs  ou  pas    •  Déforma2ons  d’usure:  sur  l’empeigne  (pression),  semelles      •  Hauteur  des  talons    

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Examens  complémentaires    

•  Biologie  :  si  besoin  

•  Radiographies  :                                                                                                                          lesquelles  demander  ?    

Radiographies    •  Pied  douloureux  simple  :  -­‐Radiographies  des  pieds  DE  PROFIL  EN  CHARGE,  et  de  Face    +/-­‐  si  douleur  de  cheville:  Chevilles  de  FACE  EN  CHARGE  

•  Pied  trauma2que  :    -­‐Radiographie  du  pied  F+P      •  Cas  par2culier:  P.R,  rh  pso  ,  Rhum  infl.  :    -­‐Radiographies  des  pieds  F+3/4  

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Traitements  spécifiques  disponibles  

•  Conseils  de  chaussage  ++  •  Soins  de  pédicurie  :  ongles  (personnes  âgées++,  meulage  des  

hyperkératoses.  Limité  aux  soins  non  sanglants    

•  Orthèses  plantaires  sur  mesure:  prise  en  charge  1  paire/an  donc  ne  pas  se  tromper  (diagnos2c  préalable++),  prix  150€    (remboursés  16€/CPAM),  correspondant  de  confiance,  prescrip2on  non  urgente  et  précise  par  un  spécialiste  la  plupart  du  temps,    déforma2ons  réduc2bles  =  correctrices/non  réduc2bles  =  pallia2ves,  thermoformées,  dans  chaussures  adaptées  avec  –  de  3cm  de  talon  

•  Chaussures  orthopédiques:  déforma2ons  sévères,  non  réduc2bles  .  1ère  prescrip2on  par  un  spécialiste.Demande  d’entente  préalable.  Prix  très  élevé    

•  Infiltra2ons,  visco  •  Chirurgie      

Soins  de  pédicurie  

•  Meulage  des  hyperkératoses  •  Soins  des  ongles  (personnes  âgées+++)  •  Soins  non  sanglants  •  Proximité,  régularité  

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Orthèses  plantaires  •  La  prescrip2on  des  semelles  nécessite  -­‐un  diagnos2c  fait  -­‐une  bonne  connaissance  des  éléments  correcteurs  à  prescrire    -­‐une  collabora2on  avec  le  podologue  correspondant      •  Prix:  120  à  160euros  (part  CPAM:  16euros)  

•  En  pra2que:  non  urgent.  ATendre  l’avis  spécialisé    

Chaussures  orthopédiques  

•  Indica2ons  =  pathologies  lourdes,  pieds  très  déformés:  P.R,  amputa2on,  déforma2on,  polio  ou  séquelle  neuro,  grandes  inégalités  de  longueur…etc  

•  Prescritpion  ini2ale  obligatoirement  par  spécialiste  •  Demande  d’entente  préalable  •  Prix  élevé,  délai  d’obten2on  long  •  Renouvellement  par  le  généraliste  possible    

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Problème  pra2que:  délai  de  RV  long  avec  le  spécialiste  +/-­‐  doute  diagnos2que  

•  Que  faire  en  a*endant?    -­‐Eliminer  les  problèmes  «  médicaux  »  qui  se  manifestent  sur  le  

pied:  vasculaire  (ischémie),  scia2que,  neuro,  peau...  -­‐Pour  les  problèmes  cutanés  et  d’ongles:  adresser  au  pédicure  -­‐Demander  les  radiographies…adaptées…et  si  le  rhumatologue  

n’est  pas  équipé.  -­‐Conseils  de  chaussage  -­‐Antalgiques  -­‐Quel  spé?  Le  rhumatologue  d’abord    

Principales  situa2ons  cliniques  en  médecine  générale  

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Crise  de  gouTe      

•  Arthrite  de  la  1ère  MTP  le  +  souvent    

•  Quel  traitement  de  la  crise?  

Problèmes  cutanés  douloureux:  hyperkératoses    

•  Cor  au  pied,  durillon    •  Œil  de  perdrix    •  Douleur,  risque  infec2eux  •  Traitement?  CAT?  

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Traitement  hyperkératoses  douloureuses?  

•  Pédicure:  exérèse  de  l’HK,  meulage,  soins  des  ongles  

•  Conseils  de  chaussage  

Puis      •  Rhumato:  Semelles  correctrices  si  déforma2on  réduc2ble,  pallia2ves  avec  évic2on  d’appui  si  déforma2on  non  réduc2ble  

Talalgie  plantaire    

•  Aponévrosite  plantaire  .  Que  faire?  •  Radiographies  profil  en  charge+face  •  Antalgiques,  AINS  •  Conseils  de  chaussage  

 puis    •  Rhumato:  diagnos2c  du  trouble  sta2que,  infiltra2on  si  besoin,  semelles  si  besoin    

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Métatarsalgies  =  douleurs  de  l’avant-­‐pied  

Métatarsalgies  1:    douleurs  des  têtes  métatarsiennes  

•  Douleurs  de  l’avant-­‐pied,  des  têtes  à  la  marche  •  Causes:  capiton  plantaire  très  fin,  trouble  sta2que,  orteils  en  

griffe    •  Que  faire  en  n°1:    -­‐conseils  de  chaussage  (chaussures  à  semelles  d’usure  

amor2ssantes  et  assez  épaisses)  +/-­‐  antalgique  -­‐pédicure:  couper  les  ongles    -­‐Radiographies  pieds  profil  en  charge+  face    puis  •  Rhumato:  semelles  si  besoin  

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Métatarsalgies  2:  Morton  ou  bursite    

•  Douleur  avant-­‐pied  à  la  marche,  très  vive,  fulgurantes,  obligeant  à  se  déchausser  

•  Causes:  chaussures  trop  rigides,  trop  serrées,  trouble  sta2que  

•  Que  faire  en  n°1:  -­‐conseils  de  chaussage  (chaussures  +  souples,  +  larges),  antalgique,  AINS  topique    

puis  •  Rhumato:  infiltra2on,  semelles    

Métatarsalgie  3:  fracture  de  fa2gue  •  Terrain:  -­‐vieux:  ostéoporose  -­‐jeune:  sport  (foo2ng)    •  Diagnos2c  difficile    •  Le  +  simple:  radiographie  du  pied  au-­‐delà  de  3  semaines  du  début  des  douleurs  .    

•  Traitement:      décharge  (Barouk,  béquilles)          

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Hallux  valgus  

-­‐conseils  de  chaussage    -­‐Radiographies  P  en  charge+F  -­‐semelles  selon  la  cause    -­‐avis  chirurgical  si  gêne  très  importante  et  surtout  si  reten2ssement  sur  le  2è  puis  les  autres  orteils,  et  si  non  réduc2ble  

 

Hallux  rigidus    

•  =  arthrose  de  la  1ère  MTP=  possible  douleur+raideur=gêne  à  la  marche  

•  Conseils  de  chaussage:  limiter  la  hauteur  des  talons    

•  Antalgiques+/-­‐AINS  (topiques)  

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Hallux  rigidus  

•  Rhumato:    -­‐infiltra2on  et/ou  visco-­‐supplémenta2on  sous  échographie  ou  radio  

 •  Chirurgie  -­‐arthrodèse              

Arthrose  de  cheville  (talo-­‐crurale)  

•  Douleur,  raideur=  gêne  importante  à  la  marche  •  Causes:  post-­‐trauma2que++  (atcd)  ou  gros  trouble  sta2que  

•  Radiographies:  pieds  profil  en  charge+cheville  face  en  charge    

•  Traitement:  antalgique,  AINS  per  os  ou  topique  •  Chauss  age:  semelles  d’usure  souples  •  Rhumato:  infiltra2on  et  viscosupplémenta2on  écho  ou  radio-­‐guidés    

•  Chirurgien:  arthrodèse  ou  prothèse    

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Arthrose  de  cheville    

Arthrose  de  cheville  mais    sous-­‐talienne    

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Arthrose  de  cheville  mais    sous-­‐talienne  

•  Douleur  de  cheville  ou  du  talon  à  la  marche,  surtout  sur  sol  irrégulier,  instable  (cailloux,  pavés)  

•  Radios  pieds  profil  en  charge+chevilles  face  en  charge  (normale)  

•  Traitement  1er:  AINS,  antalgique,  conseil  de  chaussage:  contrefort  ferme  (pas  de  chaussures  molles)    

•  Rhumato:    -­‐si  trouble  sta2que  (valgus  de  l’arrière  pied)  semelles  -­‐infiltra2on  du  sinus  du  tarse  ou  visco  sous  radio  ou  sous  écho    •  Chirurgie:  arthrodèse    

Merciii    Bonne  nuit  !    

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Pas  de  lien  d’intérêt  à  déclarer  concernant  ceTe  soirée  de  forma2on.    L’ammppu  est  autorisée  à  diffuser  ce  diaporama  sur  son  site